VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES

Fecha: 25/07/2023 Expediente: 74

Nombre: Cutberta Rodríguez Ramón
Edad: 49 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 25/03/1974
Nacionalidad: Mexicana
Domicilio: Avenida la Rosa S/N Santa Ana Jilotzingo
Estado Civil: Unión libre
Ocupación: Comerciante
Lugar de origen: Estado de México.
Escolaridad: Analfabeta.
Religión: Cristiana
Alergias conocidas: Negadas

Diagnostico actual: Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada, de 7 años de

evolución, Tuberculosis Pulmonar.

Tratamiento médico actual: Fase Intensiva DoTbal 4 tabletas de lunes a sábado

hasta completar 60 dosis (rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol).
Metformina tableta 850 miligramos cada 8 horas, glibenclamida tabletas de 5
miligramos cada 12 horas.

Ambiente físico: Habita en casa propia, construida de materiales perdurables

como tabique y techo de loza, piso de cemento, cuenta con cuatro habitaciones
ventiladas e iluminadas, refiere contar con todos los servicios básicos.

Servicios Sanitarios: Cuenta con drenaje, agua potable, luz eléctrica, servicio de
recolección de basura municipal una vez por semana.

Zoonosis: Positiva cuenta con borregos y pollos.

2.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERES

a) Antecedentes heredo-familiares
Madre finada, padre finado por alcoholismo, hermano finado por diabetes mellitus
tipo 2.

b) Antecedentes personales no patológicos

Baño y cambio de ropa cada tercer día, cepillado dental dos veces al día, dos
comidas al día, ingesta de dos litros de agua de garrafón al día, actividad física
0/7, niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías, esquema de vacunación
incompleto, menciona que si se inmunizo con vacuna de bcg, pero no se observa
cicatriz de la misma en ambos brazos.

C) Antecedentes personales patológicos.

Niega alergias, transfusiones sanguíneas, intervenciones quirúrgicas, actualmente
en manejo farmacológico con metformina tabletas 850 miligramos cada 24 horas
por 30 días, glibenclamida tabletas de 5 miligramos cada 24 horas por 30 días.

VALORACION INICIAL

1.- Signos vitales:

`
TA: 120/60 mmHg Pulso: 68 por minuto FR: 18 por minuto
Temperatura: 36.5 grados centígrados

2.- Somatometría:
Peso: 53 kilogramos Talla: 150 centímetros IMC: 23.5 SOP2: 90 porciento
Glucosa: 216 miligramos /decilitro en ayuno.

3.- Exploración física:

Cabeza: integra, sin adenomegalias, pelo largo negro bien implantado, orejas sin
deformación, cejas semipobladas, sin problemas en la visión, narinas permeables,
sin problemas en la deglución, buena coloración de tegumentos, piel hidratada.
Cuello: cilíndrico, corto, sin dolor a palpación, no se observa adenomegalia alguna,
con buena flexión y rotación.
Tórax: normal, simétrico en forma y volumen, respiración normal con movimientos
rítmicos en inspiración y espiración.
Abdomen: blando, depresible, globoso, sin dolor a la palpación, con presencia de
reflejo abdominal superficial, peristalsis presente con adecuada intensidad y
frecuencia, con timpanismo generalizado.
Genitales: Íntegros acorde a edad y sexo, Papanicolaou, mastografía negados.
Extremidades: Integras, simétricas, miembros pélvicos sin limitaciones acorde a
movilidad activos y pasivos, reflejos osteotendinosos presentes y normales, sin
edema, sensibilidad con respuesta a estimulación, falta de lubricación adecuada,
ausencia de onicomicosis.
Piel: Integra con adecuado estado de hidratación sin lesiones elementales
dermatológicas destacables.

Organización de los datos según el modelo de Virginia Henderson.

1.- Oxigenación: Respiraciones 18 por minuto y saturación de oxígeno al 90%,

respiración torácica normal, niega dificultad respiratoria, tos productiva con
secreción con predominio en la noche, de característica amarillenta, no fatiga al
realizar actividades cotidianas, sonido de voz áspera, tabaquismo negado, alergia
respiratoria negada.

