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Fisiopatologa del dolor en recin nacidos y su evaluacin por enfermera Por aos se consider que el dolor en recin nacidos

(RN) no exista y por lo tanto su manejo no era necesario. As, muchos procedimientos, incluyendo cirugas mayores, eran realizados paralizando al paciente y dando cantidades mnimas de analgsicos. Apenas en 1985 la madre de un neonato que haba sido sometido a una ciruga para cierre de conducto arterioso y que falleci un mes despus, demand al equipo mdico tratante, pues se dio cuenta que durante el procedimiento quirrgico solo se haban utilizado relajantes musculares y manejo anestsico mnimo, mientras que en el postoperatorio no se haba indicado analgsico alguno al RN. Se aduca que los RN tenan inmaduro su sistema nervioso central y por lo tanto no sentan dolor, de manera que tampoco tendran consecuencias a largo plazo por los procedimientos realizados. Afortunadamente, en la actualidad ese punto de vista ha cambiado gracias al conocimiento de que tanto los neurotransmisores como las estructuras anatmicas que se requieren para el recuerdo de la sensacin dolorosa estn adecuadamente desarrollados en el neonato. El dolor, segn la definicin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, es una sensacin no placentera y experiencia emocional asociada con un dao tisular actual o potencial, o descrito en trminos de dao. El dolor es una experiencia subjetiva, compleja e individual, puede ir desde una molestia menor hasta una sensacin completamente incapacitante, asociada a la magnitud del dao tisular real o potencial que la origina. Algunos expertos mencionan que esta definicin no es estrictamente aplicable a neonatos, pues requiere de un auto-reporte, que slo son capaces de hacer los nios mayores de 5 aos, aunque la ausencia de este auto-reporte no quiere decir que los recin nacidos no sientan dolor. El dolor puede ser agudo, sostenido o crnico, y puede ser clasificado como fisiolgico, inflamatorio, neuroptico o visceral, y en cada una de estas categoras puede ser subdivido de acuerdo al grado de severidad. Estrs por su parte se define como un factor fsico, qumico o emocional que causa tensin corporal o mental y que puede ser causa de enfermedad. La respuesta al estrs est basada en la percepcin individual de control o predictibilidad de su entorno; generalmente esta respuesta se caracteriza por cambios en cuatro dominios: endocrino, autonmico, inmunolgico y conductual.
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Nocicepcin se utiliza para describir los efectos metablicos, neurolgicos y del comportamiento que generan un estmulo nocivo, independientemente de cualquier juicio de conciencia, memoria, emocin y/o sufrimiento. Entonces, la mayora de los procedimientos realizados en las salas de cuidados intensivos neonatales (UCIN) causan estimulacin nociceptiva. La subvaloracin del impacto de los estmulos nocivos en neonatos es debida a la variabilidad de los datos medidos, que a su vez dependen del desarrollo fsico y funcional del cerebro. La mayor parte de los conocimientos neurofisiolgicos en RN son obtenidos por extrapolacin de modelos animales. Se conoce que la ontognesis de los receptores opioides y sus ligandos no es uniforme; los neonatos de pretrmino o a trmino pudieran tener una respuesta a estmulos nocivos altamente fisioqumica, pues el sistema opioide existente parece ser incapaz de participar en la modulacin inhibitoria descendente para disminuir la respuesta dolorosa. Hay tres aspectos a tomar en cuenta en el proceso sensorial involucrado en la respuesta neonatal al dolor: Primero, las clulas nerviosas sensoriales espinales son ms excitables en el neonato que en el adulto, haciendo que su reflejo espinal en respuesta a un estmulo nocivo sea mayor y ms