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CAPÍTULO
Cáncer de mama
G. Quintero Beuló, F.U. Lara González, C. Arango Cruz, R. Mociñoz Montes,
L.M. Manríquez Mejía, Á. Agüero Sibaja, O. Ortega García, D. Acosta Mendoza,
A. Vázquez Tinajero, C. Tania Echeveste Mora, M.A. Uribe Uribe, C. Arango Cruz,
E.P. Jiménez Arrollo, M.C. Luna Pastrana y J.R. Juárez Díaz
INTRODUCCIÓN
El cáncer mamario se ha convertido el día de hoy no
sólo en un problema médico y de salud pública para todos
los países del mundo, sino que tiene un impacto económi-
co, político y social en todas estas entidades. Además, su
conocimiento para la detección oportuna y referenciación
adecuada no es exclusivo de la especialidad oncológica;
por el contrario, debe abarcar a todos los integrantes del
sistema de salud, incluyendo al personal médico y paramé-
dico, con el objeto de combatir esta enfermedad de mane-
ra más eficiente y eficaz, y alcanzar de este modo las metas
deseadas de control de la enfermedad más rápidamente y
así mejorar el pronóstico de los pacientes con este proble-
ma de salud pública.
Epidemiología
A nivel mundial, el cáncer de mama representa un pro-
blema de salud pública. Es la principal causa de diagnósti-
co de cáncer en la mujer y la primera causa de muerte por
esta enfermedad. Son diagnosticadas anualmente 1.6 mi-
llones de mujeres, reportando más de 500,000 muertes.
Representa el 25% aproximadamente del total de los cán-
ceres diagnosticados en la mujer1.
Existe una gran variedad en cuanto a la tasa de inciden-
cia dependiendo de la región del mundo en la cual se ubi-
que. La incidencia más alta se presenta en Norteamérica y
Europa occidental, con incidencias de más de 80/100,000
habitantes, siendo los EE.UU. y Australia los países de ma-
yor incidencia; en Europa, los principales países correspon-
den al bloque occidental, con Francia y Dinamarca. En los
EE.UU. se diagnostican anualmente 240,000 pacientes, con
más de 40,000 muertes, lo que corresponde el 14% del
total de los cánceres de la mujer. En América Latina se re-
porta una incidencia intermedia, con 28/100,000 habitan-
tes, la cual es muy similar a la reportada en nuestro país2.
En México se reportan anualmente 20,000 casos nuevos
de cáncer de mama, de los cuales se registran 4,500 muer-
tes anuales por complicaciones de la enfermedad3.
FACTORES DE RIESGO
Se acepta que el cáncer de mama tiene un origen a
nivel genético que, en combinación con otros múltiples
factores, como sexo femenino, edad, antecedentes familia-
res, medioambientales, estilo de vida, exposición a hormo-
nas reproductivas femeninas, tanto endógenas como exó-
genas, enfermedad benigna de la mama, historia
reproductiva, obesidad y otras variables, provoca la apari-
ción de la enfermedad4-6. Se ha estimado que aproximada-
mente el 50% de las mujeres que desarrollan cáncer de
mama no tienen ningún factor de riesgo identificable más
allá de la edad y el sexo femenino, siendo estos dos facto-
res de riesgo los más destacados5,6. Esta enfermedad es 100
veces más común en mujeres que en hombres y se incre-
menta sustancialmente con la edad: desde menos de 10
casos/100,000 mujeres por año entre los 20 y 30 años de
edad, hasta más de 300 casos/100,000 mujeres por año
mayores de 60 años4. En las tablas 1 y 2 se muestra la des-
cripción de los factores de riesgo y su peso específico se-
gún el riesgo relativo7.
TAMIZAJE Y DETECCIÓN OPORTUNA
El objetivo primordial del tamizaje de esta enfermedad
es la detección oportuna para reducir la mortalidad, lo cual
se lleva a cabo desde el interrogatorio para la detección de
factores de riesgo y la exploración clínica, apoyándonos
posteriormente con la mastografía y otros auxiliares para el
diagnóstico, como la ecografía y la resonancia magnética,
en casos que requieran complementación para caracteriza-
ción de lesiones o por sospecha de malignidad.
Las recomendaciones generales que se deben otorgar
a cualquier mujer son: realizar autoexploración mamaria de
manera mensual a partir de los 18 años de preferencia
siete días después del término de la menstruación, examen
clínico por un profesional de la salud a partir de los 25
años, mastografía anual en mujer asintomática a partir de
los 40 años y realización de una ecografía mamaria en
225
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

