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Cáncer de mama
Epidemiología
El cáncer de mama es el tumor ma ligno más frecuente en la muj er, espe-
cia lmente en los países occidentales, representando e l 30% de los tumo-
res en mujeres. Es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres
españolas.
En España, 1 de cada 8 mujeres padecerá un cáncer de mama a lo largo de
su v ida (12%). La mayoría se diagnostican entre 4 5 y 65 años.
J I I I I 1 \ I I
Cáncer de mama
del
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son múltiples (Tabla 40):
• Sexo, raza y edad. El hecho de ser mujer es el principal factor de riesgo
para desarrol lar un cáncer de mama. las mujeres de raza caucásica tie-
nen más probabilidad de desarrol lar un cáncer de mama que las de raza
afroamericana, aunque éstas tienen mayor probabilidad de morir por
este cáncer.
El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con la edad (máxima
incidencia 50-70 años).
• Factores de riesgo genéticos. La carga genética es el factor que más
puede elevar el r iesgo para padecer cáncer de mama.
La mayoria de los cánceres son de origen esporád ico, pero entre el
5-10% de los casos de cáncer de mama son hereditarios, como resu l-
tado directo de mut aciones genéticas.
Dos genes, BRCAl y BRCA2, parecen ser los responsables de más de la
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m itad de los cánceres de mama hereditarios. El riesgo de desarrollar
un cáncer de mama a lo largo de la v ida se sitú a alrededor del 60% en
las portadoras de BRCA 1 Y del 50% en las de BRCA 2 (MIR 09-10. 165;
MIR 07-08, 133; MIR 07-08, 178) (véase Apa rtado de cáncer de momo
heredofomilior).
• Antecedentes familiares de cáncer de mama. Aunque más del 85% de
las mujeres con cáncer de mama no tienen antecedentes famil iares con
70
Es untema fmdamentllen el examen, yaque es st'lluro que hoya uno
o más JKe9untilS.los aJlilrtlOOs rn.ls importantes son los factores de riesgQ.
los factores pronóstio::os y, sOOre tOOo, el lr,¡tlmieoto.
la enfermedad, el riesgo de cáncer de mama es mayor entre las mujeres
con famil iares afectados por esta enfermedad.
• Antecedentes personales de cáncer de mama. Las mujeres que han
padecido un cáncer de mama, ductal in situ o infiltrante, tienen un
r iesgo aumentado de desarrollar un nuevo cáncer ya sea en la misma
mama o en la contra lateral.
• Antecedentes personales de otra patología mamaria:
Carcinoma lobu lillar in situ.
Lesiones proliferativas con atipia.
• Densidad mamaria. El aumento en la mama del tejido glandu lar y del
fibroso respecto al tejido graso incrementa el riesgo de cáncer de mama,
además, dificulta la interpretación de las mamografías y, por tanto, el
diagnóstico precoz.
• Irradiación mamaria. Por ejemplo, irradiación terapéutica tipo montle
para el tratamiento de los linfomas Hodgkin.
• Factores de riesgo hormonales. La menarquia precoz y la menopausia
tardía aumentan el riesgo de forma leve.
• Anticonceptivos hormonales combinados (AHC). Los ACO aumentan
de forma moderada el r iesgo de cáncer de mama, aunque hay numero-
sos estudios, que no encuentran una relación entre el cáncer de mama
y el uso de AHC.
En aquellos que se muestra un aumento de RR, el incremento se pro -
duce en población de bajo r iesgo por edad, por lo que el impacto final
es mínimo, no debiendo contra indicar su prescripción. El aumento es
trans itorio y su efecto desaparece al abandonar el uso de AHC.
RECUERDA
El posible aumento de riesgo del uso de AHC en las portado-
ras de BRCA 1-2 está suficientemente contrarrestado por los
beneficios en la protección frente al cáncer de ovario.
• Tratamiento hormonal sustitutivo (THS). Estrógenos asociados con
gestágenos.
• Historia reproductiva. El r iesgo de cáncer de mama disminuye con el
embarazo, número de embarazos y la edad del primer embarazo a tér-
mino.
• lactancia materna. La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de
mama.
• Exposición a dietilestilbestrol (DEB). administrado entre los años 40 y 60.
• Sobrepeso. El sobrepeso y la obesidad aumentan el r iesgo de cáncer de
mama en la posmenopausia, por un aumento de los estrógenos circu -
lantes.
• Actividad física. Dism inuye el riesgo de cáncer de mama de forma inde-
pendiente allMC y, especialmente, en posmenopáusicas.
• Consumo de alcohol. Está claramente re lacionado con un mayor riesgo
de desarrollar cáncer de mama.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Cáncer de mama

• Dieta. La mayoría de los estudios han identificado una menor incidencia lesiones con márgenes mal
de cáncer de mama en los países con bajo consumo en grasas poliinsa- definidos o con un margen
turadas y en grasas saturadas. microlobulado (Iobulacio-
• Tabaco. No existe una clara evidencia de que fumar aumente el riesgo nes múltiples y de pequeño
de cáncer de mama tamaño).
Distorsión de la arquitectura.
Densidad focal asimétrica :
la densidad es mayor en el
• Sexo femenino centro y se difumina hacia la

• Edad periferia.

• Raza caucásica Microcalcificaciones agru-

• Antecedentes familiares padas, ~ 5, cada una menor

de 0,5 mm de diámetro, ais-
• MutacionesBRCA1-BRCA2
ladas en un pequeño volu -
• Patología mamaria previa (CLlS, hi~rplasia con atipia)
men de mama.
• Menarquia precoz-menopausia tardía
, La posibilidad de malig
• Nuliparidad
nidad se incrementa
• Primer embarazo tardío
con la d isminución del
• lactancia artificial
tamaño y cuando las ca l- Nódulo irregular con bordes
• IlTadiación terapéutica espiculados
cificaciones son hete-
• Densidad mamaria aumentada
rogéneas en tamaño y
• Obesidad en posmenopáusicas
forma (de coma, pun-
• Sedentarismo en posmenopáusicas
teadas, lineales y rami-
• THS
ficadas).
• Alcohol,OEB
) Las microca lcificacio-
Factores de riesgo de cáncer de mama nes son el signo sos-
pechoso de ma lignidad
que aparece más pre-
cozmente en la mamo-
grafía (MIR 12-13, 29)
Prueba de cribado (Figura 52).

Retracción de piel (Figura

Resulta complicado evitar su aparición, ya que los factores de riesgo clásicos 53) o pezón.
explican menos del 50% de los casos, sin embargo, la detección precoz ha Engrosamiento de piel.
demostrado ser un método eficaz para d isminuir su mortalidad. La mamo- Adenopatías patológicas Nódulo espiculado altamente
grafía es la prueba de mayor va lidez para el cribado de cáncer de mama (Figura 53). sospechoso de malignidad.
BIRAOS 5
(edad entre los 50 V los 69 años).
La evaluación de los ha llazgos radio-
El intervalo propuesto en los programas de cribado es de 2 años. Se rea - lógicos, así como el seguimiento a rea lizar, se basa en el sistema internacio-
liza una mamografía bi lateral en doble proyección (craneocaudal y obl icua na l BIRADS, que clasifica los ha llazgos en siete grupos (Tabla 41).
mediolatera l).

