MEDICINA PALIATIVA

DOLOR EN EL PACIENTE RECIÉN NACIDO

Y PEDIÁTRICO

NANCY BERENICE CANDELARIO MARTÍNEZ.

28 DE MAYO DE 2013.

1
 ÍNDICE
Introducción…………………………………………………………………3 – 4
Desarrollo del tema

 Fisiología del Recién nacido…………………………………………….4 – 5

 ¿Cómo podemos medir el dolor y por qué es importante medirlo?..................... 5 - 6
 Consecuencias desfavorables del dolor…………………………………...6
 Consecuencias a corto plazo……………………………………………6
 Consecuencias a largo plazo……………………………………….........6 – 7
 Factores psicológicos y el dolor en el niño……………………………......7 – 8
 Instrumentos de medida del dolor en el Recién Nacido…………………... 8 – 11
 Instrumentos de medida del dolor en el niño ………………………….. 11 – 12
 Escalas y métodos de medición del dolor…………………………....…. 12 - 22
 Utilización de los diferentes métodos………………………………….22 – 23
 Tratamiento del dolor en el recién nacido ……………………………....23 - 26

Resumen………………………………………………………………….. 27

Conclusión……………………………………………………………........ 28

Bibliografía…………………………………………………………....….. 29

2
 DOLOR EN EL PACIENTE RECIEN NACIDO Y PEDIATRICO
Introducción

El tratamiento del dolor en el niño, durante muchos años, fue percibido como
herramienta de segundo plano en las terapias pediátricas, que buscaban
preferentemente la terapéutica basada en la etiología, ya que había una serie de ideas
preconcebidas, como que los niños percibían el dolor con menor intensidad por la
supuesta inmadurez biológica de su sistema nervioso central, que además el niño apenas
es capaz de recordar las experiencias dolorosas, así como que tiene un umbral más alto
para el dolor, lo que le hace tolerarlo mejor que el adulto.

Otra teoría imperante, de la que tampoco hay evidencia científica, es la que afirma que
los niños son más sensibles a los efectos adversos de los fármacos, o que metabolizan
de forma diferente los opiáceos y están más predispuestos a la adicción a los mismos.

Estas teorías erróneas llevaron, en la práctica, a no tomarse la valoración y el tratamiento

del síntoma dolor en el niño con la misma actitud que se hace en el adulto debido a la
falta de evaluación del dolor debida a un conocimiento ilimitado del asunto o a
dificultades para implementar la evaluación y las intervenciones en los pacientes de este
grupo etario con las siguientes consecuencias sobre la salud física y psíquica del recién
nacido además de los distintos procedimientos que se realizan sin la evaluación del dolor
que producen, sin intervenciones para su alivio y sin ofrecimiento y aplicación de las
medidas de confort.

Hoy día estas teorías han sido desechadas y se acepta que ninguna de ellas es cierta. Se
admite que el dolor constituye un problema común entre los niños y adolescentes, tal y
como han mostrado estudios epidemiológicos recientes. La constatación de estos
hechos y la comprobación del impacto que tiene la experiencia dolorosa en la vida del
niño, ha supuesto sin duda que aumente el interés por el dolor pediátrico. Por lo que en
los últimos años se han producido cambios significativos en nuestra aproximación al
dolor del recién nacido pues han aumentado notablemente el número de publicaciones
científicas, se han publicado libros y existen páginas en Internet sobre el dolor en
pediatría y ya no se debate si el recién nacido siente dolor, la analgesia y la anestesia para
la cirugía es ya una práctica estándar y muchas enfermeras y médicos están de acuerdo
en que se debe realizar un manejo más agresivo del dolor causado por procedimientos,
tanto con fármacos como con medidas de confort. Pero ¿es ésta o debe ser ésta
realmente nuestra práctica clínica? Son muchas todavía las incógnitas sobre el papel del

3
dolor en la evolución posterior, sobre todo en los recién nacidos más vulnerables y
probablemente nuestra aproximación diagnóstica y terapéutica deba ser objeto de
nuevos y continuos estudios.

Mitos Realidades
Son incapaces de sentir dolor Los requisitos anatómicos y funcionales
para procesar el dolor aparecen desde el
segundo trimestre de la gestación
Son menos sensibles al dolor Los de término son tan sensibles como
los adultos, y los prematuros los son más.
Son incapaces de expresar dolor Manifiestan cambios fisiológicos de
comportamiento como respuesta al dolor
Aprenden el dolor por experiencias El dolor no requiere experiencia previa y
previas no se aprende
No recuerdan el dolor No olvidan el dolor
Tienen capacidad limitada para La selección y administración cuidadosa
metabolizar medicamentos, por lo que la de analgésicos, combinada con
analgesia no se puede aplicar sin peligros evaluación frecuente, ayuda a disminuir
las reacciones adversas.
Tabla. Mitos y realidades acerca del dolor en el recién nacidos

Desarrollo del tema

Fisiología del dolor en el recién nacido

En el recién nacido, los receptores y vías de transmisión y procesamiento del dolor están ya presentes,
por cuanto que durante la gestación se han ido desarrollando y madurando dichas estructuras y
mecanismos.

Neuronas receptivas en 1er receptor cutaneo Formación del neocortéx Formación del resto de
asta dorsal con definicion fetal receptores cutáneo
morfologica a la 13a mucosos
semana. Región perioral
8ª semana de edad
7ª semana de edad gestacional gestacional 20ª semana de gestación
6ª semana de edad
gestacional

4
 Establecimiento de la mielinización de las vías del dolor en tronco
cerebral, tálamo y finalmente en los tractos nerviosos espinales

30ª - 37ª semana de gestación

La no mielinización o mielinización insuficiente no implica ausencia de transmisión del

estímulo doloroso, sino una transmisión más lenta del mismo. El sistema nervioso
periférico se considera funcional en la semana 20 postconcepcional. La transmisión y
respuesta al dolor forma parte de un complejo sistema en el que interaccionan
numerosos mecanismos neuroendocrinos, con componentes tanto de
sobreestimulación como de inhibición. En el recién nacido a término y pretérmino están
inmaduros aún muchos mecanismos inhibitorios, por lo que el neonato puede presentar
incluso respuestas fisiológicas y hormonales exageradas frente a un mismo estímulo
doloroso que las mostradas por niños de mayor edad o adultos, presentando menor
umbral del dolor cuanta menor es la edad gestacional del paciente.

