INDICE

INTRODUCCIÓN...........................................................................................................................III
OBJETIVOS...................................................................................................................................IV
OBJETIVO GENERAL.............................................................................................................IV
OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................................................IV
DOLOR POSTOPERATORIO AGUDO.......................................................................................5
1. MECANISMO DEL DOLOR..............................................................................................6
2. VALORACIÓN DEL DOLOR............................................................................................8
3. ESTRATEGIAS DEL MANEJO DEL DOLOR – PLANEANDO LA ANALGESIA
POSTOPERATORIA................................................................................................................10
4. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO..11
5. MODALIDADES COMUNES DE MANEJO DEL DOLOR..........................................12
6. INFUSIONES EPIDURALES...........................................................................................17
CONCLUSIONES..........................................................................................................................22
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................23
 INTRODUCCIÓN

El dolor agudo postoperatorio es la manifestación y el resultado de una agresión quirúrgica

que provoca en el organismo múltiples manifestaciones y puede conllevar una serie de
complicaciones respiratorias, cardiovasculares, inmunológicas, hematopoyéticas y
afectación sobre la esfera psicológica.

Se distinguen tres tipos de dolor: superficial o cutáneo, somático profundo (procedente de

fascias, tejido muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones) y visceral.

A pesar de conocer la fisiopatología del dolor agudo postoperatorio y de disponer de

fármacos y técnicas que han demostrado efectividad en su tratamiento, la prevalencia de
esta entidad continúa siendo elevada, de hecho, el dolor moderado-intenso tras una cirugía
con ingreso hospitalario es sufrido por el 25 %-50 % de los pacientes. El dolor agudo mal
controlado incrementa el riesgo de efectos adversos, retrasa la recuperación y favorece el
desarrollo de dolor crónico.

La estrategia óptima para el control del dolor perioperatorio consiste en una terapia
multimodal para minimizar la necesidad de opioides. La prescripción excesiva de opioides
ha alcanzado un nivel crítico, y la cirugía puede ser el desencadenante de su uso a largo
plazo en muchos casos.

Por ello, el correcto manejo del dolor postoperatorio debe ser prioritario en la actividad de
un anestesiólogo, y su principal objetivo es minimizar las dosis de fármacos para disminuir
los efectos secundarios asegurando siempre una analgesia adecuada. Este objetivo se
consigue con mayor facilidad aplicando una analgesia multimodal y una analgesia
preventiva.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Conocer la importancia del correcto control del dolor postoperatorio y sus
consecuencias fisiopatológicas más relevantes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a.- Analizar la definición de dolor según la OMS.

b.- Describir las escalas de evaluación del dolor y la importancia de su aplicación.

c.- Indicar cuales son las combinaciones analgésicas existentes y más adecuadas
para cada tipo de intervención.
 DOLOR POSTOPERATORIO AGUDO

El concepto del alivio del dolor postoperatorio en pediatría ha mejorado notablemente en los
últimos años. Son comunes algunos conceptos erróneos tales como “los recién nacidos y
lactantes son fisiológicamente incapaces de percibir el dolor”,” los niños tienen riesgo excesivo
de depresión respiratoria luego de la administración de opioides” y “los niños se acostumbran al
dolor y a los procedimientos dolorosos”. Sin embargo, se sabe que los niños, independientemente
de la edad, sienten dolor. Aún los recién nacidos prematuros tienen la constitución anatómica y
fisiológica para percibir el dolor, esto queda demostrado por la exagerada respuesta de estrés que
presentan frente a estímulos dolorosos. El dolor en niños puede alterar su sistema nervioso en
forma definitiva, predisponiéndolos a padecer dolor crónico. Es importante entonces definir que
es el dolor para poder entender los mecanismos de la supresión del mismo, el concepto que se
propuso por la OMs es el siguiente.

“El dolor conceptualizado como la percepción de la nocicepción es una experiencia sensorial

no placentera, asociada o no a daño tisular existente o potencial, en un fenómeno subjetivo,
que solo existe cuando es registrado en la conciencia.”