Diagnóstico

Las pruebas radio lógicas que se deben realizar, ante un nódu lo sospechoso,
una vez comp letada la exploración fís ica, según edad y clínica son:
a) Paciente ~ 35 años iniciar exploración con mamografía, en f unción de
hal lazgos V clín ica añad ir ecografía.
b) Paciente < 35 años, iniciar exploración por ecografía, si patología sospe-
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chosa de ma lignidad añadir mamografía.

c) Paciente con sospecha de benignidad, embarazo o mamografía norma l
< 1 año, puede in iciarse el estud io por ecografía.

• Mamografia. Se consideran signos mamográficos de posible ma lignidad:

lesión espiculada: masa densa, irregular, con un margen espicu lado Microcalcificaciones sospechosas Nódulo de mama con alta
(Nborde en cepillo") (Figura 50 y Figura 51). de malignidad. AP: CDlS sospecha de malignidad

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GINECOLOGíA Y OBSTETRICIA

Tabla 41 RECUERDA
Mamograffa la ecografía de mama es la técn ica de elección para pacien -
tes sintomáticas menores de 35 años, así como el comp le-
o Valoración incompleta Se prMisa otras técnicas imagen mento más val ioso de la mamografía y la RM en pacientes
(eco-RM) sintomáticas o asintomáticas.

1 Normal Control
2 Benigna Control
1 Probablemente benigna « 2%) Seguimiento a corto plazo:
• Mamografía cada 6-12 meses
hasta 24 meses
• Biopsia si aumentarael grado
de sospecha
4 Sospechoso malignidad (2-95%) Biopsia
s Altamente sugestivo Biopsia
de malignidad (> 95%)

6 Malignidad confirmada
histológicamente
Clasificación BIRADS

• Ecografía. Es un método diagnóstico comp lementario a la mamogra -
fía, que en ningún momento sustituye a la misma en el cr ibado de
cáncer de mama, aunque resulta útil, sobre todo, para diferenciar
entre una lesión sólida V una qu ística (Figura S4 y Figura 55). Tam -
bién permite:
Estudiar zonas de distorsión parenquimatosa.
Estudiar las mamas densas, de mayor conten ido fibrog landular,
donde la mamografía tiene menor sensibilidad.
Estudiar la axila para descartar posibles adenopatías. los signos de
afectación metastásica son grosor >3 mm y contorno de la corteza,
su ecogenicidad y el tamaño del hi lio.
Guiar la punción de lesiones tanto para estud io citológico como his-
to lógico.
Realizar una evaluación en segunda intención de los ha llazgos obte -
nidos en la RM.
Nódulo benigno en ecografía (fibroadenoma). Márgenes bien definidos
y el eje mayor paralelo a la piel
• Resonancia magnética. No hay evidencias suficientes que apoyen su
uso sistemático en el estudio de extensión local del carcinoma invasivo
de mama. Su gran sensibi lidad para detectar multifocalidad, mu lticen -
tricidad, contralatera lidad o bien para definir con mayor exactitud el
tamaño tumoral, permite real izar un mapa más preciso de la enferme-
dad. Aun así, las indicaciones de estudio de extensión con RM conside-
radas como aceptables son:
Carcinoma lobulillar infi ltrante.
Carcinoma de mama en pacientes de alto riesgo.
Casos discrepantes de tamaño (mamografía/ecografía o tamaño clí-
nico/por imagen) que puedan tener impacto en la decisión terapéutica.
Pacientes cand idatas a irrad iación parcial de la mama.

Otras utilidades de la RM como est udio de extensión son:

Carcinoma en mamas densas.
Carcinoma in situ extenso con posibilidad de rea lizar cirugía con -
servadora.
Enfermedad de Paget sin tumor visible en mamografía/ecografía.
Carcinoma de mama en portadoras de prótesis mamaria (MIR
11-12,146).
Carcinomas multifocales, multicéntricos o bilaterales diagnostica-
dos con las técn icas de imagen convenc ionales.
Adenopatía axilar metást asica en ausencia de ha llazgos mamográ-
ficos y ecográfícos.

Todos los ha llazgos adicionales sospechosos detectados en la RM deben

correlacionarse con las técnicas por imagen convenc iona les (second-
Jook) y tipificarse histológica mente. Si no existe correlación, deberá rea -
lizarse una biopsia asistida por vacío gu iada por RM.
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Cuando se evidencien lesiones rad iológicas sospechosas, se procederá

al diagnóstico de confirmación idealmente histológico:
Indicaciones de biopsia asistida por vacío (BAV):
, Calcificaciones sospechosas.
, Distorsión arqu itectura l, en este caso la BAV, está preferen -
Tumoración de mama con criterios ecográficos de malignidad. temente ind icada por obtener más material y disminuir la
Bordes irregulares y eje mayor perpendicular a la piel infraest adificación de la enfermedad.