cm o en mamas densas poder determinar su existencia. Se

Tabla 1. Factores de riesgo para el cáncer mamario
con relación al riesgo relativo describen a continuación los estudios más utilizados para
realizar el tamizaje de la enfermedad7-9:
Factor de riesgo Riesgo relativo • Mastografía: es el único estudio que ha disminuido la
Biológicos mortalidad hasta un 30% en la población en la que se
– Sexo (mujer vs. hombre) 100 efectuó el escrutinio, permitiendo un diagnóstico y
– Envejecimiento: a mayor edad, mayor riesgo 6.5
(mayor a 50 años) un tratamiento temprano. Se realizan dos proyeccio-
– Antecedente personal o familiar de cáncer nes: cefalocaudal y oblicua mediolateral. La indica-
mamario en madre, hijas o hermanas: ción es en mujeres asintomáticas a partir de los 40
• Primer grado 1.4-13.6
• Segundo grado 1.5-1.8 años, en mujeres que presentan mamas densas, le-
– Antecedente de hallazgos de: sión palpable, antecedente de cáncer mamario, secre-
• Hiperplasia atípica 4.0-4.4 ción por el pezón, cambios en la piel o pezón, sospe-
• Biopsia previa de mama 1.5-1.8
• Imagen radial o estrellada cha de cáncer mamario, historia de cáncer familiar
• CLIS por biopsia iniciando a los 30 años o 10 años antes de la edad del
– Vida menstrual mayor a 40 años:
• Menarca antes de los 12 años 1.2-1.5
familiar con cáncer.
• Menopausia después de los 52 años 1.5-2.0 • Ultrasonido mamario: no es una herramienta útil
– Densidad mamaria como tamizaje; sin embargo, su uso es en mujeres
– Mutación en BRCA1/BRCA2 6.0-14.0
menores de 35 años con enfermedad mamaria, mama
Iatrógenos o ambientales 1.4
– Exposición a radiación ionizante densa, caracterización de lesión visible en mastogra-
Relacionados con antecedentes reproductivos fía, implantes mamarios, procesos infecciosos y guía
– Nuliparidad 2-0 para realizar procedimientos (biopsia, drenajes de
– Edad al primer parto (mayor a 30 años) 1.3-2.2 abscesos y aspiración de quistes).
– Terapia de reemplazo hormonal por más 1.0-1.5
de 5 años • Resonancia magnética: método complementario a la
Relacionados con el estilo de vida: mastografía y el ultrasonido. Se usa fundamentalmen-
– Consumo de alcohol > 12 g/día (30 ml/día) 1.1-4.0 te en la valoración de la extensión de la enfermedad,
– Obesidad
así como en el postoperatorio para valorar márgenes,
Mujeres premenopáusicas 0.54
Mujeres posmenopáusicas: 1.26-2.52 recurrencia local y respuesta a tratamiento, aunque es
– Alimentación rica en carbohidratos y baja de alto costo para uso rutinario para estos fines; en
en fibra búsqueda de primario oculto con metástasis axilares,
– Sedentarismo
– Tabaquismo embarazo, mamas densas, biopsias guiadas de lesio-
nes no visibles por ultrasonido, en implantes mama-
rios y en algunos casos especiales para la detección
oportuna.
Tabla 2. Peso específico de los factores de riesgo Existen otras herramientas para la detección oportuna
para el cáncer mamario de esta enfermedad, como la tomosíntesis, la elastografía y
Factores de riesgo para cáncer de mama la mastografía por emisión de positrones, que son estudios
complementarios a los ya mencionados con anterioridad.
Riesgo relativo Riesgo relativo Riesgo relativo El sistema de reporte deberá ser de acuerdo con el
>2 2 av 4 >4
Breast imaging reporting and data systems (BIRADS), del
Menarca temprana Un familiar de primer Mutación en BRCA1
Menopausia tardía grado con cáncer de o BRCA2
American College of Radiology, el cual se muestra en la
Nuliparidad mama CLIS tabla 3.
Terapia de reemplazo Mutación en CHEK2 Hiperplasia atípica El estudio categorizado como 0 es incompleto y requie-
hormonal (estrógenos Edad del primer parto Exposición a radiación
más progesterona) mayor de 35 años antes de los 30 años re de proyecciones o estudios complementarios; la catego-
Uso de alcohol Enfermedad mamaria ría 1 y 2 requieren de seguimiento anual; la 3 requiere de
Obesidad en la proliferativa seguimiento semestral; la 4 y 5 requieren de biopsia, y por
posmenopausia Mama densa en
mastografía último la categoría 6 se corresponde con un cáncer de
mama ya confirmado por biopsia10,11.

