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CHAMACON: exposiciones
potencialmente letales en pediatría
Bazán-Godínez S1, Pérez-Tuñon JG2
Resumen
La exposición accidental a sustancias potencialmente tóxicas es un
problema frecuente en pediatría. Esta condición puede ser catastrófica
dependiendo de factores propios del paciente, su entorno y de la pro-
pia sustancia a la que fue expuesto. En este sentido, existe un grupo de
sustancias de uso común que al ser ingeridas por un lactante, aun en
cantidades mínimas (una tableta, un sorbo o una cucharada), pueden
causarle la muerte, ya sea porque son altamente tóxicas o simplemente
porque se encuentran en una gran concentración. Cuando un niño
ingiere cualquier sustancia de este grupo debe reconocerse como
una “exposición potencialmente letal en pediatría”. En el presente
trabajo se propone la nemotecnia CHAMACON para lograr un sencillo
reconocimiento de dichas sustancias y posteriormente se abordan
aspectos clave en el abordaje inicial del paciente que ha presentado
una exposición de esta índole.
Accidental exposure to potentially toxic substances is a common Recibido: 2 de octubre del 2015
problem in children. This condition could be catastrophic, depend-
ing on factors associated with the patient, their environment and the Aceptado: 1 de junio del 2016
substance involved. In this sense, there is a group of commonly used
substances that when ingested by an infant, even in small amounts Correspondencia
(one tablet, sip or spoonful), may cause death, either because they are Jorge Guillermo Pérez Tuñon
highly toxic or simply because they are in a high concentration. When Jefe de toxicología hospital Ángeles Lomas
a child ingests any of these substances, it should be recognized as “a jtunon80@hotmail.com
potentially lethal exposure”. We propose the mnemonics CHAMA-
CON to identify those substances and subsequently, we mentioned Este artículo debe citarse como
key aspects for the initial treatment in this exposures. Bazán-Godínez S, Pérez-Tuñon JG. CHAMACON:
exposiciones potencialmente letales en pediatría.
KEYWORDS: poisoning in children; lethal exposures in pediatrics Acta Pediatr Mex. 2016;37(4):228-240.
228 www.actapediatrica.org.mx
Bazán-Godínez S y Pérez-Tuñon JG. Exposiciones potencialmente letales en pediatría
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Cuadro 1. Ingestas potencialmente letales en pediatría Cuadro 2. Dosis letal mínima y presentación de fármacos
potencialmente letales en pediatría
C Cloroquina y antimaláricos (quinina, quinidina e
hidroxicloroquina) Fármaco Dosis letal Dosis máxima
mínima disponible*
H Hipoglucemiantes orales
(mg/kg)
A Antihipertensivos, antiarrítmicos, antidepresivos
cíclicos y antipsicóticos Antimaláricos
Cloroquina 20 150 mg
M Metanol, etilenglicol Hidroxicloroquina 20 200 mg
A Alcanfor Quinina 80 300 mg
C Compuestos imidazólicos (oximetazolina, nafazolina, Hipoglucemiantes orales
tetrahidrozolina) Glibenclamida <1 5 mg
Glipizida <1 5 mg
O Opioides
N Nicotina Antiarrítmicos y antihiper-
tensivos
Nifedipina 15 60 mg
Verapamil 15 240mg
antiarrítmicos debido a su efecto bloqueador Diltiazem 15 360 mg
de canales iónicos de sodio y potasio (clase IA). Disopiramida 15 150 mg
Este grupo representa el principal mecanismo Propranolol 20 80 mg
por el cual se produce toxicidad en sobredosis, Antidepresivos cíclicos
Amitriptilina 15 50 mg
debido a que el bloqueo de los canales rápidos
Imipramina 15 25 mg
de sodio retrasa la fase 0 del potencial de acción
miocárdico y con ello se enlentece la despo- Antipsicóticos
Clorpromazina 15 100 mg o
larización. Luego de una exposición oral las 10 mg/mL
manifestaciones clínicas tienden a presentarse Clozapina 10 200 mg
en las primeras 2 horas, dependiendo de la do- Alcoholes
sis recibida, y consisten en hipotensión arterial, Metanol 500 Variable
Etilenglicol 800 Variable
arritmias (bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-
ventricular, taquicardia ventricular, fibrilación, Compuestos imidazólicos
