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PROCESO DE ENFERMERIA

1. VALORACION

1.a. PATRON

1.a.1. Cognitivo Perceptual

1.b. DATOS OBJETIVOS

Paciente de 73 años

Presenta antecedentes de hipertensión arterial

Presenta desvanecimiento

Paciente desorientado.

Cefalea fuerte

Pérdida de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho

Visión borrosa

Perdida del habla

No contesta las preguntas de la entrevista

Cara de aspecto lloroso

Respondía las preguntas con gestos

1.c. DATOS SUJETIVOS


El paciente refiere que experimento cefalea fuerte con posterior pérdida de la fuerza muscular en
hemicuerpo derecho y visión borrosa.

1.d. INFERENCIA

Paciente de 73 años con antecedentes de Hipertension Arterial que refiere un fuerte dolor de
cabeza, ademas, con perdida de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho, vision borrosa Al
realizar examen fisico se pudo observar que presenta una escoriacion en la cara y en el brazo
derecho, desorientado, quien no contesta las preguntas de la entrevista y lo hace mediante gestos
al mismo tiempo presenta relajacion de esfinteres anal y uretral.

La hipertension arterial se refiere al viaje que realiza la sangre por las arterias a una presion mayor
que la deseable para la salud, esta enfermedad presenta sintomas como desorientacion, cefalea
fuerte, trastornos visuales, fatiga, deterioro cognitivo, cambios en el estado de ánimo los cuales
son presentados por el paciente en estudio. La HTA puede traer complicaciones mayores como
por ejemplo llegar a producir un evento cerebro vascular que es una interrupción del suministro
de sangre a cualquier parte del cerebro. La hipertensión arterial es una condición médica
caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión arterial por encima de 135/85
mmHg y considerada una de los problemas de salud pública en países vv afectando a cerca de mil
millones de personas a nivel mundial.La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de
detectar, sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.

La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios hemodinámicos, macro y


microvasculares, causados a su vez por disfunción del mismo endotelio vascular y el remodelado
de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico.
Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen lesiones
orgánicas específicas, algunas de ellas definidas clínicamente.

En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado “hipertensión


arterial esencial”, con una fuerte influencia hereditaria. Ese porcentaje tan elevado no puede ser
excusa para intentar buscar su etiología pues en 5 a 10% de los casos existe una causa
directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensión
se le denomina “hipertensión arterial secundaria” que no solo puede en ocasiones ser tratada y
desaparecer para siempre sin requerir tratamiento crónico sino que además puede ser la alerta
para localizar enfermedades aún más graves de las que solo es una manifestación clínica. La
hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular que no siempre se ha tenido en cuenta. Además
de que puede ser un factor para qlue exista un embarazo de alto riesgo.

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial


incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamaño de la familia, circunstancias de
hacinamiento y las profesiones estresantes. Se ha notado que en sociedades económicamente
prósperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensión con la edad.

2.-

Presentamos el caso de un paciente de 46 años de edad que ingresó a urgencias por dolor
abdominal y síndrome febril. Posteriormente cuadro confusional. Se decidió ingreso a la unidad de
cuidados intensivos. Se realizaron diversas pruebas, entre ellas, TAC craneal que evidenció infarto
cerebral, TAC abdominal: infarto renal izquierdo y del bazo. Por fiebre persistente se realizó
ecocardiografía y transesofágica que confirmó el diagnóstico principal: endocarditis de la válvula
aórtica con hemocultivos positivos para el Staphylococcus aureus. Se realizó recambio valvular
aórtico por prótesis biológica, pero pasados unos días de nuevo tuvo episodio febril. Nuevas
exploraciones confirmaron imagen quística de 1.5mm de diámetro con paredes hipermóviles.

Se decide cirugía de resuspensión de la válvula aórtica un mes después de su ingreso. Se continúa


con un tratamiento adecuado a la clínica séptica, pero de nuevo episodio febril y situación
inestable desde el punto de vista hemodinámica. Presenta dehiscencia de prótesis a nivel de seno
coronario y parcial de no coronaria. Desinserción de prótesis e implantación de prótesis porcina.
Imposibilidad técnica de reimplantación de ostium coronario por pérdida de sustancia por
endocarditis. Doble by-pass coronario sobre descendente anterior y sobre coronaria derecha
mediante vena safena. Pobre recuperación electromecánica y fracaso antes de cierre,
apreciándose aneurisma en ventrículo izquierdo a nivel de tercio medio de DA, probablemente en
relación con embolia séptica. Disociación electromecánica irrecuperable, siendo éxitus letales.

