CENTRAL ESPINOS Nº 252

PERMISO DE TRABAJO PARA CONTRATISTAS ( PTC ) Fecha Inicio

Hora Inicio
F. Termino
Hora Term.
1.- IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA :
Nombre de la Faena :
Inspector de Faena : Rodrigo Vejar
Inspector de Faena Reemplazante : Empresa :
Jefe de Faena : Oscar Valle
Jefe de Faena Reemplazante : Representante Legal:
Mutual de la Empresa Contratista : ACHS
En Caso de Emergencia del Personal Contratista Llamar al Operador de Turno :
Fono:

1.1 EQUIPO O INSTALACIÓN POR INTERVENIR :

bomba de descarga de combustible estación 1

1.2 TRABAJO A REALIZAR :

cambio de bomba de descarga de combustible

1.3 BLOQUEO REQUERIDO PARA EL TRABAJO : electrico mecanico otros

2.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y/O MAQUINARIA A UTILIZAR (detalle)

3.- PERSONAL CONTRATISTA :

NOMBRE RUT FIRMA

Nota : Los arriba firmantes, declaran haber tomado conocimiento de los riesgos a que están expuestos durante la Faena, y de las
medidas preventivas, que deben adoptar. Asimismo, quienes suscribimos este documento, autorizamos a POTENCIA S.A.
a utilizarlo para los fines que estime conveniente.
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4.- MEDIOS DE COMUNICACIÓN CON EL INSPECTOR DE FAENA CONTRATISTA

Radios : Canal : Otro :

x
Celular : Número :

5.- CONDICIONES EXTRAS :

TEMA SI NO
A.- JEFE DE FAENA
¿ Se entregó la charla de seguridad? x
¿ El contratista conoce los riesgos Asociados ? x
¿ Está definido como almacenar y manejar adecuadamente los productos peligrosos? x
¿ Está definido como almacenar y manejar adecuadamente los residuos, disponiendo por separado los
x
com -
compatibles entre si y evitando el mezclarlos?
¿ El contratista sabe como actuar ante alguna emergencia durante sus actividades? x

NOTA :
1.- El Jefe de faena de la Empresa Contratista asume la responsabilidad de identificar en cada intervención los riesgos presentes y las
medidas de apropiadas,
Control control apropiadas,
las que los forma
informo en que informó en aforma
oportuna oportuna a sus
sus trabajadores, trabajadores,
ademas acepta yademas acepta
aprueba y aprueba Extras;
las Condiciones las Condiciones
las
Extras,
cuales anteriormente
fueron
mencionadas en el puntoen
anteriormente, 5.el punto Nº 5.

FIRMA DEL JEFE DE FAENA : ………………………………………………………………………

5.- AUTORIZACIONES
Firma
Jefe de Planta : NombreRODRIGO VEJAR BARRERA

Inspector de Faena : RODRY AROS

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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DURANTE LA FAENA

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

- ANTEOJOS DE SEGURIDAD.
- APARATO PROTECCIÓN RESPIRADOR.
- ARNÉS DE SEGURIDAD.
- CALZADO DE SEGURIDAD.
- CARETA FACIAL.
- CASCO DE SEGURIDAD.
- GUANTES DE SEGURIDAD.
- OVEROL DE TRABAJO.
- PROTECTOR AUDITIVO Y/O TAPONES.
- ROPA PARA LOS SOLDADORES.

PROTECCIONES
- CONOS DE SEGURIDAD. - PUESTAS A TIERRA.
- CINTA DE PELIGRO. - LOCK OUT.
- PANTALLAS PARA SOLDADORES. - OTROS.
- MALLAS DE CONTENCIÓN.

CANCELACIÓN DEL TRABAJO Y/O OBSERVACIONES

NOTA: ESTA PARTE DEBE SER LLENADA POR EL JEFE DE FAENA, SOLO EN EL CASO
QUE QUIERAN ACOTAR ALGUN TIPO DE INFORMACIÓN.

JEFE DE FAENA, QUE ABRIO EL PERMISO JEFE DE PLANTA Ó PERSONA A CARGO

CANCELA EL PERMISO CONTRATISTA CANCELA INSPECTOR DE FAENA

Nombre y firma Nombre y firma