Oximetazolina 0.1 0.5 mg/mL
torsades de pointes y asistolia), depresión del
Nafazolina 0.1 1 mg/mL
estado de alerta, coma, crisis convulsivas y ap-
nea. A su vez, pueden estar presentes síntomas Opioides
Codeína 7 60 mg
gastrointestinales como vómito, diarrea y cólicos Metadona 5 40 mg
abdominales. Otras alteraciones comprenden Morfina 1 200 mg
hiperkalemia, hipoglucemia, ceguera, ototoxi- Otros
cidad y miotoxicidad.12 Alcanfor 100 200 mg/mL
Nicotina (líquida) 0.8 24 mg/mL
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activado en dosis única están indicadas.19,20 Para la infusión continua de calcio de 1 a 2.5 mEq/
las presentaciones de liberación prolongada kg/h (20 a 50 mg/kg) hasta obtener respuesta.28
puede llevarse a cabo una irrigación intestinal La L-carnitina en la intoxicación por calcioanta-
total con polietilenglicol a dosis de 25 a 40 mL/ gonistas actúa disminuyendo la resistencia a la
kg/h hasta obtener un efluente claro, a menos insulina, promoviendo el transporte intracelular
que existan datos de íleo o hipotensión arterial de glucosa, facilitando el metabolismo de ácidos
marcada, lo cual contraindica dicho procedi- grasos e incrementando la sensibilidad de los
miento.26 En forma paralela debe iniciarse el canales de calcio, por lo cual se ha sugerido su
monitoreo electrocardiográfico continuo y la empleo como terapia adyuvante.29 Finalmente,
protección de la vía aérea si existe deterioro del el glucagón es el medicamento de elección para
estado de alerta o hipotensión arterial sostenida. la intoxicación por betabloqueadores con una
Si es el caso, se debe iniciar la administración dosis inicial de 50 μg/kg, seguida de una infusión
de cristaloides seguida de aminas vasoactivas continua de 50 a 100 μg/kg/h.24,30
con la finalidad de mantener una tensión arterial
perfusoria. Para tal efecto, la terapia con insu- ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS
lina-glucosa es efectiva, logrando incrementar
el inotropismo al incrementar la liberación de Se trata de un grupo farmacológico que compren-
catecolaminas y favorecer la permeabilidad de de a los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos
los canales iónicos, además de que la glucosa como amitriptilina, imipramina y amoxapina,
provee el sustrato energético requerido. Para entre los más comunes. Estos medicamentos son
ello, se administra una infusión continua de empleados en el tratamiento de la depresión,
glucosa de 0.5 a 1 g/kg/h e insulina de 0.5 a dolor neurálgico, migraña, enuresis, trastorno
1 UI/kg/h, debiendo mantener la glucemia por por déficit de atención con hiperactividad y
arriba de 100 mg/dL. Por otro lado, la emulsión trastorno obsesivo compulsivo, principalmente.
lipídica es un método que incrementa la elimi- Su mecanismo de acción involucra el bloqueo
nación de xenobióticos lipofílicos, además de de la recaptura de norepinefrina, dopamina y
tener un efecto inotrópico positivo; para ello serotonina en las terminales nerviosas, además
se emplean lípidos a 20% en un bolo inicial de que poseen en grado variable inhibición mus-
de 1 mL/kg, seguido de una infusión continua carínica. Por ello, las manifestaciones iniciales
a 15 mL/kg/h. En caso de que el paciente se pueden ir desde una ligera somnolencia hasta
presente en paro cardiorrespiratorio se deberá un síndrome anticolinérgico florido, caracte-
administrar el bolo inicial durante la secuencia rizado por midriasis, taquicardia, piel seca y
de reanimación cardiopulmonar, siguiendo los roja, disminución del peristaltismo, retención
protocolos propuestos por la American Heart urinaria, mucosas secas e hipertermia. La tensión
Association. Por su parte, el calcio representa la arterial de manera inicial puede encontrarse con
primera línea de tratamiento en la intoxicación tendencia a la elevación; sin embargo se deben
por calcioantagonistas a dosis de 10 a 20 mg/kg esperar estados de hipotensión sostenida, siendo
(0.5-1 mEq/kg) cada 5 a 10 minutos hasta obtener esta condición la causa más frecuente de muerte.
