FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA

PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

TRABAJO GRUPAL

ENTREVISTA DE UNA PERSONA Y CASO CLÍNICO

INTEGRANTES
GARCIA IBAÑEZ LEONARDO ANDRE
JARA CALLE NAGELLY
JIMÉNEZ MORALES CELESTE
PALACIOS ZARATE LUISANA
UGAZ IBAÑEZ ESTHER ALEJANDRA

DOCENTE

GLADYS CECILIA IZQUIERDO GONZALEZ

PIURA–PERÚ

2023
ELABORAR LA ENTREVISTA DE UNA PERSONA

Paciente adulto joven de iniciales B.R.R de 30 años de edad de sexo femenino pot operada de
cesárea, se encuentra hospitalizado en el servicio de Ginecobstetricia en la cama n°11 del
Hospital de la Amistad Perú - Corea Santa Rosa II -2.

Paciente se encuentra en posición decúbito supino, al examen físico se observa paciente

ansiosa, con piel y mucosas semihidratadas, presencia de vía periférica en zona dorsal de ambas
manos, en miembro superior derecho perfundiendo NaCl 9% x1000cc más 30 ui de oxitocina a
XXX gotas, en miembro superior izquierdo en sello salino, abdomen distendido, útero contraído
con presencia de herida operatoria en zona suprapúbica de aproximadamente 10cm cubierta
con apósitos limpios y secos ,doloroso con 5/10 en EVA y a la palpación el dolor aumenta a 7/10
en EVA, presencia de sonda Foley para control de diuresis, presencia de pañal eliminando regular
cantidad de loquios, paciente manifiesta no realiza deposición desde hace un día. Paciente
refiere: “Señorita tengo dolor en mi herida operatoria, ya quiero irme a mi casa, quisiera saber
cuando me dan de alta“.

PRIMERA ETAPA VALORACIÓN

1.1.- DATOS GENERALES Y CLÍNICOS

DATOS DE FILIACIÓN

● Nombre y Apellidos: B.R.R

● Edad: 30 años

● N.º de gestaciones: 3

● Ocupación: Ama de casa

● Estado Civil: conviviente

● Grado de instrucción: Secundaria completa

● Grupo: O

● Factor Rh: Positivo

● Controles prenatales: 9

● Alergia a medicamentos: niega

● Religión: católico

● Historia clínica: 485549

DATOS DE LA JOVEN

Temperatura de 36.4°C.

Presión arterial de 100/70 mmhg.

Frecuencia cardiaca de 85 x ´

Frecuencia respiratoria de 19x´

Peso de 52 kg

Talla de 1.62 cm

Hemoglobina de control en el post operatorio de 10.5 gr/dl.

DATOS DEL NEONATO

● Iniciales: R.B.RN

● Sexo: Masculino

● Peso: 3, 015 kgr.

● Talla: 50 cm.

● Edad gestacional: 39 semanas por CAP

● Parto: eutócico

● apgar: 9(1 minutos) y 9 (5 minutos)

SIGNOS VITALES

● T°: 36.4 °C

● FC: 85 X”

● FR: 19 X”

● PA: 100/70 mmHg.

● Sat O2 : 97 %

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Gestante 37 semanas 3 días x Eco

Placenta previa

MOTIVO DE INGRESO
Gestante de 37 semanas con iniciales BRR ingresó al servicio de emergencia refiriendo que
hace 2 días presentó sangrado vaginal color rojo brillante

tipo coágulos y dolor según escala de eva 3 puntos que aumentó progresivamente.

En el ultrasonido transvaginal se comprueba que la placenta recubre en su totalidad el orificio

cervical interno. Por lo cual se le realiza una cesárea electiva.

Antecedentes:

dos partos eutócicos

EXÁMENES DE LABORATORIO

PARÁMETRO RESULTADO VALOR NORMAL

Hemoglobina 10.5 12 a 15 gr/dL

 EXAMEN FÍSICO

EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL

Cabeza:

● Cráneo redondo y simétrico

● Cabello largo, color negro, Cabello limpio.