mujeres menores de 35 años con enfermedad mamaria. La ESTUDIO CLÍNICO

evaluación de la glándula mamaria mediante los estudios El uso generalizado de los exámenes como ultrasonido
de imagen es fundamental, dado que durante la explora- o mastografía ha aumentado la detección de lesiones
ción clínica es difícil efectuar detecciones de lesiones < 1

226

Tabla 3. Reporte de mastografía con el sistema BIRADS
0 Mamografía técnicamente deficiente, deberá repetirse
1 Estudio normal
2 Mamografía con hallazgos benignos
3 Hallazgos probablemente benignos
4a Hallazgo con escasa posibilidd de malignidad
4b Hallazgo con sospecha intermedia de malignidad
4c Hallazgo con alta sospecha de malignidad
5 Hallazgos francos de lesión maligna
6 Hallazgo con cáncer mamario ya confirmado por biopsia
Figura 1. Exploración física en posición sedente.
malignas antes de que causen algún síntoma. Aun así, al-
gunos cánceres no se detectan mediante éstos, y entonces
es necesaria una exploración física minuciosa y un interro-
gatorio clínico detallado12-15. La autoexploración mamaria
consiste en la palpación de ambas glándulas mamarias por
la propia paciente y se recomienda realizarla durante la
ducha en los días 7 y 10 después de la menstruación. Este
método tiene una sensibilidad del 26-41% identificando
lesiones de 0.5-1 cm de diámetro hasta en el 65% de las
mujeres que lo emplean. El examen físico por el personal
médico o de enfermería entrenado en el tema se inicia a
partir de los 25 años y de forma anual, y tiene una sensibi-
lidad del 40-69% y una especificidad del 88-99%. Comienza
con la inspección de la paciente en posición sentada, de-
tectando cambios en el pezón, asimetrías y masas, cambios
sutiles en la piel, hoyuelos o piel de naranja, así como eri-
tema o apariencia delgada, que están asociados con enfer-
medad localmente avanzada o un cáncer inflamatorio16,17.
En la palpación de la mama la paciente coloca ambos bra-
zos detrás de la cabeza. Se puede realizar de forma circular
o siguiendo las manecillas del reloj. En mamas grandes o
Cáncer de mama
ptósicas, la mama puede ser levantada facilitando la ins-
pección de la porción inferior de la misma, reportando el
aspecto de la lesión encontrada, su tamaño, forma, locali-
zación, consistencia y movilidad. Finalmente, se evalúan las
cadenas linfáticas axilares, cervicales y claviculares en bus-
ca de enfermedad, y se caracteriza el número, tamaño y
movilidad de los ganglios afectados, ya que un 55-85% de
los casos presenta metástasis palpables a nódulos axilares
o supraclaviculares en el momento del diagnóstico18.
Los signos más habituales que se presentan en la
anamnesis y exploración física de una paciente con esta
enfermedad es la detección de nódulos mamarios, secre-
ción por el pezón, alteraciones cutáneas como retracción
de la piel de la mama y más raramente detección de gan-
glios axilares o supraclaviculares, así como pérdida pon-
deral16-18 (Fig. 1).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de cáncer de mama se establece con la
evaluación de los datos clínicos y radiológicos, y con la
confirmación histológica de la lesión, que puede ser palpa-
ble o detectada por imagen. Las biopsias percutáneas se
prefieren a las incisionales o quirúrgicas, ya que tienen me-
jores resultados estéticos, menores costos, son menos mór-
bidas y permiten, en caso de cáncer, la planeación del tra-
tamiento, tomando en cuenta que ante la sospecha de
malignidad la biopsia debe realizarse en el centro donde la
paciente recibirá el tratamiento definitivo para tener una
mejor planeación del mismo19.
Las lesiones palpables pueden realizarse sin ayuda de
imagen, y cuando se trata de lesiones no palpables, pue-
den ser guiadas por ultrasonido, en caso de quistes o nó-
dulos, y en caso de microcalcificaciones el mejor método
es la guiada por esterotaxia con mastografía.
Las lesiones pueden ser biopsiadas por aspiración con
aguja fina, cuya mayor utilización es en el estudio de gan-
glios axilares sospechosos, ya que la obtención de tejido
pudiera ser no suficiente en lesiones de mama, así como la
imposibilidad de diferenciar entre lesiones in situ e invaso-
ras, además de la alta tasa de muestras no diagnósticas o
falsas positivas. La biopsia con aguja de corte permite la
obtención del material adecuado para el diagnóstico de las
lesiones mamarias y puede realizarse con asistencia al va-
cío, lo cual permite la obtención de mayor cantidad de te-
jido; sin embargo, se requieren equipos especiales para
este método y se prefiere en caso de microcalcificaciones.
Cuando se realice la extracción completa de la lesión, du-
rante la biopsia deberá colocarse un clip marcando el sito
de la toma para futuros tratamientos complementarios. La
biopsia incisional quedará indicada cuando no se cuente
con las herramientas anteriores o cuando la sospecha
227
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