respuesta;27 ello se logra con la administración Además pueden presentarse arritmias ventricu-
de cloruro de calcio a dosis de 0.4 a 0.7 mL/kg lares, somnolencia, coma y crisis convulsivas.31
(26.8 mg/mL) o de gluconato de calcio a dosis
de 1.1 a 2.3 mL/kg (8.6 mg/mL) para adminis- El diagnóstico se sustentará en la historia clínica,
trarse en 5 a 10 minutos y preferentemente por aunque también puede ser de utilidad un perfil
una vía central. Una alternativa a los bolos es toxicológico en orina con un resultado positivo
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zodiacepinas son de utilidad en el tratamiento metanol los síntomas como ceguera, alteraciones
de las crisis convulsivas, así como en el control del equilibrio y parkinsonismo están asociados
de los síntomas neurológicos del síndrome neu- con la acumulación de su metabolito en retina y
roléptico maligno.36 Finalmente, al tratarse de ganglios basales, mientras que en la exposición
xenobióticos liposolubles, el empleo de lípidos a etilenglicol predomina la falla renal por la
a 20% está indicado, al igual que en los grupos formación de cristales de oxalato de calcio, lo
anteriores, a través de un bolo inicial de 1 mL/ cual también puede llevar a hipocalcemia con
kg, seguido de una infusión continua a 15 mL/ alargamiento del intervalo QT y arritmias.37-39
kg/h y administrándose durante la secuencia de
reanimación cardiopulmonar en caso de sufrir El diagnóstico nuevamente debe basarse en la
paro cardiorrespiratorio.34 presentación clínica, siendo ésta una de las prin-
cipales causas de acidosis metabólica con brecha
ALCOHOLES aniónica amplia. En este contexto debe evaluarse
la correlación que guarda la brecha osmótica
Se trata de compuestos orgánicos que contienen (osmolaridad medida-osmolaridad calculada)
por lo menos un grupo hidroxilo (–OH) unido con la brecha aniónica (Na-[Cl + HCO3]) ya que
a un átomo de carbono saturado. No obstante, cuando predomina la primera significa que existe
todos los alcoholes se consideran tóxicos para en sangre una cantidad considerable de alcohol
el humano. Debemos destacar al metanol y al y el tratamiento debe encaminarse a evitar su
etilenglicol como los que representan el ries- biotransformación mediante la inhibición de la
go más elevado de letalidad. Estos agentes es alcohol deshidrogenasa; por el contrario, cuan-
posible encontrarlos en una gran cantidad de do se cuenta con una brecha aniónica amplia
productos de uso común. El metanol se utiliza y una osmótica reducida esto significa que la
como adulterante de etanol en bebidas que se mayor parte del alcohol ha sido transformado
adquieren ilegalmente, pero también se emplea en su metabolito y, por lo tanto, el tratamiento
como combustible en iniciadores de fuego y debe centrarse en la eliminación de este últi-
como solvente en líquidos para limpiaparabrisas, mo por medio de hemodiálisis. Cabe aclarar
tintas de fotocopiado y perfumes. En lo que res- que la cuantificación sérica o urinaria de estos
pecta al etilenglicol, con frecuencia constituye alcoholes y sus metabolitos se encuentra poco
el principal ingrediente de los anticongelantes, disponible y no se correlaciona adecuadamente
pero se añade también a los líquidos para fre- con la clínica. Por otro lado, para el etilenglicol
nos e hidráulico y se emplea como disolvente el diagnóstico puede apoyarse en la evidencia de
en tintas y compuestos para el revelado, entre cristales de oxalato de calcio en orina o a través
otros productos de uso industrial. El efecto tóxico de una prueba de fluorescencia con lámpara de
en ambos alcoholes es provocado por sus res- wood. Con respecto al tratamiento, debido a que
pectivos metabolitos: ácido fórmico (metanol), estos compuestos presentan una rápida absor-
ácido glioxílico y ácido oxálico (etilenglicol), ción, además de una mala adsorción al carbón
los cuales condicionan acidosis metabólica y activado, deberán evitarse tanto el vaciamiento
lesión a órgano blanco. Clínicamente, el cuadro gástrico como la administración de carbón
se manifiesta por un periodo de embriaguez activado.37 En la inhibición de la alcohol deshi-
inicial, similar a la que se observa con el eta- drogenasa es de elección el fomepizol sobre el