72

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Indicaciones de biopsia aguja gruesa (BAG):
, Nódu lo BIRADS 4-S (pudi endo contemplarse en BIRADS 3 si se
asocian otros factores como antecedentes fam iliares o ansie-
dad de la paciente).
, Distorsión parenquimatosa o asimetrías nuevas o en creci-
miento o con hal lazgos asociados.
, Calcificaciones sospechosas (si no se puede re alizar una BAV).
, Adenopatías sospechosas.
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Es una técnica sencilla que
permite la obtención de cé lulas para su análisis citológico que actual-
mente ha caído en desuso por las técnicas de biopsia con aguja gruesa
(BAG). Su principal utilidad en la actua lidad es la punción de adenopa -
tías axilares en pacientes con cáncer de mama. La positividad de la PAAF
axilar evita la realizac ión de la técnica del ganglio centinela.
RECUERDA
Ante un resultado atípico o sospechoso de ma lignidad en la
PAAF de mama siempre es necesario realizar un diagnóstico
histológico, por lo que no se deben tomar decisiones qui-
rúrgicas basadas en un resultado sospechoso de malignidad
sin una biopsia previa ya que, además, la PAAF no permite la
d iferenciación entre carcinoma in siru e infiltrante.
Tipos histológicos
La OMS clasifica el cáncer de m ama según su lugar de origen (ductales o
lobu lillares), según su carácter (in siru o invasivo) y por su patrón estructural:
• No invasores:
Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (C0I5). Repre-
senta el 80% de los casos de carcinomas in siru. Se trata de una
prol iferac ión celular de aspecto maligno dentro de la unidad ducto-
lobul illar que no ha atravesado la membrana bas al y, por tanto, no
invade el estroma circundante.
La edad media de aparic ión es de 49 años. La forma de presenta-
ción más habitua l (7S -85%) es asintomática, identificándose en las
mamografías en forma de microcalcificaciones.
El objetivo del tratamiento quirúrg ico es obtener un control loca l
óptimo para prevenir las recidivas, ya que la mitad de las mismas
adoptan un patrón infi ltrante. El tratamiento quirúrgico de elección
es la t umorectomía con márgenes libres, ya que la afectación de los
mismos se relaciona con mayor riesgo de recidiva local. Se considera
un margen adecuado cuando es > 1 cm. Se considera inaceptable
un margen < 1 mm y en estos casos se deberá plantear la reescisión
o la m astectomía si la primera no es posible. Entre 1 mm y 1 cm se
individualizará el tratamiento, completando con reesc isión o sobre-
impresión con radioterapia. No está indicada la li nfaden ectomía axi-
lar. El empleo de la biopsia selectiva del ganglio centinela tampoco
está ind icado de m anera sistemática y se reserva únicamente para
casos de CDIS con indicación de mastectomía, o en casos de cirugía
conservado ra con algún factor de riesgo:
) Alto grado histológico o comedonecrosis.
) ~3cm.
,
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Asociado a masa palpable o lesión nodular.
La radioterapi a está ind icad a en los casos de tratamiento conserva-
dor, ya que reduce el riesgo de ca rcinoma infiltrante y no infiltrante
aunque no ha demostrado beneficio en la supervivenc ia globa l. El
tamoxifeno durante 5 años en pacientes con recepto res hormonales
positivos, reduce el riesgo de rec idiva local ipsilateral tanto de car-
73
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14. Cáncer de mama
cinoma infi ltrante como no infiltrante. También reduce el riesgo de
carcinoma contralateraL
Carcinoma lobulillar in situ (CUS). Es un marcador de riesgo de pade-
cer carcinoma mamario infiltrante t anto ductal como lobulillar. Es
multicéntrico en el 90% de los casos y tiende a ser bilateral en el 70%.
Su diagnóstico genera lmente es casua l en mujeres premenopáusicas
(40-50 años). Toda paciente diagnosticada de CLlS tiene un 20-35%
de posibilidades de padecer un cáncer invasivo en el seguimiento a
20 años. Una vez confirmado el diagnóstico mediante BAG, es obli -
gada su exéresis para descartar una lesión de mayor entidad. Una
vez extirpado no es necesario obtener márgenes li bres dado que se
trata de un factor de riesgo y se podrá optar por un segu imiento con
controles clínicos y mamográficos anuales o excepciona lmente por
mastectomía, con o sin reconstrucción inmed iata. No procede biop-
sia selectiva del ganglio centinela, ni linfadenectom ía axilar. No hay
indicación de radioterapi a posoperatoria.
• Invasores. Cáncer ductal infiltrante (es el más frecuente, rep resentando
el 70-80% de los casos).
Clasificación molecular (T.bI. 42)
Se han descrito los siguientes subtipos moleculares principales de cáncer de
mama: luminal A, lumina l B, HER2 sobreexpresado, basal-like, para discriminar
qué pacientes se beneficiarán o no de una determinada terapia (MIR 15-16, 33):
• Luminal A (50 -60%). Con RE positivos y/o RP positivos, HER2 negativo
y Ki 67 bajo. Tienen un mejor pronóstico y la respu esta a la quimiote-
rap ia es pobre.
• Luminal B (10-20%). Más agresivo que el A, de mayor grado histológico,
mayor índ ice de prol iferac ión, peor pronóstico y una respuesta interme-
dia a la quimioterapia. Dentro de este grupo se englobarían otros dos
subgrupos:
Luminal B (HER2 negativo): RE y/o RP positivos, HER2 negativo y un
ki 67 alto (> 20-30%).
Luminal B (HER2 positivo): RE y/o RP positivos, HER2 sobreexpre-
sado o amplificado y cualquier ki 67.
• HER2 sobreexpresado (15%). RE/RP negativos y HERl positivo. La pro-
teín a HER2 pertenece a la fam ilia de los receptores del factor de creci-
miento epidérmico. La expresión de HERl en el cáncer de mama es un
factor pronóstico independiente y se corre laciona con una mayor agre-
sividad bio lógica y una peor supervivenci a de las pacientes. Son tumo-
re s muy proliferativos, con alta qu imiosensibil idad y ma l pronóstico. Sin
embargo, al mismo tiempo es un factor predictivo de respuesta a las
terapias anti-HERl y en los últimos años el tratamiento anti-HERl ha
mejorado la supervivencia.
• Triple negativo o basa/-/ike (1O-10%). RE/RP negativos, HERl negativo.
Se caracterizan por su aparición a una edad más tem prana, un mayor
grado histológico y t am año tumoral, así como m ayor f recuencia de afec-
tac ión ganglionar. Cuando estos tumo res recidivan pre domin antemente
es en órganos viscerales.
Tabla 42
Subtipo molecular RE
luminal A + +
luminal B + ± ± con ki alto
HERl sobreexpresado +++
Basal
Subtipos moleculares de cá ncer de mama
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El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea

afectando a pelvis, columna, fémur, costi llas, cráneo. La metástasis en
Clínica de las lesiones mamarias encéfalo también tiene como principal origen el cáncer de mama. La
afectación de leptomeninges es especialmente frecuente en el cáncer
lobu lillar.
El inicio suele ser asintománco. La localización más frecuente es en los cua - El cáncer de mama t ambién es el que provoca con mayor frecuen -
drantes superoexternos (MIR 10-11, 171). cia metástasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y ocasionando v isión
• Cáncer de mama clínicamente evidente: borrosa.
Nódulo de mama palpable.
Adenopatía axilar sospechosa.
Secreción mamaria patológica, eccema areola-pezón, retracción de
la piel, edema cut áneo ("piel de naranja"), inflamación generalizada.
Estadificación
• Cáncer de mama sin clínica evidente:
Cáncer de mama no pa lpable.
Para la estadificación del cáncer de mama véanse la Tabla 43 y la Tabla 44
(MIR 08..(J9, 176).

Tabla 43
vías de diseminación Estadio O Ti5 NO MO
Estadio I 11 NO MO
Debe considerarse como una enfermedad sistémica desde el principio:
10 N1 MO
• Diseminación linfática . Es la principa l vía de d isem inación en el cáncer 11 N1 MO
de mama. Los grupos más frecuentemente afect ados son los axi lares Tl NO MO
homolaterales (MIR 09·10, 225). El tamaño del tumor primario está Tl N1 MO
directamente relacionado con el porcentaje de metástasis ganglionares
Tl NO MO
(Figura 56) (Niveles de Berg):
Nivel 1: por fuera del borde erlerior del músculo pectoral menor. 10 N2 MO
Nivel 11: posterior al pectora l menor. 11 N2 MO
Nivel 111: por dentro del borde medial del pectoral menor. Tl N2 MO
Tl Nl, N2 MO
Estadio 1118 14 NO, Nl, N2 MO
Estadio IIIC CualquierT '3 MO
Estadio IV CualquierT Cualquier N M1
Clasificación por estadios clínicos

Factores de mal pronóstico

Los factores predictivos validados son los receptores hormonales y el HER1.

La topoisomerasa Ila está pendiente de val idación clín ica.

