“EPOC REAGUDIZADO”

NOMBRE: MIRIAM IVETT ALEMÁN JAIMES

PROFESORA: YESENIA DE LA CRUZ HERNÁNDEZ

MATERIA: ENFERMEDADES CRÓNICAS

LICENCIATURA: ENFERMERÍA

CICLO ESCOLAR: 2023-C

FECHA: 02/AGOSTO/2023
 CASO CLÍNICO
Varón de 64 años. Viudo con 2 hijas y empresario jubilado. Vive con una de sus hijas.
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos procedente de urgencias.
El paciente tiene dificultad para respirar, que ha ido aumentando progresivamente
hasta presentar disnea en reposo, que le impedía realizar las actividades de
autocuidado. Según refiere la familia tenía fiebre, expectoración amarilla, tos poco
productiva, ansiedad, cefalea y confusión mental. Al ingresar se procede a la
intubación orotraqueal, colocándolo en asistencia ventilatoria mecánica.
Los datos recogidos son de la familia y de la historia clínica del paciente.
Antecedentes personales: Fumador de 2 paquetes diarios desde los 20 años.
Bronquitis crónica diagnosticada.
Diagnóstico médico actual: EPOC reagudizado.
Exploración física
TA: 180/100 mmHg, FC: 124 lat x’, FR: 16 x’, Tª: 37´5ºC, Sat: 84%.
Piel y Mucosas: Cianosis generalizadas.
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, se auscultan sibilancias,
crepitantes en ambos campos pulmonares. Mala mecánica ventilatoria.
Aparato cardiovascular: Se auscultan ruidos cardiacos en los 4 focos, pulsos
periféricos positivos.
Abdomen: Distendido, sin reacción peritoneal.
Sistema Nervioso central: Deterioro del sensoriomotor. Paciente con sonda
nasogástrica, tubo endotraqueal, conectado AVM, sonda vesical.
Glucemia: 140 mg/dl.
Gasometría arterial pH: 7,30 pCo2: 64 pO2: 70 HcO3: 32 SatO2: 84%.
TRATAMIENTO MÉDICO:
Intubación endotraqueal AVM (asistencia ventilatoria mecánica).
NBZ c/ solución fisiológica + 20 de gotas de salbutamol + 40 gotas de Ipratropio c/
3 h.
ECG: diario.
PHP Da 5% + 15 meq de CLK por frasco a 21 got x’.
// De Da 5% 250 mL + 6 amp de Fentanilo a 11 ml/h,
// De Da 5% 150 mL + 8 amp de Midazolam a 11 ml/h.
Medicación Endovenosa: Claritromicina 500 mg cada 12 h, Ampicilina Sulbactam 1,5
g cada 6 h, Ranitidina 50 mg cada 6 h. Hidrocortisona 100 mg cada 6 h, Dipirona si
la temperatura es mayor o igual a 38 Cº.
Medicación Subcutánea: Heparina 5000 ui cada 12 h.
Alimentación Enteral: Alimentación enteral 1000 ml = 1000 calorías al día, HGT cada
8 h.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON
1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.
FR: 16 por minuto. Murmullo vesicular disminuido, se auscultan sibilancias,
crepitantes en ambos campos pulmonares. Mala mecánica ventilatoria. Está con
intubación endotraqueal.
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y DE HIDRATACIÓN.
Alimentación enteral.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
Debido a que está ingresado con intubación utiliza sondaje vesical.
4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO.
Está encamado por lo que no puede realizar movimientos.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.
Se encuentra sedado por lo que duerme.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Necesita ayuda para poder vestirse y desvestirse debido a su inmovilidad.
7. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.
El paciente tiene fiebre con una temperatura de 38.5ºC.
8. NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.
Mantiene completa la integridad de la piel y sin alteraciones aparentes; aunque hay
que extremar la vigilancia e hidratar la piel sobre todo en las zonas de mayor presión
para evitar úlceras ya que se encuentra encamado.
9. NECESIDAD DE SEXUALIDAD.
No hay datos suficientes ya que el paciente no puede hablar. Pero la familia nos
explica que apenas sale de casa por lo que dudan que tenga pareja.
10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.
El paciente no habla debido a que está intubado y sedado.
11. NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES
Au familia dice que no es religioso
12. NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y SENTIRSE REALIZADO.
Su familia nos comenta que suele entretenerse con la televisión, no suele leer a
menudo y muy pocas tardes queda con sus amigos en la plaza de al lado de su casa.
13. OCIO.
Se desconocen estos datos.
14. APRENDIZAJE.
Se desconocen estos datos.

● FUENTE: Ginés, C., Ballarin, M., Espina, J. & Ramón, R. (3 de diciembre 2021.) Proceso de atención de enfermería en paciente intubado
con EPOC reagudizado. Caso clínico. Revista Sanitaria de Investigación. https://revistasanitariadeinvestigacion.com/proceso-de-
atencion-de-enfermeria-en-paciente-intubado-con-epoc-reagudizado-caso-clinico/
 RESUMEN DE PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS
PATRÓN I MANTENIMIENTO DE LA SALUD: El paciente presenta dificultad para realizar
autocuidado.

