Facultad de Salud

Carrera de enfermería
Universidad Santo Tomas

CASO CLÍNICO N° 4

Integrantes:
- María Fernanda Salgado Huaiquipán
- Enzo Evaldo Sidler Hinostroza

Profesora:
- Teresa Alvarado
 Facultad de Salud
Carrera de enfermería
Universidad Santo Tomas

Paciente Josefina Aránguiz Martínez, 53 años, Antecedentes de DM II e HTA. Usuaria de

Hidroclorotiazida 50 mg 1 vez al día y Glibenclamida 5mg 1 vez al día y Metformina
500mg cada 12 horas. No tiene Antecedentes Quirúrgicos previos. P2 C0 A0.

Ingresa al servicio de Cirugía por antecedente de dolor abdominal asociado a transgresión

alimentaria, además presenta vómitos y nauseas.

Durante la entrevista, usted averigua que la señora vive en Melipilla en una casa de 1 piso,
con uno de sus hijos que tiene 22 años, el cual estudia en Santiago. El otro hijo tiene 29
años y tiene 2 hijos, vive en Melipilla, cerca de su casa y está casado con 2 hijos, el menor
de 6 meses y el mayor de 2 años. Tiene todos los servicios básicos, además de conexión a
internet y teléfono celular. Ella y su marido (de 65 años) cuidan a sus nietos, ya que su hijo
mayor es viudo, por lo que él trabaja fulltime para proveer a sus 2 hijos pequeños.

En esta hospitalización está acompañada de su marido, quien viaja diariamente a verla. El

es jubilado, trabajó 45 años de Administrativo en un Banco. La Sra Josefina es profesora de
Lenguaje en un colegio de Melipilla.

Al examen físico general se evidencia un IMC elevado (Paciente mide 1,54 mt y pesa
alrededor de 85 Kg). Piel y mucosas rosadas e hidratadas. Estado de conciencia alerta,
cooperadora y orientada temporoespacialmente. Su posición en la cama es aparentemente
cómoda, no presenta posición antiálgica ni de retracción. Se observa facie preocupada.

Cabeza y cuello normales. Sin adenopatías palpables. Utiliza anteojos solo para leer ya que
tiene inicios de presbicia. No utiliza prótesis dental. Lengua levemente saburral. Audición
conservada. Cuello con tiroides no palpable. Alineada. Tórax simétrico, sin uso de
musculatura accesoria, se auscultan ruidos cardiacos 2TRR normales sin soplos. Ruidos
pulmonares anteroposteriores en ápices y bases normales, murmullo vesicular conservado.
Sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación. No se palpan
masas. RHA (+) cada 5 segundos. EVA 4/10 a la palpación. Dolor punzante, tipo visceral.
No presenta dolor en reposo ni en ayuno. Se observan 4 apósitos pequeños cubiertos con
gasa y tegaderm transparente en zona abdominal. Asociados a incisión quirúrgica de
colecistectomía laparoscópica. Zona pubis con globo vesical (+). Paciente refiere que
“tienen que acompañarla al baño” y no la dejan ponerse de pie sola, que lamentablemente
no ha venido nadie, por eso necesita ir al baño. Extremidades superiores con movilidad y
sensibilidad conservada. Se evidencia una VVP en el brazo derecho, #20 en 1er día de
instalación sin signos de flebitis ni extravasación, con infusión de SGSL 2,5% 1000ml +
4gr NaCl + 2gr KCl a 40 ml/hr. En dorso de mano izquierda mantiene VVP #18 sin signos
de flebitis ni extravasación en 1er día de instalación permeable a 250ml SF 0,9% + 4 gr
Metamizol a 10 ml/hr. Además, se observa en mano derecha multipunción con equimosis
en diversos lugares, sensibles, no dolorosas. Llene capilar de 2 segundos. En extremidades
inferiores mantiene movilidad y sensibilidad conservada. No tiene dispositivos invasivos.
Mantiene Medias Antiembólicas en ambas extremidades. Al revisar zonas de apoyo se
evidencia en talones leve enrojecimiento, blanqueable. En ambos talones de diámetros de
1x2 cm. Zona genital normal, sin secreciones anormales.
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Al control de signos vitales se evidencia FC 102x’, FR 18x’, T° 36,8°C, Presión Arterial

141/92 mmHg. EVA 4/10.

