CLASE 2 DOLOR CRNICO

DRA. TRINIDAD MARIQUEO | FARMACOLOGA CLNICA 2015 | MEDICINA

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR CRNICO

La definicin genrica del dolor segn la asociacin internacional para el estudio del dolor
(IASP) es: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a dao tisular existente o
potencial, o descrita en trminos de ese dao.
El dolor tiene un componente nociceptivo que es objetivo, el cual se puede evaluar mediante
tcnicas de nocimetra pudiendo determinar en cantidad cunto dolor siente una persona o un
animal de experimentacin de acuerdo a ciertas respuestas frente a un estmulo doloroso, y un
componente emocional que es subjetivo y muy relacionado con las experiencias de vida que ha
tenido un individuo a lo largo de su existencia y con la cultura en el cual est inserto.
Cmo sera una vida sin dolor? Existen personas que tienen mutaciones en los canales de
sodio, las cuales se ha observado que presentan distintas anomalas en la percepcin del dolor,
en donde dependiendo de la mutacin tendremos un efecto determinado, por ejemplo,
mutaciones en los canales de sodio de tipo 1.7, los cuales son importantes para la depolarizacin
de los nociceptores, pueden producir desde una eritermalgia primaria, en donde tendremos a
personas que sienten dolor en las extremidades, hasta personas que no sienten dolor y pierden
los ojos al rascarse indiscriminadamente, debido a la ausencia de dolor, por lo que no sentir
dolor, tambin es un problema.
FACTORES QUE AFECTAN LA PERCEPCIN DEL DOLOR

Se debe destacar que no solo la parte biolgica

influye en la percepcin del dolor, sino que
tambin el componente emocional juega un rol
muy importante.

El dolor agudo tiene un rol de tipo protector en donde si observamos la fisiologa del arco
reflejo, este nos va a permitir tener una respuesta frente a estmulos que pudiesen ser dainos
para el organismo, en donde toda esa respuesta se integra a nivel de la mdula espinal. En
dicho circuito hay tres neuronas que son importantes: la neurona aferente, la interneurona y
la neurona eferente. La neurona aferente es el nociceptor, que los podemos encontrar en la
superficie de la piel, por ejemplo, teniendo la capacidad de censar el dao en el tejido. sta
neurona tiene un cuerpo celular el cual est al interior de los ganglios del asta dorsal, el que a su
vez proyecta hacia el hasta dorsal de la mdula espinal, principalmente a las lminas I y II, en
donde hacen conexin con interneuronas, las cuales son las que liberan los neurotransmisores
de tipo inhibitorio principalmente como GABA y glicina, y a su vez tiene conexin con la parte
ventral de la medula espinal, la cual est relacionada con la respuesta motora.
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C LASIFICACIN DEL DOLOR

Dolor Crnico: Persiste por ms de tres meses y la sumatoria de los componentes que dan
origen al dolor crnico son alrededor de 20, pero si nos ponemos en la situacin de que todos
tenemos una gentica distinta y, por ende, capacidades distintas de responder al dolor y no tan
solo por el componente gentico, sino que adems por cmo hemos aprendido a sentir el dolor,
puede que tengamos uno de esos componentes que est exacerbado y haga que tengamos un
dolor de ms de tres meses, situacin en la cual, dando un frmaco se podra revertir el dolor, y
aun siendo de ms de tres meses no sera crnico. Es por lo cual en estos momentos existe una
especie de disyuntiva dentro de la comunidad cientfica al tratar de entender por qu hay
personas que pasan la barrera de dolor agudo a dolor crnico.
Es con el argumento anterior que para la profesora la definicin que dice que el dolor crnico es
el que permanece por ms de tres meses se queda corta y es muy bsica, sin abarcar cuales son
los mecanismos que estn relacionados con el paso de dolor agudo a crnico.
Existen varias definiciones, que dependen de qu tipo de especialidad tiene el profesional quien
la da, pero en general el dolor nociceptivo que no es patolgico lo dividen en dolor inflamatorio y
dolor neuroptico.

Dolor Nociceptivo: No patolgico. Se da en respuesta al dao.