PATRÓN II NUTRICIONAL/ METABÓLICO: Al momento se encuentra con una alimentación enteral

de 1000 kcal/ día cada 8 horas por Sonda nasogástrica

PATRÓN III ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO: Presencia de distensión abdominal, sonda de drenaje

urinario Foley.

PATRÓN IV ACTIVIDAD/ EJERCICIO: Presencia de disnea en reposo, cianosis generalizada, presencia

de tos no productiva y expectoración amarilla, silbancias crepitantes, fumador hace mas de 20 años,
TAM de 125, taquicardia; se encuentra en reposo absoluto.

PATRÓN V REPOSO/ SUEÑO: Sedación terapeútica 24 horas.

PATRÓN VI COGNITIVO/PERCEPTUAL: Presencia de confusión antes de intubación endotraqueal,

Glasgow de 3 puntos e incapacidad de toma de decisiones.
 DIAGNÓSTICO
Análisis y Identificación de los Asignación del
Lista de datos agrupación de datos diagnósticos de nombre
Significativos con sus respectivas enfermería y/o correspondiente de
deducciones problemas los Dx. Enfermería o
interdependientes P. I.

APP: Bronquitis
crónica

DEFICIT DE
PATRÓN I: Dificultad DX DE ENFERMERÍA DEFICIT DE
AUTOCUIDADO AL
para realizar (Real) AUTOCUIDADO AL
BAÑARSE:
autocuidado BAÑARSE: Deterioro
Sedación
de la capacidad para
realizar o completar
por uno mismo las
actividades de
higiene.
R/C: Movilidad física
deteriorada,
limitaciones
M/P: Sedación
(NANDA 2021-2023
PATRÓN II: MOTILIDAD DX DE ENFERMERÍA PÁG: 316)
Alimentación enteral GASTROINTESTINAL (Real)
1000 Kcal/día por DISFUNCIONAL:
SNG MOTILIDAD
-Cambio de hábitos
alimenticios GASTROINTESTINAL
-Inmovilidad DISFUNCIONAL:
-Ansiedad Susceptible de un
aumento,
disminución, falta de
actividad peristáltica o
actividad peristáltica
ineficaz del sistema
PATRÓN III gastrointestinal, que
ELIMINACIÓN: puede comprometer
Presencia de la salud.
distensión abdominal, R/C: Alimentación
sonda de drenaje
enteral, disminución
urinario, Foley
de circulación
gastrointestinal,
régimen terapeútico
M/P: Cambio de
hábitos alimenticios,
inmovilidad, ansiedad
PATRÓN IV DETERIORO DE LA DX DE ENFERMERÍA (NANDA 2021-2023
ACTIVIDAD/ MOVILIDAD FISICA (Real) PÁG: 257)
EJERCICIO: -estado de reposo
-Presencia de disnea
en reposo absoluto
-Cianosis -disconfort DETERIORO DE LA
generalizada MOVILIDAD FISICA:
-Expectoración Limitación del
amarilla movimiento
- Tos poco productiva
independiente para
-Silbancias
crepitantes cambiar de postura en
-Fumador hace 20 la cama.
años R/C: Pérdida de la
-TAM 125 INTERCAMBIO DE DX DE ENFERMERÍA condición física
-Taquicardia GASES
(Real) M/P: estado de
-Reposo absoluto DETERIORADO:
reposo absoluto,
- Despeje ineficaz de
disconfort.
las vías respiratorias
(NANDA 2021-2023
-Patrón de
PÁG: 284)
respiración ineficaz

INTERCAMBIO DE
PATRÓN V REPOSO/ GASES
SUEÑO: DETERIORADO:
Sedación terapeútica
Exceso o déficit de
oxigenación y / o
PATRÓN VI. eliminación de dióxido
COGNITIVO/ de carbono
PERCEPTUAL R/C: Confusión,
-Confusión. taquicardia
-Glasgow de 3 puntos - Despeje ineficaz de
-Incapacidad en la las vías respiratorias
toma de decisiones
-Patrón de
respiración ineficaz
(NANDA 2021-2023
PÁG: 270)
 PRIORIZACIÓN DE NECESIDADES

DIAGNÓSTICO DE PRIORIDAD IMPORTANCIA

ENFERMERÍA Subjetiva Objetiva
INTERCAMBIO DE GASES ✓
DETERIORADO
Fisiológica 1
Fisiológica 2 ✓
MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL
Fisiológica 3 ✓
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA

DEFICIT DE AUTOCUIDADO AL Fisiológica 4 ✓

BAÑARSE

Fuente: Priorización elaborada con base a las necesidades de Maslow

 PLANEACIÓN
PLAN DE CUIDADOS (ENFERMERÍA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: INTERCAMBIO DE GASES DETERIORADO: Exceso o déficit

de oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono
Dominio: 3 eliminación e intercambio
Clase: 4. Función respiratoria

PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUCACIÓN

Resultado Puntuación Intervenciones Fundamentación Puntuación

NOC/ Diana NIC/Acciones Científica Diana Final
Indicadores Inicial

Respuesta de la
ventilación mecánica: INTERVENCIÓN: Manejo El manejo de la vía aérea
adulto de la vía aérea es uno de los elementos
0411 DEFINICIÓN: Asegurar la fundamentales en el
permeabilidad de la vía cuidado de los pacientes.
DOMINIO II: SALUD aérea. No solamente los
FISIOLÓGICA DOMINIO: 2 Fisiológico: especialistas deben
CLASE E: Complejo conocerlo y requiere de un
CARDIOPULMONAR CLASE: K Control Debemos de tomar en
respiratorio cuenta los elementos más
DESVIACIÓN importantes en relación a DESVIACIÓN LEVE DEL
-041102 Frecuencia LEVE DEL la anatomía de la vía RANGO NORMAL
respiratoria RANGO aérea, su evaluación, y las (4)
NORMAL - Colocar al paciente para técnicas básicas y
(4) maximizar el potencial de avanzadas utilizadas para
ventilación. su manejo adecuado.
Enfermería propone la DESVIACIÓN LEVE DEL
-041103 Ritmo creación de algoritmos RANGO NORMAL
respiratorio DESVIACIÓN - Auscultar los sonidos que permitan mejorar la (4)
MODERADA respiratorios, observando respuesta del paciente en
DEL RANGO las áreas de disminución o ventilación mecánica.
NORMAL ausencia de ventilación y la DESVIACIÓN LEVE DEL
(3) presencia de sonidos RANGO NORMAL
-041111 en la sangre adventicios. (4)
arterial
(PaC02 ) Ph arterial DESVIACIÓN
LEVE DEL - Realizar la aspiración
RANGO endotraqueal o DESVIACIÓN LEVE DEL
NORMAL nasotraqueal, según RANGO NORMAL
(4) corresponda. (4)
-041112 Saturación
de oxígeno
- Administrar
DESVIACIÓN broncodilatadores, según PDIT= 16 PTS
LEVE DEL corresponda.
RANGO
(NOC 5TA EDICIÓN NORMAL
489) (4) - Administrar tratamientos
con aerosol, si está
indicado.

PDIT= 15 PTS
- Administrar tratamientos
con nebulizador
ultrasónico, según
corresponda.

(NIC 1RA EDICIÓN 297)

 PLANEACIÓN
PLAN DE CUIDADOS (ENFERMERÍA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL: Susceptible

de un aumento, disminución, falta de actividad peristáltica o actividad peristáltica ineficaz del
sistema gastrointestinal, que puede comprometer la salud.
Dominio: 3: eliminación e intercambio
Clase: 2: Función gastrointestinal

PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUCACIÓN

Resultado NOC/
Indicadores Puntuación Intervenciones Fundamentación Puntuación
Diana NIC/Acciones Científica Diana Final
Inicial

Función Sin un control adecuado

gastrointestinal INTERVENCIÓN: Control del intestino, puede tener
1015 intestinal una serie de
DEFINICIÓN: Instauración complicaciones. Estos
DOMINIO: 2 Salud y mantenimiento de un pueden incluir problemas
fisiológica patrón regular de en la parte inferior del
CLASE: K Digestión y evacuación intestinal. tracto gastrointestinal,
Nutrición DOMINIO: 1 Fisiológico: tales como las
Básico hemorroides, diarrea, Moderadamente comprometido
101501 Tolerancia Moderadamente CLASE: B Control de la estreñimiento e (3)
alimentos/alimentación comprometido eliminación incontinencia fecal, entre
(3)
- Monitorizar las otros. Levemente comprometido
defecaciones, incluyendo la (4)
Levemente
101503 Frecuencia de comprometido
frecuencia, consistencia,
deposiciones (4) forma, volumen y color,
según corresponda. Moderadamente comprometido
(3)
Moderadamente
101504 Color de las comprometido - Monitorizar los sonidos
(3)
deposiciones intestinales. Levemente comprometido
(4)
- Informar acerca de
Moderadamente
101510 Color del comprometido cualquier aumento de
contenido gástrico (3) frecuencia y/o sonidos
Levemente comprometido
aspirado intestinales agudos. (4)

- Informar si hay
Moderadamente
101526 Cantidad de comprometido disminución de los sonidos
residuos en el (3) intestinales.
contenido gástrico
aspirado - Monitorizar los signos y
síntomas de diarrea, PDIT= 18 puntos
estreñimiento e
impactación.

PDIT= 16 puntos
(NIC 1RA EDICIÓN 129)
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Amaya, F. (2023). Listado de 267 diagnósticos NANDA
actualizado【2021 - 2023】. Diagnosticos Nanda.
https://www.diagnosticosnanda.com/
• Chozas, J. M. V. (2023, 18 mayo). Listado de
intervenciones NIC - NIC en enfermería. Enfermería
Actual. https://enfermeriaactual.com/listado-de-
intervenciones-nic-en-enfermeria/
• Elsevier. (s. f.). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y
diagnósticos médicos. Elsevier Connect.
https://www.elsevier.com/es-
es/connect/enfermeria/nanda-i-nic-noc-vinculos-y-
uso-en-la-practica-clinica