En la práctica clínica diaria, los factores pronósticos y predictivos utilizados

son los anatomopatológicos convencionales (tipo histológico, tamaño del
tumor, grado histológico, afectación axilar, invasión vascular linfática V peri-
neural, etc.), y los inmunohistoquímicos (RE, RP, HERl Y ki67).
Niveles de Serg
Los factores de ma l pronóstico son:
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• Metástasis. Las metástasis pu lmonares son las más frecuentes (63%). • Número de gangl ios afectados (es el más importante como elemento
Se ha descrit o un patrón diferente de metástasis sistémica asociado al pronóstico).
carcinoma lobuli llar infiltrante, siendo más frecuente en este tipo de • Tamaño tumora l mayor de 2 cm.
cánceres que en el ducta l la afectación de la serosa peritonea l, retro- • Edad menor de 35 años.
peritoneo, tracto gastrointestina l y órganos gen itales, pud iendo ade- • Grado histológico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco dife-
más producirse la metástasis muchos años después del tumor primitivo renciado).
mamario. • Mu lticentricidad.

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Tabla 44
1. Tumor

Eltumor primario no pue<!1' determinarse

No hay evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ (carcinama intraductal, carcinoma lobulillarin situ oenfermedad de Paget del pezón)

• Tumor ~2cm • Tla. Tumor de 0,5 cm

• Tlmic~O,lcm • Tlb. Tumor de 0,5-1cm
• Tlc.Tumordel-2cm
Tumor>2y~5cm

Tumor <': 5 cm
• Tumor de cualquil'r tamaño, con fijación a la pared tarácica o a la piel (la pare<! incluye la costilla, músculo intercostal, músculo serrata anterior, pero no músculo pectoral)
• T4a. Extensión a la pared costal
• T4b. Edema o ulceradón de la pil'l de las mamas a prl'sencia de nódulos satélites dentro de la mama (pil'l de naranja y/a nódulos dérmicos)
• T4<.los das casos anteriores a la vez
• T4d. Carcinoma inflamatorio
N. Nódulos (adl!nopatlas)

los ganglios linfáticos rl'!lionales no se pueden valorar (extirpación previa)

Ausencia de metástasis en ganglios rl'!lionales sin I'xamen eTA(células tumorales aisladas). Sí se buscan células aisladas (eTA) (cúmulas en área < 0,2 mm)
Metástasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria intl'rna)

Axila: metástasis en 1a 3 ganglios

Mamaria interna: metástasis I'n ganglio centinela, clínicamente inaparente
N1A+ N18
Axila: metástasis en 4 a 9 ganglios (al menos una dI' más de 2 mm)

Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y con axila nl'!lativa

Axila: metástasis en 10 o más ganglios (al menos una o más de 2 mm) o metástasis infraclavicular ipsilateral
Mamaria interna: metástasis clínicamente aparente y en 1o más ganglios axilares
Metástasis supraclavicular ipsilateral
M. Metástasis
No se han practicado los estudios para dt>terminar metástasis
Sin evidencia de metástasis
Metástasis a distancia
Clasificación TNM para el cáncer de mama

• Invasión vascular o linfática.

• Activ idad aumentada de la angiogénesis.
• Componente intraducta l extenso (a lto riesgo de recidiva local en cirugía
conservadora). Tratamiento del carcinoma
• Márgenes quirúrgicos escasos o afectados.
• Receptores estrogénicos (RE) negativos: la presencia de receptores de mama infiltrante
estrogénicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que
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su ausencia es signo de mal pronóstico.

• Alterac ión de l oncogén HERl V del gen supresor tumora l p-53 (MIR Tratamiento quirúrgico
14-15, 167).
• Gestación. El tratam iento qu irúrgico del carcinoma infi ltrante de mama consta de dos
• Cáncer inflamatorio. partes:
• Comedocarcinoma. • Cirugía de la mama: permit e el control local de la enfermedad.
• Infiltración cutánea, pectoral vio a costilla. • Estadificación axilar.