La práctica clínica propone que el mejor modo de combatir el dolor es suprimiendo la causa que
lo produce, pero no siempre es válido, se necesitan conocimientos para plantear la estrategia
médica correcta y proponer la terapéutica oportuna, por ser la causa más frecuente que lleva al
paciente a buscar la presencia médica. El dolor se presenta en diversas modalidades pudiendo
clasificarse:

a. Dolor somático: Puede ser superficial si tiene su origen en la piel, o profundo si proviene
de zonas propioceptivas, músculos, hueso, cartílagos, articulaciones. se localiza con
precisión en el lugar del daño tisular, tiene carácter agudo.
b. Dolor visceral: Se produce por estímulos mecánicos, contracciones, distensiones
intensas de estructuras que forman la pared de las vísceras huecas, procesos
inflamatorios, isquemias que producen anoxias tisulares.
c. Dolor agudo: La sensación dolorosa es de corta duración, después de traumatismos
moderados o de causa médico-quirúrgicas.
d. Dolor crónico: Se considera como un síndrome grave, acompañado de alteraciones
psicológicas que afectan la calidad de vida del paciente.
 e. Dolor nociceptivo: Excitación anormal de los receptores periféricos somáticos y
viscerales sin que exista lesión de las estructuras nerviosas.
f. Dolor neuropático: Existe lesión de fibras sensitivas de nervios periféricos o estructuras
del SNC, que trasmiten y conducen la sensación dolorosa. Se percibe como sensación de
quemazón, torsión, arrancamiento o prurito, difícil de tolerar.

1. MECANISMO DEL DOLOR

Se ha considerado en la práctica pediátrica una relación directa y proporcional entre el desarrollo

del niño y la capacidad de percibir dolor como vivencia íntegra y heterogénea, pues desde el
punto de vista neurofisiológico, neuroquímico y emocional se puede encontrar inmaduro para
trasmitir la información dolorosa y para reaccionar motora o verbalmente a ella.

No se requiere la completa mielinización de las vías de conducción nerviosas para la transmisión

del dolor. La mielinización incompleta enlentece la conducción nerviosa, pero esto es superado
porque las vías de conducción son más cortas. Las vías de conducción inhibitorias se desarrollan
más tardíamente. El estímulo doloroso se percibe como transmisión aferente de la información
nociceptiva, lo que ocurre en etapas tempranas del desarrollo. Las vías espinales descendentes
involucradas en la modulación o inhibición del dolor se desarrollan comparativamente más tarde.

Pero el patrón de estrés fisiológico observado en niños no anestesiados para practicar la

circuncisión y su abolición bajo una analgesia efectiva, demostró objetivamente el dolor que
experimentaban e invirtió la relación de proporcionalidad. El distrés doloroso será mayor, cuanto
más pequeño sea el niño; pues igual puede ser de inmaduro en el desarrollo de sus vías y
mediadores antinociceptivos.

Algunos trabajos sugerían una mielinización completa para la trasmisión nociceptiva, hoy
conocemos que más del 90 % de las fibras C amielínicas conducen esta información. Se reporta
la necesidad de un alto voltaje para estimular los nervios periféricos en neonatos y el
decrecimiento de estos valores para estímulos en adultos. Se ha descrito que el diámetro de las
fibras se incrementaba de 4-7 µm entre el nacimiento y los 4 años de edad, la mielinización
parece completarse a los 9 años. La maduración de la raíz ventral puede ser completa entre los 2
y 5 años y la distancia internodal se va incrementando con la edad.
En el estudio se realizo en fibras motoras, pero muestra una referencia histo-fisiológica del
fenómeno y concluye que la velocidad de conducción en neonatos es la mitad de la del adulto, a
los 3 años se encuentra en el rango menor adulto normal y a los 5 años el valor es esencialmente
el mismo. La revisión de indicadores demuestra que los componentes neurofisiológicos y
neuroquímicos necesarios para la transducción, trasmisión y modulación, están presentes en los
niños a término e incluso en los pretérminos.

La nocicepción es considerada una modalidad sensorial y comprende un conjunto de eventos

electroquímicos, sucedidos desde el sitio de daño tisular activo y la percepción del dolor,
constituida por cuatro procesos neurofisiológicos:

a) Transducción: Proceso por el cual los estímulos nocivos se transforman en actividad

eléctrica (impulsos nerviosos).
b) Trasmisión: Propagación de los impulsos nerviosos a través del sistema sensorial.
c) Modulación: Proceso mediante el cual se modifica la información, facilitándola o
inhibiéndola a diferentes niveles de su trasmisión, a través de diversas influencias
neurales. Puede ser: periférica, medular y supramedular.
d) Percepción: Proceso final mediante el cual los procesos anteriores interactúan con la
psicología del individuo para crear la experiencia emocional subjetiva que percibimos
como dolor.