clínica es alta para malignidad y contemos con resultados
negativos por otros métodos20.
Todos los pacientes requieren de una telerradiografía
de tórax y, adicionalmente a lo ya mencionado, los pacien-
tes que se consideran localmente avanzados requerirán de
estudios de extensión para evaluar la posibilidad de enfer-
medad metastásica, siendo los más utilizados el gam-
magrama óseo y el ultrasonido hepático, aunque en
algunas ocasiones se necesita la utilización de una tomo-
grafía por emisión de positrones para evaluar dicha exten-
sión de manera más eficiente5.
ETAPIFICACIÓN
La estadificación del cáncer de mama se realiza me-
diante la clasificación del TNM, propuesta por la American

Tabla 4. Estadificación del cáncer de mama

Tumor primario (T)

Tx No se puede evaluar el tumor primario

T0 No existe prueba de tumor primario
Tis CDIS Carcinoma ductal in situ
Tis CLIS CLIS
Tis Paget Enfermedad de Paget del pezón que no está relacionada con el carcinoma invasor o carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en
el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget
se clasifican sobre la base del tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa, aunque la presencia de la
enfermedad de Paget aún se debería señalar
T1 El tumor mide ≤ 20 mm en su mayor dimensión
T1mi El tumor mide ≤ 1 mm en su mayor dimensión
T1a El tumor mide > 1 mm, pero ≤ 5 mm en su mayor dimensión
T1b El tumor mide > 5 mm, pero ≤ 10 mm en su mayor dimensión
T1c El tumor mide > 10 mm, pero ≤ 20 mm en su mayor dimensión
T2 El tumor mide > 20 mm, pero ≤ 50 mm en su mayor dimensión
T3 El tumor mide > 50 mm en su mayor dimensión
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o la piel (ulceración o nódulos cutáneos)
T4a Extensión a la pared torácica que no sólo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales
T4b Ulceración de la piel o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluida la piel de naranja), la cual no satisface el criterio
de carcinoma inflamatorio
T4c Ambos, T4a y T4b
T4d Carcinoma inflamatorio

Ganglios linfáticos regionales (N) (clínica)

Nx No se puede evaluar el ganglio linfático regional

(p. ej., fue extirpado previamente)
N0 Sin ganglios linfáticos regionales palpables
N1 Metástasis palpables a uno o varios ganglios linfáticos homolaterales axilares móviles
N2 Metástasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras, o detectados clínicamente en la cadena
mamaria interna homolateral en ausencia de metástasis axilares palpables
N2a Metástasis en ganglio(s) axilares fijos entre sí o a otras estructuras
N2b Metástasis clínicamente aparentes en la cadena mamaria interna sin evidencia clínica de metástasis axilares
N3 Metástasis a ganglio(s) linfáticos infraclaviculares homolaterales o a ganglios clínicamente aparentes de la cadena
mamaria interna homolateral y en presencia de ganglio(s) axilares palpables o metástasis a ganglio(s) de la región
supraclavicular homolateral con o sin ganglios
N3a Metástasis a ganglio(s) infraclavicular homolateral y ganglio(s) axilares
N3b Metástasis a ganglio(s) de la mamaria interna y axilares homolaterales
N3c Metástasis a ganglio(s) supraclaviculares homolaterales

Metástasis a distancia (M)

MX No evaluable
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
(continúa)

228
 Cáncer de mama

Tabla 4. Estadificación del cáncer de mama (continuación) Tabla 5. Subgrupos definidos por biología molecular
Grupo por etapas Subgrupo Frecuencia Características