nol; sin embargo, a medida que el compuesto etanol, debido a que el primero no induce em-
es biotransformado se hace evidente la acidosis briaguez, hipoglucemia o irritación gástrica, que
metabólica. Posteriormente, para el caso del representan problemas frecuentes con el empleo
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de etanol (la irritación gástrica se presenta con la muestran un efecto agonista en los receptores α2-
administración enteral de etanol).40,41 El fomepi- adrenérgicos a nivel central y periférico, por lo
zol se indica con una dosis inicial de 15 mg/kg, que al cabo de unos minutos pueden presentarse:
seguido de dosis de mantenimiento de 10 mg/ bradicardia, hipotensión, hipotermia, palidez
kg cada 12 horas, reajustándolas a cada 4 horas y deterioro del estado de alerta con depresión
en caso de que se requiera hemodiálisis. Una respiratoria. En algunos casos el cuadro va
alternativa eficaz es el etanol por vía enteral o in- precedido de un breve periodo de hipertensión
travenosa, con una dosis inicial de 800 mg/kg de arterial por estímulo α1.43
peso para administrar en 20 minutos, seguida de
dosis de mantenimiento de 80 a 150 mg/kg por Debido a que no existen pruebas específicas el
hora, manteniendo al paciente en un estado leve diagnóstico se basa en la presentación clínica.
de embriaguez (100 a 150 mg/dL en suero);37-39 En este caso la descontaminación gástrica po-
en este caso, si se inicia terapia con hemodiáli- see un papel muy limitado debido a la rápida
sis el aporte también deberá ajustarse de 250 a absorción de estos compuestos, por lo que el
350 mg/kg por hora. Por otro lado, en ausencia tratamiento se basa en la terapia de sostén, la
de etanol para uso endovenoso se puede recurrir cual consiste en administración de cristaloides
a un preparado por vía enteral como el vodka, como primera medida para corregir los estados
que se encuentra alrededor de 40%, debiendo hipotensivos, seguida del apoyo con aminas en
administrarlo en una concentración de 10 a caso de requerirse. Si el paciente se presenta con
20%, la cual se obtiene diluyendo el vodka en deterioro del estado de alerta debe asegurarse
una relación 1:2 o 1:3 con solución de glucosa oportunamente la vía aérea debido al riesgo
a 5% y se administra por sonda nasogástrica; de depresión respiratoria. Las manifestaciones
con esta dilución se aportan 100 a 200 mg de tienden a desaparecer en un periodo de 8 a 24
etanol por cada mililitro, respectivamente.42 Para horas aproximadamente.43-45
favorecer la tolerancia, es de utilidad el empleo
de un antiemético de acción central como el OPIOIDES
ondansetrón. Con respecto a la hemodiálisis,
ésta debe indicarse cuando el paciente presenta Los opioides constituyen un grupo de fárma-
datos de insuficiencia renal, acidosis metabólica cos con afinidad selectiva por los receptores
severa (pH <7.1), daño a órgano blanco o de- del mismo nombre, los cuales son empleados
terioro clínico a pesar del manejo establecido. para el control del dolor moderado a severo,
Finalmente, la diálisis peritoneal es un método como antitusivos, antidiarreicos e inductores
poco efectivo y debe evitarse, a menos que no anestésicos. De igual forma, debido a su efecto
sea posible trasladar al paciente a una unidad euforizante algunos opioides se han utilizado
que cuente con hemodiálisis.39 como sustancias de abuso, generando fenóme-
nos de dependencia, tolerancia y síndromes de
COMPUESTOS IMIDAZÓLICOS abstinencia en sus consumidores. Los efectos a
dosis terapéuticas dependen de su afinidad por
La nafazolina, oximetazolina y tetrahidrozolina los diferentes receptores (MOP, KOP, DOP y
son agentes derivados de la piperazina, que NOP); no obstante, en sobredosis dicha afinidad
por su efecto α1-adrenérgico se utilizan como tiende a desaparecer provocando un síndrome
vasoconstrictores en el tratamiento local de opioide florido, el cual se caracteriza por la
procesos inflamatorios, principalmente nasales triada de: depresión del estado de alerta, miosis
y oftálmicos. Sin embargo, cuando son ingeridos y depresión respiratoria. Adicionalmente pueden
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haber íleo, náusea, vómito y alucinaciones.46 opioide de vida media prolongada. En caso de