Los nociceptores poseen umbral elevado al estímulo apropiado y son terminales de fibras
pequeñas Ad y C que responden a estímulos supraumbrales con descargas persistentes, los que
dan información continua de la presencia de estímulos de intensidad elevada sin adaptación.Su
atributo primordial es la capacidad diferenciadora entre estímulos inocuos y nocivos. Tratándose
del dolor fisiológico protectivo, pero en el transcurso de la inflamación o la injuria nerviosa, el
dolor deja de ser la alarma que alerta al padre para acudir con su hijo urgente al especialista y
puede transformarse en un dolor patológico, autoperpetuado, sin ventaja biológica alguna, aun en
ausencia de lesión activa. El sistema nociceptivo periférico es sumamente maleable y la
plasticidad de la función del nociceptor puede ser el fenómeno que precede y mantiene la
plasticidad del SNC, capacidad de las neuronas para cambiar su función, estructura y perfil
bioquímico. Como resultado observamos reducción del umbral de excitabilidad, respuesta
aumentada a estímulos supraumbrales en número y frecuencia de los potenciales de acción (PA)
(suma temporal de las sinapsis), agregado de nueva modalidad sensorial al repertorio de
respuesta, incremento del campo receptivo, lo que resulta en una suma espacial de la descarga y
la participación de nociceptores silentes, que constituyen una fuente extra de entradas
nociceptivas al SNC.

Signos fisiológicos del dolor en niños.

 Aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria

 Respiración superficial y disminución de la saturación consecuente
 Llanto ronco
 Rubor
 Diaforesis, sudoración palmar
 Alteraciones ECG.

Cambios en el comportamiento asociados al dolor. Vocalizaciones, cambios en el ciclo de

agitación, pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en la expresión facial o resignación.

Respuesta de estrés en los neonatos. Cambios bioquímicos como aumento de corticosterona,

adrenalina, noradrenalina, glucagón, aldosterona y metabolitos como glucosa, lactato y piruvato
se asocian con el estrés por dolor en recién nacidos.

2. VALORACIÓN DEL DOLOR

Para la evaluación del dolor en los niños es necesario métodos para cuantificar el grado del
dolor, debido a que de ello depende la eficacia del tratamiento, siendo los más aplicados:
Mediciones por escalas de autoevaluación: Estas se aplican a niños que verbalizan y tienen la
capacidad cognositiva para indicar el grado de dolor sobre una escala relativa (útiles en niños
mayores de 7 años). Dentro de ellas tenemos:

1. Escala análoga visual: el niño marcará sobre la línea el punto a que corresponde su dolor.
2. Escala de puntuación numérica verbal: el niño elegirá el número a que corresponde la
intensidad de su dolor.

3. Puntuación en escala gráfica (caritas expresivas): el niño deberá seleccionar la cara que mejor
describa su dolor.

Mediciones observacionales: Se aplica en niños de 3-7 años, aunque pueden ser utilizadas en
niños mayores, cuando no se consigue obtener puntuaciones del dolor verbal. Dentro de estas
tenemos:

1. CHEOPS. (The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)

2. NIPS: escala de dolor para lactante y recién nacidos. Consiste en una exploración de la
expresión facial: llanto, patrón respiratorio, posición de los brazos, piernas y estado de
excitación.

La NIPS es una escala utilizada para medir el dolor, que consiste en la valoración de cambios en
la expresión facial, llanto y frecuencia cardíaca, entre otros (tabla 2), que toma valores entre 0 y
10; se considera un dolor leve cuando la puntuación obtenida es de 0–3, un dolor moderado si la
puntuación es de 4–6, y un dolor intenso si la puntuación es de 7–10.

3. Mediciones psicológicas: esta valoración pone de manifiesto la respuesta al estrés que a su

vez desencadena cambios cardiorrespiratorios, hormonales y metabólicos. Clínicamente valora
los cambios de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la respiración.

3. ESTRATEGIAS DEL MANEJO DEL DOLOR – PLANEANDO LA ANALGESIA

POSTOPERATORIA

Idealmente el plan de analgesia postoperatoria debe ser decidido previo a la inducción de la

anestesia debido a la necesidad de solicitar el consentimiento para determinados procedimientos.
Algunas técnicas de analgesia requieren un entrenamiento previo del paciente para que resulten
óptimos en el postoperatorio. La analgesia postoperatoria debe planearse teniendo en cuenta
consideraciones anatómicas y quirúrgicas, así como también el grado de desarrollo físico y
mental. El tipo de procedimiento quirúrgico es un factor predominante en la elección de la
analgesia postoperatoria, por ejemplo, la cirugía urológica se asocia con espasmos vesicales, por
lo que se prefieren técnicas caudales o peridurales. La consulta con el cirujano nos da
información acerca de los requerimientos quirúrgicos y de los cuidados requeridos en el
postoperatorio que puedan interferir con el manejo del dolor. Incorporar el método de analgesia
postoperatoria en el plan anestésico, brinda una analgesia intraoperatoria adecuada, disminuye

los requerimientos anestésicos, y el paciente despierta libre de dolor. Es más fácil mantener la
analgesia en un paciente libre de dolor que alcanzar la analgesia en un paciente con dolor severo.

4. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Dolor leve

 AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

Dolor moderado.

 AINES con opioids.

  Opioides intravenosos (considerar adición de AINES a intervalos fijos).
 Opioides intravenosos por PCA.
 Infusión continua de opioides con dosis de rescate.
 Dosificación de opioides a intervalos fijos.
 Técnica anestésica regional.

Dolor severo.

 Opioides intravenosos por PCA

 Técnica anestésica regional.

Para el control del dolor postoperatorio se puede usar un plan de analgesia de escalera de tres
pasos propuesto por la Organización Mundial de la Salud.

5. MODALIDADES COMUNES DE MANEJO DEL DOLOR

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

 paracetamol
 AINES
 alfa-2-agonistas.
OPIOIDES

 Técnicas regionales.
 bloqueo neuroaxial central.
 bloqueos nerviosos periféricos.
 Técnicas Comportamentales

AINEs

 Paracetamol. Es la droga más usada para el dolor leve y moderado. Es un adyuvante útil
para dolores moderados a severos. Su principal efecto es antipirético, y tiene pobres propiedades
analgésicas. Se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal sin afectar el pH gástrico, con
una distribución relativamente uniforme en toda la economía; su unión a proteínas es variable.

Se metaboliza por acción de enzimas microsomales hepáticas. La concentración plasmática pico

depende de la vía de administración: por la VO llega al máximo en 30 a 60 min; por la vía rectal
es de 1 a 4 h en dosis terapéuticas. Los principales usos clínicos son como antipirético, en casos
de dolor de leve a moderado. Puede ser usado como adyuvante de opioides para el control de
dolor de leve a moderado, con importante reducción de estos últimos.

Tiene un buen margen de seguridad aún para neonatos siempre y cuando se respete la
dosificación recomendada. La dosis total oral es de 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta un máximo
de 100 mg/kg/día en niños menores de doce años, 75 mg/kg/día en lactantes, recién nacidos (32
semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/ día, recién nacidos (28-32 semanas de edad
postconcepcional) 40 mg/kg/día. La dosis rectal única es 35-45 mg/kg y se puede repetir 20 mg/
kg cada 6 horas.

El acetaminofén en general es bien tolerado, pero se describen las siguientes reacciones

secundarias: erupciones cutáneas, lesiones eritematosas o urticaria en forma ocasional. En raras
ocasiones ha provocado neutropenia, pancitopenia, metahemoglobinemia, anemia hemolítica y
leucopenia; en casos severos puede acompañarse de fiebre y lesiones de mucosas.

 Ibuprofeno. Se utiliza principalmente para el tratamiento del dolor agudo de leve a

moderado, de preferencia antes del procedimiento quirúrgico. Se ha empleado de manera eficaz
por vía rectal en el control del dolor posoperatorio en niños de 1 a 12 años en cirugía general,
ortopedia, oftalmología y genitourinaria, reduciendo los requerimientos de opioides en el
posoperatorio. Al ibuprofeno, como a otros AINEs, también se lo ha asociado con hemorragia
posoperatoria en este tipo de cirugía. La dosis recomendada es de 5 a 10 mg/kg cada 4 a 6 h, con
una dosis máxima de 40 mg/kg/día o 2 400 mg/día, y algunos autores refieren como dosis
máxima 3 200 mg/día. Los efectos colaterales se presentan en 5 a 15% de los pacientes, con una
menor incidencia de hemorragia gastrointestinal en comparación con otros AINEs. Pueden
existir erupciones cutáneas, cefalea, mareos, retención de líquidos, edema, visión borrosa y
ambliopía tóxica. Los pacientes que presentan trastornos oculares deben suspender el uso del
ibuprofeno.
 Diclofenaco. El diclofenaco puede ser administrado por vía intravenosa y oral; sin
embargo, las vías intramuscular y rectal han sido más estudiadas para analgesia perioperatoria en
pediatría. Se recomienda su uso para el control de dolor posoperatorio moderado. En niños
operados de hernioplastia y orquidopexia una dosis única de 1 mg/kg de diclofenaco
intramuscular redujo la necesidad de opioides en el posoperatorio, pero fue menos efectiva que la
bupivacaína caudal.