¿Cómo podemos medir el dolor y por qué es importante medirlo?

Si pensamos que un niño tiene dolor debemos medirlo, ya que si no se mide es fácil
ignorarlo. Dado que el recién nacido no nos dice si siente dolor, depende de otros para
que lo identifique, evalúe y en consecuencia lo trate. Podemos medir el dolor valorando
cambios en el comportamiento (expresión facial, movimientos del cuerpo, llanto) y/o en
medidas fisiológicas (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial,
saturación de oxígeno, tono vagal, sudoración palmar, niveles en plasma de cortisol y
catecolaminas).
Un grupo de consenso sobre el empleo de la evidencia en el control del dolor neonatal,
recomienda evaluar y documentar el dolor del recién nacido cada 4-6 h o según
indicación de la escala del dolor o la condición clínica del paciente, utilizando métodos
estandarizados de evaluación del dolor con evidencia de validez, fiabilidad y utilidad
clínica, y que sean sensibles y específicos para niños de diferente edad gestacional y con
dolor agudo, recurrente o continuo. La evaluación del dolor debe ser comprensible y
multidimensional, incluyendo indicadores del comportamiento y fisiológicos,

5
realizándose después evaluar la eficacia de medidas ambientales de comportamiento o
agentes farmacológicos.

Consecuencias desfavorables del dolor

El dolor en el recién nacido debe ser tratado no solamente porque permitirlo es
inhumano y antiético, sino también porque puede tener consecuencias desfavorables a
corto y largo plazo, que se evitan con una adecuada analgesia.

Consecuencias a corto plazo

A corto plazo, el recién nacido, tras sufrir un estímulo doloroso, puede experimentar un
aumento del catabolismo, del consumo de oxígeno, de la frecuencia cardíaca y
respiratoria y de la tensión arterial, consecuencia, entre otros, de un aumento de la
secreción de hormonas relacionadas con el estrés (catecolaminas, cortisol y glucagón).
El prematuro, además, presenta mayor riesgo de daño neurológico por patologías como
la hemorragia intraventricular o la isquemia cerebral, por aumento de la presión
intracraneal.
El dolor, como fuente de estrés, sobre todo si se trata de un estímulo más o menos
cronificado, puede producir un aumento de la susceptibilidad a infecciones, por la
depresión del sistema inmune derivada del mismo.

Consecuencias a largo plazo

El recién nacido, y especialmente el prematuro, es más vulnerable a los efectos del dolor,
ya que están en una etapa de desarrollo de los sistemas de conducción y percepción del
dolor con rápida maduración cortical. Por esta razón, las experiencias dolorosas en el
recién nacido pueden producir alteraciones en la percepción del dolor y en el desarrollo
neurológico que se manifestarán en edades posteriores de la niñez.
Se ha observado que los recién nacidos y lactantes pequeños sometidos a estímulos
dolorosos repetidos e intensos pueden tener trastornos del sueño (manifestadas por
disminución de las fases REM), la alimentación y el temperamento, así como tendencia a
la somatización, muerte neuronal excitatoria, diferente de la apoptosis y mediada por
NMDA (N-metil-D-aspartato), a nivel de diversas estructuras encefálicas (hipotálamo,
tálamo, hipocampo y córtex) y otras secuelas a largo plazo.

Respuestas al estímulo doloroso en el recién nacido

1. Respuestas fisiológicas 2. Respuestas bioquímicas
 Alteraciones en la frecuencia  Hipercatabolismo
cardíaca  Hiprcortisolismo
 Hiperproducción de adrenalina

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  Alteraciones en la frecuencia  Hipoprolactinemia
respiratoria  Hipoinsulinemia
 Aumento en la presión intracraneal
 Alteraciones en la tensión arterial 3. Respuestas conductuales
 Desaturación de oxígeno  Llanto
 Midriasis  Insomnio
 Disminución del flujo sanguíneo  Agitación
periférico

Factores psicológicos y el dolor en el niño

A) Percepción del dolor por el niño. Percepción por el pediatra del dolor del niño
Al hablar del dolor en el niño, no solo debemos tener en cuenta razones anatómicas y
físicas; se sabe que la percepción del dolor además de ser un fenómeno biológico se ve
influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, que repercuten y
modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación patológica puede
provocar reacciones dolorosas diferentes.
En la práctica pediátrica debemos tener en cuenta todas esas circunstancias que van a
significar una diferente percepción del dolor por parte del niño y, consecuentemente,
una diferente percepción por parte del pediatra, del dolor que pueda padecer el niño.
Puede ocurrir que el niño preste una atención máxima al dolor, lo que tiene como
consecuencia un aumento de su ansiedad y también del miedo a la sensación dolorosa,
con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y sentirla como un
empeoramiento del cuadro.
Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente, el niño deja de hacer sus actividades
habituales e incluso se aísla de su entorno ambiental, de modo que ese dolor y la atención
que hacia él tiene, llega a formar un círculo vicioso de difícil solución, siendo esta una de
las causas de la aparición del dolor crónico.
Del mismo modo, hay una relación estrecha entre la concentración que el niño tenga
sobre la sensación dolorosa, las consecuencias físicas que produce el dolor, y la posible
amplificación somatosensorial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que
produce ese dolor; todo ello tiene como consecuencia no solo una vivencia afectiva más
desagradable (ya sea depresiva, ansiosa o ambas), sino también somática, produciendo
en el niño una serie de situaciones que aumentan la gravedad de los procesos
patológicos y de la incapacidad que siente.
Con todos estos condicionantes psicológicos es fácil de entender la gran importancia
que tiene la preparación que se le pueda hacer previamente al niño, de manera que los
padres, los profesionales sanitarios o las personas que están en su entorno, pueden ser
reforzadores del comportamiento del niño, de un modo positivo o por el contrario
negativo, y como consecuencia disminuyendo o amplificando la percepción del dolor por

7
parte del niño, según el estado de ansiedad que tenga y la preparación que ha recibido
con anterioridad.
Es decir, que la memoria de estados dolorosos que el niño ha tenido con anterioridad es
un antecedente a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de las circunstancias
que le ocasionen dolor, puede influir en su experiencia, haciendo más fácil o más difícil
el manejo de situaciones futuras.
Vemos que son múltiples los aspectos psicológicos que intervienen en la percepción del
dolor por parte del niño y cómo lo trasmite para a su vez ser percibido por el pediatra,
pero aunque sea de una manera global y a la vez sencilla, cabe identificar al menos tres
elementos en la percepción del dolor en la edad pediátrica:
- La rapidez y el desarrollo del dolor en sí mismo.
- La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores.
- La habilidad del niño para graduar la atención que presta a su dolor.
Cada uno de esos tres elementos o todos ellos, va a tener un papel importantísimo en el
comportamiento del niño hacia el dolor y, como veremos más adelante, van a ser
igualmente importantes para conseguir una valoración adecuada del dolor que pueda
presentar.