Palabras clave: pericarditis, infarto cerebral, procesos embólicos, infarto renal y de bazo,
meningitis, endocarditis.
3.-

Historia clínica.

Motivo consulta: Dolor de pecho.

Antecedentes personales:

- No hábitos tóxicos.

- Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): No hipertensión arterial (HTA). No diabetes mellitus


(DM). Dislipemia. No antecedentes familiares.

- Poliposis colónica con varias colonoscopias (7) con polipectomías.

- No otros antecedentes médicos de interés.

- Intervenciones quirúrgicas: Hemorroidectomía; Cirugía de hombro (tendón supraespinoso); Dedo


en martillo; Espolón calcáneo.

Enfermedad actual:

Paciente de 60 años, que presenta en su domicilio, durante la preparación para colonoscopia,


cuadro de deposiciones líquidas abundantes, con episodio de mareo, ortostatismo, sudoración
fría, palpitaciones y dolor opresivo, retro-esternal, irradiado a región interescapular. Tras la
realización del procedimiento e infusión de 2000 cc de cristaloides, la paciente mejora, pero
persiste la molestia precordial, por lo que acude a Urgencias.

A su ingreso se encuentra hemodinámicamente estable (tensión arterial 125 / 65 mmHg),


frecuencia cardiaca (FC) 85 latidos por minuto (regular), eupneica con buen intercambio gaseoso.

En el electrocardiograma (EKG) se evidencia ritmo sinusal, con imagen de hemibloqueo anterior de


rama izquierda (HARI), sin signos de isquemia aguda en el momento actual.
Se solicitan pruebas complementarias, con enzimas de daño miocárdico discretamente elevados
(CPK 282, CPK-MB 42; Troponina T 0.67). Ingresa en UCI para monitorización y tratamiento.

Exploración física:

Constantes: tensión arterial 110 / 65 mmHg; frecuencia cardiaca (FC) 80 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto (rpm).

Saturación de oxígeno (SatO2) 98% con gases normales.

Bien perfundida, normohidratada, normocoloreada. Buen relleno capilar. Buena perfusión distal.
Eupneica, sin sensación de disnea. Afebril, no signos de sepsis actual. Ligera molestia precordial,
que actualmente refiere que aumenta con movimientos respiratorios. Consciente, orientada,
colaboradora.

Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas y simétricas. No bocio.

Auscultación cardiaca (AC): Rítmica a 80 latidos por minuto (lpm), soplo sistólico irradiado a punta
cardiaca.

Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular conservado (MVC) sin ruidos patológicos
sobreañadidos.

Abdomen: Blando y depresible. No peritonismo. No masas ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos


(RHA) presentes.

Miembros inferiores: No edemas. No signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos


presentes.

Exploración neurológica: pares craneales normales. No focalidad sensitivo - motora.

Analítica al ingreso:

Hemograma: hemoglobina (Hb) 14.9; hematocrito (Htco) 41.2%; Leucocitos 9630 (Neutrófilos:
80%); Plaquetas 210000.
Bioquímica: Cr 0.8; K 3.81; CPK 282; CPK 42.7; Troponina T 0.67.

Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal (RS). PR normal. QRS/QT normal. Hemibloqueo anterior
de rama izquierda (HARI). QS en V1-V2. No alteraciones ST - T sugestivas de isquemia y/o
sobrecarga de cavidades.

Rx tórax: índice cardiotorácico (ICT) normal. Estructuras pleuromediastínicas normales. No


infiltrados consolidativos ni signos de sobrecarga hídrica.

Analítica al alta:

Hemograma: hemoglobina (Hb) 13.4; hematocrito (Htco) 37.7%; Leucocitos 7130 (N 66%);
Plaquetas 191000.

Coagulación: actividad de protrombina (AP) 95.99%; tiempo de protrombina (TP) 11.36; INR 1.03;
TTPa 29.22´´.

Bioquímica: Glucosa 129; Cr 0.73; U 29; Na 140; K 3.68; Ca++ 4.69; P 1.84; Mg 1.96; CPK 175; CPK-
MB 28.6; Troponina T 0.35. / CPK-MB 21.8; TnT 0.17.

Evolución:

A su ingreso se inicia monitorización no invasiva, oxigenoterapia de bajo flujo, sueroterapia,


antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS), tratamiento antianginoso con B-bloqueantes,
hipolipemiantes, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HPBPM) y el resto de
medidas habituales. Buena evolución en las primeras horas de ingreso en UCI, sin nuevos
episodios de dolor precordial (¿angina hemodinámica?), sin eventos arritmogénicos, ni clínica de
insuficiencia cardiaca (ICC), sin cambios electrocardiográficos, con MDM discretamente elevados
(sin curva enzimática significativa) en descenso. Solicito Ecocardiograma transtorácico e
interconsulta a Cardiología. Actualmente la paciente se encuentra clínicamente estable, eupneica
con buen intercambio gaseoso, sin nuevos episodios anginosos, tolerando ingesta oral. Valorada
por Cardiología, realizan ecocardiograma transtorácico (ETT) que no evidencia alteraciones.
Troponina T (TnT) en descenso. Solicito traslado a planta para continuar estudio y tratamiento.
Juicio clínico:

Síndrome coronario agudo sin elevación de ST.

Angina Hemodinámica Secundaria a deshidratación.

Tratamiento:

AAS 100 mg c/24 hrs.

Enoxaparina 60 mg c/12 horas vía subcutánea (SC).

Atenolol 12,5 mg c/12 horas vía oral (VO).

4.-

Taponamiento cardíaco en paciente con pericarditis meningocócica purulenta sin meningitis.

Oswald Londono, MD, PhD., Doctor en Cardiología. Centre Mèdic i Cardiològic Dr. Londono,
Hospital de Barcelona.

Susana Pacreu, MD. Médico adjunto Anestesiología y Reanimación. Hospital Parc de Salut Mar,
Barcelona.

Resumen

Presentamos el caso de una mujer de 52 años de edad que ingresó a urgencias por dolor torácico
opresivo que aumentaba con la respiración y que cedió parcialmente con nitroglicerina y cloruro
mórfico. Se realizó electroencefalograma (ECG) que mostró elevación del ST en cara anterior,
apical e inferior y un bloqueo de rama derecha. Las enzimas y troponinas fueron positivas. Se
realizó coronariografía que no evidenció enfermedad coronaria. Al día siguiente se practicó
ecocardiografía doppler que mostró signos de taponamiento cardíaco, por lo que se efectuó una
pericardiocentesis que fue exitosa. El análisis del líquido purulento demostró la presencia de
Meningococo grupo A. Una semana después y ante la persistencia de pericarditis, se realizó
tratamiento quirúrgico mediante una pericardiectomía. Se dio de alta y dos años más tarde la
paciente se encuentra asintomática en su último control.
Palabras claves: pericarditis, infarto de miocardio.

5.-

Miopericarditis aguda de origen vírico.

Historia Clínica. Servicio de Cardiología. Hospital “Virgen de los Lirios”. Alcoy. Alicante. España.

Mujer de 20 años de edad.

Fecha de Ingreso: 8/3/2001 - Fecha de alta médica: 18/3/2001

Antecedentes personales: Alergia primaveral. Intervenida de hernia inguinal en la infancia. No


reacciones alérgicas medicamentosas (RAM).
Evolución: presenta desde 48 horas antes del ingreso, un cuadro de febrícula, asociado a mialgias
generalizadas. Presenta, la noche del ingreso un cuadro de dolor centro-torácico, opresivo, con
irradiación al cuello y ambos brazos, con empeoramiento marcado con la inspiración profunda y
con el decúbito.

Con la sospecha de Miopericarditis Aguda, se inicia tratamiento con antiinflamatorios, con mejoría
clínica en las primeras 24 horas, con desaparición del dolor y permaneciendo asintomática hasta el
alta médica.

Examen Físico:

Auscultación cardiaca (AC): Tonos rítmicos, No soplos, ni roce. Auscultación pulmonar (AP): Dentro
de la normalidad.

Tensión arterial (TA): 100 / 60 mmHg.

Apirética.

Otros datos:

Análisis Clínicos:
Bioquímica:

Glucemia: 80, Urea: 36, Creatinina: 0.9

Na: 138, K: 4.8

Colesterol Total: 188, Triglicéridos: 121

Bilirrubina Total: 0.2

GOT: 105, GPT: 227, CPK Total: 45, GGT: 37

TSH: 1.3, T4: 1.28

Hemoglobina:

Hematocrito: 39, Hemoglobina: 13.7

Recuento leucocitario: 4 700

Neutrófilos segmentados: 31%, Linfocitos: 59%, Eosinófilos: 1,9%

I. N. R.: 1.02, Índice Quick: 97


Toxoplasma: negativo.

Anticuerpos Citomegalovirus: inmunoglobinas (Ig) G e inmunoglobinas (Ig) M: positivos.

Hepatitis C y B: negativo.

Epstein – Barr inmunoglobinas (Ig) M: negativo.

Reacción de Mantoux: negativa.

CPK Total al ingreso: 1097, Troponina I al ingreso: 4.09 (positiva).

Mioglobina al ingreso: > 320 (positiva).

Niveles de fármacos: Drogas de Abuso:

Cannabinoides: negativo, Cocaína: negativo, Anfetamina: negativo, Opiáceos: Positivo (se le


administró, en la Unidad de Vigilancia Intensiva, Termalgin Codeína).

Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal. Bloqueo incompleto de rama izquierda (BIRD). Elevación
del segmento ST de concavidad superior de 1 – 2 mm de V3 – V6, II, I y AVL. Evolución hacia la
normalización en electrocardiograma (ECG).

RX: Dentro de la normalidad.


Ecocardiograma: Dentro de la normalidad, sin apreciar alteraciones de la contractilidad
segmentaria del ventrículo izquierdo (VI), ni derrame pericárdico.

Juicio Diagnóstico:

Miopericarditis aguda de origen vírico.

Anticuerpos Citomegalovirus: inmunoglobinas (Ig) G e inmunoglobinas (Ig) M: Positivo.

Afectación Hepática por el virus.

Necrosis miocárdica (Troponina I cardíaca: 4.09 ng/mL) sin infarto agudo de miocardio (IAM).

6.- Detalles clínicos:

Paciente de 42 años de edad del sexo femenino con antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia; la misma es remitida a nuestro servicio con
el diagnostico de Angina de Esfuerzo típica en clase funcional IV de tres meses de evolución.

Resultados de la coronariografía:

Al inyectar contraste yodado en la raíz de la aorta nos percatamos que la paciente presenta un
lesión severa de aproximadamente un 80 % del tronco de la coronaria izquierda en su porción
media que no interesaba los ostium de la arteria descendente anterior ni la circunfleja, se intuba
dicha arteria de forma cuidadosa y se realizan dos inyecciones más, no observándose otras
lesiones en el territorio izquierdo pero si un compromiso importante de su flujo, luego se inyecta
en la coronaria derecha donde no se visualizan lesiones.

RESPIRATORIO

PROCESOS DEL CUIDADO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

6.1 Datos demográficos del usuario:

Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M Edad: 07 años. Peso: 22.200kgs. Talla: 1.18 ctm.

Sala 103 Servicio de Pediatría Hospital Mario Eugenio González de Tinaco.

Domicilio: Calle La Manga casa n: 22 Municipio Tinaco, estado Cojedes.

Fecha de Ingreso: 11/02/2.006

IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.

Antecedentes Familiares: Madre es asmática desde la infancia, abuelo materno es hipertenso y


diabético. No reporta datos del padre.

Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmático desde los 2 años, con ultima crisis
en septiembre 2.005, sin ningún otro antecedente.

Paciente masculino de 07 años de edad, procedente de Tinaco, el cual es acompañado por su


abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) en horas de la madrugada, sin
administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza,
por ello es traído ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden
su ingreso con un IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.
2Datos de Identificación:I

Nombre y Apellido: B.P.

Nacionalidad: argentino.

Domicilio: Villa Urquiza

Edad: 84 años.

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Grupo familiar: Esposa y tres hijas

Idioma: español

Religión: Católico.

Ocupación: Jubilado.

Obra Social: PAMI

Alergias: No refiere

Motivo de Internación: Disnea súbita

Fecha: 19/05/2009 Hora: 08:00

Diagnóstico Médico Presuntivo: Edema agudo de pulmón

Método de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompañado

Forma de Ingreso: Camilla

ANTECEDENTES:

Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09

Motivo: hernia inguinal


Tratamiento: Quirúrgico

Internaciones anteriores: si Fecha: 07/1999

Motivo: Reemplazo de caderas

Tratamiento: Quirúrgico

Internaciones anteriores: si Fecha: /1975

Motivo: extirpación de quistes renales y extirpación de próstata.