prolongado. Segundo, las clulas nerviosas sensoriales individuales se unen a reas ms grandes de piel, por lo que los campos receptivos son ms amplios que en los adultos, significando que pueden activarse reflejos espinales al dolor desde un rea corporal ms grande. Tercero, mientras que los adultos solo producen los reflejos de dolor cuando identifican al estmulo doloroso nocivo, los neonatos responden menos selectivamente y producen el mismo reflejo an en respuesta a un toque ligero. En los RN las fibras nerviosas sensoriales que comunican un estmulo no nocivo, llamadas fibras A, terminan en una parte diferente de la mdula espinal que en los adultos. Las clulas de la mdula espinal en esta rea controlan diversos mecanismos de dolor, como los que aumentan la sensacin dolorosa cuando se est expuesto a un estmulo repetido, y aquellos que funcionan como disparadores de la produccin de mediadores qumicos en respuesta al dolor. Mientras que en los adultos estas clulas se conectan slo a las fibras C transmisoras de estmulos dolorosos, en los neonatos pueden activarse por un estmulo no doloroso transmitido por fibras A. Es as que en los RN la simple exploracin fsica, tocarlos, moverlos y otros procedimientos de enfermera aparentemente suaves e inocuos, pueden ser percibidos como estmulos nocivos y estimular respuestas fisiolgicas sistmicas de estrs y de dolor.
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En comparacin con los adultos, los pacientes en edad peditrica y especialmente los RN tienen mayor riesgo de presentar dolor y de que no se les proporcione algn tipo de alivio para el mismo. Especficamente, los neonatos que requieren hospitalizacin y que constituyen 10-15% de todos los RN presentan un alto riesgo de padecer dolor. El RN que ingresa a la UCIN es sometido por da a un promedio de 50 a 132 procedimientos potencialmente dolorosos, pero incluso a los RN sanos cotidianamente se les punciona para aplicar medicamentos (vitamina K), vacunas o para la obtencin de muestras para tamiz metablico, lo que resulta siempre en un estmulo doloroso. En una escala de medicin de 0 a 10, se estima que el cambio de paal en un neonato enfermo tiene un rango de estmulo nociceptivo de 1.7 y para una intubacin endotraqueal es de 8.9; adems, se tienen evidencias de que alrededor de 40% de todos los neonatos en una UCIN no reciben tratamiento analgsico alguno. En el Cuadro 1 se muestran algunos procedimientos que se realizan habitualmente en las UCIN y que son potencialmente dolorosos. Sin embargo, por ser tan comunes, es habitual que se practiquen sin analgesia alguna. Manifestaciones clnicas. Dado que la definicin de dolor aceptada internacionalmente es difcil de aplicar a los RN, la expresin clnica y la medicin del mismo fenmeno han sido tambin muy complicadas. En trminos generales, los instrumentos para medir el dolor se basan en escalas de respuestas de comportamiento y de respuestas fisiolgicas. Las respuestas de comportamiento implican vocalizaciones de llanto, actividad facial y movimientos compuestos motores. Las respuestas fisiolgicas consideradas son: frecuencia cardiaca, medicin del tono vagal, tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, presin transcutnea de oxgeno y bixido de carbono y las concentraciones sricas de hormonas asociadas con la respuesta endocrina-metablica al estrs (como la medicin de cortisol en plasma y saliva), sudoracin palmar y conductancia elctrica en piel. Sin embargo, la correlacin mxima obtenida entre los dos tipos de escalas es apenas de 0.30, establecindose as un grave dilema de interpretacin. Hay algunas escalas para evaluar el dolor que combinan tanto la medicin del comportamiento como las respuestas fisiolgicas. Ejemplo de ellas son la escala CRIES1, NIPS2 (adaptacin de CHEOPS3), PIPP4, y por lo tanto,

