HISTORIA DE VIDA

I. DATOS GENERALES:
Nombres y apellidos : _____________________________________________
Fecha de nacimiento y lugar : _____________________________________________
Edad : _____________________________________________
N° de hermanos / lugar que ocupa : _____________________________________________
Grado : _____________________________________________
Mamá: ______________________Grado de Instrucción: _______Ocupación: _____________
Cómo es su actitud:____________________________________________________________
Papá: _______________________ Grado de Instrucción: _______Ocupación: _____________
Cómo es su actitud:____________________________________________________________
Fecha de evaluación :
Examinadora :
II. PROBLEMA ACTUAL:
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III. DATOS PERSONALES
DESARROLLO EMOCIONAL:
Premios: ______________________________________________________________________
Castigos: ______________________________________________________________________
Enfermedades y/o accidentes significativos: __________________________________________
Ha llevado tratamiento: __________________________________________________________
DESARROLLO SOCIAL:
Relación de pareja entre los padres: ________________________________________________
Relación con los hermanos:_______________________________________________________
Relación con el padre: ___________________________________________________________
Relación con la madre: __________________________________________________________
A quién prefiere: _______________________________________________________________
Relación con pares: _____________________________________________________________
¿Le resulta fácil establecer amistades? ¿Puede conservarlas?:___________________________________
Relación con otros adultos: _______________________________________________________
DESARROLLO ACADÉMICO
Rendimiento académico ________________________________________________________
Relación con profesores: _________________________________________________________
Primer día de clases: _______________________________________________________
Relación con sus compañeros: _____________________________________________________
Documento no apto para fines legales.
 Aptitudes estudiantiles puntos fuertes y débiles:
¿Alguna vez se burlaron de ti?

SUEÑO:
Horas: ________ Dificultades para conciliar el sueño: __________________________________
Cuántas personas duermen en su habitación: _________________________________________
ALIMENTACIÓN:
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INTERESES:
Cómo te distraes en casa: _________________________________________________________
Tienes horarios/cuáles:
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Formación religiosa:
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DESARROLLO SEXUAL:
Actitud de sus padres con respecto al sexo: ¿Hubo instrucción sexual?:
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¿Discusiones sobre el tema?: ____________________________________________________
Te has sentido atraído (a) por alguien?
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MENSTRUACIÓN: ¿Estaba informada o fue un shock para usted?
_______________________ ¿Es regular? _____ ¿Le afecta el estado de ánimo?
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IV. OBSERVACIONES GENERALES:

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V. RESULTADOS:
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VI. CONCLUSIONES:
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Documento no apto para fines legales.
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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
Y DIRECCIÓN

Documento no apto para fines legales.