Al analizar Indicaciones médicas y exámenes diagnósticos que tiene la Sra Josefa,

encontramos lo siguiente:
Indicaciones médicas:
- Régimen cero hasta las 12:00 hrs – Luego liviano
- Reposo Relativo – Primera levantada asistida
- SGSL 2,5% 1000ml + 4gr NaCl + 2gr Kcl a 40 ml/hr
- 250ml SF 0,9% + 4 gr Metamizol a 10 ml/hr
- Medias Antiembólicas
- Fragmin 5000 UI desde las 19:00 hrs
- Paracetamol 1 gr cada 8 horas EV si EVA 3 o mayor.
- Cefazolina 1 gr EV cada 8 horas (3 dosis)

Exámenes de Laboratorio

HTO 45%
HB 14.8 mg/dl
Leucocitos 21.000 (leucocitosis)
Lipasa 200 U/L (aumentado)
Plaquetas 190.000
Amilasa 150 U/L (aumentado)
PCR 8 (inflamación)
Láctico 5
INR 1
TTPK 30 seg
TP 13 seg
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VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES

Necesidades según MANIGESTAIONES Y JUSTIFICACIÓN DE LA
modelo de Enfermería DEPENDECIA
Virginia Henderson
Respirar Normalmente Alterada: DM 2, HTA, leve taquicardia de 102 lpm, P/A
141/92, Leucocitos 21000
Comer y Beber en forma Alterada: DM 2, IMC (35.84), talla 1.54 mt, peso 85 kg,
adecuada régimen de cero a liviano
Eliminar los desechos por Alterada: vómitos, náuseas, globo vesical (+)
todas las vías corporales
Moverse y mantener una Reposo relativo
postura adecuada
Dormir y descansar Alterada: al examen físico presenta facie de preocupación

Mantener una temperatura No alterada: T° 36,8°C

adecuada
Mantener la Higiene Alterada: lengua levemente saburral, 4 apósitos asociados a
corporal y la integridad de inserción de sitio QX colecistectomía, VVP #20 en ESD°
la piel en día 1, VVP en DMI° en día 1, equimosis en MD por
multifunción, medias antiembólicas, enrojecimiento en
talones
Evitar peligros Alterada: inicio de presbicia, ABD BDD EVA 4/10 con
ambientales y evitar dolor punzante tipo visceral, uso de analgesia, primera
lesionar a otras personas levantada asistida
Comunicarse con los No alterada: marido la acompaña diariamente en el hospital
demás expresando sus
emociones, necesidades
temores u opiniones
Vivir de acuerdo con los No valorado
propios valores y creencias
(profesar su fe)
Trabajar y sentirse No alterada: trabaja de profesora en Melipilla
realizado
Participar y disfrutar de Alterada: cuida a sus nietos de su hijo mayor
diversas actividades
recreativas.
Aprender, descubrir o No valorado
satisfacer la curiosidad que
conduzcan al desarrollo
normal, a la salud y a usar
los recursos disponibles.
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DIAGNOSTICO PRIORITARIO: Deterioro de la integridad tisular (Cod. 00044)

Deterioro de la integridad tisular agudo en zona ABD en paciente adulto-femenina de 53
años RC procedimiento QX (colecistectomía) A/A transgresión alimentaria C/D vómitos,
nauseas IMC 35.84 (obesidad), ABD BDD, EVA 4/10, enrojecimiento en ambos talones.