Instrumentos de medida del dolor en el Recién Nacido

Existen varias escalas para medir el dolor en el recién nacido. Deben ser fácilmente
mensurables, reproducibles y estar validadas para poder considerar su uso habitual.
Actualmente se recomienda la medición del dolor cada 4-6 horas, sobre todo tras la
aplicación de cualquier procedimiento o estímulo doloroso.
Actualmente una de las más utilizadas es la escala de Comfort, introducida en 1992 y
validada mediante un estudio aleatorizado y controlado en 1996, que valora parámetros
tanto físicos como conductuales.

Escala Comfort
Profundamente dormido (ojos cerrados, ninguna 1
respuesta a
los cambios en el ambiente)
Alerta Ligeramente dormido (dirige la cabeza, ojos 2
cerrados)
Somnoliento (cierra los ojos frecuentemente) 3
Despierto y alerta (niño sensible al ambiente) 4
Despierto y alerta (exagera la respuesta a estímulo) 5
Calmado (niño sereno y tranquilo) 1
Ligeramente ansioso 2

8
 Agitación Ansioso (el niño parece agitado, pero se calma con 3
cuidados)
Muy ansioso (niño agitado, difícil de calmar) 4
Pánico (pérdida de control) 5
Respuesta respiratoria No respiración espontánea 1
(para niños con Respiraciones espontáneas 2
ventilación Resistencia al respirador 3
mecánica) Resistencia al respirador, tos regular 4
Lucha con el respirador 1
Llanto (en niños con Tranquilo, no llanto 2
respiración Llanto ocasional, gemido 3
espontánea) Quejido monótono 4
Llanto 5
Grito 6
No movimientos 1
Ocasionales (3 o menos) 2
Movimientos físicos Frecuentes (3 o más), movimientos suaves 3
Vigorosos limitados a extremidades 4
Vigorosos que incluyen cabeza y tronco 5
No movimientos 1
Ocasionales (3 o menos) 2
Tono muscular Frecuentes (3 o más), movimientos suaves 3
Vigorosos limitados a extremidades 4
Vigorosos que incluyen cabeza y tronco 5
Totalmente relajados 1
Tono facial normal 2
Tensión facial Aumento de tono evidenciable en alguno grupos 3
musculares
Tono aumentado en muchos grupos musculares 4
Músculos faciales muy contraídos (mueca) 5
Una puntuación igual o mayor a 17 indica necesidad de ajustar la analgesia.

Escala CRIES validada para medir el dolor el periodo posoperatorio del Recién Nacido.

CRIES: Instrumento de evaluación del dolor en el periodo neonatal

0 1 2
Llanto No Agudo Inconsolable
Requerimiento de oxígeno No <30% ˃30%
Aumento de las constantes vitales Ninguno <20% ˃20%
(FC, PA)
Expresión facial Ninguna Contraída Contraída

9
 No Despierto en Despierto
Sueño intervalos constantemente
frecuentes

Escala neonatal del dolor infantil (NIPS): Indicada para recién nados prematuros y de
término, en las primeras 6 semanas después del nacimiento.

NIPS: Instrumento para la evaluación del dolor neonatal

Expresión facial
0 = Músculos relajados Rostro en reposo con expresión neutra
1 = Contraída Músculos faciales tensos, frente arrugada
Llanto
0 = Ausente Quieto, sin llorar
1 = Quejido Quejido intermitente
2 = Vigoroso Llanto agudo y continuo
Patrón respiratorio
0 = Relajado Mantiene patrón respiratorio normal
1 = Diferente del basal Retracciones, irregular, rápida, más que lo habitual,
se atraganta o contiene la respiración
Movimiento de los brazos
0 = Relajados Sin rigidez muscular, movimientos aislados
1 = flexionados o extendidos Tensos, rígidos, extendidos, flexionados
Movimiento de las piernas
0 = Relajadas Sin rigidez muscular, movimiento aislados
1 = flexionadas o extendidas Tensas, rigidez, flexión y extensión rápidas
Estado de conciencia Quieto, duerme tranquilo o alerta más calmado
0 = Dormido, despierto Despierto, inquieto
1 = Inconsolable

Escala neonatal de agitación, dolor y sedación (N- PASS)

Criterios de Sedación Normal Dolor y agitación

evaluación
-2 -1 0 1 2
Llanto No llora con Se queja o Llanto Irritable o Llanto
irritabilidad estimulo llora con normal llora con estridente
doloroso estimulo sin intervalos Inconsolable
doloroso irritación Consolabl
mínimo e
Comportamie No despierta Despierta Apropiad Inquieto, Se arque,
nto con ningún con o para la se mueve las
estímulo, sin estímulo edad retuerce piernas
mínimo.