Estadio T N M Luminal A 40% RE+, RP+, HER2/neu–

Ki 67 < 14%
0 Tis N0 M0 Luminal B 20% RE±, RP±,
IA T1 (incluye N0 M0 HER2/neu±
T1mi) Ki 67 > 14%
IB T0 N1mi M0
HER2 10-15% RE–, RP–, HER2/neu+
T1 (incluye N1mi M0
T1mi) Triples negativos 15-20% RE–, RP–, HER2/neu–
IIA T0 N1 M0
T1 (incluye N1 M0
T1mi)
T2 N0 M0 5-10%. El aumento de la frecuencia de su presentación se
IIB T2 N1 M0 ha relacionado con el uso de la terapia de reemplazo hor-
T3 N0 M0 monal en la posmenopausia. El carcinoma lobular in situ
IIIA T0 N2 M0 coexiste con el carcinoma lobular invasivo en un 70-80%
T1 (incluye N2 M0 de los casos24,25.
T1mi)
T2 N2 M0
Otras histologías menos frecuentes son el tubular (1-
T3 N1 M0
4%), mucinoso (4%), papilar (1-2%) y medular (5-7%), los
T3 N2 M0 cuales se consideran de buen pronóstico, a excepción del
IIIB T4 N0 M0 medular, que está dentro del grupo de riesgo intermedio.
T4 N1 M0 El carcinoma metaplásico representa menos del 5% de
T4 N2 M0 los tumores de mama y tiene un pronóstico desfavorable.
IIIC Cualquier T N3 M0 La OMS propuso clasificar los carcinomas metaplásicos
IV Cualquier T Cualquier N M1 como epiteliales puros o mixtos epiteliales y mesenqui-
matosos25,26.

Joint Committee on Cancer. Es útil para realizar el protocolo
de estudio del paciente, brinda información respecto al
pronóstico y sirve para orientar el tratamiento. Los pacien-
tes con EC I y II o tumores < 5 cm tienen baja posibilidad
de cursar con enfermedad metastásica, por lo que no se
recomienda realizar estudios de extensión de forma rutina-
ria. Existe una clasificación clínica y otra patológica, y esta
última se emplea después de haber enviado la pieza qui-
rúrgica a estudio histopatológico21 (Tabla 4).
Clasificación molecular
Las alteraciones de genes asociados con el cáncer de
mama se han realizado usando técnicas de bioinformática,
biología molecular y genómicas, lo que ha permitido en-
contrar diversos oncogenes y genes supresores de tumor
asociados con esta neoplasia, siendo uno de los más im-
portantes el HER2/neu. La expresión de receptores de es-
trógeno y de progesterona por lo general tienen un mejor
pronóstico que los negativos27,28 (Tabla 5).

HISTOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MOLECULAR
Histopatología
La clasificación histológica de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) es la más utilizada para los cánceres in-
vasivos de mama22.
Los carcinomas ductales invasivos representan el grupo
más frecuente de cánceres de mama invasivos, con un 70-
80%, y tienen varios sinónimos para su identificación, entre
ellos carcinoma simple y de células esferoidales23.
Los carcinomas lobulares invasivos son el segundo
tipo más frecuente de cáncer de mama invasivo, con un
El manejo quirúrgico en estas etapas puede dividirse en:
• Tratamiento conservador: se refiere a una resección
tridimensional del tumor primario y del tejido sano
circundante, con márgenes libres de tumor. Se puede
considerar en pacientes que no cuenten con datos de
multicentricidad, que tengan una adecuada relación
mama-tumor y que acepten recibir la radioterapia a
la mama después de la cirugía.
• Tratamiento radical: hace referencia prácticamente a
realizar una mastectomía en sus diferentes modalidades.
Aunado a estos dos tratamientos de la cirugía mamaria
es necesario tratar la región axilar bien con un ganglio