Dolor Inflmatorio: Expresin de citoquinas pro-inflamatorias, las que mantienen esta
inflamacin y la vuelven persistente.
Dolor Neuroptico: Dao del nervio o del SNC. Es un dolor anormalmente mantenido en el
tiempo.
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Es importante tener en cuenta que, a pesar
de que se clasifiquen en diferentes tipos de
dolor, estos no se separan, puesto que los
eventos ocurren conjuntamente. Todos
estos mecanismos actan al mismo
tiempo.
Ante un estmulo de dao, se generan
citoquinas proinflamatorias que activan los
nociceptores, que produce una liberacin
antidrmica
por
parte
del
mismo
nociceptor, es decir, la misma neurona
libera pptidos que son proinflamatorios.
Entonces:

Primer Evento: Activacin de las clulas proinflamatorias que responden ante el dao.
Segundo Evento: Activacin de las Fibras C (principales neuronas conductoras del dolor),
que comienzan a liberar CGRP (pptido relacionado con gen de la calcitonina), Sustancia P y
Neuroquinina (principales pptidos proinflamatorios liberados por neuronas).

De esta forma, las sustancias proinflamatorias neuronales producen varios fenmenos, como
proliferacin de mastocitos, degranulacin de mastocitos, dilatacin de las arteriolas, aumento
de la extravasacin plasmtica y contraccin del msculo liso.
INTERACCIN DE LAS CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS Y LOS NOCICEPTORES
Existen diversos tipos de canales y receptores que se activan por citoquinas proinflamatorias.

TRPV1: Canales que conducen Ca+2. Las

citoquinas
proinflamatorias
actan
modulando este receptor, permitiendo que
aumente el flujo entrante de calcio, el cual
produce varios efectos, como activacin de la
Proten-Kinasa C, y otras protenas de
sealizacin nociceptiva, que van a permitir
que se activen genes relacionados a la
liberacin
de
los
neuropptidos
proinflamatorios.
COX2: Citoquinas influyen sobre la COX2 para
que
sintetice
prostaglandinas
que
se
relacionarn a la modulacin de receptores
inhibitorios. Un ejemplo de esto, es cuando
las prostaglandinas producen activacin de la
Proten-Kinasa A, la cual fosforila a los
receptores de Glicina, y los hacen menos
sensibles (dejan de activarse), de manera que
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disminuyen la respuesta inhibitoria, volviendo hiperexcitable a todo el sistema. As,
de esta forma, esa sobreestimulacin produce el paso de dolor agudo a dolor crnico.
La liberacin de factores pro-inflamatorios desde el nociceptor se denomina inflamacin
neurognica.
SENSIBILIZACIN
Tenemos una gran cantidad de receptores que estn siendo activados por factores pro
inflamatorios liberados en respuesta a un
dao perifrico, a esto se le llama
sensibilizacin perifrica, pero tambin
existe una sensibilizacin que ocurre a
nivel central.
La sensibilizacin central es la forma ms
aceptada sobre cmo se produce el paso de
dolor aguda a dolor crnico. Una gran
diferencia es que a nivel perifrico se puede
revertir la situacin del dolor con frmacos
solo por un tiempo, pero a nivel central no, es
por esto que los pacientes deben quedar con
tratamiento farmacolgico de forma crnica.
Dentro de los mecanismo que estn
relacionados con la sensibilizacin central
debemos saber que hay al menos 10 receptores distintos, ya sea cambiando su tipo de
subunidad o activndose de manera diferencial. El sistema es muy complejo y difcil de explicar,
pero lo importante de recordar es que participan, entre otros, los receptores de GABA,
glutamato, glicina, opioides, serotonina noradrenalina, NMDA, etc. Todos ellos asociados
al proceso de sensibilizacin central. Estos canales son importantes porque son los blancos
moleculares de los frmacos que se usan para el tratamiento del dolor, la interaccin con estos
receptores se produce tanto a nivel de medula espinal, como en los circuitos supra espinales.
La sensibilizacin central se divide en la inmediata y la de largo plazo (o retardada).
La sensibilizacin central inmediata: un elemento importante que participa en ella es el
BDNF (que se relaciona con procesos de aprendizaje. Cuando uno aprende hay una descarga
sostenida en el tiempo de las neuronas del hipocampo, esas neuronas permiten expresar BDNF,
que es un factor neurotrpico, es decir, estimula a las neuronas del hipocampo a generar nuevas
conexiones que permiten consolidar la memoria a nivel fisiolgico).

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A nivel de la medula espinal la remodelacin se
denomina Wind-up. Del mismo modo, el BDNP
interacciona con sus receptores, que a travs de
una serie de cascadas producen la liberacin de
calcio intracelular y vas de sealizacin
relacionada con el remodelamiento del sistema.
Esta remodelacin mencionada anteriormente
tambin ocurre en el dolor crnico, pero se
denomina remodelacin mal adaptativa.