10
 movimientos Pocos gestacion Despierta Despierto
espontáneos movimient al con constanteme
o frecuencia nte o
espontáne despertar
os mínimo sin
moverse (sin
estar sedado)
Expresión Boca Expresión Relajada,Cualquier Cualquier
facial relajada, sin mínima apropiad expresión expresión de
expresión con a de dolor dolor en
estimulo intermiten forma
te continua
Tono en las Sin reflejo de Reflejo de Manos y Cierra los Cierra los
extremidades prensión presión pies dedos de dedos de
Tono flácido débil, relajados forma forma
diminución Tono intermiten continua o
del tono normal te o dedos con los dedos
muscular abiertos abiertos
(signo de Cuerpo tenso
detención
) El cuerpo
no está
tenso
Constantes Sin variación <10% de Entre los Aumento Aumento
vitales (FC, FR, con estimulo variación valores de 10% - ˃20%, sat O2
PA, Y Sat O2) Hipoventilaci con de base o 20%, sat ≤75% con
ón con estimulo normal O2 76-85% estimulación
apnea para la con Aumenta
edad estimulaci lentamente
gestacion ón sin sincronía
al Aumento con la
rápido ventilación

Otras escalas de medición de dolor neonatal más utilizadas

1. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP), útil para recién nacidos a término y
pretérminos
2. Premature Infant Pain Profile (PIPP): para recién nacidos a término y pretérminos
3. Neonatal Facial Coding Scale (NFCS)
4. Pain Assessment Tool
5.Scale for Use in Newborns
6.Distress Scale for Ventilated Newborns and Infants
7. Infant´s Body Coding System

11
Instrumentos de medida del dolor en el niño

La búsqueda de métodos que permitan medir el dolor que sienten los niños, es un
objetivo fundamental en la práctica pediátrica.
La medición ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, válida, simple, exacta,
fiable y barata.
Como hemos dicho esas características serían las ideales, difícil de conseguir, pero
debemos buscar que tengan el mayor número posible de esas cualidades.
Dependiendo de la metodología utilizada y de las posibilidades de aplicarlas, podemos
disponer de tres grupos de métodos.
A) Métodos comportamentales o conductuales:
Están basados en la observación de la respuesta en cuanto al comportamiento del niño
ante el dolor; pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta del niño, es decir,
constatando la expresión facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo
de retirada.
Son útiles para aplicar a los lactantes y niños muy pequeños.

B) Métodos fisiológicos o biológicos:

Se realiza la valoración de los cambios funcionales producidos en el organismo por la
mediación neuroquímica producida como respuesta a la experiencia dolorosa, como por
ejemplo si hay variación de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, o
variaciones en la tensión arterial.
Son útiles para cualquier edad.

C) Métodos autoevaluativos, autovalorativos, psicológicos o cognitivos:

Con ellos se cuantifica el dolor a través de las expresiones que el niño manifiesta;
requieren un mínimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los menores de
4 años; entre 4 y 7 años ya son fiables, y en los mayores de 7 años podemos decir que
son muy válidos.
Esta utilización por edades no es tan estricta, ni los límites de edad debemos aplicarlos
de modo tan exactos; por otra parte, muchas veces es necesario, y además muy útil, usar
una combinación de diversos métodos.

ESCALAS Y MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

A) Métodos conductuales

12
También denominados comportamentales, por estar basados, como ya dijimos, en la
observación de la variación de las respuestas del niño ante el dolor, en cuanto a su
comportamiento.
Son útiles en la etapa preverbal del niño, es decir, en los menores de 24 meses.
Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta el niño
cuando tiene el dolor, su agitación, nerviosismo y, aunque por la edad sean mínimas,
también valoraremos las expresiones verbales que manifieste el niño, como por ejemplo
el llanto, elemento importante en el niño pequeño, habiéndose podido diferenciar entre
el llanto debido al dolor o al hambre. Con estos datos se han establecido escalas como la
de CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Pain Scale) diseñada para evaluar el dolor
postoperatorio en niños.

Métodos conductuales de valoración del dolor

Tipo de llanto No hay llanto 1
Hay quejidos 2
Hay llanto claro 3
Expresión facial Esta alegre, ríe 0
Está preocupado 1
Hace pucheros 2
Comportamiento Está tranquilo, inmóvil 1
Está agitado, rígido 2
Lenguaje No se queja 0
Se queja pero no de dolor 1
Está en silencio 1
Se queja de dolor 2
Brazos No se toca la zona lesionada 1
Si se toca la zona lesionada 2
Piernas Relajadas 1
Movimientos y golpes 2
Variación de la escala
de CHEOPS

La escala de la FLACC es muy parecida a la anterior y es aplicable a niños hasta 4 años o

a niños mayores que no colaboran, en la que se miden la expresión facial, la posibilidad
de consolar al niño, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas.

Escala conductual para niños de 1 mes a 4 años

Puntuación 0 1 2
Expresión facial Expresión habitual Arruga la nariz Temblor del
Cara relajada mentón
Mandíbula tensa
Posibilidad de Está a gusto de Se le puede Es difícil consolarle
consolarle maneras consolar
espontánea
Llanto No hay llanto Gimotea, se queja Llanto intenso

13
 Actividad Esta acostado y Se dobla sobre su Esta rígido
tranquilo abdomen; escoge
las piernas
Movimiento de las Piernas relajadas Piernas inquieras Pataleo intenso
piernas
Adaptada de FLACC

Hay otras variaciones que tiene en cuenta estos cambios del comportamiento como la
Neonatal Facial Coding System con la que se intenta medir el dolor en el recién nacido que
valora nueve elementos: hacer pucheros, cerrar los ojos con fuerza, el abombamiento
de las de las cejas, estiramiento vertical y horizontal con la boca, apertura de los labios,
contracción de la lengua, temblores del mentón y del pliegue nasolabial.
Cuando el dolor sea recurrente, nos interesará sobre todo comprobar cómo repercute
en la actividad habitual del niño, como por ejemplo en sus hábitos o juegos.

B) Métodos fisiológicos
Son múltiples las alteraciones que el dolor puede producir en las diversas funciones del
niño, que son más o menos medibles, veamos algunas agrupándolas por aparatos y
sistemas orgánicos:
- Sobre el aparato circulatorio el dolor produce un aumento del tono simpático, lo que
origina mayor producción de catecolaminas y en esta área aparece taquicardia,
hipertensión arterial, aumento del gasto cardíaco y aumento del consumo de oxígeno
por el miocardio
- En el aparato respiratorio se origina disminución de la ventilación, con riesgo de
hipoxemia.
- En el aparato urinario aparece retención de orina.
- Aparato digestivo: hay un descenso de la motilidad a nivel de estómago e intestino con
náuseas y vómitos por un íleo.
- Por lo que se refiere al sistema endocrino metabólico: la elevación de catecolaminas y
de las hormonas catabólicas ocasiona un aumento del metabolismo y un aumento del
consumo de oxígeno.
- A nivel neurológico se constata un aumento de la presión intracraneal.
- No debemos olvidar las alteraciones psicológicas, sobre todo la aparición de reacciones
de ansiedad y miedo.
La medición de esas modificación sirven para valorar las variaciones producidas por el
dolor en parámetros como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria, la saturación de oxígeno, la transpiración y las alteraciones hormonales.
Una ventaja de estas medidas es que son válidas para cualquier edad.