7S

GINECOLOGíA Y OBSTETRICIA
Cirugía de la mama
El tratam iento estándar del cáncer de mama, siempre que sea posible, es
la cirugía conservadora. No existe un tamaño que contraindique de manera
categórica la conservación mamaria, que depende de la relación entre e l
tamaño tumora l y el tamaño mamario siempre que se consiga la exéresis de l
tumor con márgenes libres, minimizando el r iesgo de un resu ltado cosmético
desfavorable.
En general, en los tumores meno res de 3 cm se aconseja realizar cirugía con-
servadora. Se debe completar la cirugía conservadora con radioterapia de
mama después de la intervención (M IR 07"()8, 179).
Se debe orientar la pieza V realizar un análisis AP de los márgenes.
Los tumores mayores pueden ser candidatos a cirugía conservadora, pero
una vez conseguida la reducción del tamaño inicial tras terapia neoadyu-
vante (qu imioterapia u hormonoterapia).
Exéresis de lesiones no palpables
En el contexto del cribado oportun ista o poblacional, el cáncer de mama se
d iagnostica sin cl ínica evidente a partir de lesiones radiológicas. Para poder
realizar la exéresis en lesiones no palpables se dispone básicamente de dos
métodos:
• Exéresis radioguiada con arpón, colocado mediante mamografía o eco-
grafía.
• Técnica ROLL (Radio Occult Lesion Locolizotlon), en la que se marca
la lesión med ia nte un trazador isotópico, inyectado med iante guía de
imagen (mamografía/ecografía) y con loca lización mediante sonda de
detección gamma. Es posible asociar trazadores de diferente tamaño
para realizar simultáneamente la detección de l ganglio centinela (téc-
nica SNOLL).
Mastectomía
Está ind icada en aquellos casos en los que no se puede rea lizar tratam iento
conservador (Tabla 45) o por expreso deseo de la paciente.
Tabla 45
• Relación mama-tumor que no permite extirpación de la lesión con márgenes
de s~u ridad y buen resultado estético
• Contraindicaciones a la radioterapia (recidiva local con radioterapia previa, colagenopatías,
ataxia-telengiKlasia .. . ) (MIR 13-14, 186)
• Carcinoma inflamatorio
• Microcalcificaciones extensas sospe<hosas por la imposibilidad de biopsiar todas
• Márgenes afectos en sucesivas ampliaciones
• Deseo expreso de la paciente
Indicaciones de mastectomia
Estadificación axilar (MIR 10-11, 162; MIR 08-09,170)
La afectación axilar, N, sigue siendo uno de los factores pronóstico más impor-
tantes en e l cáncer de mama. Está ind icado realizar una estadificación axilar en
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todos los casos de cáncer infiltrante (MIR 16-17, 171; MIR 14-15, 166). En este
caso se puede optar por la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) o por
la linfadenectom ía axilar.
El ganglio centinela es la primera estación ganglionar que recibe el drenaje
tumora l. Si el ganglio centinela axilar en cáncer de mama invasor es negativo,
permite evitar la linfadenectomía axilar (Tabla 46), disminuyendo la morbilidad.
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Dado a que la exploración física de la axi la es poco precisa, se debe rea lizar
una ecografía axilar. Si se localiza una adenopatía axilar sospechosa por eco-
grafía, está ind icada la rea lización de una PAAF o BAG, que si no es d iagnós-
tica y la imagen es claramente sospechosa, deberá repetirse. Si es negativa la
segunda punción, se puede realizar la prueba del ganglio centinela:
• Si la ecografía-PAAF/BAG son negativas será necesario confirmarlo mediante
BSGC.
• Si la PAAF/BAG del ganglio es positiva, la BSGC estará contraindicada y será
preciso realizar linfadenectomía axilar.
Tabla 46
IndlcadonM de la biopsia selectiva del ganglio centinela
• Carcinomas infiltrantesTl, T2 yU cNO (axila clínica, ecográfica y si procede, con PAAF
o BAG, negativas)
• Carcinoma intraductal o insitu:
Que se vaya a realizar mastectomía
Conservadora con alguno de estos criterios:
} Alto grado histológico comedoneaosis
} ~ 3 cm
} Asodado a masa palpable o lesión nodular
Otras indicadonM de biopsia selectiva de ganglio centinela
(antiguamente contraindicadones)
• Tumores multifocales o multicéntricos
• Biopsia misional previa (tumorectom ía previa)
• Antecedentes de drugía mamaria plástica de aumento o re<!u cción
• Radioterapia de mama o axila previa
• Segundo ganglio centinela en caso de recidiva mamaria (antecedente
de drugía conservadOl<l con BSGC previa)
• En pacientes con axila clínica!ecográficamente negativa de inicio, puede realizarse
tanto antes como después del tratamiento neoadyuvante
• Mujeres gestantes o puérperas lactantes. Utilizar la mínima dosis posible de rad iotrazador
y el mismo día de la drugía. Previa retirada de la lactancia 24 h. Está contraindicado
el uso de cualquier colorante vital o azul
(ontraindicadonM absolutas de biopsia selectiva del ganglio centinela
• Cáncer de mama infiltrante con ganglios citohistológicamente metastásicos (Nl-N2)
• Carcinoma de mama inflamatorio T4d
Biopsia selectiva del ganglio centinela
Quimioterapia primaria o neoadyuvante
Se considera para el tratamiento de los tumores malignos de mama loca l-
mente avanzados (T3, T4, N2, N3), pero cada vez más, se ha extend ido su
uso para tumores inicia lmente operables pero de mal pronóstico como, por
ejemplo, HER2 positivos o triples negativos> 2 cm y/o N+.
Los objetivos de la terapia sistémica primaria o neoadyuvante son:
• Transformar tumores localmente avanzados irresecables (afectación cutá-
nea o muscu lar extensa, carcinoma inflamatorio) en resecables.
• Incrementar el número de cirugías conservadoras.
• Valorar in vivo la sensibi lidad del tumor a la medicación.
• Iniciar precozmente el tratamiento sistémico.
• Valorar la respuesta patológica. En los casos en que se consigue una
respuesta completa patológica (pCR) es un factor de buen pronóstico
independiente en cuanto a supervivencia globa l y libre de enfermedad.
Es muy impo rtante e l marcado de la lesión prequim ioterapia, dado que
puede haber una respuesta radiológica completa de la imagen inicial.
Los tumores que sobreexpresan HER2 se benefician de la adición de tras-
tuzumab y pertuzumab durante la neoadyuvancia.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Hormonoterapia primaria o neoadyuvante
El tratam iento recomendado es un inhibidor de la aromatasa (6-12 meses).
Indicaciones:
• Pacientes menopáusicas de edad avanzada con carc inomas luminales
en las que no es posible cirugía conservadora.
• Carcinoma localmente avanzado luminal A.
Quimioterapia complementaria o adyuvante
Se parte de l paradigma de que, siempre que sea posible la exéresis tumoral,
ést a es el tratamiento inicial de elección. El objetivo del tratamiento adyu-
vante sistémico es erradicar la enfermedad micrometastásica.
La ind icación del tratamiento sistémico en cáncer de mama, más que guiarse
por criterios como el tamaño, ha de basarse en las características biológicas del
tumor. El tratamiento sistém ico se basa actualmente en dos líneas terapéuti-
cas fundamenta les, la quimioterapia y la hormonoterapia, dependiendo de los
factores de riesgo de la paciente, su estado hormonal y el perfil lHQ del tumor.
Los regímenes más beneficiosos son los que contienen de manera secuencia l
antraciclinas y/o taxanos. Se recom ienda empezar el tratamiento menos de 6
semanas después de la cirugía.
Entre los efectos secundarios de las antraciclinas se encuentra la cardiotoxicidad
y de los taxanos, tox icidad hematológica, neuropatía sensitiva distal y ungueaL
La duración óptima del tratamiento con quimioterapia adyuvante es de 5-6
meses.
Los factores predictores de la respuesta a la quimioterapia son:
• Alto grado histológico.
• Receptores hormona les negativos.
• Elevada proliferación tumoral.
• Ki 67 > 20-30%.
• Sobreexpresión de HER2.
• Infiltrado inflamatorio (TIL, tumor infiltratlng Iymphocites).
De manera que los subtipos triples negativos (basal-Iike) y HER2 son los que
mejor responden a la quimioterapia.
Los pacientes cuyos tumores sobreexpresan HER2 tienen un peor pronós-
tico, sin embargo, el trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado de
adm inistración parenteral), que se une y bloquea selectivamente al receptor
HER2 ha supuesto un punto de inflexión en el pronóstico de estas pacientes,
ya que incrementa su supervivencia. Trastuzumab se administra, junto con
quim ioterapia, durante 1 año. El efecto adverso más relevante de este fár-
maco es una cardiotoxicidad reversible, por lo que durante el tratam iento se
ha de monitorizar la func ión cardíaca med iante el control de la f racción de
eyección miocárdica (FEVI) cada 4 meses.
Trad icionalmente, las pacientes con ganglios positivos tenían siempre indica-
ción de quim ioterapia; las pacientes con ganglios negativos tenían ind icación
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en función de los factores de riesgo:
• Edad menor de 35 años.
• Grado histológico 2-3.
• Tamaño del tumor> 2 cm.
• Triples negativos (basallike).
• Sobreexpresión de HER2.
• Invasión vascular o linfática.
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14. Cáncer de mama
Hormonoterapia complementaria o adyuvante
Se recom ienda realizar tratamiento hormonal si la determinación del recep-
tor de estrógenos es de al menos un 10% (MIR 15-16, 169).
Los factores predictores de la respuesta a la hormonoterapia son:
• Bajo grado histológico.
• Alta expresión de receptores hormonales.
• HER2 negativo.
• Baja prol iferación tumoral. Ki 67 < 20-30%.
En pacientes premenopáusicas debe realizarse con tamoxifeno 20 mgjdía.
Trad icionalmente, la duración del trat amiento hormonal se ha considerado
que debía ser de 5 años; actualmente, prolongar la terapia con tamoxifeno
5 años más reduce en un 3,7% las recurrencias respecto al grupo tratado
durante 5 años, aunque con mayor toxicidad (incremento de eventos trom-
boembólicos y cáncer de endometrio).
En pacientes menopáusicas los inhibidores de la aromatasa deben uti li zarse
como tratamiento sistémico, ya sea de in icio, de forma secuencia l tras 2-3 años
de tamoxifeno, o como terap ia extendida después de 5 años de tamoxifeno.
Radioterapia
Se recomienda empezar el tratam iento, en caso de quim ioterapia adyuvante
no más allá de 7 meses. Si no recibe quimioterapia, cuando haya cicatrizado
la herida.
Su intención es erradicar la enfermedad microscópica residual en el volumen
mamario restante, disminuyendo así las recid ivas locales. Está ind icada en
todos los casos tras la cirugía conservadora. Tras mastectom ía estará indi-
cada en tumores mayores de 5 cm, en pacientes con afectación de ganglios
axi lares, o márgenes de resección afectados o muy próximos (por ejemplo,
parrilla costal).
Preservación de la fertilidad
Se debe of recer a toda paciente diagnosticada de cáncer de mama antes de
los 40 años, que no haya completado su deseo gest acional V, sobre todo, si
se prevé un tratamiento con qu imioterapia.
La técn ica preferente será la criopreservac ión ovocitaria mediante vitrifica-
ción de los ovocitos obtenidos.
Formas clínicas especiales
Cáncer de mama y embarazo
Particularidades del cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo:
• Diagnóstico:
Rea li zar una ecografia como primera exploración complementa -
ria en todas las lesiones palpables de nueva aparición durante el
embarazo.
Rea lizar biopsia con aguja gruesa de todas las lesiones sólidas de
nueva aparición.
Se debe realizar mamografía en todos los casos de sospecha o con-
firmación de cáncer o carcinoma ductal in situ.
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GINECOLOGíA Y OBSTETRICIA

