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ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de
un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
______________________________________________________________________
________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia
materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________
meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
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Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
______________________________________________________________________
________
¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________

________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
__________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
técnica: __________________________
__________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________

Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________

6. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________