14
Como dijimos, en la práctica lo más conveniente es realizar mediciones que utilicen los
medios fisiológicos junto a los conductuales, con una puntuación preestablecida.

Métodos fisiológicos – conductuales de valoración del dolor

Frecuencia cardiaca Aumenta ˃ 20% 0
Aumenta ˃ 30% 1
Aumenta ˃ 40% 2
Presión arterial Aumenta ˃ 10% 0
Aumenta ˃ 20% 1
Aumenta ˃ 40% 2
Llanto Sin llanto 0
Llora pero responde 1
Llora y no responde 2
Movimientos Sin movimientos no 0
habituales 1
Está inquieto 2
Está muy exaltado
Agitación Permanece dormido 0
Agitación leve 1
Esta histérico 2
Postura Impasible 0
Flexión piernas y muslos 1
Se agarra 2
Verbaliza el dolor Permanece dormido 0
No puedo localizarlo 1
Puede localizarlo 2
Adaptada de Hannallag et
al. Comparison of caudal
and
ilioinguinal/iliohypogastric
nerve blocks for control of
postorchiopexy pain in
pediatric ambulatory
surgery.
Anesthesiology 1987;66:
832-4

C) Métodos autoevaluativos
Los métodos autoevaluativos, también descritos con los nombres de autovalorativos o
de autoinforme, son los que más aceptación tienen y los más utilizados, pero siempre a
partir de los 4 años de edad.

15
Estos métodos recogen un amplio número de escalas con múltiples variaciones de las
mismas, entre otras, los diferentes expertos utilizan: las escalas analógicas visuales, la
escala frutal analógica, la escala analógica de color, la escala facial de dolor, la escala de
las fichas, la escala de los <ay> (Oucher Scala) o la de autorrepresentación.
Como ya hemos dicho, es muy difícil obtener información sobre las distintas dimensiones
de la percepción del dolor a través de la valoración que puedan realizar los padres o
incluso el personal sanitario, por lo que es más habitual recurrir a los autoinformes, que
se convierten en la medida más fiables y válidas en pediatría, siempre que se use la
herramienta más apropiada y adaptada a cada edad e incluso a las características
socioculturales en las que se desenvuelve el niño.
Intentando una sistematización, más didáctica que real, los métodos autoevaluativos
más utilizados se agrupan en: proyectivos, entrevistas, escalas de intervalos,
autorregistros y cuestionarios.
Aunque describimos los métodos proyectivos y las entrevistas, las más usadas en la
práctica son las escalas de intervalos.
I) Métodos proyectivos
Valoración por autorrepresentación
Poco usados en la práctica, basados en interpretación sobre láminas donde hay dibujos
de un niño, o se le pide al niño que haga un dibujo de sí mismo, sobre el cual sitúa dónde
y también cuánto le duele, usando para esto último diferentes colores, pues existen
trabajos que muestran que el color rojo o el negro son los más utilizados por el niño para
representar el
Dolor. Para su utilización hace falta que el niño tenga ya un buen desarrollo cognitivo.

Esquema corporal del cuestionario del dolor.

Tomado de Chambers y McGrath, 1998.

II) Entrevistas estructuradas

Estas entrevistas solo se pueden usar en niños ya mayorcitos y en adolescentes, son muy
sencillas de utilizar, se realizan en poco tiempo, no llega al cuarto de hora, sirven para
conocer la información que sobre el dolor tiene el niño y como evaluar el dolor que
manifiesta.

16
En teoría son útiles pues, con una serie de preguntas, se pretende evaluar de un modo
completo la posible existencia de dolor y como se siente, sin centrarse en los aspectos
cuantitativos.
En el denominado “The Pediatric Pain Questionnaire”, se hacen al niño las siguientes
preguntas sobre el dolor:
1º Dime tres cosas que en algún momento te han producido dolor.
2º Se presenta una lista de palabras al niño y se le pide que rodee las palabras que
describen el dolor.
3º Dime de qué color es el dolor.
4º Dime cómo te sientes cuando tienes dolor.
5º Acuérdate del peor dolor que hayas tenido. ¿Cómo fue? ¿Cómo te sentiste?
6º Cuando tienes dolor, ¿qué es lo que te ayuda a sentirte mejor?
7º ¿Crees que tiene algo bueno el dolor?
8º ¿En este momento sientes dolor?
Si contesta que tiene dolor se le entrega un dibujo con el perímetro de una figura humana
para que marque la zona donde le duele.

Esquema corporal del cuestionario del dolor.

Tomado de Chambers y McGrath, 1998.

III) Métodos de escalas

Como ya hemos repetido, en la práctica diaria son las más utilizadas, hay numerosos
modelos, muchos de ellos variaciones personales sobre las de otro autor.
Con ellas el niño puede trasmitir diferente información sobre aspectos del dolor, como
duración e intensidad del mismo, a veces sobre su localización y si la utilización es
correcta sobre la respuesta obtenida si se ha aplicado algún tratamiento analgésico.
Una vez más de forma didáctica, las escalas se agrupan en dos tipos, las numérico-
verbales y las visuales analógicas.
a) Escalas numéricas verbales
En ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a intervalos, bien numéricos que suelen
ir de 0 a 10, bien con expresiones verbales, que van desde nada de dolor, hasta dolor
intenso.

17
Escala numérica del dolor: consiste en una línea continua con intervalos regulares que
se numeran desde 0 hasta 10, los niños evalúan su dolor designando el 0 como ausencia
de dolor y el 10 como el máximo dolor posible.
Distintas variaciones: que se diferencian por ser distinta la numeración máxima de la
escala, que sigue siendo ascendente desde cero, pero hasta cinco o hasta siete.
Escala Likert: esta escala tiene 5 niveles cada uno de ellos va unido a una palabra: nada,
poco, medio, bastante, máximo, sobre ellas el niño refleja el aumento de grado de dolor
que percibe. Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos numerados del 1 al 5,
coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el máximo dolor,
para que el niño señale el más acorde con el dolor que siente.