Con algunos agentes específicos pueden pre- presentarse con crisis convulsivas el tratamiento
sentarse crisis convulsivas (morfina, tramadol, consiste en la administración de benzodiacepi-
propoxifeno y meperidina) y trastornos del ritmo nas hasta obtener respuesta.46,48,49
cardiaco (propoxifeno).47
ALCANFOR
Además de la integración de un síndrome
opioide el diagnóstico puede apoyarse en la Es un terpenoide que originalmente se obtenía
determinación de un perfil toxicológico en ori- del árbol alcanforero (Cinnamomum camphora)
na positivo a opioides o a agentes específicos y que en la actualidad es sintetizado a partir de
(morfina, heroína, metadona). El tratamiento trementina. Son muchas las propiedades que se
para un paciente que se presenta sin depresión le atribuyen. En medicina se emplea para el alivio
respiratoria podría limitarse a la descontamina- de dolores musculares, óseos o articulares, para
ción gástrica, recordando que los opioides en el alivio de la constipación nasal, como antipru-
su forma sólida pueden encontrarse tardíamente riginoso, antiséptico o repelente de insectos; a su
en el estómago debido a que inhiben el tránsito vez, en la medicina alternativa se suele aplicar
gastrointestinal, por lo que puede llevarse a cabo sobre las mucosas o por vía oral como antitusí-
un lavado gástrico aún varias horas después de geno, afrodisíaco, anticonceptivo, abortifaciente,
una exposición a opioides en presentaciones supresor de la lactancia y neuroestimulante. Se
sólidas. Por el contrario, la administración de piensa que su efecto analgésico, al igual que el
carbón activado podría contraindicarse si se neurotóxico, puede estar mediado por un ago-
presenta íleo como consecuencia del efecto nismo potente e irreversible de los receptores de
citado.19,20 En los pacientes con depresión de la potencial transitorio vaniloides tipo 1 (TRPV1).
función ventilatoria el tratamiento se basa en el Después de la exposición los síntomas tardan en
restablecimiento de la misma, para ello puede presentarse entre 5 y 90 minutos, manteniéndose
ser necesario el manejo avanzado de la vía aérea, por un periodo aproximado de 24 horas. Son
así como la administración de un antagonista comunes odinofagia, náusea, vómito y dolor ab-
opioide, siempre que no exista antecedente de dominal por efecto irritativo; posteriormente hay
uso crónico de estos agentes debido al riesgo sensación de calor, ansiedad, sedación, debilidad,
de desencadenar un síndrome de abstinencia. cefalea, vértigo, mioclonías e hiperreflexia. Los
casos severos cursan con desorientación, alucina-
Los antagonistas opioides tampoco deben ciones y crisis convulsivas, aunque éstas últimas
administrarse en condiciones de hipoxia, por pueden ser la primera y única manifestación de
su asociación con edema pulmonar agudo. El la intoxicación e incluso presentarse como un es-
antagonista de elección es la naloxona y debe tado epiléptico. El característico olor a acre suele
ser administrada la dosis mínima necesaria para ser evidente en el aliento, el contenido gástrico
restablecer la función ventilatoria, aunque el y la orina. Cabe aclarar que a pesar de que tam-
paciente se mantenga bajo sedación. Para ello bién se pueden presentar datos de falla hepática
se indica una dosis inicial de 0.04 mg IV, incre- y depresión respiratoria, la principal causa de
mentando a 0.4 mg, 2 mg y 10 mg cada 2 a 5 muerte es el edema cerebral relacionado con la
minutos si no existe respuesta, recordando que persistencia de las crisis convulsivas.50
debido a la vida media de la naloxona (40 a 60
minutos) puede ser necesario repetir las dosis o El diagnóstico debe ser clínico y el tratamiento
administrar en infusión continua si se trata de un estar encaminado a las medidas de soporte,
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Bazán-Godínez S y Pérez-Tuñon JG. Exposiciones potencialmente letales en pediatría
Por otro lado, con respecto a la literatura nor- 2. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, et al. 2014 Annual Report
of the American Association of Poison Control Centers’
teamericana y europea, encontramos que las National Poison Data System (NPDS): 32st Annual Report.