La dosificación recomendada es de 1 a 2 mg/kg por vía oral, 2 mg/kg por vía rectal, 1 mg/kg por
vía intramuscular y 1 a 2 mg/kg por vía endovenosa. Se recomienda su uso en niños de 5 a 12
años de edad. Es uno de los AINEs a los que se les han descrito menos efectos secundarios, entre
ellos los siguientes: gastrointestinales (< 5%), vértigo (< 5%), renales (< 1%), cefalea, mareos y
hematológicos.

 Ketorolaco. Tiene importantes propiedades analgésicas más que antiinflamatorias y

antipiréticas. Se utiliza para el manejo de dolor de moderado a severo. La administración de
ketorolaco está recomendada para niños mayores de un año de edad. La dosis por vía endovenosa
es un bolo inicial de 0.5 mg/kg seguido de 0.5 a 0.75 mg/kg cada 6 h o de una infusión de 0.17
mg/kg/h (dosis máxima diaria de 90 mg); este régimen no debe ser administrado por más de dos
días. La dosis oral es de 0.25 mg/kg cada 6 h (dosis máxima diaria de 1 mg/kg). La duración
máxima total del tratamiento parenteral más oral no debe exceder los siete días.

OPIOIDES
  Morfina. Su efecto analgésico se debe a la activación de los receptores N supraespinales
y de los receptores L a nivel de médula espinal. Tiene una baja absorción gástrica y un alto
metabolismo de primer paso, por lo que su biodisponibilidad por vía oral es de 30%. Se
metaboliza en el hígado a un metabolito activo, la morfina 6--glucurónido, que es excretado por
el riñón, y a un metabolito inactivo, la morfina 3—glucurónido. La dosificación en niños
mayores de seis meses de edad es por vía oral de 0.5 mg/kg, por vía endovenosa de 0.02 a 0.1
mg/kg y por vía intramuscular de 0.1 a 0.2 mg/kg cada 4 a 6 h. En infusión las dosis
recomendadas son de 0.01 a 0.04 mg/kg/h (de 10 a 40 Ng/kg/h). Los requerimientos de morfina
tienen una amplia variabilidad individual; la administración endovenosa debe ser titulada hasta
que el efecto analgésico sea el deseado. Los neonatos y los lactantes pueden requerir una dosis
de carga (administrada lentamente) similar a la de niños mayores, pero la infusión debe
administrarse en dosis menores para evitar la acumulación.
 Fentanil. Es un opioide sintético derivado de la piperidina, de 70 a 100 veces más
potente que la morfina. Es muy liposoluble, lo que determina un inicio de acción rápido y un
rápido equilibrio en el sitio efector después de su administración endovenosa. Su duración varía
de acuerdo con la dosis; en dosis bajas (de 1 a 5 Ng/kg) su duración está determinada
primariamente por redistribución y depuración hepática. El fentanil tiene un gran compartimiento
periférico; por esta causa la administración de infusiones prolongadas, bolos en dosis altas o
bolos múltiples produce que el fármaco sea acumulado en el compartimiento periférico en forma
de grasa y músculo. La dosis para analgesia posoperatoria por vía endovenosa es de 1 a 2 Ng/kg
en bolo, en dosis de infusión de 0.5 a 2 Ng/kg/h. Esta dosis puede variar dependiendo de la edad,
los requerimientos durante el transoperatorio o la intensidad del trauma quirúrgico. Después de
una administración por más de cinco días se puede desarrollar síndrome de abstinencia. Los
efectos adversos están relacionados con la dosis administrada; en dosis mayores de 15 Ng/kg se
han reportado depresión respiratoria, reacciones alérgicas, gastrointestinales, somnolencia,
cefalea, confusión, alucinaciones, euforia, rigidez de pared torácica, hipotensión, bradicardia
(inhibición del tono simpático), prurito y retención urinaria.
 Buprenorfina. Es derivado de la tebaína; aunque es un agonista parcial, tiene una alta
afinidad con los receptores opiáceos, produciendo una acción prolongada no relacionada con los
niveles plasmáticos. Se une a proteínas hasta en 96%, se metaboliza a nivel hepático y su
eliminación es principalmente a través de las heces.

En pacientes con afección renal se incrementa la vida media hasta un promedio de 6.6 h. La
dosificación recomendada por vía sublingual es de 4 a 8 Ng/kg, y por vía endovenosa o
intramuscular es de 1 a 5 Ng/kg, administrados lentamente cada 6 h. Los principales efectos
adversos son a nivel del sistema nervioso central, caracterizados por depresión respiratoria,
sedación, sudoración, cefalea, miosis, manifestaciones gastrointestinales, confusión, euforia,
constipación y prurito. Presenta efecto de dosis techo; sus efectos adversos pueden ser
prolongados y la naloxona no es efectiva para antagonizar sus efectos.