Escala de valoración del dolor de los vasos.

Tomado de Whaley y Wong, 1987.

18
Termómetro del dolor: consistente en un dibujo del termómetro clásico de mercurio con
una numeración ascendente de 0 a 10, para que el niño coloree el nivel del termómetro
de acuerdo a su percepción del dolor que padece.

Termómetro del dolor. Tomado de Wicks-Nelson e Israel, 1997

b) Escalas visuales analógicas

Útiles para niños mayores de 4 años, o edades parecidas como diremos más adelante;
tienen la ventaja de que no hace falta que el niño comprenda bien los números o las
palabras unidas al dolor; algo importante es que la escala que se utilice esté bien
validada.
También existen múltiples variaciones, alguna de las más utilizadas son:
• Escalas de dibujos faciales (Facial scale): probablemente son las más extendidas, las
más utilizadas y siempre presentes en los protocolos que usan diversos métodos de
medida de dolor. Están formadas por dibujos de una cara, generalmente hechos por
niños, expresando diferentes grados de dolor, para que el niño elija el más feliz posible
o el más triste posible de acuerdo con el dolor que siente; usadas también para medir la
ansiedad.
Se valora el dolor sobre un cierto número de dibujos de caras, generalmente entre 5 y 10,
realizadas con distintos gestos mímicos de bienestar o malestar, situados de manera
progresiva desde bienestar a malestar, es decir, desde ausencia de dolor a dolor intenso,
explicándole al niño lo que significa, se le pide que valore su dolor indicando cuál es la
cara que mejor le representa.

- Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker, el número de caras que utiliza
son seis, suele acompañarse cada cara de una graduación numérica para convertir la cara

19
que indicar el niño en un número; la puntuación de las seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde
0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso.

Escala de dibujos faciales

Existen numerosas adaptaciones de estas escalas, en las que además de la forma de

expresión de los dibujos suelen variar el número de caras, y su uso depende muchas
veces de la experiencia tenida con cada una y de la validación que tienen.
Algunas de ellas son:
- Escala de las nueve caras. Formada por nueve caras claramente diferenciadas, cuatro de
ellas expresan diversas y descendentes expresiones de confort, seguidas de una cara que
se puede considerar neutra y a continuación otras cuatro que de modo ascendente
muestran cada vez mayor grado de disconfort; se les asocia una valoración numérica que
facilita la cuantificación del dolor y que ha sido medidos con diversos estudios
comprobándose que puede ser utilizado por niños desde los 5 años de edad de una
manera similar a la escala visual analógica de 10 cm.

Escala de las nueve las

caras

20
- Escala de las siete caras: elaborada por el Prince of Wales Children´s Hospital de Australia,
desde los años 90, muy difundidas por las siete caras que dibujan y que igualmente
expresan diversos intervalos de confort o disconfort.

• Escala de los < Ay> o de Oucher: desarrollada por Beber y cols. Escala numérica vertical
con seis fotografías de un niño con diferentes muestras de dolor creciente, desde la más
tranquila a la mas intensa que se le ve gritando de dolor, cada una de las caras está unida
a un número que va del 0 al 100, pudiendo usar el niño, bien los números, si comprende
bien las cifras, bien señalando la cara, pues se utiliza con niños de 3 a 12 años.

Escala de Oucher

Escala visual analógica: consiste en una línea de 10 cm, en uno de los extremos se sitúa
“nada de dolor”, y en el otro el “peor dolor que puedas tener”, una vez comprobado
que el niño comprende la escala, lo que se pretende es que sitúe su dolor sobre ella; se
puede utilizar tanto para medir el dolor que el niño siente como para medir el alivio del
mismo debido a la evolución espontánea o posterapéutica.
Escala frutal analógica: en la que se representan frutas de diversos tamaños que se
sitúan en orden creciente. El niño elige la fruta según el tamaño del dolor, relacionando
el tamaño de la fruta con el del dolor, lo que le resulta fácil al ser dibujos conocidos,

21
situando la intensidad más o menos grande del dolor que siente, con el tamaño mayor o
menor de la fruta.

Escala frutal
analógica

Escala de los colores de Eland: escala con ocho colores que representan distintas
intensidades de dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor dolor posible, el niño
elige el color de acuerdo con la situación ascendente en la que están colocados.
• Escala visual analógica de color: emplea la mayor cantidad de color elegida por el niño
como reflejo de la cantidad de dolor que siente; realizándolo sobre un paralelogramo
con la parte inicial de color más estrecha que va creciendo hasta el extremo contrario
donde está la parte más ancha de color.
• Escala de las fichas de póker: El juego consiste en cuatro cartas de baraja conteniendo
puntos blancos y rojos, diseñadas de tal forma que el máximo son cuatro puntos rojos,
los cuales suponen el mayor dolor posible; el niño debe elegir el color con el número de
puntos, que según él representan el dolor que siente; muy útil desde los 3 a los 13 años.

Utilización de los diferentes métodos

Generalmente usaremos los diferentes métodos de medida del dolor en función de la

edad del niño, y aunque no creemos conveniente fijar unas edades exactas, se puede
considerar las siguientes normas de modo orientativo:
• De 1 mes a 3-4 años: métodos conductuales.
• De 3-4 a 7 años: escalas autovalorativas cotejando con conductuales.
• Mayores de 7 años: escalas autovalorativas.
• Si se duda de la valoración, pasar a un grupo de edad menor.
• Los métodos conductuales se pueden usar en niños mayores con conciencia
disminuida o déficit neurológico.
La utilización de los diferentes instrumentos según la edad, dependerá del nivel
evolutivo del niño, como refleja la siguiente tabla, adaptada de Chambers y MacGrath.
Medidas según nivel evolutivo del niño

22
 Según edad Método recomendado Instrumento a usar
Menores de 2-3 años Que informen de la Pedir al niño información
sensación de dolor, no de directa de cómo percibe el
su intensidad dolor, ayudarse de los
padres y cuidadores
De 4 a 5 años Algunas escalas estándar Juego de fichas de Poker
Mayores de 6 – 7 años Son fiables las escalas Escalas faciales
Escala de las 9 caras
Termómetro del dolor
Dibujos corporales
Escala de los < Ay> o de
Oucher
Adolescentes Ya distinguen los aspectos
afectivos y sensoriales