Sensibilizacin central
retardada

Los receptores AMPA y NMDA, son receptores

de glutamato, que es neurotransmisor exitatorio,
por lo tanto si existe una sobre expresin de
estos
receptores,
tendremos
un
sistema
hipersensible, que dan cuenta de la hiperalgesia y de
la alodinia.
Sensibilizacin central retardada: tiene que ver
con la inhibicin de los receptores de glicina.
Entonces por un lado en la primera fase hper
excitamos a travs de los receptores AMPA y NMDA y
posteriormente ocurre una inhibicin de la inhibicin.
SENSACIN DE TACTO Y DOLOR
Hiperalgesia: es una sensibilidad excesiva dolorosa a un estmulo que no debera producir
dolor.
Alodinia: Ocurre cuando un estmulo tctil que usualmente no produce dolor, lo provoca.
Ambos conceptos se encuentran relacionados con la plasticidad de la mdula espinal.
Las vas de los mecanorreceptores y nociceptores se encuentran relacionadas, puesto que estos
se encuentran comunicados y se relacionan con la disminucin del dolor al sobarse. Por eso, en
una va normal, nosotros deberamos tener la neurona secundaria que es la de proyeccin no
sensibilizada, es decir, no tiene cambios plsticos lo que significa que cuando nosotros
tocamos, el estmulo tctil debe transmitirse de manera no dolorosa.
Por consiguiente cuando esta neurona secundaria se encuentra sensibilizada, la persona siente
el estmulo tctil extremadamente doloroso y eso tiene que ver con una nueva conexin que se
genera entre la neurona del mecanorreceptor y la del nociceptor.

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En la imagen se observa una corriente de

tipo excitatorio, y se evidencia que cuando
hay un aumento en la liberacin de
neurotransmisores de tipo excitatorio, la
corriente sube ms del doble,
y esto
demostrara hiperexcitabilidad mediada por
aumento en la liberacin de glutamato, por
ejemplo.

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Y lo mismo ocurre con las corrientes
cuando son de tipo inhibitorias. Ahora hay
menos inhibicin, porque disminuye el paso de
corriente a travs de estos receptores por
prdida del efecto de los NT inhibitorios. Por
ejemplo, a travs de prostaglandinas se inhiben
los canales de glicina, es decir pasan ms
tiempo cerrados y la corriente que pasa es poca.
DOLOR CRNICO
El dolor crnico es aquel que dura ms de 3 meses, y que ya no cumple con una funcin de
alerta, sino que constituye una patologa por s mismo. El paradigma actual, se da porque hay
pacientes refractarios al tratamiento farmacolgico actual, o sea, es complejo porque con el
mismo tratamiento hay personas que responden muy bien y pueden seguir con su vida diaria, y
otras que no responden al mismo tratamiento.
HIPTESIS DEL DOLOR CRNICO
Una de las hiptesis de porqu se produce dolor crnico est relacionada con la activacin de
las glas, de hecho, en la mdula espinal cerca del 90% de las clulas son glas y el resto
neuronas, entonces cumplen un rol muy importante en diversas patologas. La activacin de las
glas pasa por la liberacin de quimioquinas, como la CCL-2, la cual inhibe los receptores de
glicina. Y a su vez liberan TNF que es una citoquina proinflamatoria que activa astrocitos y todo
este circuito se activa.

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En el esquema se ve una inmunofluorescencia de astrocitos de mdula espinal, que estn en

