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Hábitos Manipulativos
XXI. Información Sexual
Rápido: __________Lento:________________ Chupón:____________________________
Conceptos Básicos: ______________________ Succión de dedos: ____________________ Posee Información Sexual Adecuada: ______
Escritura: ______________________________ Onicofagia :_________________________
Curiosidades Sexuales:__________________
Lectura: _______________________________ Otros: ______________________________
____________________________________
Anamnesis
Matemáticas: ___________________________ XIX. Adaptación Familiar
I. Datos Generales
Aceptación (Por parte del niño al grupo
XXII: Cualquier Otra Información De Nombre: ____________________________
XVI. Hábitos De Trabajo familiar):____________________________
Importancia: Edad: ___________ Sexo: _____________
Independiente: __________________________ Rechazo (respecto al grupo familiar) ____________________________________
Lugar De Nacimiento:__________________
Dependiente: ___________________________ ___________________________________
____________________________________ Fecha De Nacimiento :__________________
Metódico: ______________________________ Sobreprotección:
____________________________________ Colegio: _____________________________
Desorganizado: _________________________ ___________________________________
Grado Que Cursa: _____________________
Separación entre niño y padres: ____________________________________
XVII. Comportamiento en las relaciones afectivas ___________________________________ II. Datos Del Representante
____________________________________
Indiferencia: ____________________________ Ambiente familiar general: Nombre : _____________________________
____________________________________ Profesión u Oficio: _____________________
Impulsividad: ___________________________ ___________________________________
Agresividad: ____________________________ Muertes de familiares: ____________________________________ Dirección de Habitación: ________________
Exceso De Control: ______________________ ___________________________________ _____________________________________
____________________________________
Timidez: _______________________________ Padres viven juntos:
Teléfonos: ____________________________
____________________________________
Hipocondría: ___________________________ ___________________________________
III. Antecedentes Personales
Desafiante: _____________________________ ____________________________________
XX. Normas Disciplinarias
Sumisión: ______________________________ Edad de la madre durante el embarazo: ______
Personas que las aplican: ____________________________________
Cambios de carácter: _____________________ Embarazo Deseado: Si: ________No:_______
Padre: _____ Madre: ______Ambos:______
____________________________________ Disgustos Graves: ______________________
Rabietas (Forma):________________________
Otros:______________________________
Egoísmo: ______________________________ ____________________________________ _____________________________________
Acuerdo entre padres: _________________
Desobediente: __________________________ Caídas: _______________________________
Desacuerdo entre padres: ______________ ____________________________________
Solitario: ______________________________ Condiciones Del Parto:
Autoritarismo: _______________________
____________________________________
Indiferente: ____________________________ Normal: _____Cesárea:______ Forceps:______
Liberalidad Excesiva: _________________
Irritable: ______________________________ ____________________________________ Calidad Del Primer Año De Vida:
Uso de premios (¿Cuáles?):_____________
Sociable: ______________________________ Buena: ________________________________
___________________________________ ____________________________________
Veracidad: _____________________________ Regular. ¿Por qué? :______________________
___________________________________
____________________________________ _______________________________________
Hurto: ________________________________
Uso de castigo (¿Cuáles?):______________
Llanto : _______________________________ ____________________________________ Mala. ¿Por qué?: ________________________
___________________________________
Temor: _______________________________ _______________________________________
___________________________________ ____________________________________
Estereotipias: __________________________
Amamantamiento _______________________
XIII. Adaptación Escolar
IV. Lenguaje Perdida de Consciencia:________________ X. Sueño
Edad de ingreso a la escuela _____________
Edad en la que dijo frases con sentido:_______ ___________________________________ ¿Duerme solo o acompañado?
Adaptación Inicial
¿Presentó tartamudez? Si: ______No:_______ ___________________________________ Solo ___ Acompañado____
Satisfactoria: ________ Dificultosa: _______
Defectos de pronunciación:________________ Alergias (¿A qué?):___________________ ¿Se pasa a la cama de los padres?
¿Por qué? ____________________________
______________________________________ ___________________________________ Si __________ No _________
____________________________________
Alguna otra observación de importancia en ___________________________________ ¿Tiene Horario Regular Para Dormir?
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torno al lenguaje: _______________________ Si __________ No_________ ¿por qué?
Déficit sensorial (Vista, Oídos, Etc): Evolución Escolar
______________________________________ ___________________________________
___________________________________ Satisfactoria: _______ Dificultosa: _______
______________________________________ ___________________________________
___________________________________ ¿Por qué? ____________________________
______________________________________ ¿Duerme mucho o poco?:
___________________________________ ____________________________________
V. Control De Esfínteres Mucho _________ Poco: ________
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Edad en que controló los esfínteres: VII. Rutina Diaria: ¿Duerme Excesivamente? Si ___No: ___
Vesical (Orina):________ Anal: ___________ ¿Consume Productos Lácteos? Si: __No:___ ¿Tiene sueño tranquilo?: Si ___No: ___ ¿Ha Repetido Grados?
Enuresis: En el día: Si: _______ No:________ ¿Consume Gluten? Si: ___No:___ ¿En caso de que no, ¿Por qué? Si (¿Cuáles?) ___________________ No__
______________________________________ Negligencia: _______________________ ¿Sus Juegos Son Adecuados Para Su Edad? ¿Presenta conflictos en su relación con los