Incluso en la utilización de los métodos autoevaluativos, como las escalas de intervalos,

debemos tener en cuenta el desarrollo cognitivo dependiendo de la edad, por lo que de
manera teórica se hacen tres grupos más o menos flexibles.
Se considera que ente los 5 y 7 años el niño no tiene capacidad de diferenciar entre su
entorno y él mismo, no define el dolor, más bien lo expresa como algo o alguna cosa.
De 7 a 10 años los niños suelen empezar a diferenciar entre ellos y los demás, hablando
del dolor como una sensación.
A partir de los 11 años ya diferencian entre ellos y los otros y usan palabras que refieren
sufrimiento, sea de tipo físico o psíquico.
Por otra parte, es importante traducir las escalas en puntuaciones que se adapten a la
escalera analgésica para el control del dolor de la OMS; de ese modo, iremos
prescribiendo los diferentes procedimientos analgésicos subiendo los escalones según
aconseja la OMS, en función del grado de dolor que hemos cuantificado; aunque las
escalas tiene puntuaciones diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podrían escalonarse del
siguiente modo.
• 0: No hay dolor
• 1-3: Sería un dolor leve
• 4-7: Sería un dolor moderado
• Más de 7: Hay dolor grave

Tratamiento del dolor en el recién nacido

El planteamiento frente al dolor en el recién nacido necesita, sin duda, la consecución de

varios requisitos previos: una adecuada motivación y concienciación de la necesidad de
minimización de estímulos dolorosos por parte de los profesionales sanitarios a todos

23
los niveles, la priorización de medidas preventivas y la integración de la familia en dichas
medidas.
Entre las estrategias a seguir, distinguiremos inicialmente un abordaje no farmacológico
y finalmente el tratamiento farmacológico del dolor.

1. No farmacológico
Actualmente existen evidencias que apoyan la necesidad de poner en práctica
intervenciones de tipo ambiental, conductual e incluso nutricional, con el objetivo de
incrementar la comodidad y la estabilidad del neonato, así como reducir el grado de
estrés del niño (Tabla V).
Entre las medidas ambientales y de distracción, es fundamental la agrupación de tareas,
para evitar estímulos repetidos al neonato, la limitación y selección, en lo posible, del
tipo y momento del procedimiento, respetando el sueño y el momento de la
alimentación del bebé. Debe promoverse un entorno adecuado, con limitación de ruidos
y luz ambiental.
Intervenciones que pueden ayudar a relajar al paciente incluyen la música, el hablarles
suavemente o mecerles. La manipulación del neonato debe realizarse de forma lenta y
suave, promoviendo comportamientos y posturas de autorregulación de
autorregulación, como sostener, agarrar y succionar, y hacer participar a los padres en la
atención de sus hijos neonatos lo más posible.
La succión, tanto del chupete, como del uso de la mama materna con fines no nutritivos,
se ha mostrado eficaz para disminuir el grado de dolor en el recién nacido. Tanto la
glucosa como la sacarosa, administradas 1-2 minutos antes del procedimiento doloroso,
han mostrado, a su vez, ser procedimientos no farmacológicos sumamente válidos para
disminuir el dolor en el recién nacido. Tanto la glucosa como la sacarosa son útiles y
seguras para mitigar el dolor, al combinarse tanto con agua estéril como
administrándose directamente instilada en el chupete.
Otro tipo de intervención no farmacológica es la denominada estimulación competitiva,
consistente en dar suaves roces, golpecitos o vibraciones en una extremidad antes o
durante el procedimiento potencialmente doloroso en la extremidad contralateral.
Medidas de posicionamiento, como envolver al bebé durante/antes de la aplicación de
procedimientos dolorosos o manipulaciones, han mostrado su utilidad sobre todo
facilitando la relajación y disminuyendo el estrés del niño.
También ha sido demostrada la eficacia de medidas táctiles, como el masaje del bebé o
el balanceo, en la disminución del estrés.
Resumen de las principales medidas no farmacológicas
1. Medidas ambientales
• Evitar el ruido

24
 • Disminuir la luminosidad
• Respetar ciclo sueño/vigilia y
horas de alimentación
• Agrupar tareas
• Seleccionar procedimientos
2. Medidas de distracción
• Música
• Voz suave
• Mecer
3. Medidas de posicionamiento
• Plegamiento facilitado
• Envolver al recién nacido durante procedimientos y/o manipulación
4. Medidas táctiles
• Masajear
• Técnica canguro
5. Endulzantes, medidas “nutritivas”
• Sacarosa
• Glucosa
• L. Materna
• Succión no nutritiva
7. Técnicas no invasivas
• Pulsioxímetro
• Medición transcutánea de bilirrubinemia

2. Farmacológico
Habitualmente se reserva para el dolor leve-moderado o moderado-severo. Pueden
asociarse a medidas no farmacológicas.
Suele requerir monitorización, sobre todo durante la administración de opiáceos. La
inmadurez funcional del recién nacido, especialmente el prematuro, conlleva un
aumento de la vida media de los fármacos y una mayor dificultad en la eliminación, por
lo que conviene ser especialmente cuidadoso en su dosificación, pudiendo haber
sobredosificaciones, bien por dosis únicas, bien por dosis acumulativas, así como mayor
incidencia de efectos secundarios no tributarios del exceso de dosis.
De forma esquemática, podemos clasificar los fármacos para el tratamiento del dolor en
dos grandes grupos: medicamentos no opiáceos y no sedantes, empleados
habitualmente para el dolor de menor intensidad, y fármacos opiáceos, de uso en casos
de dolor moderado o severo.

