Entendiendo y Diligenciando mi

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El CONSENTIMIENTO INFORMADO se define como la aceptació n libre por parte de un
paciente de un acto diagnó stico o terapé utico, despué s de haberle comunicado
adecuadamente su situació n clínica.. Por lo anterior es importante que sea impreso y
diligenciado este CONSENTIMIENTO INFORMADO teniendo en cuenta las siguientes
indicaciones

1 Diligencie el encabezado del consentimiento con los datos de

identificación del paciente.

2 Lea con detenimiento la explicación del procedimiento que se

le va a realizar, si quedan dudas al respecto, el profesional de la
salud las resolverá previo a la realización del procedimiento.
3 Lea los requerimientos del procedimiento, diligencie la
información solicitada y firme su aceptación.
4 Si el paciente es menor de edad, mayor de 70 años o por su
estado de salud requiere de un tutor legal o familiar, esta

persona encargada del paciente debe diligenciar y

firmar.

05 Si luego de leer la totalidad de indicaciones

del
procedimiento, el paciente o su tutor legal
deciden no someterse al mismo, diligenciar y
firmar

Señ or usuario, no es necesario imprimir esta pá gina, corresponde a las indicaciones

para diligenciar las demá s pá ginas del consentimiento informado
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CONSULTA
EXTERNA DE OPTOMETRÍA - ORTOPTICA EN EL MARCO
DE CONTINGENCIA POR COVID - 19
F-OPT- Versión 28/05/2020
21 2

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

NOMBRE DEL PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC TI CE No. DE
ENTIDAD: FECHA: Día Mes Año 20 _

2. INFORMACIÓN GENERAL
La Consulta externa, es un servicio ambulatorio para pacientes que requieren citas asignadas previamente para acceder a
atenciones médicas o prestación de servicio de salud

3. REQUISITOS PARA CONSULTA Y/O PROCEDIMIENTO

Cita asignada, presentarse en el tiempo estipulado y previamente establecido e informado según el tipo de consulta al que va
acceder, No asistir con acompañante. SOLO puede asistir con acompañante en caso de: que el procedimiento lo requiera y
sea indicado en la programación de su cita o el paciente sea menor de edad o con condición de especial, este acompañante
(1) persona mayor de edad y no mayor de 70 años el cual podrá suministrar información adicional en caso de ser requerido,
así mismo acompañar al paciente durante la prestación del servicio. De no presentar ninguna condición mencionada
anteriormente debe abstenerse de asistir con acompañante.
Registro de T°: Valor Normal 35°C – 37.5 ºC
ITE SI N
M O
1 ¿Ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
2 ¿Ha tenido síntomas respiratorios en los últimos 14 días? (tos, dificultad respiratoria, secreción nasal)

3 ¿Ha sido diagnosticado de neumonía recientemente?

4 ¿Hay alguien en su familia que esté sufriendo de síntomas similares?
5 ¿Ha viajado usted fuera del país en los últimos 14 días?
6 ¿Ha tenido contacto en los últimos 14 días con pacientes a los que se le haya diagnosticado
coronavirus COVID19?
7 ¿Tiene Conjuntivitis u “ojo rojo”?
8 ¿Es usted un personal de salud o trabaja en el área de la salud?

Si algún paciente (incluido personal de salud) presenta alguno de estos síntomas (1 al 7) no será admitido debido al riesgo,
recordemos que hay pacientes con síntomas leves o sin ellos que pueden ser portadores del virus. Se reagendará la cita en un
tiempo no inferior a 14 días, se indicará al paciente contactar a su EPS.