229
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto
centinela usando doble técnica (radiomarcador y coloran-
te), en pacientes que se encuentran clínicamente con gan-
glios axilares ipsilaterales negativos, o bien realizando una
disección ganglionar axilar, en pacientes con ganglios axi-
lares ipsilaterales clínicamente positivos a malignidad, en
cuyo caso es necesario tratar tanto la mama como la región
axilar ipsilateral.
En etapas localmente avanzadas que engloban las eta-
pas clínicas III, requieren inicio de tratamiento con quimio-
terapia, después el tratamiento quirúrgico y finalmente el
tratamiento con radioterapia al área de la cicatriz de la ci-
rugía mamaria.
Al igual que en las pacientes con etapas clínicas tem-
pranas, existen dos opciones de tratamiento quirúrgico
posterior a la neoadyuvancia:
• Cirugía conservadora con disección radical de axila:
se refiere a una resección tridimensional del tumor
primario y tejido sano circundante. Esta opción es
válida en pacientes a las cuales se les colocó un clip
intratumoral antes del inicio de la quimioterapia y
que además presentaron una buena respuesta a la
quimioterapia, manifestada como una reducción im-
portante del tamaño tumoral o desaparición de éste,
que permita la resección del mismo con márgenes
libres y sin afección de la cosmesis y que además no
presente datos de multicentricidad.
• Mastectomía radical modificada: que consiste en la
remoción de todo el tejido mamario, así como la di-
sección ganglionar axilar.
Finalmente, el tratamiento del cáncer de mama metas-
tásico es meramente paliativo; sin embargo, se puede eva-
luar el tratamiento quirúrgico en tres escenarios:
• Resección de enfermedad metastásica, primordial-
mente pulmonar y/o hepática.
• Resección del tumor primario de la mama en presen-
cia de oligometástasis óseas.
• Resección paliativa del tumor mamario en presencia
de ulceración o sangrado4,5.
TRATAMIENTO MÉDICO
En los últimos años, se ha hecho un gran progreso en
el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, y se ha
logrado que la terapia citotóxica y la radioterapia consi-
guieran mejorar el periodo libre de progresión y la super-
vivencia global como en ninguna otra neoplasia a nivel
mundial, conformados por tratamientos adyuvantes, neo-
adyuvantes y paliativos, así como la administración de hor-
monoterapia en tumores hormonosensibles y la terapia
blanco en los tumores HER2/neu sobreexpresado29-31.
• Tratamiento citotóxico: en la actualidad, los esque-
mas estándares de elección, ya sea adyuvante o
230
neoadyuvante, se basan en antraciclinas. Los es-
quemas más utilizados son a base de adriamicina
+ ciclofosfamida por cuatro ciclos seguidos de un
taxano (paclitaxel/docetaxel) por cuatro ciclos o la
administración de 5-fluorouracilo + adriamicina o
epirubicina + ciclofosfamida por tres o cuatro ci-
clos30.
• Terapia hormonal: el tratamiento estándar en pacien-
tes premenopáusicas es con tamoxifeno 20 mg vía
oral diariamente durante cinco años; y en las posme-
nopáusicas, a base de inhibidores de la aromatasa por
cinco años. Actualmente hay estudios que sustentan
el empleo de tamoxifeno con o sin anastrozol hasta
por 10 años en casos específicos30,32.
• Terapia anti-HER2/neu: debe formar parte del trata-
miento adyuvante de las pacientes con tumores que
sobreexpresan la proteína HER2/neu, ya que disminu-
ye la recidiva relativa anual hasta en el 50%. El trata-
miento más conocido es el trastuzumab hasta com-
pletar un año. No se deben administrar junto con
antraciclinas por la cardiotoxicidad de ambos y sí se
puede emplear junto con la hormonoterapia y la ra-
dioterapia30,32.
• Radioterapia: su empleo disminuye la probabilidad de
recurrencia local del tumor, irradiándose la pared to-
rácica, cicatriz de la mastectomía y orificios de drena-
je, recibiendo de forma clásica una dosis de 45-50.4
Gy en 25-28 fracciones. Deberá aplicarse como máxi-
mo ocho semanas posterior a la cirugía cuando no se
otorgue adyuvancia con quimioterapia y cuando la
paciente sea candidata al empleo de ésta. La radiote-
rapia podrá iniciarse como máximo en los primeros
seis meses33,34.
ETAPA METASTÁSICA
De todos los casos de cáncer de mama, una tercera
parte eventualmente tendrá enfermedad metastásica.
Afortunadamente, sólo el 5% a nivel mundial y el 9.6% en
nuestro país son inicialmente diagnosticadas en esta etapa,
de los cuales el 75% morirá a los cinco años3,35-37.
Los factores asociados para el desarrollo de esta etapa
es el estado ganglionar, ya que de las pacientes que ini-
cialmente tenían enfermedad localizada a la mama, el
número de ganglios es el predictor de recurrencia loco-
rregional y a distancia más importante y de sobrevida,
siendo del 83% a cinco años en el caso de ganglios axila-
res negativos y del 28% en aquéllas con más de 13 gan-
glios positivos38,39. Los tumores con receptores hormona-
les positivos suelen presentar diseminación a hueso o
locorregional, con mejor pronóstico, mientras que las pa-
cientes con tumores triples negativos o con