Tratamiento: Quirúrgico

Medicación: Si ¿Cuál? Enalapril

Dosis: 10 mg cada 12 horas

Continuidad del Tratamiento: si

Origen de la Información: Paciente, familia, hojas de enfermería, historia clínica.

Comunicación: Verbal y clara.

Nivel de conciencia:

Ubicación: Espacio y persona.


Lenguaje: Normal

Conducta: Cooperador

Visión: Reducida, utiliza complemento (lentes)

Audición: Reducida, no utiliza complemento

Dolor: No refiere.

Sueño:

Horas de sueño: 6 horas, diurnas y nocturnas

Alteración del patrón del sueño: si

Tipo de alteración: insomnio

Uso de ayuda: No.

Trabajo y diversión:

Trabaja: No

Formación: 2° completa

Estudia: No

Afecta la internación: Refiere extrañar su hogar

Actividad recreativa: Si ¿Cuál? Cocinar, leer.

Expresión de la sexualidad:

Hombre:

Hijos 3

Realiza auto examen Testicular: No refiere

Antecedentes prostáticos: refiere haber sido operado de próstata a los 50 años de edad.
ETS: No refiere.

Entorno seguro:

Vivienda: Departamento

Tipo: Material.

Cantidad de habitaciones: 3

Baño: Si

Abastecimiento de agua: Si

Riesgo de caídas: No refiere

Motivo de ingreso: No.

Riesgo de infecciones: No refiere

Control de la T° corporal:

Axilar: 36°

Respiración:

Características: Frecuencia: 27 x´

Ritmo: regular

Amplitud: Filiforme

Simetría: simétrico

Tipo: torácica, superficial

Utilización de músculos accesorios: No utiliza.

Entrada de aire: Por boca

Hiperventilación: si.

Ruidos: No presenta ruidos auscultatorios

Secreciones: No presenta secreciones.


Fuma: ex tabaquista

Cantidad por día: 5-20 cigarrillos por día

Cianosis: No presenta

Antecedentes de afecciones respiratorias: No refiere.

NBZ: cada 4 horas 3cc de solución fisiológica + salbutamol + ipratropio bromuro

Pulso:

Características: Frecuencia: 63x´

Ritmo: Regular

Tensión: Tenso

Amplitud: Amplio

Miembros inferiores:

Edemas: No presenta.

Presión arterial:

Habitual: 140/70 mmHg (TA óptima <120-<80 mmHg)

Acostado: 120/60 mmHg

Sentado: 150/70 mmHg

Medicación: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas

Bisoprolol 2,5 mg cada 12 horas

Laboratorio:

Hemograma:

Hematocrito: 30% (normal para hombres: 40-50%)

Comida y bebida:
Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts

Piezas dentarias: Completas

Hábitos alimenticios: dieta hiposódica de consistencia normal

Deglución: Normal

Se alimenta: Solo.

Alimentación por vía enteral: No recibe

Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl)

Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L)

K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L)

Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 – 108 mEq/L)

Eliminación:

Intestinal:

Frecuencia: una vez al día

Características: Color: normal Cantidad: una hece mediana al día

Alteración: No

Ayuda: No recibe.

Urinaria:

Orina: Olor: Aromático Color: Ambar

Aspecto: Transparente

Frecuencia: 6 – 7 veces al día

No presenta incontinencia o retención urinaria

Estudios de laboratorio:
Cultivo: Negativo

pH: 5 (pH normal: 5-8)

Proteínas: No contiene.

Sedimento urinario: Piocitos: No contiene

Hematíes: No cotiene

Células epiteliales: no contiene.

Leucocitos: 1-5 por campo

Gram: No contiene

Higiene y arreglo personal:

Baño: Si, lo realiza solo

¿Cada cuánto? Una vez al día.

Estado de la piel: Seca

Color: rojizo

Heridas: fosa ilíaca izquierda.

Cicatrices: Presenta una cicatriz

Ubicación: Hipocondrio

Movilización:

Deambulación: Con ayuda. Utiliza bastón.

Marcha: Inestable

Postura: Encorvado
Vestimenta: Solo..-