FIRMA PACIENTE NO ATENDIDO: _

EL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE
Estamos conscientes que se hace necesaria la ejecución de dicha consulta y/o procedimiento, en el marco de la
contingencia actual del país por COVID-19 (Resolución 521 de 28 de marzo de 2020 y todas las normas que la sustituyan o
modifiquen) y que al respecto he sido informado y advertido que:

 Asistir a la realización de consultas de Optometría, durante estas fechas conlleva un posible riesgo de contagio
por COVID 19.
 Que la edad es un factor de riesgo potencial de adquirir la enfermedad y podría conllevar a complicaciones
mayores incluso hasta la muerte.
 Que, en caso de tener síntomas como tos, temperatura mayor de 37.6 grados centígrados constante, dolor de
cabeza, dificultad para respirar, NO deberé asistir a consulta y/o procedimientos programados.
 Que en caso de tener síntomas o signos oculares como conjuntivitis, ojo rojo, secreción, escozor, fotofobia
NO deberé asistir a consulta y/o procedimiento programado.
 Que si he tenido contacto con personas diagnosticadas o sospechosas de COVID-19, NO deberé asistir a la
consulta y/o procedimiento programado.
 Que si he tenido contacto con personas extranjeras o nacionales que hayan estado en el exterior en los últimos 14
días, NO deberé asistir a la consulta y/o procedimiento programado.
 Me han solicitado ir a mi atención médica solo o de requerirse con un acompañante el cual debe ser mayor de
edad y no mayor de 70 años, el cual debe esperar en la sala de espera externa y debe
ELABORO/MODIFICO REVISO APROBO
Coordinador Nacional Calidad Coordinador Médico/ Dirección Científica Comité de
Calidad
 permanecer después de la consulta y/o procedimiento el menor tiempo posible dentro de la sede y debe cumplir con
los requisitos anteriormente mencionados.
 Que debo entrar al igual que todos los pacientes, al consultorio con tapabocas (mascarilla).
 Que debe lavarme las manos antes y después de la consulta y/o procedimiento.
 Que nos han solicitado no tocar superficies o tocar la menor cantidad de superficies posibles, guiado por el
personal de salud que realiza la atención.
Entendiendo y acatando lo anterior, autorizamos la realización de la consulta y/o procedimiento mencionado, eximiendo a
UNIVER de cualquier responsabilidad frente al riesgo que tengo en este momento, de un posible contagio por el virus
COVID-19.
Estoy consciente que, como primer responsable de mi salud, participo activamente en la disminución de mi riesgo de
contagio, siguiendo las recomendaciones que para esta pandemia, me han dado las autoridades sanitarias y la misma IPS
UNIVER, referentes a garantizar mi propia protección personal frente al virus, durante la prestación de mi servicio de salud
y así mismo doy fe que UNIVER para mi atención, ha extremado las medidas de bioseguridad con su personal y en todas
sus áreas con el fin de mitigar (moderar) el riesgo de contagio por COVID-19.
En constancia, el paciente y acompañante firman, aceptan que han sido informados y que asisten por voluntad propia
conociendo los riesgos a los que se someten durante la pandemia por COVID-19:

Yo identificado con el documento No.

y en calidad de , fui informado que la consulta y/o procedimiento
se me realiza en la IPS UNIVER, garantizándome el
goce efectivo del derecho a la salud, puesto que se requiere de forma urgente, prioritaria o no diferible dentro de la atención
integral, oportuna y de calidad, que demanda mi situación de salud visual.
FIRMA DEL OPTOMETRA

NOMBRE y R.M.
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE

NOMBRE NOMBRE
N. IDENTIFICACIÓN: N. IDENTIFICACIÓN:
4. EN CASO QUE EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE DEPENDA DE UN TUTOR LEGAL O FAMILIAR:
Debido a que el paciente ha sido considerado no capacitado para aceptar o rechazar la consulta y/o procedimiento descrito, por todo
ello
Yo: con tipo de identificación con número
de cómo (parentesco) doy mi
consentimiento para que se realice la consulta y/o procedimiento, asumiendo los riesgos y complicaciones que puedan aparecer. Puedo
retirar este consentimiento cuando en bien del paciente lo estime oportuno.

FIRMA DEL TUTOR O FAMILIAR:

5. DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo: con tipo de identificación con número
de , certifico que después de ser informada de la
naturaleza, consecuencias, riesgos y alternativas de la consulta y/o procedimiento arriba indicado, manifiesto libre y
conscientemente mi negación para la realización de ,
haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.

NOMBRE DEL PACIENTE:

FIRMA: