Fracturas Expuestas

Manejo de fracturas expuestas
Md. Guido F. Galindo C.

Ortopedia y Traumatología HCP - UNL.
Junio – 2011.
Concepto Introducción
Concepto
• Una fractura abierta se

refiere a los trastornos
óseos en los que una
ruptura en la piel y el tejido
blando subyacente se
comunica directamente con
la fractura y su hematoma.
KOVAL, KENNETH J.; ZUCKERMAN, JOSEPH D. FRACTURES & LUXACIONES, 3RD EDITION 2006 - WILLIAMS & WILKINS- GENERAL CONSIDERATIONS OPEN FRACTURES.
Historia
Introducción
Historia
• Hace 150 años, una fractura abierta

era sinónimo de muerte y
amputación inmediata.
• En el siglo 16, el método de controlar

la hemorragia después de la
amputación fue la cauterización con
hierros calientes o aplicar brea
hirviente en la herida.
• Ambroise Pare (1510 - 90), fue el

primero en describir la ligadura de los
vasos sangrantes después de la
amputación.
BROWNER, SKELETAL TRAUMA, 4TH ED.; CHAPTER 1 - THE HISTORY OPEN FRACTURES OF FRACTURE TREATMENT
Historia
• Ambroise Pare fue el primero en conservar una extremidad

después de una fractura abierta.
• De hecho, él describió su propio perjuicio, cómo con una

combinación de inmovilización astringentes junto con el uso
regular de jabón, sobrevivió a la infección inicial y finalmente
estaba curado sin cojear.
• Le Petit (1718) uso torniquete para controlar la hemorragia y

redujo la tasa de mortalidad en la amputación del 75 % al 25 %.
Historia
• Las fracturas expuestas por arma de fuego eran tratados con

amputación, hasta la primera parte del siglo 19.
• La tasa de mortalidad por fractura abierta fue de hasta 77%.
• Se ha dicho de la época que era más seguro tener la pierna

arrancado por una bala de cañón que amputada por un cirujano.
• En la Guerra Civil Americana, la tasa de mortalidad fue del orden

del 26 %, aunque para las amputaciones del muslo alcanzó el 54 %.
Historia
Amputation scene at General Hospital during the American Civil War. Stereoscopic slide. Courtesy of the Edward G. Miner Library, Rochester, New York.
Historia
• Primera guerra mundial:
• Sir Robert Jones:

Desbridar Heridas de
Proyectil.
Historia
• Segunda guerra mundial:

Eran de las sulfas, se aplicaban
directamente sobre las heridas.
Introducción
Introducción
Introducción
• Las fracturas expuestas se asocian con un mayor

riesgo de infección y complicaciones en la
consolidación.
• Lesión de partes blandas:

– Piel.
– Musculo.
– Vasos.
– Nervios.
GUSTILO R. FRACTURAS Y LUXACIONES. EDIT. MOSBY/DOYMA LIBROS. MADRID.- VOL. 1 PÁG. 169 2005
Introducción
• Frecuente.
• Urgencia tratamiento inmediato.
• Manejo multidisciplinario.
• Complicaciones, secuelas e incapacidades.

Epidemiologia
Introducción
Epidemiologia
– Causadas principalmente
por traumatismos de
alta energía:
• Accidentes de Transito.
• Armas de fuego.
Epidemiologia
– Mas frecuentes en el
miembro inferior,
especialmente en la tibia
(21,6%).
Mecanismo de lesión
Introducción
Mecanismos de lesión - directo
Directo:
Miembro fijo contra plano detenido
o en movimiento (contusión apoyada).
- Aplastamiento de PB
- Desvascularización de tejidos
- Cuerpos extraños.
- Alto riesgo de contaminación.
Mecanismos de lesión - indirecto
• Indirecto: punta ósea

perfora piel de dentro
hacia fuera:
- Herida pequeña
- Sin contusión local
- Menor gravedad.
- Poca contaminación.
Sintomatología y examen físico
Introducción
Sintomatología y examen físico
– Dolor.
– Deformidad.
– Limitación funcional.
– Movilidad anormal.
– Crepitación.
– Signos de herida contusa: variable.
– Hemorragia: variable
Evaluación radiológica
Introducción
Evaluación radiológica
• Rx. Convencional
– Rx. de extremidades depende de la clínica
- Rx. AP y L de columna cervical.
- AP de tórax.
– Serie traumatológica - AP de pelvis.
• TAC.
• RM.
Clasificaciones
Introducción
Clasificación
• Clasificación según tiempo y lugar de accidente (Friederich

1898):
- Fracturas expuestas recientes ó

contaminadas.
- Fracturas expuestas tardías ó infectadas.
Clasificación - Gustilo-Anderson 1976
Grado I:
• Herida < 1 cm (puntiforme)

• Incisión limpia, escasa lesión
de PB.
• No signos de aplastamiento.
• Fx simple, transversa u
oblicua corta, mínima
conminución.
• Traumatismo de baja energía.
Grado II:
• Herida > 1 cm amplia.