● Cuero cabelludo de consistencia uniforme, con ausencia de edemas y tumoraciones.

Cara:

● Simétrica

● Ovalada

● Sin presencia de cicatrices

Ojos:

● Cejas escasas

● Libres de legañas

● Pupilas fotoreactivas

Nariz:

● Mediana y simétrica

● Sin lesiones

Orejas:

● Tamaño normal y simétricas

● Suaves, firmes y sin dolor

● Lóbulos firmes

Cuello:

● Móvil y simétrico

● Sin presencia de ganglios inflamados

● Sin lesiones

Tórax:

● Simétrico

● Sin lesiones ni tumoraciones

● Latidos normales

● No adenopatías
Abdomen:

● Abdomen blando

● Útero contraído

● distendido.

● Presencia de herida operatoria en zona suprapúbica de aproximadamente

10cm

Pelvis:

● herida operatoria de 10 cm, limpia y seca, sin presencia de flebitis.

● genitales íntegros

● Uso de pañal con regular presencia de loquios

● uso de sonda foley

Extremidades superiores:

● Simétricas

● Uñas cortas y limpias de ambas manos

● Presencia de vía periférica en zona dorsal en MSD y MSI

Extremidades inferiores:

● Simétricas

● Uñas cortas y limpias de ambos pies

● Sin lesiones ni edemas o tumoraciones

Piel:

● Sin presencia de edemas

● Mucosas semihidratadas
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

OBSERVAR
Paciente mujer de 30 años, madre de 2 hijos
y ama de casa, se observa paciente ansiosa,
con piel y mucosas semihidratadas, presencia
de vía periférica en zona dorsal de ambas
manos.
SIGNOS VITALES
JOVEN
Temperatura de 36.4°C.
Presión arterial de 100/70 mmhg.
Frecuencia cardiaca de 85 x ´
Frecuencia respiratoria de 19x´
Peso de 52 kg
Talla de 1.62 cm
Hemoglobina de control en el post operatorio
de 10.5 gr/dl.
SÍNTOMAS
Útero contraído con presencia de herida
operatoria en zona suprapúbica de
aproximadamente 10cm cubierta con
apósitos limpios y secos ,doloroso con 5/10
en EVA y a la palpación el dolor aumenta a
7/10 en EVA
EXPRESIÓN
“Señorita tengo dolor en mi herida
operatoria, ya quiero irme a mi casa, quisiera
saber cuando me dan de alta“.

NEONATO
Peso: 3, 015 kgr.
● Talla: 50 cm.
● apgar: 9(1 minutos) y 9 (5 minutos)
● T°: 36.4 °C
● FC: 85 X”
● FR: 19 X”
● PA: 100/70 mmHg.
● Sat O2 : 97 %
 VALORACIÓN POR PATRONES

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)