publicaciones en torno al tema generalmente se Clin Tox. 2015; 53(10):962-1146.
centran en los xenobióticos más frecuentes de su 3. Bryant S, Singer J. Management of toxic exposure in chil-
entorno, aportando limitada información sobre dren. Emerg Med Clin N Am. 2003;21:101-19.
agentes como el alcanfor o los antimaláricos 4. Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg
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que provocan accidentes con mayor frecuencia
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en países en desarrollo.1,3,4 En lo que respecta cologic emergencies. Mc Graw-Hill. 10a ed. 2015;(32):743-61.
a la nicotina, aún se menciona poco dentro
6. Mintegui S. Manual de intoxicaciones en pediatría. 2ª
del grupo de “exposiciones potencialmente edición. Ergon. España. 2008(3):55-117.
letales en pediatría”; sin embargo, debido a la 7. Liebelt EL, Shannon M. Small doses, big problems: a selec-
reciente inclusión de presentaciones líquidas, ted review of highly toxic common medications. Pediatr
los accidentes asociados con este agente son Emerg Care. 1993;9(5):292-7.
cada vez más frecuentes y confieren un riesgo 8. Matteucci M. One pill can kill: assessing the potential for
fatal poisonings in children. Pediatr Ann. 2005;(34):964–8.
real de letalidad a bajas dosis,54,56 por lo que se
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determinó su inclusión en el presente trabajo. toddler with one tablet or teaspoonful: a 2004 update.
Paediatr drugs. 2004;6(2):123-6.
Por otro lado, una medida efectiva para prevenir 10. Braitberg G, Oakley E. Small dose...big poison. Aust Fam
cualquier exposición accidental es la educación Physician. 2010;39(11):826-33.
de pacientes y familiares. En este sentido, convie- 11. Michael JB, Sztajnkrycer. Deadly pediatric poisons: nine
common agents that kill at low doses. Emerg Med Clin
ne recordar a los padres que tanto medicamentos North Am. 2004;22(4):1019-50.
como productos químicos que se encuentran en 12. White NJ. Cardiotoxicity of antimalarial drugs. Lancet Infect
el hogar deberán encontrarse siempre bajo llave Dis. 2007;(7):549-58.
y en su envase original, ya que sólo colocarlos 13. Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal Deconta-
fuera del alcance de los niños no representa una mination of the Poisoned Patient. Pediatr Emerg Care.
2008;24(3):176-86.
medida eficaz. Así mismo, deberán preferirse
14. Albertson TE, Owen KP, Sutter ME. Gastrointestinal de-
aquellos productos con tapas de seguridad, contamination in the acutely poisoned patient. Int J Em
que se encuentren autorizados para su uso en Med. 2011;(4): 65.
el hogar. 15. Position statement and practice guidelines on the use of
multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poi-
soning. American Academy of Clinical Toxicology;European
En el caso de los medicamentos, éstos nunca Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J
deberán conservarse una vez concluido el es- Toxicol Clin Toxicol.1999;(37):731-51.
quema de tratamiento, además, siempre deberá 16. American Heart Association: 2010 Guidelines for cardio-
revisarse la prescripción en la receta antes de pulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
care. Part 14: pediatric advanced life support. Circulation.
su administración y bajo ninguna circunstancia 2010;(122):S876–S908.
se le mencionará al niño que “el medicamento 17. Yanturali S. Diazepam for treatment of massive chloroquine
es un dulce” o que “sabe rico”.57 Finalmente, intoxication. Resuscitation. 2004;(63):347-8.
se recomienda al lector consultar el Centro de 18. Glatstein M, Garcia-Bournissen F, Scolnik D, et al. Sulfon-
Información Toxicológica más cercano, el cual ylurea intoxication at a tertiary care paediatric hospital.
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