• Sin colgajos ni avulsiones.
• Exposición de PB evidente con
daño moderado.
• Mínimo a moderado
aplastamiento.
• Fx conminuta y contaminación
moderada.
• Trauma de mediana energía.
Grado III:
• Herida grande, lesión extensa de PB (N-V).

• Signos de contusión acentuados.
• Lesiones por arma de fuego.
• Desvitalización y desvascularización.
• Cuerpos extraños.
• Conminución e inestabilidad ósea grande.
• Traumatismo de alta energía.
Grado III A:
• Cobertura adecuada de tejido

óseo.
• Independiente de laceración
extensa, colgajos u otros
traumatismos.
• Fx segmentarias o conminutas
graves
• Traumas de alta energía.
• Independiente de tamaño de
herida.
Grado III B:
• Afectación extensa o pérdida

de PB.
• Sección de periostio y
exposición ósea.
• Fractura conminuta.
• Luego de LQx hay exposición
ósea.
• Requiere colgajo local o libre
para cobertura.
Grado III C:
• Lesión N-V que requiere

reparación.
• Independiente de grado de
lesión de PB.
• Alto riesgo de amputación.
• Shock hipovolémico.
• Lesión por aplastamiento.
• Heridas en terrenos
contaminados.
Tratamiento
Introducción
Tratamiento
• El manejo se basa en los siguientes principios:
1. Evaluación del paciente.

2. La clasificación de la lesión.
3. El tratamiento antibiótico.
4. Desbridamiento y tratamiento de las heridas.
5. Estabilización de la fractura.
6. Y procedimientos complementarios.
THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY ORG - VOL 89 – NRO: 4 - APRIL 2007 - MANAGEMENT OF OPEN FRACTURES AND SUBSEQUENT COMPLICATIONS.
Tratamiento
• La evaluación y la toma de decisiones, debe enfocarse en el paciente como un

todo.
• Las lesiones musculoesqueléticas se asocian a lesiones de diversa localización,

por lo que el paciente debe considerarse politraumatizado.
• Los procedimientos prioritarios son los necesarios para salvar la vida.

Tratamiento
Orden o Prioridad:
– 1. Salvar la vida
– 2. Salvar la extremidad
– 3. Salvar las articulaciones
– 4. Restaura la función
Tratamiento
A
E B
- R. INICIAL
D C -
REANIMACION
- R. SECUNDARIO
F.
- T. DEFINITIVO
Tratamiento
• Paciente podría verse mas beneficiado con una amputación precoz como
tratamiento definitivo.
• MESS, puntuación para facilitar la toma de decisiones en este tema.
• 7 o > no vitalidad se aconseja amputación.
• Siempre existirá debate sobre indicaciones absolutas y relativas de

amputación.
Tratamiento
MESS:
A) Daño óseo y de partes blandas:
1. Traumatismo de baja energía: fracturas cerradas, heridas punzantes, armas de fuego de pequeño calibre.
2. Traumatismo de mediana energía: fracturas abiertas o polifracturados, aplastamiento moderado.
3. Traumatismo de alta energía: disparo a bocajarro.
4. Aplastamiento masivo.
B) Estado hemodinámico:
0. Normotensivo.
1. Hipotensión transitoria que responde a tratamiento con sueros.
2. Hipotensión prolongada: sistólica < 90 que sólo remitió en el quirófano.
C) Isquemia:
0. No isquemia.
1. Leve: disminución de pulsos sin signos de isquemia.
2. Moderada: no pulsos en Doppler, discreto relleno capilar, parestesia, actividad motora disminuida.
3. Severa: sin pulsos, frío, paralizado, tumefacto, sin relleno capilar.
En este grupo, los puntos se multiplican X2 si la isquemia duró >6 h.
D) Edad:
0. < 30 años.
1. 30-50 años.
2. > 50 años
Tratamiento
Tratamiento - Antibiótico
– Tipo I.
• Cefalosporinas de primera generación
– Tipo II.
• Cefalosporinas
– Tipo III.
• Cefalosporinas + Aminoglicosidos + Penicilina o Metronidazol
THE JOURNAL OF TRAUMA - VOL 70 – NRO: 3 - MARCH 2011 – INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE.
• Gérmenes más frecuentes.
• Staphilococcus aureus.
• Streptococcus sp.
• Enterococcus.
• Pseudomona aeuruginosa.
• Enterobacter.
• E. Coli, Serratia, Proteus.
• Clostridium Perfringes.
• Grado I: Cefazolina 2 gr IV al ingreso, luego 1 gr cada 8 horas.
• Grado II – III: Cefazolina 2 gr IV al ingreso y 1 gr cada 8 horas.

Gentamicina 3 – 5 mg/kg al ingreso y cada 8 horas.
Metronidazol: 500mg IV al ingreso y cada 8 horas.
Tratamiento – Limpieza quirurgica
• Toda fractura abierta, debe ser tratada en quirófano donde se practicará una
LIMPIEZA QUIRURGICA:
– Lavado meticuloso.
– Desbridamiento exhaustivo.
Tratamiento - Lavado
– Exhaustivo y copioso.
– Permite Inspección clara de la herida.
– Elimina restos de tejidos necróticos.
– Restablece el color normal.
– Reduce la población bacteriana ( dilución y arrastre).
– Usar 10 L de solución fisiológica.

Tratamiento - Desbridamiento
• Extirpación quirúrgica amplia de todos los tejidos

desvitalizados, contaminados o muertos, incluyendo piel,
músculo y hueso, respetando vasos y nervios.
Tratamiento – Estabilización ósea
– Yeso.
– Tracción esquelética.
– Fijación Externa.
– Fijación Interna.
Complicaciones
Introducción
Complicaciones
– Isquemia.
– Hemorragia.
– Infección.
– Embolias.
– Ulceraciones cutáneas.
– Sd. Compartimental.
– Déficit de consolidación.
– Defectos funcionales y estructurales
Hospital Eugenio Espejo
Antiguo Hospital Eugenio Espejo
GRACIAS

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Manejo de fracturas expuestas

Md. Guido F. Galindo C.

• Una fractura abierta se

• Hace 150 años, una fractura abierta

• En el siglo 16, el método de controlar

• Ambroise Pare (1510 - 90), fue el

• Ambroise Pare fue el primero en conservar una extremidad

• De hecho, él describió su propio perjuicio, cómo con una

• Le Petit (1718) uso torniquete para controlar la hemorragia y

• Las fracturas expuestas por arma de fuego eran tratados con

• La tasa de mortalidad por fractura abierta fue de hasta 77%.

• Se ha dicho de la época que era más seguro tener la pierna

• En la Guerra Civil Americana, la tasa de mortalidad fue del orden

• Primera guerra mundial:

• Sir Robert Jones:

• Segunda guerra mundial:

• Las fracturas expuestas se asocian con un mayor

• Lesión de partes blandas:

• Urgencia tratamiento inmediato.

• Complicaciones, secuelas e incapacidades.

• Indirecto: punta ósea

• Clasificación según tiempo y lugar de accidente (Friederich

- Fracturas expuestas recientes ó

- Fracturas expuestas tardías ó infectadas.

• Herida < 1 cm (puntiforme)

• Herida > 1 cm amplia.

• Herida grande, lesión extensa de PB (N-V).

• Cobertura adecuada de tejido

• Afectación extensa o pérdida

• Lesión N-V que requiere

• El manejo se basa en los siguientes principios:

1. Evaluación del paciente.

• La evaluación y la toma de decisiones, debe enfocarse en el paciente como un

• Las lesiones musculoesqueléticas se asocian a lesiones de diversa localización,

• Los procedimientos prioritarios son los necesarios para salvar la vida.

– 3. Salvar las articulaciones

• MESS, puntuación para facilitar la toma de decisiones en este tema.

• 7 o > no vitalidad se aconseja amputación.

• Siempre existirá debate sobre indicaciones absolutas y relativas de

• Gérmenes más frecuentes.

• Grado I: Cefazolina 2 gr IV al ingreso, luego 1 gr cada 8 horas.

• Grado II – III: Cefazolina 2 gr IV al ingreso y 1 gr cada 8 horas.

– Permite Inspección clara de la herida.

– Elimina restos de tejidos necróticos.

– Restablece el color normal.

– Reduce la población bacteriana ( dilución y arrastre).

– Usar 10 L de solución fisiológica.

• Extirpación quirúrgica amplia de todos los tejidos

– Defectos funcionales y estructurales

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