• Interrupción de la gestación. Ha de ser una decisión personal de la emba- Las características del cáncer hereditario son:
razada, no una recomendación terapéutica. La interrupción de la gesta- o Edad de aparición temprana « 50 años).
ción no altera el pronóstico de l cáncer. o Con frecuencia son bilatera les y/o multifoca les.
En la medida de lo posible se prolongará la gest ación hasta las 36-37 o Pueden asociarse distint as neoplasias en un mismo individuo.
semanas. o Varios miembros de la familia van a presentar neoplasias.
• Cirugía. Se seguirán las mismas pautas que en no gestantes con algunas o Antecedentes familiares de la m isma neoplasia.
particularidades:
Contraindicados los colorantes vitales para identificación del gan- En el segu imiento de pacientes BRCA1 - BRCA2+ Y de alto r iesgo para cáncer
glio centinela. de mama hereditario se recomendará:
Monit orización fetal durante la cirugía en fetos> 24 semanas. o Autoexp loración mamaria mensua l (hasta los 18 años).
o Control clínico cada 6 meses (25 años).
• Quimioterapia. Se podrá realizar en adyuvancia o en neoadyuvancia o Mamografía ± ECO mamaria anual (25 -75 años), alterna cada 6 meses
siguiendo pautas similares a las pacientes no gestantes. Contraindicados: con RM hasta los 70 años.
Trastuzumab y otras terapéuticas anti-HER2. o ECO.TV y CA·1Z5 cada 6-12 meses (30 años).
Tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa.
En famil ias de alto riesgo de cáncer de mama heredofamiliar, BRCA negati-
o Radioterapia. No es una contra indicación absoluta; podría usarse en casos vos, se recomienda ún icamente el cribado del cáncer de mama.
muy seleccionados, siempre que el beneficio pueda superar los riesgos.
Las estrategias reduct oras de riesgo en est as pacientes son:
Cáncer de mama heredofamiliar o Los contraceptivos orales protegen del riesgo de cáncer de ovario pero
deben recomendarse con cautela en portadoras de mutación por los
De la tota lidad de cánceres de mama, el 70% aparecerán con carácter espo- result ados controvertidos respecto al riesgo de cáncer de mama.
rád ico, el 15-20% corresponderán a casos de agregación famil iar y sólo el o Tamoxifeno reduce el r iesgo de un segundo cáncer de mama en mujeres
10% serán hered itarios. El riesgo estimado de desarrol lar cáncer de mama a con un cáncer de mama previo.
lo largo de la vida de una mujer portadora de mut ación en el gen BRCAl es o Sa lpingooforectomía bilateral. Est á recomendada en pacientes portado-
del 65% y del 45% para portadoras de mutación del gen BRCA2. El riesgo de ras de mut ación en BRCA1 -BRCA2, > 35 años que hayan final izado su
cáncer de ovario estimado es del 39% y del 11% para portadoras de muta- deseo genésico.
ción BRCAl y BRCA2, respectivamente (Tabla 47 y Tabla 48). • Mastectom ía reductora de riesgo. Reduce el riesgo de cáncer de mama
en un 90%, aunque no se ha observado un beneficio en la supervivencia.
Tabla 47
Cáncerde mama I Cáncerde ovario Carcinoma inflamatorio
BR(A I {cromosoma 17) 65% 45%
Es la forma más letal del cáncer de mama (Figura 57). Se clas ifica en el TNM
BR(Al (cromosoma 13) 40% 10%
como una entidad separada (T4d), caracterizada clínico-patológicamente por
Riesgo estimado de desarroLlar cáncer en Las mutaciones BRCA1 y BRCA2
eritema difuso de la mama (afect ando 1/3 o más de su piel), frecuentemente
sin masa palpable subyacente.
Tabla 48
• Cáncer de mama diagnosticado < 35 años
• Cáncer de mama < 50 años triple negativo
• Cáncer de mama yovario, sincrónico o meta crónico
• Cáncer de mama entre 36-40 años con historia fam iliar no informativa
• Familias con> 3 fami liares con cáncer de mama y/o ovario. 5ison tres casos de cáncer
de mama, uno diagnosticado a la edad premenopáusica
• Familias con < 2fami liares con cáncerde mama y/o ovario queal menos cumpla uno
de los siguientes criterios:
los dos casos diagnosticados antes de los 50 años
Cáncer bilateral y un caso de cáncer de mama, al menos 1de < SO años
Un cáncer de mama en elvarón
Un cáncer de mama y el otro de ovario.
Criterios de derivación a una unidad de consejo genético

Se han descrito mayor f recuencia de rec id ivas y de un segundo tumor prima-

rio, así como de cáncer de mama contra lateral en los casos con mutaciones
de BRCA1 -BRCA2. Carcinoma inflamatorio
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La presencia de cáncer de mama en un varón se considera un factor pred ic-
tivo positivo para mutaciones en BRCA2.
Los genes BRCAl y BRCA2 presentan un patrón de herencia autosóm ica
dominante, por tanto, la probabilidad de heredar la cop ia del gen alterada es
del 50% (MIR 16·17, 17Z).
El d iagnóstico de seguridad se logra mediante la obtención de muestras his-
to lógicas, bien sea por punción con aguja gruesa, bien con una biopsia inci-
sional o "punch" de piel.
Aunque la presencia histológica de invasión de los linfáticos dérm icos por
carcinoma invasivo corrobora el diagnóstico de carcinoma inflamatorio,

