DIABETES

MELLITUS
Dra: Tania Guerrero Heredia
Endocrinología
HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO
Diabetes mellitus es una enfermedad metabólica en
la que se produce una mala utilización de los
azúcares (CHO) que lleva a una hiperglucemia
crónica como consecuencia de defectos en la
secreción o acción de la insulina.
 Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
I. Diabetes tipo 1: destrucción de la célula beta,
usualmente lleva a la deficiencia absoluta de
insulina
A. Mediado por inmunología
B. Idiopático

II. Diabetes Tipo 2: puede variar de una resistencia

predominante a la insulina con relativa deficiencia
de insulina a un predominante defecto secretorio
con resistencia a la insulina
Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
A. Defectos genéticos de la función de la
célula beta
1. Cromosoma 12-HNF-1a (anteriormente Mody 3)
2. Cromosoma 7, glucoquinasa (anteriormente Mody
2)
3. Cromosoma 20-HNF-4a (anteriormente Mody 1)
4. DNA mitocodrial
5. Otros
Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina

1. Resistencia a la insulina tipo

A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-
Mendelhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
Clasificación Etiológica de la
Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
C. Enfermedades del páncreas exocrino

1. Pancreatitis
2. Trauma/ pancreatectomía
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancratopatía fibrocalculosa
Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
E. Inducido por fármacos o químicos

1. Vacor 7. Agonistas 
2. Pentamidina adrenérgicos
3. Ac. Nicotínico 8. Tiazidas
4. Glucocorticoides 9.  interferon
5. Hormonas tiroideas 10. Otros
6. Diazóxido
Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
F. Infecciones
1. Rubéola
2. Citomegalovirus
3. Otros

G. Formas no comunes de diabetes inmuno-

mediadas
1. Síndrome de “Stiff-man”
2. Anticuerpo de receptor anti-insulina
3. Otros
Clasificación Etiológica
de la Diabetes Mellitus
III. Otros tipos de Diabetes
H. Otros síndromes genéticos algunas
veces asociados con diabetes
1. Sídrome de Down
7. Síndrome de Lawrwnce-Moon Beidel
2. Síndrome de Klinefelter
8. Distrofia miotónica
3. Síndrome de Turner 9. Porfiria
4. Síndrome de Wolfram10. Síndrome de Prader Willi
11. Otros
5. Síndrome de Frederich
6. Corea de Huntington

IV. Diabetes Gestacional

 CASO CLINICO Nº1

Paciente mujer de 10 años con polidipsia, poliurea,

polifagia, baja de peso, desde hace 3 semanas ingresa a
urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal
FC: 110 FR: 32 Peso:percentil 20
Antecedentes familiares: de DM : Ninguno
Examenes de laboratorio:
Glucosa: 500 Ketonas en orina: ++
Ph: 7,2 HCO3 : 9,6 creatinina: 0,9
Evolución : Tratamiento con insulina
 Introducción
 Destrucción inmunológica de la célula beta pancreática
(Deficiencia absoluta de insulina)

 Interacción entre factores genéticos (poligénica) y

factores desencadenantes ambientales

 Factores Inmunológicos inducida por procesos de

autoinmunidad dirigido contra cell beta

 1 de cada 50 pacientes con DM1 tiene Acs contra la 21-

hidroxilasa, y 25% de estos pacientes progresa a
Enfermedad de Addison
 Introducción

Infiltración de células mononucleares en los

islotes (insulitis)

Prevalencia de anti TPO 6-40% en pacientes con

DM1

Acs anti células parietales en 5-34% (anemia

perniciosa en 0.5%)
 Introducción

1 de cada 10 pacientes expresa auto Acs

tipo IgA contra transglutaminasa, más de
la mitad de estos pacientes desarrollan
Enfermedad Celíaca
 BASES GENÉTICAS

• El principal locus de susceptibilidad se

encuentra en la región HLA en el brazo corto del
cromosoma 6 y representa aproximadamente el
40 a 50% del riesgo heredado de DM tipo 1.
• Los marcadores genéticos demostrados son:
a) HLA DR3—DQA1∗0501—DQB1∗ 0201 (DQ2)
(genotipo susceptible).
b) HLA DR4—DQA1∗0301—DQB1∗ 0302 (DQ8)
(genotipo susceptible)
c) HLA DR2—DQA1∗0102—DQB1∗ 0602 (genotipo
protector).
Principales Haplotipos DM
1

ALTO HLA DQ A1 HLA HLA DQ A1

RIESGO ·0301 DQB1 0602
·0302
HLA DQ A1 HLA
·0501 DQB1
·0202
MENOR HLADQA1·10 HLA
RIESGO 2 DQB1
·0602
 ANTICUERPOS MARCADORES DE
AUTOINMUNIDAD
 Al momento del inicio de un cuadro de DM tipo 1
el 85% o más de los individuos presentarán uno o
más de los siguientes anticuerpos :

Pediatric Endocrinology 5th edition Lifshitz 2007

 Patogénesis

 Destrucción selectiva de las células beta

del páncreas
 Insulitis  Presencia de infiltrado
mononuclear compuesto por linfocitos
CD4 y CD8 (citotóxicos), linfocitos B y
macrófagos
 Aparición de auto Acs (perdida de la
primera fase de secreción de insulina)
 Desarrollo de apoptosis.

The Lancet 2001, 358: 221

BMJ 2004, 328: 750
 MECANISMOS
MECANISMOSDEDEDESTRUCCIÓN
DESTRUCCIÓN
DE
DELAS
LASCÉLULAS
CÉLULASBETA
BETAEN
ENDIABETES
DIABETESTIPO
TIPO11
Predisposición
PredisposiciónGenética
Genética

Genes
Genesligados
ligadosal
allocus
locusHLA
HLADR3,
DR3,DR4.
DR4. Factores
FactoresAmbientales
Ambientales
Cromosoma
Cromosoma6p21
6p21
Infección
InfecciónViral
Viraly/o
y/o

Daño
Dañodirecto
directoaacélulas
célulasbeta
beta
Respuesta
RespuestaInmune
Inmuneaa
células
célulasbeta
betanormales
normalesoo
alteradas
alteradas

Ataque
Ataque Autoinmune
Autoinmune
DESTRUCCIÓN
DESTRUCCIÓN DE
DE CELULAS
CELULAS BETA
BETA

Diabetes
Diabetes Tipo
Tipo II
EFECTO DE LA DM1 EN
PANCREAS
 El páncreas de una persona con
DM1 suele ser mas pequeño y
pesar menos (50% del peso total
del órgano y 30% menos del
peso endocrino).

 Esta diferencia es consecuencia

de la atrofia progresiva del
tejido endocrino que comprende
alrededor de 98% del volumen
pancreático total.
DESENCADENANTES AMBIENTALES
EN LA PATOGENIA DE LA DM TIPO 1

• Dado que la concordancia para el desarrollo de DM tipo 1

entre gemelos idénticos es del 33 al 50% el medio ambiente
juega un rol importante.
• Factores ambientales que desencadenan una respuesta
autoinmunitaria incluyen :
a. Toxinas
b. Infecciones virales
c. Dieta, lactancia
d. Estrés físico y emocional.
DESENCADENANTES AMBIENTALES

 Las infecciones virales incluyen virus coxsackie A,

coxsackie B (existe homología de la secuencia entre la
capa externa del virus coxsackie B4 y la GAD) ,
cytomegalovirus, and ECHO virus , Epstein–Barr virus,
rubeola, paperas, y retrovirus.
STADIOS DEL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO
Factores Suceso desencadenante
ambientales

100%

Numero de
cell beta
Características :
-Insulitis
-Infiltrado cel mononucleares
-Autoanticuerpos circulantes
(ICA, IAA, GADA, IA-2A )

10-20%

Alteraciones Alteraciones
Genes de
inmunológicas metabólicas
susceptibilidad
 CUADRO CLÍNICO
 Poliuria (Nicturia,
• Cansancio/letargia
enuresis nocturna) • Visión borrosa
 Polidipsia
• Dolor abdominal
• Nausea/Vomito
 Polifagia (<
Frecuente) • Problemas escolares
• Cefalea
 Anorexia
• Ansiedad
 Baja de peso
 Cambios de la
personalidad
TIPOS DE INSULINA DE ACUERDO A SU
ACCIÓN

Insulina rápida
Comienzo: 30 minutos Inyectar 20 a 30 min. Antes de la comida
Pico máximo: 1 – 3 horas Ingerir CH a las 2 a 3 horas (Evitar
Duración: 6 – 7 horas hipoglicemias Tardías)
 CASO CLINICO Nº 2

Paciente mujer de 45 años con polidipsia, poliurea,

polifagia, baja de peso, desde hace 4 semanas ingresa a
urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal
FC: 110 FR: 26 IMC:35
Antecedentes familiares de DM 2 : Madre
Examenes de laboratorio:
Glucosa:280 Ketonas en orina: -
Ph: 7,4 HCO3 : 24
Evolución : Tratamiento con cambio de estilo de vida,
uso de sensibilizadores de insulina.

Servicio de Endocrinología –HCSC-2003

 DEFICIENCIA
MONOGENICAS
RELATIVA DE INSULINA
AUTOINMUNIDAD MODY

DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 1

RESISTENCIA A LA INSULINA
DEFICIENCIA ABSOLUTA
DE INSULINA
 GENES

Obesidad e inactividad física Insulinoresistencia

Hiperinsulinemia Defecto de laCel. 
Beta
Incremento de la 
Insulino resistencia

IGT

Diabetes Tipo 2

Adaptado de:
Reaven GM. Diabetes 1988; 37: 1595–1607. Beck­Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721.
 FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO2

TEJIDO ADIPOSO
TEJIDOS BLANCOS DE INSULINA
DAÑADO
Incremento d e la
HIGADO lipólissis
Incremento de
la producción
de glucosa
Incremen
MÚSCULO to de la CELULA B
ESQUELÉTICO LIPOTOXICIDAD LIPOTOXICIDAD
producci PANCREÁTICA
Disminución disminución de
de la
ón de Ac
grasos la secreción de
captación de insulina
glucosa libres
DEFECTO EN
RESISTENCIA A
LA SECRECIÓN
LA INSULINA
GLUCOTOXICIDAD DE INSULINA

HIPERGLICE
MIA
DIABETES
MELLITUS
Susceptibilidad genética y epigenética
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de DM2 requiere dos pasos:
la confirmación de la presencia de diabetes y
la determinación del tipo de diabetes.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES:

- Glucosa plasmática en ayunas es > 7,0 mmol / L (126 mg / dL).

- Glucosa plasmática post carga > 11,1 mmol / L (200 mg / dL).
- Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática ocasional >200
mg / dl (11.1 mmol / L).
- HbA1c> 6,5% (controversias).
En paciente asintomático, la prueba tiene que ser repetida otro
día para el diagnóstico .
DETERMINACIÓN DEL TIPO DE
DIABETES

CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE DM2:

Sobrepeso u obesidad
Edad de presentación: Pubertad o mayores de 10a.
Parientes de primer grado con DM2.
Frecuencia mayor de acuerdo a la raza en EU.
Presentación : varia de asintomático a cetoacidosis.
Evidencia de resistencia a la insulina: acantosis
nigricans, dislipidemia, higado graso, HTA, SOP.
Distribución de los grupos con CAD según Edad
 Obesidad Central
Marcador independiente de riesgo cardiovascular
Los hispanos estan predispuestos a Obesidad
Central

v
s

Obesidad Obesidad Central

Generalizada
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
J Clin Endocrinol Metab 95: 5163–5170, 2010

Inicio de
diabetes
IMC> 85p

(+) Anticuerpos (-)

Tipo 1a pancreáticos Considerar Mody
(-)
Probable
Tipo2

Monitoreo del
curso clínico

(-)
Requerimiento
de insulina Tipo 2
bajo (+) (+) Normal-elevado
Tipo 2
Tipo 1b Péptido C Pobre
adherencia o
severa
Algoritmo de manejo DM2 Diagnostico de
diabetes en un
adolescente obeso

Asintomático
HbA1c<9% Sintomático Acidosis
No acidosis HbA1c>9%
No acidosis

Insulina basal+ Insulina hasta

Metformina que la acidosis
Metformina Cambios en el estilo de se resuelva
Cambios en el vida
estilo de vida

Determinación de auto-
anticuerpos

Continuar (-) (+) Educación para

Metformina uso de
retiro de insulina insulinas
Posibilida
Meta HbA1c < 6.5 d DM1
(Si) (No) Insulina basal (hasta
1.2UI/k/d) (No)
(Si)
Meta HbA1c< 6.5
ISPAD Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 26–46
 MANEJO- METAS

Manejo por equipo multidisciplinario:

Piedra angular: “cambio en el estilo de vida”
Educación para el auto-monitoreo de la diabetes
La normalización de la glucemia
Pérdida de peso
Reducción en el consumo de hidratos de carbono y calorías
Aumento de la capacidad de ejercicio
Monitoreo y control desde el diagnóstico de comorbilidades,
como: hipertensión, dislipidemia, nefropatía, trastornos del
sueño, y esteatosis hepática.

Type 2 diabetes in the child and adolescent ISPAD Clinical Practice Consensus

Guidelines 2014 Compendium. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 26–

46
 CASO CLINICO Nº 3

Paciente mujer de 45 años con Dx de DM 2 hace 3

años ,controles glicémicos inadecuados,actualmente
utiliza insulina , no responde desde hace 2 años a
hipoglicemiantes orales para su control
IMC:24
Antecedentes familiares de DM : Ninguno
Examenes de laboratorio:
Glucosa:130 Ketonas en orina: -
Ph: 7,4 HCO3 : 24
Abs: Anti GAD + e ICA +
Evolución : Control de glicemias con insulinoterapia
DISLIPIDEMIAS

PUNTO
CRUCIAL DM 1
ó2
DISLIPIDEMIAS

DM 1,5-
LADA
 DM 1,5-LADA
 LADA : Diabetes latente autoinmune del adulto
 Término, para definir aquellos pacientes diabéticos, que
inicialmente no requieren insulina al DX y con
marcadores inmunológicos de DM1 y que un número de
casos progresan a la dependencia de insulina.


 Diabetes tipo 1 de evolución lenta



 Otros han planteado que LADA y DM 1 son procesos

distintos, aunque ambos son de naturaleza autoinmune
y la han denominado DM 1,5

FACTORES INVOLUCRADOS EN LA
PROGRESION LENTA Y PARCIAL DE LA
DESTRUCCION DE LA CELULA BETA

• Predisposición genética para DM1

• Contribución de genes protectores para evitar la
destrucción de la célula Beta
• Regeneración parcial de las células Beta
• Inducción de tolerancia autoinmune una vez
iniciado el proceso
•Reducción cuantitativa y cualitativa en la exposición
de factores ambientales que dañen la Cel. Beta
•
Niveles de Peptido C

•Pacientes con Abs

negativos

•P<0,05

•Pacientes con abs

positivos luego del DX

Borg,, Diabetes 51(6) 2002

 MONOGENICAS
AUTOINMUNIDAD MODY DEFICIENCIA
D M NEONATAL RELATIVA DE INSULINA

DIABETES
DOBLE
DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 1

DIABETES LIPODISTROFIA
PARCIAL DEL ADULTO
LADA

RESISTENCIA A LA INSULINA
DEFICIENCIA ABSOLUTA
DE INSULINA
 Agente Genotipo Fenotipo Evolución

DM 1 Genético- HLA DR3-4 Edad < 25 ? Requieren

immune IMC <25 Insulina
Sin antecedente
familiar
DM 1,5 Genético- HLA DR3-4 Edad >=25 Hipoglicemiantes
immune IMC normal orales 3 a 10
Historia familiar años
de DM 1 Requieren
Insulina
DM 2 Obesidad Poligénico Edad >30 Hipoglicemiantes
poligénica IMC>25 orales requieren
Historia familiar Insulina en DM
de DM 2 mal controladas
Dm Gestacional?
Mody Genético Mody 1,2,3,4,5,6 < 20años Requieren
3 generaciones Insulina
con DM
IMC < 25
 CONCLUSIONES
•La Clasificación de Diabetes Mellitus ,va a cambiar
en el transcurso de los años ante la evidencia de otros
grupos de presentación.
•DM LADA, es un grupo importante dentro de los
pacientes con DX de DM2
•No es suficiente el fenotipo y la etiopatogenia para
dar una clasificación a la Diabetes sino que es
importante la evolución de esta.
•La etnia, tambien es importante en el perfil de
presentacioón de las Diabetes