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CRIES: Acrnimo de llanto (crying). NIPS: Escala neonatal de dolor infantil (Neonatal Infant Pain Scale).
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requieren de observacin instrumental armada para realizarlas. La escala CRIES es la ms utilizada en pacientes postoperados bajo ventilacin mecnica (se muestra en el Cuadro 2) y debe ser evaluada durante 2 minutos y posteriormente cada 2 horas para verificar el resultado del tratamiento analgsico. Se ha observado que la actividad facial total en respuesta al dolor en los RN es relativamente ms especfica para dao tisular en comparacin a los cambios de la frecuencia cardiaca; considerndose que en general las respuestas fisiolgicas indican ms distrs global que dolor. Utilizando una escala gestual, se encontraron diferencias en la expresin facial de dolor entre sexos, as las nias recin nacidas seran ms expresivas al dolor que los nios. Entre las escalas que evalan la expresin facial de dolor est el sistema de codificacin facial neonatal (NFCS, por sus siglas en ingls) que es una escala unidimensional para medir dolor en RN de pretrmino y a trmino; consiste en la ponderacin de 10 parmetros de expresin facial de respuesta binaria para obtener un puntaje final de 0 a 10 puntos. Es muy sencilla y puede ser evaluada directamente observando al RN al momento del procedimiento doloroso o evaluando los gestos por medio de video. La NFCS tiene una excelente reproducibilidad (coeficiente kappa 0.85) y una adecuada exactitud (coeficiente de correlacin intraclase de 61%), siendo un instrumento til para evaluar dolor neonatal. La escala fue modificada recientemente, reduciendo la evaluacin a 5 parmetros (puntaje entre 0 y 5 puntos), pero aumentando su especificidad para el dolor sin disminuir la sensibilidad y validez para detectar cambios. Ver Cuadro 3. Por otra parte, entre las respuestas de comportamiento al dolor est el llanto. De l se puede medir el tiempo total emitido durante los primeros 3 minutos tras el evento doloroso (particularmente para punciones de taln con lanceta o venopuncin); o bien, realizando un anlisis espectrogrfico del sonido, en el que se mide tiempo de latencia y duracin del primer llanto, duracin subsiguiente y meloda de los cinco llantos posteriores a la puncin. El primer llanto tiene una frecuencia ms alta que los llantos subsiguientes, tiene mayor variacin en la meloda y es ms caracterstico de dolor que los llantos ulteriores. Recientemente, nuestro grupo de trabajo evalu la intensidad del primer llanto a travs de la conversin de un archivo wave a una expresin numrica cuantitativa, encontrando una muy buena correlacin entre esta intensidad y la evaluacin por escala NFCS.
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CHEOPS: Escala de dolor del Hospital Infantil del Este de Ontario (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale). 4 PIPP: Perfil doloroso de infantes prematuros (Premature Infant Pain Profile).
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Este estudio obtuvo el Primer lugar en trabajos de investigacin del XIII Congreso Nacional de Neonatologa (Chvez C. y cols., 2005). Debemos hacer notar que el llanto slo puede ser utilizado para medir dolor en el RN, siempre y cuando, se conozcan el momento y la causa que lo producen. De acuerdo a las circunstancias en las que se encuentre el neonato, su edad gestacional y el material de monitoreo que se requiera, el personal de salud deber escoger la mejor manera de medir el dolor en su propia unidad mdica. Resumiendo, la evaluacin del dolor y su consecuente tratamiento en RN no solo es humanamente deseable para proporcionar alivio de manera inmediata, sino por las implicaciones a largo plazo de la persistencia de la sensacin dolorosa en una poblacin altamente susceptible y maleable. Cuadro 1. Procedimientos comunes en UCIN, potencialmente dolorosos. PROCEDIMIENTO Diagnstico Puncin arterial Broncoscopa Endoscopa Puncin con lanceta Puncin lumbar Examen para retinopata del prematuro Puncin vesical suprapbica Venopuncin Teraputico Cateterizacin vesical Insercin/remocin de lnea central Insercin/remocin de sonda torcica Fisioterapia torcica Cambio de ropa Insercin de sonda gstrica Inyeccin intramuscular Cateterizacin venosa perifrica Ventilacin mecnica Drenaje postural Remocin de tela adhesiva Remocin de suturas Intubacin/extubacin traqueal Succin traqueal Quirrgico Circuncisin Otros procedimientos quirrgicos

