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Historias clínicas en Colombia actividad 2

Historias clínicas en Colombia

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o

control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en
el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia
clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un
sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la
atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva
su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo
el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que
son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores
de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del
responsable del animal en el caso de los veterinarios)
Exploración física o examen físico: a través de la inspección,
palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso,
talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración Complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizadas en
el paciente.
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Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del

interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de
imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él
elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del
paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la
enfermedad.
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Hay varios modelos de historia clínica:

La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
La orientada por problemas de salud, 1 manejada sobre todo en atención
primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968.
La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
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RESEÑA HISTORICA DE HISTORIAS CLINICAS EN

COLOMBIA

La historia clínica en Colombia está reglamentada desde la ley 23 de 1981

por medio de la cual se dictan normas en materia de Ética Médica, en su
articulo 33 al 45, por medio de esta ley se dictan normas en materia de
ética médica. El articulo 34 define la historia clínica como “El registro
obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley”.
El Decreto 3380 de 1981, por medio del cual se reglamenta la Ley 23 de
1981, en su articulo 23, Consagra que el “conocimiento que de la historia
clínica tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual este
labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de este”
Por su parte la ley 80 de 1989 agrega que su fin es salvaguardar el
patrimonio documental del país y ponerlo al servicio de la comunidad y
establece normas para la conservación, custodia y confidencialidad de la
historia clínica.
Dentro de esta Ley 80 de 1989, se evidencia que se deben expedir
reglamentos necesarios para garantizar la conservación y uso adecuado
del patrimonio. Seleccionar, organizar, conservar y divulgar el acervo
documental que integre el archivo de la Nación. Apoyar la organización de
archivos especializados en las distintas áreas del saber, público o privados.
Regular y racionalizar la producción, gestión y administración de los
archivos de la administración pública.
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El Decreto 2174 de 1996 por medio del cual se organiza el Sistema

Obligatorio de Garantia de Calidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, establece que por medio de este se organiza el sistema
general de garantias de calidad en Sistema General de Seguridad Social y
Salud.
La resolución 1995 de 1999, por medio de la cual se establecen normas
para el manejo de la Historia Clínica, establece normas para el manejo de
la historia clínica, señalando las características que debe contener,
apertura e identificación de la misma, numeración consecutiva,
componentes, identificación del usuario, registros específicos y anexos.
Dicta disposiciones sobre la organización y manejo del archivo de historias
clínicas, tales como la obligatoriedad del archivo, custodia, acceso,
retención y tiempo de conservación. Determina la composición de un
comité de historias clínicas al interior de la institución prestadora del
servicio de salud, definiendo su forma de integración y las funciones que
debe cumplir.
La resolución 3374 de 2000, por medio de la cual se reglamentan los datos
básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las
entidades administradoras de planes de beneficio sobre los servicios de
salud prestados, define el Registro individual de la prestación del servicio
de salud –RIPS-, como el conjunto de datos que identifica una a una las
actividades de salud que se les practican a las personas y que hacen parte
integral de la factura de venta de servicios de salud.
La ley 911 de 2004, por medio de la cual se dictan disposiciones en
materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión
de enfermería en Colombia. Por medio de esta ley se dictan disposiciones
en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la
profesión de enfermería en Colombia.
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Se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras

disposiciones.
Normatividad Vigente
Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017
Por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención,
conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas,
así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades
del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.
Resolución Nº 1995 de 1999
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

Decreto 2200 de 2005 (Ver Capitulo IV)

Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras
disposiciones. Prescripción de Medicamentos. (Ver Capitulo IV)

Importancia de la custodia documental de la historia clínica.

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios
de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los
procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin
perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes.

Implicaciones legales de la no aplicación de la norma

La historia clínica como documento privado de manejo inadecuado se
regirá por los Articulos 221 y 224 del Código Penal. El Articulo 221 del
citado esta- blece lo siguiente “Falsedad en Documento Privado- El que
falsifique documento privado que pueda servir de prueba incurrirá, si lo
usa, en prisión de uno a seis años
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en prisión de uno a seis años