PATRÓN FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

● La paciente adulta de 30 años post operada de Cesárea por

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE placenta previa presenta 2 intervenciones quirúrgicas por
LA SALUD cesáreas, con grupo sanguíneo “O” y factor RH “Positivo”.
Niega tener alergia a fármacos y alimentos; no consume
tabaco, alcohol ni drogas; en la actualidad.
Paciente post operada de Cesárea con presencia de herida
PATRÓN 2: NUTRICIÓN Y operatoria supra púbica cubierta con apósitos limpios y
METABOLISMO secos, piel y mucosas hidratadas, con una temperatura de
36.4°C, presión arterial de 100/70 mmhg, frecuencia cardiaca
de 85 x ´, frecuencia respiratoria de 19x´, con un peso de 52
kg y una talla de 1.62 cm, una hemoglobina de control en el
post operatorio de 10.5 gr/dl.
● La paciente con presencia de sonda Foley, para el control
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN de diuresis; presenta orina clara con buen flujo urinario de
1000 ml en 12 horas. Además, la paciente no realiza
deposición desde hace dos días por lo cual refiere malestar,
refiere que ella en casa evacua todos los días. Presencia de
pañal eliminando regular cantidad de loquios.
PATRÓN 4 : ACTIVIDAD - Actividad respiratoria: La paciente presenta una frecuencia
EJERCICIO respiratoria de 19 x´, con ruidos respiratorios normales, no
presenta tos ni secreciones.
Actividad circulatoria: La paciente presenta una frecuencia
cardiaca de 85 x´ y una presión arterial de 100/70 mmHg, no
se observa edema en miembros superiores ni inferiores, con
presencia de catéter periférico en ambos miembros
superiores el cual no presenta signos de flebitis. Ejercicio
capacidad de autocuidado, la paciente se moviliza en cama
independientemente, realizando el baño corporal, el
consumo de sus alimentos y parcialmente dependiente al
vestirse ya que es una paciente post operada mediata con
movilidad de miembros conservados y fuerza muscular
conservada.
PATRÓN 5: SUEÑO Y ● La paciente refiere tener dificultad para dormir refiere
DESCANSO “señorita el calor es insoportable, descanso en intervalos
 durante todo el día y en la noche ya no puedo dormir, además
mi bebe se encuentra despierto y llorando durante la noche.
PATRÓN 6: COGNITIVO ● La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y
PERCEPTIVO persona; tiene buena audición y visión, no tiene dificultad
para comunicarse ya que habla castellano. En la actualidad,
refiere dolor intenso en la herida operatoria la cual tiene una
puntuación de 07 en la escala del dolor según EVA.
PATRÓN 7 : ● La paciente adulta refiere no tener problemas con respecto
AUTOPERCEPCIÓN Y a su estado físico.
CONCEPTO
PATRÓN 8: ROL RELACIONES ● La paciente refiere que es ama de casa, tiene 2 hijos de 7 y
4 años de edad, los cuales fueron por parto eutócico por
presentar posición podálica, es conviviente, vive con su
esposo y su suegra, cuenta con apoyo familiar.
PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y ● tuvo su primera menstruación a los 12 años y su última 18
REPRODUCCIÓN de marzo.
PATRÓN 10: ● La paciente se encuentra ansiosa, con facie de angustia
AFRONTAMIENTO Y debido a que ya quiere estar en su casa.
TOLERANCIA AL ESTRÉS:
PATRÓN 11: VALORES Y ● Religión católica
CREENCIAS:

. REALIZAR UNA VALORACION DE ACUERDO AL EJEMPLO DE CASO CLINICO

. RECORDAR QUE EN LA ETAPA DE VALORACIÓN SE DEBE TRABAJAR CON EL PATRON

FUNCIONAL.

CASO CLÍNICO

V.A.J.Z. 42 años, estado civil conviviente, madre de 02 hijos de 12 y 14años, ocupación profesora
de educación primaria en un colegio público. Se encuentra hospitalizada en el Servicio de
Medicina de un hospital oncológico desde hace 06 días. Refiere dolor abdominal difuso a
predominio de epigastrio e hipocondrio izquierdo, 5/10 en la escala de EVA, que disminuye con
la administración de analgésicos. Manifiesta que conoce su diagnóstico. “Me preocupan mis
hijos” “aún están estudiando” “no sé si mejoraré” son algunas de sus expresiones. Al examen,
adelgazada, palidez de piel y mucosas, facies de dolor, cara ovalada, pupilas foto reactivas, tórax
simétrico, respiraciones regulares, buen pasaje del murmullo vesicular, no ruidos adventicios,
abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio
izquierdo. Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas. Peso: 40 kg Funciones vitales: Temperatura
axilar: 36.9°C, Respiraciones: 28 por minuto Pulso humeral: 84 por minuto Saturación de
oxígeno: 96% Presión arterial: 110/60 mmHg Exámenes auxiliares: Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl Leucocitos: 5,000 mm.
 PRIMERA ETAPA VALORACIÓN

- DATOS GENERALES Y CLÍNICOS

● Nombre y Apellidos: V.A.J.Z.