Reproducido de: Anand y cols. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:173-80.

Cuadro 2. CRIES, puntuacin para medir el dolor en neonatos postoperados. Valoracin del dolor en el recin nacido Parmetros Llanto FiO2 para SO2 >95% FC o TAS Expresin Periodo de sueo 0 No No Preoperatorio (basal) Normal Normal 1 Tono agudoconsolable < 0.3 < 20% basal Muecas Se despierta a intervalos frecuentes 2 Tono agudoinconsolable > 0.3 > 20% basal Muecas/gemidos Constantemente se despierta

FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno SO2: Saturacin de oxgeno FC: Frecuencia cardiaca TAS: Tensin arterial sistmica

Cuadro 3. Sistema de codificacin facial neonatal (NFCS).

VARIABLE Ceo fruncido Ojos apretados Surcos nasolabiales profundos Estrechamiento horizontal de la boca Lengua tensa TOTAL

Ausente

Presente

(0 puntos) (1 punto)

Lecturas recomendadas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. American Academy of Pediatrics and American Pain Society. The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2001; 108:793-7. American Academy of Pediatrics: Prevention and management of pain in the neonato: An update. Pediatrics 2006; 118:2231-41. Anand KJS, et al. Consensus Statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:173-80. Baker DP and Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care admissions. Arch Dis Child 1995; 72:F47-8. Barr RG. Reflections on measuring pain in infants: dissociation in responsive systems and honest signaling. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998; 79:152F-156F. Cssia Xavier Balda R, et al. The recognition of facial expression of pain in fullterm newborns by parents and health professionals. Arch Pediatr Adoles Med 2000; 154:1009-16. Chvez Chvez-Gonzlez C, Mancilla-Ramrez J, Garca-Gonzlez A. Analgesia preventiva con sacarosa en recin nacidos. Aportacin Mdica ISSEMyM, (Mex) 2004; 27:17-22. Chvez-Gonzlez C, Porta-Gndara MA, Garca-Gonzlez A, Herrera-Abarca JE, Mancilla-Ramrez J. Eficacia de la sacarosa como analgsico en recin nacidos bajo estmulo doloroso agudo nico. XII Congreso Nacional de Neonatologa. Bol. Med Hosp Infant Mex 2006; 63 (Supl 1):S3-S4. Guinsburg R, et al. Differences in pain expression between male and female newborns infants. Pain 2000; 85:127-33. Guinsburg R, et al. Reliability of two behavioral tools to assess pain in preterm neonates. Sao Paulo Med J 2003; 12:72-6. Hernndez-Hernndez AR, Vzquez-Solano E, Jurez-Chvez A, Villa-Guilln M, Villanueva-garca D y Murgua-de Sierra T. Valoracin y manejo del dolor en neonatos. Bol Med Hosp. Infant Mex 2004; 61:164-73. International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy: Pain terms: A list whit definitions and notes on usage. Pain 1979; 6:249-52. Citado en: Ho K, Spencer J, Murphy MF. Review of Pain-Measurement Tools. Ann Emerg Med 1996; 27:427-32. McClain BC, Kain ZN. Procedural pain in neonates: The new millennium. Pediatrics 2005; 115:1073-5. McClain BC. Measurement of pain in children: State-of-art considerations. Anesthesiology 2002; 96:523-6. Pereira AL, et al. Validity of behavioral and physiologic parameters for acute pain assessment of term newborn infants. Sao Paulo Med J Rev Paul Med 1999; 117:72-80. Runefors P, Arnbjrnsson E, Elander G, Michelsson K. Newborn infants cry after heel-prick: analysis with sound spectrogram. Acta Paediatr 2000; 89:68-72. Taddio A, Shah V, Gilbert-MacLeod C, Katz J. Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. JAMA 2002; 288:857-61.

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