OBJETIVO DIAGNOSTICO PRIORITARIO

NOC (CODIGO): integridad tisular: piel y membranas mucosas (Cód. 1101)
Sra. Josefina mejorar su integridad de la piel de un estado moderadamente comprometido
a uno levemente comprometido luego de las intervenciones del equipo de salud por el
periodo de estadía hospitalaria.
INDICADOR Likert 1 Likert 2 Likert 3 Likert 4 Likert 5
Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levente No
comprometido comprometido comprometido comprometid comprometido
o
Integridad X ✓
de la piel
Actual: X
Diana: ✓

NIC (CODIGO): Protección contra las infecciones (Cod. 6550)

INTERVENCIÓN FUNDAMENTO
1 Monitorización de SV Para evaluar respuesta sistema a la
elevación de leucocitos.
2 Mantener la asepsia en todo Para evitar el resigo a infecciones y
procedimiento que se haga con el microorganismos oportunistas que
paciente puedan colonizar el sitio QX.
3 Realizar curaciones cada 48 horas Para realizar limpieza del sitio de
inserción y evaluar signos de posible
infección.
4 Evaluar dolor y ADM analgesia SIM o Para mantener confortable y hacer más
SOS amena la estadía.
5 Educar a visitas Para que tengan una correcta aplicación
de precauciones estándares en el
contexto adecuado.

EVALUACIÓN: Sra. Josefina mejoró su integridad de la piel de un estado

moderadamente comprometido a uno levemente comprometido luego de las
intervenciones del equipo de salud por el periodo de estadía hospitalaria.
Indicador Rango establecido de Logro obtenido
escala de Lickert
Integridad de la piel Moderadamente
comprometido a Levente
comprometido
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ROL DE EDUCACION
Título de la Manejo del dolor postoperatorio y cuidados de la incisión quirúrgica.
educación
Grupo objetivo Paciente Josefina Aránguiz Martínez y su familia.
Objetivo Brindar educación sobre el manejo del dolor postoperatorio y los
general cuidados necesarios para la incisión quirúrgica, con el fin de promover
una recuperación adecuada y prevenir complicaciones.
Contenidos a 1. Explicar la importancia de mantener la incisión limpia y seca
tratar para prevenir infecciones.
2. Enseñar cómo realizar el cambio adecuado de los apósitos y el
lavado de manos antes y después del procedimiento.
3. Informar sobre los signos de alarma relacionados con la
incisión, como enrojecimiento, hinchazón, aumento del dolor o
secreción inusual, y qué hacer en caso de observarlos.
4. Manejo del dolor postoperatorio
Metodología 1. Intervenciones educativas individuales con la paciente y su
de familia, preferentemente con la presencia del esposo y otros
intervención miembros que brindan apoyo en el cuidado.
2. Uso de material educativo visual, como trípticos para reforzar
los conceptos clave.
3. Demostraciones prácticas de cómo realizar los cuidados de la
incisión y utilizar las técnicas de alivio del dolor.
Instrumento de 1. Observación directa de la paciente y su familia durante la
evaluación realización de los cuidados de la incisión y el manejo del dolor.
2. Entrevistas o cuestionarios para evaluar la comprensión de los
contenidos impartidos.
Aprendizaje 1. Comprender la importancia del control del dolor postoperatorio
esperado y utilizar estrategias adecuadas para aliviarlo.
2. Realizar los cuidados adecuados de la incisión quirúrgica,
siguiendo las indicaciones médicas.
3. Reconocer los signos de alarma relacionados con la incisión y
saber cuándo buscar atención médica.

ROL DE GESTIÓN
Problema de gestión
Herramienta de gestión
Intervención de gestión
Indicador de monitoreo
Falta de personal técnico
Categorización de CUDYR
Redistribución del personal y sus actividades
Solicitar personal externo con jefe de servicio
Número de pacientes con una correcta categorización de
CUDYR en el servicio de medicina