 Clorhidrato de tramadol. Es un opioide atípico, estructuralmente relacionado con la

codeína. Tiene un mecanismo de acción dual (opioide y no opioide) que actúa sinérgicamente. El
mecanismo de acción opioide es directo por su unión a los receptores N e indirecto a través de un
metabolito activo (O--desmetiltramadol). El mecanismo de acción no opioide es por inhibición
de la recaptación de la serotonina, produciendo un incremento en la sinapsis neuronal central de
este neurotransmisor. Se menciona que también puede producir analgesia como un agonista B2.
El tramadol es de 10 a 15 veces menos potente que la morfina, y se sabe que tiene muchos menos
efectos adversos que otros opioides.

Tiene una biodisponibilidad oral de 75% y se metaboliza a nivel hepático. En general, el

tramadol es una norepinefrina analgésica segura y efectiva para el dolor de leve a moderado en
niños. Las dosis recomendadas de tramadol son de 1 a 2 mg/kg (máximo 100 mg) cada 6 h, con
una dosis diaria máxima de 8 mg/ kg/día o 400 mg/día. Por vía endovenosa se puede administrar
una infusión de 150 a 250 Ng/kg/h. En dosis terapéuticas es un analgésico con mínima sedación,
depresión respiratoria y estasis gastrointestinal. Con la administración repetida no se ha
reportado una tolerancia significativa ni dependencia psicológica. Los efectos adversos más
comunes son náuseas y vómito; también se han reportado prurito, rash y fiebre, y las
convulsiones son un efecto secundario poco común.

6. INFUSIONES EPIDURALES

Cuando se requiere analgesia por tiempo prolongado se administra con opioides en infusión
endovenosa continua y, cuando se cuenta con la tecnología suficiente en niños mayores, con
dispositivos de analgesia controlada por el paciente, con o sin AINEs suplementarios. La
anestesia regional ha resultado una buena alternativa, ya que se ha demostrado la seguridad y
eficacia de los anestésicos locales en niños de diferentes edades. Las infusiones epidurales en el
paciente pediátrico se han vuelto cada vez más aceptadas para el manejo del dolor agudo
posoperatorio, por la calidad analgésica y la seguridad en su empleo. El empleo de adyuvantes ha
permitido potenciar la analgesia al agregar opioides (fentanil, sufentanil, morfina y diamorfina),
agonistas alfa 2 (clonidina) o ketamina, los cuales actúan sinérgicamente con los anestésicos
locales. Una ventaja adicional de las infusiones epidurales en niños es que la analgesia puede
obtenerse sin provocar la inestabilidad hemodinámica observada en el adulto.

INDICACIONES

 Las infusiones epidurales pueden proporcionar analgesia para los procedimientos

realizados por debajo del dermatoma T4; a continuación, se mencionan algunos cuya
eficacia se ha reportado en niños.
 Cuando se anticipe dolor posoperatorio intenso: cirugías de ortopedia, reconstructivas,
urológicas, etc.
 Procedimientos quirúrgicos que comprometan cavidades corporales extensas (tórax o
abdomen).
 Pacientes con trauma. En las lesiones costales con múltiples fracturas de costillas puede
haber una reducción de la necesidad de soporte ventilatorio.
 Pacientes con quemaduras. Debridaciones, cambios de apósitos y vendaje de
extremidades inferiores y torso.
 Dolor crónico (cáncer, síndromes de dolor crónico regional) o neuropático cuando el
dolor es severo y sin respuesta a los opioides enterales o parenterales.
  Tétanos asociado a inestabilidad autonómica, con insuficiencia vascular secundaria a
vasoconstricción intensa (púrpura fulminante). Proporcionan analgesia y bloqueo
simpático continuo.
 Cirugía de corazón abierto. Aunque está en controversia su empleo, se han utilizado
reportándose extubación temprana y reducción de la estancia en terapia intensiva, sin
complicaciones significativas a pesar de la heparinización.

BENEFICIOS

Las infusiones epidurales de anestésicos locales con o sin adyuvantes proporcionan una analgesia
intensa; aunque las infusiones de opioides proveen analgesia equivalente, habitualmente
requieren soporte ventilatorio y una vigilancia más estrecha. Pueden ser una herramienta segura
y eficaz para el tratamiento del dolor. posoperatorio; sin embargo, es indispensable individualizar
el manejo, evaluar continuamente el nivel de analgesia y buscar intencionadamente efectos
secundarios.