Tabla 6. Recomendaciones para el seguimiento
Procedimiento
Instrucción a la paciente sobre los síntomas y signos de recurrencia
Historia clínica y examen físico
Autoexploración mamaria
Mamografía
Marcadores tumorales
TC de tórax, abdomen y pelvis, PET-CT, gammagrama óseo,
enzimas hepáticas
Escrutinio de otros tumores (cervicouterino, colorrectal, ovario,
endometrio, etc.)
Instrucciones sobre ejercicio, control de peso (mantener un IMC
ideal de 20-25), limitar la ingesta de alcohol
Revisión periódica de los cambios en la historia familiar y derivar
a asesoramiento genético cuando esté indicado
Educar, monitorear y referir para manejo de linfedema
Evaluar la adherencia al tratamiento (terapia endocrina)
Mujeres con tamoxifeno
Mujeres con inhibidor de la aromatasa o falla ovárica secundaria
al tratamiento deben tener un control de la salud ósea
sobreexpresión de HER2/neu tienen tasas más altas de
metástasis viscerales y cerebrales, respectivamente, con
menor sobrevida a cinco años38. Los lugares más frecuen-
tes de metástasis a distancia son pulmón (71%), hígado
(71%) y hueso (62%)35.
El manejo dependerá de la edad y el estado funcional
de la paciente, así como del subtipo molecular. El manejo
no tiene fines curativos, sino paliativos, y la meta es me-
jorar la calidad de vida37. La quimioterapia será utilizada
en tumores con receptores negativos; las pacientes con
receptores hormonales positivos serán tratadas con es-
quemas basados en hormonoterapia, y en el caso de so-
breexpresión de HER2/neu, dependiendo del tratamiento
previo, se ofrece incluso el doble bloqueo anti-HER2/
neu40,41. Específicamente para metástasis óseas, las pa-
cientes son preferentemente tratadas con bisfosfonatos
para prevenir fracturas patológicas, aunque en caso de
dolor o sospecha de sección medular la radioterapia es la
opción válida40,42. Para las metástasis viscerales, el manejo
es específico para el subtipo molecular y paliativo, con
procedimientos como toracocentesis, paracentesis y deri-
vaciones de la vía biliar39. En el caso de metástasis al sis-
tema nervioso central, algunas son candidatas a radioci-
rugía o radioterapia a holocráneo, con una sobrevida
promedio de 4-6 meses y secuelas importantes. La cirugía
del tumor primario es un tema controversial que aún no
demuestra mejorar la sobrevida; sin embargo, está indica-
da en casos de ulceración o sangrado37,41.
Cáncer de mama
Frecuencia
Al término del tratamiento radical
1-4 veces por año durante 5 años; después anualmente.
(Primeros 2 años, cada 3-4 meses; a los 3-5 años, cada 6 meses,
y a partir del quinto año, anual)
Mensual
Anual
No se recomiendan
Sólo si hay sintomatología específica de enfermedad recurrente
Seguir guías de detección temprana
En cada consulta
En cada consulta
En cada consulta
En cada consulta
Evaluación ginecológica anual
si el útero está presente
Determinación de densidad mineral ósea al inicio del tratamiento
y periódicamente después
SEGUIMIENTO
Al concluir el tratamiento primario para el cáncer de
mama, empieza la etapa de vigilancia y control denomina-
da seguimiento. A continuación se describen las recomen-
daciones aceptadas internacionalmente para el seguimien-
to de estas pacientes. Es importante puntualizar que tratar
de anticipar el diagnóstico de actividad metastásica no
aumenta la supervivencia ni la calidad de vida, por lo que
no está indicado realizar exámenes de rutina7,43-47 (Tabla 6).
TERAPIAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de
mama son ya bien conocidos, y por lo tanto, se han identi-
ficado estrategias efectivas de reducción del riesgo de cán-
cer de mama, como el uso de agentes de reducción de
riesgo y cirugía de reducción de riesgo, sobre todo en pa-
cientes con mutaciones genéticas conocidas. Las estrate-
gias de reducción del riesgo quirúrgico pueden tener con-
secuencias psicosociales y/o físicas para la mujer, y los
agentes de reducción del riesgo utilizados en la reducción
del riesgo no quirúrgico están asociados con ciertos efec-
tos adversos.
• Modificaciones del estilo de vida: dieta, ejercicio, con-
trol del peso corporal y disminución del consumo de
alcohol no han demostrado evidencia científica que
garantice disminución del cáncer de mama.
231
Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto
• Cirugía de reducción de riesgo:
– Mastectomía total bilateral: el riesgo para cáncer
de mama en portadores de mutación BRCA1 o
BRCA2 se ha estimado en un 56-84%. Los análisis