2.- Nutrición e hidratación: Realiza dos tiempos de alimentación al día, el

desayuno es a las 9:00 a.m. que consiste en la ingesta de una torta de tamal y un
atole, acompañada de comida del día anterior regularmente frijol, huevo, pollo con
dos tortillas y una comida que realiza a las 5:00 pm qué incluye sopa, frijoles,
caldo de pollo con seis a siete tortillas y un vaso de agua natural, no cena lo que
predispone a un ayuno prolongado, no refiere pérdida de apetito, peso,
sudoración, sin problemas para la deglución.

3.- Eliminación : Evacuaciones dos veces al día con características normales

marronaceas cilíndricas, blandas y consistencia optima, ausencia de gases
intestinales, eliminación urinaria tres veces al día de color amarillo turbio, niega
dolor al orinar, poliuria, disuria y menopausia presente.

4.- Moverse y mantener una buena postura: Niega dificultad para caminar y
realizar actividades cotidianas como barrer, lavar traste y ropa y se observa
adecuada postura.

5.- Descanso y sueño: Duerme de siete a ocho horas por la noche, refiere sueño
reparador, menciona no tener pesadillas, insomnio o alguna otra alteración del
sueño. Y no realiza siestas durante el día.

6.- Usa prendas de vestir adecuadas (de acuerdo al clima): Usa ropa de
acuerdo a su edad y al estado del clima y calzado a base de tenis casual.

7.- Termorregulación: Niega fiebre, escalofrió o temblores.

8.- Higiene y protección de la piel (mantener la higiene corporal e integridad

de la piel): Refiere baño con cambio de ropa cada tercer día, utiliza crema para
proteger la piel después del baño, lavado de manos antes y después de ir al baño
y en cada alimento, aseo bucal dos veces al día con pasta dental y corte de uñas
cada mes.

9.- Evita peligros (evita contagios): Evita cambios de temperatura, utiliza

cubrebocas, el cual es desechado todos los días en una bolsa de plástico para
posteriormente incinerar y refiere dormir sola.

10.- Comunicarse (expresar emociones, necesidades, temores u opiniones):

Tiene buena comunicación y apoyo de su pareja, hijo y familiares. Menciona que
acepta su enfermedad.

11.- Vivir según sus creencias y valores: La religión qué profesa es la cristiana.

12.- Trabajar y realizarse: Es una mujer que se dedica al comercio y es

independiente.

13.- Jugar o participar en actividades recreativas: Es una persona sedentaria,

sus actividades rutinarias son arreglar flores, cuidar a sus animales y ver
televisión.
14.- Aprendizaje: No sabe leer ni escribir, se traslada a los diferentes lugares con
apoyo de su pareja.

ANALISIS E INTERPRETACIÓN:
Femenino de 49 años de edad con diagnóstico de tuberculosis pulmonar por
baciloscopia; actualmente en tratamiento fase intensiva con toma de medicamento
doTBal 4 tabletas de lunes a sábado. De acuerdo a la valoración realizada de las
14 necesidades de Virginia Henderson encontramos alteración en:

Oxigenación: Presenta respiraciones 18 por minuto y saturación de oxígeno al

90%, respiración torácica normal, niega dificultad respiratoria, tos productiva con
secreción con predominio en la noche, de característica amarillenta, no se fatiga al
realizar actividades cotidianas, sonido de voz áspera, tabaquismo negado y alergia
respiratoria negada.

Nutrición e hidratación: Realiza dos tiempos de alimentación al día, el desayuno

9:00 a.m. que consiste en la ingesta de una torta de tamal y un atole, acompañada
de comida del día anterior regularmente frijol, huevo, pollo con tortillas y una
comida 5:00p.m. que incluye sopa, frijoles, caldo de pollo con seis a siete tortillas y
un vaso de agua natural, no cena lo que predispone a un ayuno prolongado, no
refiere pérdida de apetito, peso, sudoración y sin problemas para la deglución.