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Cáncer de mama

este requisit o no es imprescindible, es decir, la invasión linfática dérm ica, en

ausencia de los tipicos signos clínicos de mastitis carcinomatosa no es sufi-
igura 59 .L-__________________
Eccema pezón, pT\lrito, ulceración
ciente para est ablecer un d iagnóstico de carcinoma inflamatorio (MIR 12· 13,
202; MIR 12·13, 204).
¡
Tratamiento tópico

En la actualidad, la quim ioterapia sistémica primaria o neoadyuvante es con- ¡ ¡

siderada la primera opción de tratam iento, cuyo objetivo consiste en reducir
Pers istenci a Curación
el tamaño del tumo r seguida de mastectom ía y vaciam iento ganglionar axilar
en aquellos casos en que sea posible. La biopsia selectiva de ganglio centi- ¡
nela est á contra indicada por representar una tasa inaceptablemente alt a de
Biopsia de lesión
imprecisión en estas pacientes. Estudio mamario

Enfermedad de Pagel
La enfermedad de Paget se define como una lesión neoplásica del epitelio
L En iilusencla de lesión IT\iiImaria • Exéresis + GC
Radioterapia

escamoso de la piel de areola y/o pezón, que presenta unas células de cito-
plasma amplio y cl aro con nucleolos aumentados, núcleo atípico desplazado,
sit uadas en la epiderm is a lo largo de la membrana basal, y se conocen como
células de Paget.
Clínicamente se m anifiesta como una lesión eccematosa o erosiva de l pezón
y la areola (Figura 58), que no respond e al tratamiento con corticoides y
que se puede acompañar o no de carc inoma ductal que puede ser in siru o
infi ltrante.
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad de Paget
Cáncer de mama en varones
Es 100 veces menos frecuente que en las mujeres. La an atomía patológica en
el varón es similar a la de la mujer, siendo el subtipo más frecuente el ducta l
infiltrante. Los factores que mejor se co rrelacionan con el pronóstico son, igua l
que en la mujer, el tamaño de la lesión y la afectación ganglionar linfática.
Respecto al cáncer de mama en la mujer, presenta un aum ento constante de
la incidencia con la edad, sin la característica d istribución bimodal femenina
y una edad de ap arición med ia en torno a los 60 años (10 años más ta rde que
en la mujer); los varones presentan un pronóstico más favorable.

Se ha observado mayor asociación con factores de riesgo genéticos en el caso

de los varones. Como factores de riesgo se describen traumatismos y expo-
sición a rad iaciones, adm inistración exógena de estrógenos, trabajadores de
altos hornos o alteraciones hormonales con desequil ibrio en el metabolismo
de estrógenos y progesteron a en enfermedades testiculares, tumores hipo-
fisarios, cirrosis hepática y en el síndrome de Klinefelter. La ginecomastia no
se considera factor de riesgo.

Hasta un 15% del cáncer de mama en el varón es de origen genéti co. Las
mut aciones en los genes BRCAl y, sobre todo, BRCA2, aunque raras en la
población, confieren un alto riesgo ind ividu al. En aquellos varones ya diag-
• nosticados de cáncer de mama se deben descartar mutaciones en BRCA2.

El m anejo diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama en el varón en nada

d ifiere del de la mujer. El tratamiento de elección del cáncer de mama en el
Enfermedad de Paget del pezón
varón consiste en mastectomía seguida de BSGC. El tratamiento sistémico
adyuvante con qu imioterapia o/y hormonoterapia se decidirá en base a
El diagnóstico se confirm a mediante biopsia de la piel de la zona afectada la edad del paciente, estadio de la enfermedad y estado de los recepto res
(Figura 59). Es obligado rea lizar un completo estudio locorregional por ima- hormonales. La terapia hormonal se recomienda en todos los pacientes con
gen con mamografía, ecografía y RM para verificar si existe enfermed ad recepto res positivos.
mamaria subyacente. Se real izará BAG de cua lqu ier lesión intramamaria sos-
pechosa y ecografía axilar con PAAF de cua lquier adenopatía axilar sospe-
chosa. .1 MIR 1&-17, 171, 172
.1 MIR 15-16, 33, 169
El tratamiento de la enfermedad de Paget será el de la enfermedad subya- .1 MIR 14--15, 166, 167
.1
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cente. En caso de no encontrarse enfermedad subyacente se pu ede rea lizar MIR 13·14, 186
una exéresis en cuña del complejo are ola -pezón. Posteriormente se debe .1 MIR 12-13, 29, 202, 204
adm inistrar radioterapi a para la consolidación del tratamiento local. .1 MIR 11-12, 146
.1 MIR 1Q.11, 162, 171
.1 MIR 09-10,165, 225
Se recomienda la biopsia del ganglio centinela para evaluar la axila, aunque
.1 MIR 08-09,170, 176
los exámen es clín ico y radiológicos se an negativos, ante la posible ap arición
.1 MIR 07-08,132, 133,178, 179
de un carc inoma infi ltrante subyacente.