estado quiescentes en dolor agudo y que cuando se activan cambian su morfologa. Y todas esas
vas estn relacionadas con el paso de dolor agudo a dolor crnico, y ocurren paralelamente (en
la diapo aparece un esquema brutal, no hay que aprendrselo, solo tener en cuenta que son
paralelos).
DOLOR NEUROPTICO
Dolor que ocurre de manera espontnea, donde la
respuesta a estmulos inocuos y nociceptivos
se
encuentra patolgicamente amplificada (es decir,
hipersensibilidad). Esto se debe a una alteracin de
funcin y estructura del sistema somatosensorial.
Este tipo de dolor resulta de una plasticidad
maladaptativa del sistema de respuesta al dolor, una
serie de cambios que constituyen un estado de
enfermedad neurolgica. Causado por anormalidades
funcionales (dao metablico) o estructurales (dao
fsico) del sistema nervioso perifrico o central y que puede ocurrir sin estimulacin de
nociceptores.
Existen distintas fases del dolor neuroptico. En la imagen se mencionan los distintos tipos de
dolor neuroptico, por ejemplo, si tenemos un dolor perifrico y este dura por ms de tres
meses, podramos tener por ejemplo, neuralgia espinal, entre otras, y todo este tipo de
patologas estn asociadas a dao perifrico. Tambin tenemos dolor neuroptico asociado a
dao central.
MECANISMOS DEL DOLOR NEUROPTICO
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Dentro de los principales mecanismos relacionados con el paso de dolor agudo a
crnico y principalmente dolor de tipo neuroptico, se ha propuesto que est relacionado con
alteraciones de las vas inhibitorias, en receptores de glicina y GABA, a nivel de la PAG
(sustancia gris peri-acueductal) y del locus coeruleus a nivel supraespinal. Aunque los
sistemas de los ganglios centrales estn todava funcionando, sus efectos podran debilitarse en
un paciente con dolor neuroptico. Tenemos alteraciones de tipo GABArgicas y tambin
Glicenrgicas en el asta dorsal (tambin hay GABArgicas, pero es principalmente de glicina).
Tambin tenemos el sistema de opioides endgenos que contribuye a la sensibilidad anormal.
En el esquema, se muestra lo que ocurre
cuando hay alteraciones a nivel de neuronas
de tipo GABArgicas. Las neuronas inhibitorias
(GABArgica), se van perdiendo en el paso de
dolor agudo a crnico, o sea, tenemos un
sistema que est excitando a las neuronas
secundarias y no est la inhibicin, no
solamente en los receptores, sino que en las
neuronas que hacen de receptores. Una de las
teoras que se plantea sobre por qu se
produce este dolor crnico asociado a las vas
inhibitorias, es los cambios en el potencial
del cloruro, porque existe un canal que es el
KCC2 que es el que mantiene el potencial o
gradiente de cloruro, pero cuando existe liberacin de BDNF por parte de los astrocitos y
microglas, este reduce la expresin de estos canales. Entonces, un receptor de glicina o de
GABA, que era un receptor que permita la entrada de clouro, ya no va a tener cloruro porque no
va a tener el transportador que permite ese gradiente o est muy poco expresado, entonces, lo
que va a suceder, es que el cloruro va a salir. Recordemos que el cloruro es hiperpolarizante,
entonces este gradiente lo que haca era hiperpolarizar y reducir la excitabilidad, pero si el
cloruro comienza a salir, hay despolarizacin. Por esta razn, los receptores inhibitorios ahora
son excitatorios y eso es lo que ocurre en los primeros estadios del desarrollo de los seres
humanos, casi todo es excitacin y cuando nosotros nos volvemos un poco ms controlados,
cuando vamos envejeciendo, vamos adquiriendo control y eso hace que los receptores
inhibitorios vayan controlando la situacin.
Otra teora es la de los canales de calcio en las terminales nerviosas daadas. Sabemos
que los niveles de calcio a nivel pre-sinptico controlan la movilizacin y liberacin de
neurotransmisores, y si existen alteraciones en estos canales, se tendr, por ejemplo,
alteraciones en la liberacin del CGRP, neuroquininas. Alternativas teraputicas para este
fenmeno seran bloqueadores selectivos de los canales de calcio, como la gabapentina,
etosuccimida y lamotigrina.
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO
Para el manejo del dolor neuroptico existen bsicamente dos alternativas, farmacoterapia e
intervencional.
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Farmacoterapia: Existen frmacos no opioides (por ejemplo, AINES), opioides, y
algunos analgsicos que son adyuvantes, como antidepresivos y antiepilpticos, que no se
usan como tal en pacientes con dolor, sino que se usan porque se ha probado que estas
drogas han podido reducir o controlar el dolor crnico, pero no se usan para lo que fueron
creados. (Adyuvantes: Posible pregunta de prueba). Los principales frmacos que se
utilizan para el manejo del dolor crnico son:

Gabapentina, Carbamazepina, lamotriginemorfina y otros antiepilpticos

Antidepresivos

Opioides

Anestsicos locales

Lidocana (transdrmica, intravenosa), Mexiletina.

Agonistas alfa 2 adrenrgicos como la Clonidina

Terapia Intervencional:
intraespinal.

Bloqueo

neural,

tcnicas

de

neuroestimulacin,

infusin

La imagen inferior corresponde a un resumen de las vas que son activadas por los diferentes
tipos de frmacos (preguntable). Es importante saber cules familias actan a nivel perifrico y
cuales a nivel central.