Empleadas desde el transoperatorio, las infusiones epidurales reducen los requerimientos de

halogenados, opioides y bloqueadores neuromusculares. Se ha reportado que su empleo reduce la
necesidad de ventilación mecánica posoperatoria (particularmente en lactantes), acorta la
estancia hospitalaria y reduce los costos de la hospitalización; esto puede ser particularmente
importante para los prematuros o para niños con alteraciones cardiopulmonares o musculares.

TÉCNICAS

La identificación de las estructuras anatómicas en niños puede ser difícil, ya que el espacio
peridural es más pequeño que en los adultos; la distancia entre la piel y el espacio peridural
lumbar varía dependiendo de la edad y de la talla del paciente (0.9 cm en neonatos, 1.1 cm en
lactantes, 1.5 cm en niños de 1 a 5 años de edad, 2.2 cm en los de 5 a 10 años, 2.8 cm en los de
10 a 15 años, aproximadamente); la identificación de los planos es más difícil, pues las
estructuras son más blandas y delgadas. Al nacimiento el saco dural se localiza a nivel de S4 y la
médula espinal a nivel de L3; y al año de edad, el saco dural en S2 y la médula en L1.
El hueso sacro en el niño se encuentra en posición más cefálica que en el adulto; el hiato sacro y
las crestas iliacas posteroinferiores forman un triángulo equilátero con base superior y vértice
inferior. El hiato sacro forma el vértice inferior; se encuentra cubierto por la membrana
sacrococcígea y se palpa fácilmente en el niño por la ausencia de grasa. El volumen para
bloquear un segmento espinal es de: mL = 1/10 x edad en años. En la práctica es más frecuente
basarse en el peso del niño calculando 0.7 mL/kg en niños menores de 20 kg, de 10 a 12.5
(volumen total) en niños de 20 a 29 kg, y de 12.5 a 15 mL (volumen total) en niños de 30 a 45
kg. Las técnicas más frecuentemente utilizadas para localizar el espacio epidural han sido la
pérdida de la resistencia al inyectar aire o solución salina. En manos experimentadas este
procedimiento ha resultado seguro; sin embargo, se ha condenado el uso de aire por reportes de
embolismo aéreo o colapso respiratorio agudo, por lo que se recomienda no emplear grandes
volúmenes.

La mayoría de los anestesiólogos pediatras consideran que no es ético ni práctico instalar un

catéter epidural en niños despiertos; por esta razón, la mayoría de los catéteres epidurales se
colocan con anestesia general o sedación profunda. La instalación del catéter epidural debe tener
como objetivo la colocación de la punta en un nivel que corresponda al dermatoma del área
quirúrgica efectuada; esto condiciona que se administren volúmenes y dosis menores de
anestésico local, así como una disminución en los rangos de infusión, con un riesgo menor de
acumulación o toxicidad. Se ha descrito la colocación de catéteres en niños por abordaje
torácico, lumbar, sacro o caudal; los catéteres también pueden ser instalados directamente por el
cirujano en el espacio epidural en procedimientos de columna durante la cirugía.

FARMACOCINÉTICA

Uno de los aspectos más importantes cuando se administran infusiones epidurales continuas es el
riesgo de acumulación del anestésico local. La toxicidad de los anestésicos locales está
relacionada con la concentración sérica de la fracción libre y su tasa de elevación. La
acumulación se presenta cuando todos los sitios de unión de las proteínas están ocupados; una
vez que esto sucede, las concentraciones séricas del fármaco libre se elevan y podría presentarse
colapso cardiovascular antes de que fueran detectados signos de toxicidad en el SNC.

La bupivacaína tiene una gran afinidad por las proteínas plasmáticas; como resultado la fracción
libre permanece baja, pero una vez que todos los sitios de unión proteica están ocupados las
concentraciones séricas se elevan rápidamente. Esta elevación se ha observado aproximadamente
a las 48 h, aunque depende del volumen y de las concentraciones utilizadas. Las concentraciones
usadas con mayor frecuencia son a 0.1% y a 0.125%, recomendándose un rango de infusión en
neonatos por debajo de 0.2 a 0.25 Ng/kg/h, y de 0.3 a 0.4 mg/kg/h en niños mayores, con bolos
iniciales de 2 a 2.5 mg/kg. En estas dosis se han reportado concentraciones plasmáticas menores
de 2 a 4 Ng/mL (considerándose como tóxicas 4 Ng/mL en adultos).

