Caso clínico

En el servicio de quirúrgica acompañado de su esposa, se encuentra hospitalizado

el paciente francisco herrera Gómez, cc 55.245.098 Cartagena, el cual tiene 30
años de edad, se encuentra en su tercer día de postoperatorio de peritonitis, el
cual presenta herida abierta, con apósitos humedecidos por aumento de exudado,
mal oliente y con signo de infección(dolor, rubor, calor) refiere: ´´pasar mala
noche, no dormir y mucho escalofrió ´´se encuentra muy ansioso, no permite que
le realicen la curación por miedo a que le duela.
Signos vitales: P/A 130/90, P.100xmin, Fr 17xmin, T40°c. el cirujano en turno
ordena administrar metronidazol 500mg IV cada 8 horas x 7 días, amikacina 100
mg vo cada 12 horas por 3 días, tramal 50 mg subcutáneo cada 8 horas, apronax
500mg cada 8 horas y realizar los siguientes laboratorios VSG, PCR, cuadro
hemático, cultivo secreción y curación de herida.
Dominio # 1 promoción de la salud
Paciente masculino de 30 años de edad sin antecedentes personales,
antecedentes familiares de cáncer de mama y hipotiroidismo. En tratamiento
farmacológico por cirugía de peritonitis con metronidazol 500 mg por 7 días C/ 8h,
tramal 50 mg C/ 8h, apronax 500 mg C/ 8h y amikacina 100 mg C/ 12h, realiza
actividad física tres veces a la semana durante una hora (gimnasio), mantiene
buenos hábitos higiénicos. Actualmente reside con su esposa y dos niñas. Su
vivienda cuenta con todos los servicios públicos y 3 habitaciones. No hay
presencia de arroyos cercanos, ni basura.
Dominio # 2 nutrición
Mantiene hábitos alimenticios caracterizados por ingesta de verduras y frutas,
consume mucha proteína, se alimenta de forma balanceada, se preocupa por su
buena nutrición. Peso: 92kg, talla 180 mt, no ha presentado perdida de peso los
últimos meses, a la valoración física se observa mucosa oral húmeda. No presenta
dificultad en la deglución. Presenta dolor en el área del abdomen por herida
postoperatoria(peritonitis).
Dominio # 3 eliminación e intercambio
No presenta alteración de la función urinaria. Se observan lesiones en piel por
postoperatorio de peritonitis con signos de infección en la herida.
Dominio # 4 actividad-reposo
Presenta dificultad en el patrón de sueño. No presenta alteraciones para realizar
sus actividades por sí mismo.
Signos vitales: Fc 100x´, Fr 17 x´, T/A 120/90 mmHg. Buena entrada de aire en
ambos campos pulmonares.
Dominio # 5 percepción-cognición
Orientado en sus tres esferas (tiempo, espacio y persona) sin alteraciones en la
memoria a corto y largo plazo. Presenta lenguaje claro y no tiene dificultad para
comunicarse. Sin problemas en los órganos de los sentidos.
Dominio # 6 autopercepción
Se define como una persona bondadosa. Manifiesta estar conforme con su
cuerpo, puesto que, cada día trabaja en mantener un buen estado físico y buena
salud.
No tiene sentimientos negativos acerca de sí mismo.