retrospectivos con periodos de seguimiento de 13-
14 años han indicado que la mastectomía reducto-
ra de riesgo bilateral disminuyó el riesgo de desa-
rrollar esta enfermedad en al menos el 90% en
mujeres de riesgo moderado y alto y en portadores
conocidos de mutación del BRCA, así como en
otras mutaciones, entre ellas del TP53, PTEN, CDH1
o STK11.
• Agentes reductores de riesgo: tamoxifeno, raloxifeno,
anastrozol y exemestano sólo para mujeres mayores
de 35 años; se desconoce la utilidad de estos agentes
en mujeres menores de 35 años43.
GENÉTICA Y CÁNCER DE MAMA
La historia familiar de cáncer de mama se considera un
factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad; sin
embargo, sólo un 5-10% de la población que se diagnosti-
ca con esta enfermedad tiene un verdadero componente
genético.
El antecedente de cáncer de mama en la madre o una
hermana aumenta el riesgo de cáncer de mama en 1.5-3
veces por encima de la población general y se considera un
factor de riesgo con implicaciones heterogéneas, ya que se
verá modificado por circunstancias como la relación exacta
del familiar afectado, el número de familiares con cáncer
de mama en una familia y la edad en el momento del diag-
nóstico de los afectados5,48.
Hay ciertas condiciones que pueden orientar a pensar
que nos encontramos ante un caso de cáncer de mama
hereditario:
• Al menos dos familiares de primer grado con cáncer
de mama, uno de ellos diagnosticado antes de los
50 años.
• Tres o más familiares de primer o segundo grado con
cáncer de mama, a cualquier edad.
• Antecedente de cáncer de mama o cáncer de ovario
entre familiares de primer y segundo grado.
• –Familiar de primer grado con cáncer de mama bila-
teral.
• Cáncer de mama en hombre.
• Dos o más familiares de primer o segundo grado con
cáncer de ovario5,49.
Existen diversos genes que se ven implicados en la pa-
togénesis del cáncer de mama hereditario, entre los cuales
los más importantes son BRCA1 y BRCA2, seguidos por
PTEN, TP53 y ATM, y que son responsables de diversos sín-
dromes genéticos, como se explica a continuación5:
232
• BRCA1 y BRCA2: las mutaciones en estos genes se he-
redan de forma autosómica dominante y se localizan
en los cromosomas 17q21 y 13q12-13, respectiva-
mente. El riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo
largo de la vida en la población afectada con estas
mutaciones varía entre el 50 y 85% para BRCA1, y
entre el 10 y 40% para BRCA250,51.
• PTEN: la enfermedad de Cowden causada por la mu-
tación en PTEN se hereda de forma autosómica do-
minante y se caracteriza por diversas lesiones, como
hamartomas del tracto gastrointestinal, triquilemo-
mas, papilomatosis de labios y mucosa oral, cáncer
de tiroides, fibromas uterinos, y quistes y cáncer
ováricos. Se calcula que el 25-50% de las mujeres
afectadas por el síndrome de Cowden desarrollarán
cáncer de mama a lo largo de la vida, siendo la neo-
plasia maligna asociada con mayor frecuencia con
este síndrome3,5.
• TP53: p53 es un gen supresor de tumores localizado
en el cromosoma 17p13.15. Esta mutación está invo-
lucrada en el síndrome de Li-Fraumeni, que consti-
tuye alto riesgo para presentar cáncer de mama,
osteosarcoma, sarcoma de partes blandas, tumores
cerebrales, leucemia y carcinomas adrenocortica-
les3. Se calcula que el 1% de los casos de cáncer de
mama están relacionados con esta mutación, y es el
cáncer relacionado con mayor frecuencia con la mis-
ma, con un riesgo de cáncer de mama del 56% para
los 45 años y mayor del 90% para los 60 años de
edad51.
• ATM: ataxia-telangiectasia es un desorden genético
caracterizado por telangiectasias oculocutáneas, ata-
xia cerebelar, inmunodeficiencias y predisposición a
linfoma y leucemia. Se hereda de forma autosómica
recesiva. ATM es un conjunto de proteínas cinasas que
regulan la respuesta al daño del ADN. Con el tiempo
y diversos estudios, se concluyó que esta mutación
también predispone para la aparición de cáncer de
mama48,51.
• Existen genes de menor penetrancia que también se
ven relacionados con el cáncer de mama hereditario,
aunque en menor proporción, como CHEK2, CDH1,
PALB2, BRIP1 y RAD51D, entre otros51.
BIBLIOGRAFÍA
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September 2012. 2016 update.
3. National Cancer Institute Survillence, Epidemiology, and End Results Program,
September 2012, México. 2016 update.
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