ADITIVOS

El empleo de fármacos adyuvantes a las infusiones continuas de anestésicos locales permite

disminuir los volúmenes, las concentraciones y en consecuencia las dosis administradas. Esto
resulta particularmente útil en niños escolares, a quienes las concentraciones bajas pueden
proporcionarles analgesia inadecuada y altas concentraciones pueden ocasionarles bloqueo motor
intenso. Los opioides actúan sinérgicamente con los anestésicos locales para mejorar la calidad
analgésica y permitir la reducción en las concentraciones de los anestésicos locales. Los opioides
proporcionan también cierto grado de sedación, lo cual puede resultar una ventaja al emplearlos.
Sin embargo, cuando son administrados en dosis altas o simultáneamente con opioides
parenterales pueden producir depresión respiratoria. El efecto sedante y depresor respiratorio se
presenta más frecuentemente en niños menores de un año de edad, por lo que se recomienda el
uso de infusiones epidurales con anestésicos locales solos en este grupo de edad. Los opioides
altamente solubles (como el fentanil) migran menos que la morfina y producen menos depresión
respiratoria. Aún no se han establecido las concentraciones plasmáticas que se han asociado con
depresión respiratoria, pero se han recomendado dosis de fentanil en bolo de 1 a 2 Ng/kg, o de
0.4 a 0.8 Ng/kg/h. El fentanil se ha asociado con menos efectos colaterales que la morfina
epidural. Las dosis recomendadas de morfina son de 30 a 50 Ng/kg, o de 5 Ng/kg/h, con un bajo
riesgo de depresión respiratoria, valorando siempre el estado de alerta del paciente y otros
probables efectos colaterales, como el prurito, la retención urinaria y la disminución de la
motilidad intestinal. La oximetría es el estándar de vigilancia para estos pacientes durante todo el
tiempo en que se administren las infusiones epidurales continuas con opioides.

COMPLICACIONES

Las complicaciones reportadas en pacientes pediátricos son menores que las publicadas respecto
a los adultos. Sin embargo, en todas las series publicadas se reporta que los niños menores de un
año de edad tienen un mayor riesgo de complicaciones. El abordaje epidural torácico ha
presentado menos complicaciones que el lumbar o el epidural. La posibilidad de toxicidad
sistémica debe considerarse siempre buscando intencionalmente signos de alerta, lo que puede
resultar particularmente difícil en niños en etapa preverbal. La agitación o la inquietud del niño
deben alertar, ya que pueden ser datos tempranos de toxicidad. La toxicidad de los anestésicos
locales se ha reportado más frecuentemente en niños menores de seis meses de edad debido a las
concentraciones menores de B1--glicoproteína ácida, albúmina y una depuración menor de la
bupivacaína. Se han encontrado factores predisponentes para crisis convulsivas, como
enfermedad que curse con fiebre, historia de convulsiones por fiebre y alteraciones metabólicas
(acidosis, hipomagnesemia, hiponatremia).

El riesgo de infección es bajo cuando se emplean por corto tiempo (72 h) en niños sanos. El
riesgo se incrementa con su empleo a largo plazo en pacientes diabéticos, bajo tratamiento con
esteroides, en pacientes inmunocomprometidos (cáncer, VIH) o en enfermedades debilitantes
(tétanos). En estas condiciones la tunelización del catéter puede disminuir el riesgo de infección.
La presencia de un absceso epidural es una complicación temida pero rara de estas técnicas; ante
esta sospecha resulta obligada la realización de una resonancia magnética.

RETIRO DE LA INFUSION
El retiro de la infusión epidural dependerá de las necesidades de cada paciente. Usualmente a las
48 a 72 h se normaliza la función gastrointestinal, lo que permite el inicio de la administración de
los analgésicos orales. Si se desea terminar la infusión antes de este tiempo se sugiere suspender
la infusión por la mañana para probar la eficacia de la administración oral y, en caso de no
obtenerla, continuar la infusión por la tarde para permitir una noche tranquila sin dolor.

CONCLUSIONES

El tratamiento del dolor agudo postoperatorio precisa un enfoque multimodal y se recomienda la

realización de analgesia preventiva con técnicas analgésicas regionales y combinación de
fármacos con distintos mecanismos de acción antes de la inducción de anestesia general con el
fin de mejorar la experiencia del paciente así como reducir los índices de morbimortalidad
asociadas al dolor postoperatorio.
 BIBLIOGRAFIA

1. Paladino MA. Anestesia Pediátrica. Ed. Corpus. 2006. Cap. 23 Pag. 252

2. Esper RC. Anestesia Pediátrica CMI. Clínicas Mexicanas de Anestesiología. Ed. Alfil.
Vol. 4. 2007. Pag. 122

3. Jacob R. Entendiendo la anestesia pediátrica. 2da Edición. 2010 BI Publications Pvt Ltd.
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