● Edad: 42 años

● Ocupación: profesora de educación primaria en un colegio público

● Estado Civil: conviviente

● Grado de instrucción: Superior

● Grupo: O+

SIGNOS VITALES

● Temperatura axilar: 36.9°C

● Respiraciones: 28 por minuto

● Pulso humeral: 84 por minuto

● Saturación de oxígeno: 96%

● Presión arterial: 110/60 mmHg

EXÁMENES AUXILIARES:

● Grupo sanguíneo O+

● Hemoglobina: 10g/dl

● Leucocitos: 5,000 mm.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Cáncer de páncreas

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

OBSERVAR
Paciente mujer de 42 años, madre de 2 hijos
y profesora de educación primaria. Se le
observa adelgazada, palidez de piel y
mucosas, facies de dolor, cara ovalada,
pupilas foto reactivas, tórax simétrico,
respiraciones regulares, buen pasaje del
murmullo vesicular, no ruidos adventicios,
abdomen blando, depresible, doloroso a la
palpación profunda en epigastrio e
hipocondrio izquierdo.
SÍNTOMAS
Refiere dolor abdominal difuso a predominio
de epigastrio e hipocondrio izquierdo, 5/10
en la escala de EVA.
EXPRESIÓN
“Me preocupan mis hijos” “aún están
estudiando” “no sé si mejoraré”

• Peso: 40 kg

SIGNOS VITALES
● Temperatura axilar: 36.9°C
● Respiraciones: 28 por minuto
● Pulso humeral: 84 por minuto
● Saturación de oxígeno: 96%
● Presión arterial: 110/60 mmHg
 VALORACIÓN POR PATRONES

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)

PATRÓN FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE La paciente adulta de 42 años, con grupo sanguíneo O+.

LA SALUD

Paciente adelgazada, con palidez de piel y mucosas, facies

PATRÓN 2: NUTRICIÓN Y de dolor, cara ovalada, pupilas foto reactivas. con
METABOLISMO temperatura axilar: 36.9 °C, Respiraciones:28 por minuto,
con un peso de 40 kg, Pulso humeral: 84 por minuto,
Saturación de oxígeno: 96%, Presión arterial: 110/60 mmHg,
Exámenes auxiliares: grupo sanguíneo O+, hemoglobina:
10g/dl, Leucocitos: 5, 000 mm.

La paciente está hospitalizada en el servicio de medicina del

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN hospital oncológico desde hace 6 días, refiere dolor
abdominal difuso a predominio de epigastrio e hipocondrio
izquierdo, 5/10 en la escala de EVA, que disminuye con la
administración de analgésicos.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD - Actividad respiratoria: La paciente presenta una frecuencia
EJERCICIO respiratoria de 28 por minuto, respiraciones regulares, buen
pasaje del murmullo vesicular.
Actividad circulatoria: La paciente presenta una frecuencia
cardíaca de 84 por minuto, y una presión arterial de 110/60
mmHg.
PATRÓN 5: SUEÑO Y La paciente refiere tener dificultad para dormir por la
DESCANSO preocupación de sus hijos y por su enfermedad.
PATRÓN 6: COGNITIVO La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y
PERCEPTIVO persona, tiene una audición y visión, no tiene dificultades
para comunicarse ya que habla castellano. En la actualidad
tiene dolor abdominal difuso a predominio de epigastrio e
hipocondrio izquierdo.
PATRÓN 7:
AUTOPERCEPCIÓN Y La paciente adulta es depresiva.
CONCEPTO
PATRÓN 8: ROL RELACIONES ●La paciente refiere que es Profesora de educación primaria,
tiene 2 hijos de 12 y 14 años de edad, es conviviente.
PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y ● Tiene 2 hijos de 12 y 14 años de edad
REPRODUCCIÓN
PATRÓN 10: ● Manifiesta que conoce su diagnóstico “Me preocupan mis
AFRONTAMIENTO Y hijos” “aún están estudiando” “no sé si mejoraré” son
TOLERANCIA AL ESTRÉS: algunas de sus expresiones.
PATRÓN 11: VALORES Y N.A
CREENCIAS: