PERMISO ESCRITO DE ALTO RIESGO CÓDIGO: TFC-S-07

REVISIÓN: 01
PETAR - TRABAJOS EN ALTURA
EMPRESA: FECHA:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD:

LUGAR DE TRABAJO:

HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO: ÁREA:

VERIFICACIÓN SI NO N/A

1.- Los colaboradores que van a realizar los trabajos han sido capacitados en Trabajos en Altura.

2.- Se ha realizado el correcto llenado del formato IPERC o ATS para realizar este trabajo y estos se encuentran debidamente
firmados por los responsables.

3.- El trabajo a realizar cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS).

4.- Los colaboradores tienen conocimiento del PETS para realizar este trabajo.

5.- Los colaboradores cuentan con su salvoconducto de presión arterial vigente.

6.- Se ha realizado el correcto llenado de los Formatos de Check List de Arnés de seguridad.

7.- Los equipos de protección contra caídas se encuentran codificados.

8.- El punto de anclaje y/o línea de vida se encuentra por encima de la cabeza.

9.- La línea de vida a sido evaluada antes de que sea utilizada.

7.- Sea ha realizado el correcto llenado del Formato Check List de escaleras.

8.- Se ha realizado correcto llenado del Formato de Check List de andamios.

9.- Se ha verificado la resistencia de todos los puntos de anclaje.

10.- Se cuenta con barandas u otros para el transito del personal en altura.

10.- Funcionan correctamente todos los sistemas de bloqueo y frenado de los dispositivos contra caídas / línea de vida.

EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO SI NO N/A

1.- Se encuentra alejado de líneas eléctricas,

2.- Se encuentra el área inferior correctamente delimitada y/o señalizada.

3.- Se ha evaluado las condiciones climatológicas, evitando los trabajos bajo lluvia u otros.

4.- La iluminación para realizar los trabajos es la adecuada.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

CASCO DE SEGURIDAD PROTECCIÓN RESPIRATORIA BARBIQUEJO
ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD OTROS (Especifique):
PROTECCIÓN VISUAL ARNÉS DE SEGURIDAD OTROS (Especifique):
PROTECCIÓN AUTIDIVA CHALECO SALVAVIDAS OTROS (Especifique):
ROPA REFLECTIVA CORTAVIENTO OTROS (Especifique):

OBSERVACIONES / RECOMENDIACIONES

TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENE EL TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

RESPONSABLES DEL TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

1.- SUPERVISOR OPERATIVO

2.-

3.-

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN SSOMA

1.-

2.-