Principales fármacos empleados en el manejo del dolor neonatal

Fármaco Vía de Dosis Efectos secundarios
administración

25
Fármacos no
opiáceos
Paracetamol Oral 10-15 mg/kg Escasos efectos
Intravenosa 10-15 mg/kg secundarios a
Rectal 20-30 mg/kg dosis terapéuticas en
recién
nacidos
Metamizol Intravenosa 40 mg/kg/dosis Hipotensión
Rectal 40 mg/kg/dosis Anafilaxia
Alteraciones dérmicas
Fármacos
opiáceos
Fentanilo Intravenosa 0,5-3g/kg/dosis (bolo) Hipotensión
0,5-3g/kg/h (perfusión) Hipotermia
Depresión respiratoria
Morfina Intravenosa apara 0,05-01g/kg/dosis Hipotensión
analgesia (bolo) Depresión respiratoria
0,01-0,03g/kg/h Disminución de la
(perfusión) motilidad
vesical y
gastrointestinal
Fármacos
anestésicos
Ketamina Intravenosa 0,5-2 mg/kg dosis Depresión respiratoria
(bolo) Apnea
0,5-1 mg/kg/h Aumento de las
(perfusión) secreciones
bronquiales
Hipertensión arterial
Hipertensión
intracraneal
Tiopental Intravenosa 2-5 mg/kg dosis Hipotensión
Depresión respiratoria
Anestésicos
locales
EMLA Cutánea, bajo 0,5-2mg/dosis, en Enrojecimiento
parche oclusivo oclusión, Exantema petequial
durante 60 minutos local,
Metahemoglobinemia
(excepcional
a la dosis indicada)

26
Resumen
En la actualidad con el esclarecimiento del desarrollo de las vías del dolor, desde la edad
gestacional, así como la eliminación de las diversas ideas erróneas acerca del dolor en los
pacientes recién nacidos y pediátricos nos aclara un nuevo panorama a abordar en el
diagnóstico y tratamiento del dolor de estos pacientes, que en si constituye un tema
interesante pues el abordaje clínico, hacia los pacientes pediátricos exige conocimiento
acerca del tema y métodos sutiles para llevar a cabo la obtención de la información. Dado
que el recién nacido no nos dice si siente dolor y depende de otros para que lo
identifique, evalúe y en consecuencia lo trate.

Por lo cual es importante prestar atención ante los cambios conductuales (expresión
facial, movimientos del cuerpo, llanto) o en medidas fisiológicas (frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, tono vagal, sudoración palmar) identificando lo
más rápidamente posible y de la mejor manera algún indicio de dolor pues muchas veces
este es ignorado o si no se llega a tratar a corto o largo plazo puede ocasionar
alteraciones en la respuesta fisiológica, bioquímica y conductual del paciente pediátrico.

Para el tratamiento del dolor no solo se deben de tomar en cuenta razones anatómicas
y físicas; si no también los aspectos psicológicos y el entorno infantil del paciente
pediátrico pues estos son factores que repercuten en la modulación de la sensación del
dolor y nos ayudaran a entender mejor al paciente.

La búsqueda de métodos que permiten medir el dolor que sienten los niños, ha llevado
a la creación de diversas escalas lo que ha simplificado la tarea del médico y del pediatra.
Los métodos empleados pueden ser de tipo conductual, fisiológico o auto evaluativos,
cada uno de ellos engloba diversas escalas.

La ventaja que ofrecen las escalas para la medición del dolor es que son sensibles, están
libres de sesgos, son válidas, simples, exactas, fiables, baratas y se puede escoger la
mejor y más indicada de acuerdo a la edad del paciente y su nivel de compresión. Gracias
a estas escalas podemos obtener datos fiables que no permiten dar el tratamiento
farmacológico más adecuado al paciente haciendo un lado la idea errónea de que el
paciente pediátrico son más sensibles a los efectos adversos de los fármacos, o que
metabolizan de forma diferente los opiáceos y están más predispuestos a la adicción a
los mismos.

Para el establecimiento de la terapia farmacológica se debe de tener en cuenta tipo de

dolor y la severidad de éste, la valoración del uso de combinaciones terapéuticas, la
escalera analgésica de la OMS y los adyuvantes. También se debe de tener en cuenta el
establecimiento de una dosis adecuada ajustada a la edad del paciente pues según la
edad de este la vida media del fármaco puede aumentar y se puede tener una mayor
dificultad en su eliminación.
27
Conclusión

La atención del dolor en el paciente Recién Nacido y pediátrico es de suma importancia

debido a las alteraciones en la respuesta fisiológica, bioquímica y conductual que puede
causar a corto o largo plazo. Por lo que es de suma importancia que tanto médicos
generales como pediatras aprendamos y nos mantengamos actualizados acerca de
este tema y no permitamos que por desconocimiento del mismo afectemos la salud de
un paciente, como antes sucedía por el desconocimiento del desarrollo de las vías del
dolor y también por las diversas ideas erróneas que se tenían del mismo.

Se debe de recordar siempre que la valoración del dolor no solo debe de tener en cuenta
las razones anatómicas y físicas; si no también los aspectos psicológicos y el entorno
infantil del paciente pediátrico pues estos son factores que repercuten en la modulación
de la sensación del dolor y nos ayudaran a entender mejor al paciente. Así como prestar
atención ante los cambios conductuales (expresión facial, movimientos del cuerpo,
llanto) o en medidas fisiológicas (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, tono vagal, sudoración palmar) identificando lo más rápidamente posible y de la
mejor manera algún indicio de dolor en el paciente. Tratando siempre de involucrar a su
padres o familiares en la identificación de este tipo de signos para tener una mejor
valoración del paciente.

El conocimiento de las diversas escalas para la medición del dolor en el paciente

pediátrico permite que el medico aplique la escala más oportuna y mejor, de acuerdo a
la valoración de la edad del paciente y el nivel de compresión de este, o la aplicación de
escalas basadas en métodos fisiológicos o conductuales. Las escalas brindan diversas
ventajas así como facilitan la tarea del médico obteniendo resultados confiables que
nos permitirán dar un tratamiento farmacológico adecuado de acuerdo al tipo de dolor
y su intensidad; siempre tomando en cuenta la adaptación del tratamiento de acuerdo
al tipo de dolor del paciente y su edad pues de no hacer lo contrario podemos causar
perjuicios en vez de beneficiar su salud. Además de la valoración del uso de
combinaciones terapéuticas, la escalera analgésica de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y los adyuvantes.

“Para la humanidad el dolor es un amo mucho más terrible que la muerte misma”.

Albert Schwitzer (1875-1965)

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Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario.
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