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GINECOLOGíA Y OBSTETRICIA
,/ El cáncer de mama es el tumor maligno más frecu ente y la primera cau -
sa de muerte por cáncer de las mujeres de todo el mundo.
,/ El cáncer de mama es la neoplasia m aligna m ás común diagnosticada
durante el embarazo.
,/ Son factores de riesgo de cáncer de mama los antecedente s familiares
(también la mutación de BRCAl V BRCA2), la menarquia precoz, la me-
nopausia tardía, el tratamiento hormonal sustitutivo, la nuliparidad, el
primer embarazo t ardío, la exp osición a irrad iación repetida V la obesi~
dad. Protege ría e l uso de t amoxifeno o ralox ife no.
,/ En la exploración son signos sospechosos de mal ign idad la pre sencia de
un nódulo duro, fijo, de contorno irregular; con retracción de la piel o
del pezón, además de la secreción sanguinolenta un ilatera l y la presen -
cia de adenopatías duras y fijas homolaterales.
,/ La mamografia es fundamenta l en el diagnóstico del cánce r de mama.
Los signos de m alignidad son nódulo denso, espiculado y de bordes im-
precisos, retracc ión de piel o edema cutáneo, pérdida de arqu itectura o
desestructuración del parénqu ima mamario, densidad focal asimétrica
y microca lcificaciones agrupadas. Estas últim as son el signo que ap are-
ce m ás precozmente en la mamografia .
,/ Entre las recomendac iones sobre el crib ado de cáncer de mama la ma-
mografia bienal en las muje re s de 50 a 69 años conduce a una dism inu-
ción del riesgo de morir por cáncer de mama entre un 25-30%.
,/ La mayoría de microcalcificaciones son benignas, sin embargo, aquellas
de nueva aparición son especialmente sospechosas, la mayoría de ellas
asociadas a tumo res intraducta les.
,/ La ecografia no ha demostrado uti lidad como método de cribado para
cáncer de mama, si bien es una técnic a adj unta o complementaria de
gran importancia en programas de cribado mamográfico y también en
el diagnóstico rad io lógico de pacientes sintomáticas.
,/ La re sonancia magnética es la técnica de mayor sensibilidad para la de-
tección precoz de la recidiva loca l.
,/ El estudio histológico (biopsia) está indicado en todas las lesiones pa lpa -
bles y no palpables de sospecha interm edia o alta (categorías BIRADS 4
y 5) Y en casos muy seleccionados de lesiones probablemente benignas
(categoría BIRADS 3) en lugar del seguimiento radiológico.
,/ La BAG es la técn ica de elección en el diagnóstico histológico de las le-
siones mamarias, palpables y no pa lpables, especia lmente si son visi -
bles por ecografía.
,/ El estud io citológico que se obtiene por PAAF tiene su indicación princi -
pal en el estud io prequirúrgico de la axila para la ind icación de la biopsia
selectiva del gangl io centinel a.
,/ Resu lta imprescindible rea lizar un estudio ecográfico axilar con PAAF de
los ganglios sospechosos antes de cua lqu ier estrategia de estud io de la
afectación axilar.
,/ No está indicado el ganglio centin ela cuando ya se tenga confirmación
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por PAAF/BAG de la positividad axi lar.
80
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,/ La variedad histológica m ás frecuente es el carcinoma ductal inf il-
trante.
,/ El carc inoma ductal in situ es la forma más f re cuente de carcinomas in
situ. Se caracteriza por ser un fenóm eno local sin rotura de la membra-
na basal.
,/ Los carcinomas lobul illares infi ltrantes (segunda variante más f recuente
del cánce r de mama) presentan el m ismo pronóstico que los carcino -
m as ductales infiltrantes y suelen expresar casi siempre recepto re s hor-
monales, y cas i nunca HER2.
,/ El factor pronóstico más importante en el cáncer de mama es la afecta-
ción ganglionar. Además, existen otros como tam año tumoral (> 2 cm),
edad « 35 años), multicentricidad, afectación cutánea, muscular u ósea,
invasión vascular o linfática, componente intraductal extenso, receptores
hormonales negativos, sobreexpresión oncogén HER2 y p53.
,/ Actualmente el perfi l genético de cada tumor supera, por primera vez,
la capacidad predictiva en cuanto a la supervivencia global y la supervi-
venc ia libre de enfermedad, de los factores pronósticos clásicos.
,/ En tumores < 3 cm se re alizará tumorectomía seguida de radioterapi a
salvo que esté contraindicad a. Las indicaciones de m astectom ía son m al
resultado estético por mala proporción entre vo lumen del tumo r y el
de la mama, mastitis carcinomatos a, microcalcificac iones de sospech a
dispersas y márgenes afectos en sucesivas ampliaciones.
,/ En el tratamiento se debe incluir la axil a. A este nive l se puede opta r
por la linfadenectomía axi lar o por la biopsia selectiva del ganglio cen-
tinela.
,/ La quim ioterapia es el principal tratamiento adyuvante y se indicará en
las mujeres con ganglios positivos o en aquéllas con ganglios negativos,
pero con factores de ma l pronóstico (tamaño> 2 cm, G2-G3, edad < 35
años, invasión vascular o HER2/neu positivo, triples negativos).
,/ La hormonoterapia se utilizará sólo en tumores con receptores hormo-
nales positivos. En mujeres posmenopáusicas, el fárm aco de primera
línea es inhibidor de la aromatasa, sobre todo para evitar los problemas
del tamoxifeno sobre el endometrio, mient ras que en mujeres jóvenes
se optará por tamoxifeno.
,/ En los tumores que sobreexpresen el oncogén C-erbB2 (HER2/neu) se
pu ede util izar el trastuzumab, que es un anticuerpo monoclonal especí-
fico contra este oncogén y pertuzumab en neoadyuvancia.
,/ La principal toxicidad de trastuzumab es la card íaca. Durante el trata -
miento con trastuzum ab se realizará una monitorización de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo med iante ecocard iografia.
,/ La radioterapia adyuvante est á indicada siempre que se haya realizado
una cirugía conservadora y, en caso de mastectom ía, estará bas ada en
los datos histológicos.
,/ Los mejores resultados para el cribado de los casos con mutación
BReA son los obtenidos con la unión de M x y RM. En estos casos la
mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo, pero no lo e limina
tota lmente.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Cáncer de mama

Una mujer de 60 años ha sido intervenida mediante tumorectomía de un 3) Hormonote rapia adyuvante.
carc inoma de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libre s 4) Radioterapia y qu imioterapia adyuvante.
y receptores hormonales negativos. ¿Cuál de las siguientes opciones de
tratamiento recomendaría? RC:4

1) Quimioterapia adyuvante. ¿Cuál de las siguientes no es indicación de radioterapia en cáncer de

2) Rad ioterapia adyuvante. mama?
3) Tamoxifeno adyuvante.
4) Revisiones periódicas. 1) Carcinoma intralobulil lar.
2) Carcinoma ductal infiltrante pT3p NO MO tras ci rugía conservadora.
RC:2 3) Carcinoma intraductal de alto grado con necrosis de 4 cm trat ado con
cirugía conservadora.
Señalar la opción incorrecta respecto a los factores predictores de res- 4) Carcinoma ductal infiltrante pTlp N2a MO tras mastectom ía.
puesta a la hormonoterapia en cáncer de mama:
RC:!
1) Bajo grado histológico.
2) Bajo porcentaje de expresión de receptores hormona les. ¿Cuál de las siguientes no es indicación de biopsia selectiva de ganglio
3) HER2/neu. centinela en cáncer de mama?
4) Ki 67 bajo.
1) Carcinoma inflamatorio con indicación de mastectomía.
RC:2 2) Carcinoma ductal infiltrante de mama Tl NO con indicación de cirugía
conservadora.
¿Cuál de los siguientes se cons idera factor predictivos de respuesta a la 3) Carcinoma in situ multicéntrico de mama con indicación de mastec·
qu imioterapia en el cáncer de mama? tomía.
4) Carcinoma lobulillar infiltrante de 4 cm. con indicación de mastecto·
1) Histología ductal y grado histológico alto. mía.
2) Elevada proliferación tumoral (ki 67 > 20%).
3) Sobreexpresión de HER2/neu. RC:!
4) Todas son correctas.
Señalar la respuesta correcta en relación a la enfermedad de Paget de la
RC:4 mama:

Una paciente de 3S años ha sido sometida a mastectomía por cánce r de 1) Siempre se asocia a carcinoma de mama subyacente.
mama. En la pieza quirúrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante 2) El d iagnóstico incluye biopsia del pezón y pruebas de imagen de mama.
de 2 cm y existe invasión de 3 de los ganglios axilare s aislados. Los recep- 3) La radioterapia no está indicada en su tratamiento.
tores de estrógenos y progesterona son negativos. ¿Cuál es la conducta a 4) Se trata con corticoides tópicos.
seguir más apropiada tras la mastectomía?
RC:2
1) Rad ioterapia.
2) Quimioterapia adyuvante.
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