OPIOIDES
El ms importante que debemos manejar es la morfina.
Receptores Opioides:

3 subtipos : m, d, k

Cerca 60% de homologa

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Receptores acoplados a protena G
Mecanismo de Accin: Actan principalmente a nivel pre sinptico,
mediante hiperpolarizacin mediada por canales de K+. Adems
(beta-gamma) es capaz de unirse a los canales de Ca++ pre sinpticos
y modularlos negativamente, de manera que estos canales no se abran
tanto, provocando que las vesculas que tienen potencial de tipo excitatorio
e inhibitorio no se liberen tan fcilmente, de esa forma ocurre una
inhibicin. Por lo tanto hay 2 componentes en el mecanismo de accin, uno
relacionado con los canales de K+ y el otro con los canales de Ca++.
Tambin hay un componente que tiene que ver con las vas de sealizacin;
como es un gpcr (receptor acoplado a protena G) de tipo subunidad alfa inhibitorio, se estara
inhibiendo la adenilato ciclasa, por lo tanto, habr menos activacin de la protena quinasa A,
que es la que se activa por AMPc.
Tolerancia a los opioides: ocurre lo contrario a cuando se tiene un sistema normal, es decir,
hay aumento del AMP cclico, hay mayor activacin de la protena quinasa A y se reduce el
nmero de receptores opioides que se va a tener.
Morfina
Afinidad por receptores MOR

Analgesia general en dolores de gran intensidad agudos como

crnicos

Caractersticas farmacocinticas:

Baja BD (15-60%)

Unin a protenas de 35%

Metabolizacin heptica, Efecto

(Morfina-3 y 6-glucuronido).

Cmax 1-2h

Duracin del efecto analgsico es de 8-12h.

Si se necesita un efecto mantenido se utiliza la va intravenosa.

Efecto es mximo pero el tiempo de duracin es de 2-3h, se recomienda infusin continua.

primer

paso

en

hgado

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Efectos adversos:

Respiracin: Morfina causa depresin respiratoria al reducir sensibilidad del centro

respiratorio al CO2.

Constipacin (por consumo prolongado de morfina).

Reflejo de la tos: Morfina y codena tienen propiedades antitusivas. Deprimen reflejo de la tos.

Miosis: La pupila puntiforme es caracterstica de los usuarios de morfina. Este frmaco

estimula el ncleo de edinger-westphal, que causa estimulacin parasimptica.

Emesis: Morfina estimula directamente

(importante en el post operatorio).

la zona quimiorreceptora que gatilla el vmito

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Destacar que la morfina es muy verstil, tiene varias vas de administracin. El tramadol y el
fentanilo tambin son bastante utilizados, este ltimo principalmente mediante parches.
ANTIDEPRESIVOS
La depresin est relacionada con alteraciones en las vas serotoninrgicas, la serotonina es
como el neurotransmisor de la felicidad, esta se produce principalmente en el ncleo del rafe,
donde las neuronas del rafe proyectan hacia otras regiones del cerebro, principalmente todas las
regiones que tienen que ver con el sistema de recompensa (ncleo accumbens, corteza prefrontal, rea ventral tegmental), reas relacionadas con la felicidad, sistema de recompensa.
Por lo tanto, las personas con depresin tienen alterado este sistema, por lo que los
antidepresivos permiten que la serotonina se mantenga por ms tiempo en la sinapsis.
Los ms utilizados son los tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (SSRI) (el resto es utilizado en estudios experimentales). Tambin estn los
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), enzima encargada de degradar la serotonina. Pero
los ms utilizados para el manejo del dolor crnico son los tricclicos, que a pesar de tener ms
efectos adversos (producir arritmias, efectos de tipo colinrgico, resequedad de la boca) que los
inhibidores de la recaptacin de serotonina, los pacientes responden mejor con ellos a la
polifarmacia.

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En el resumen se destaca la Fluoxetina
como el ms utilizado para la depresin, y
es aportado por el estado. Pero lo que se
recomienda para dolor crnico son los
tricclicos y la Duloxetina que se
encuentra dentro de los inhibidores de la
recaptacin de serotonina y norepinefrina.

Aqu se sealan algunos de los efectos

adversos donde, a pesar de que los
tricclicos posean efectos adversos ms
graves que los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina, igual son ms
utilizados.

Algunas de las recomendaciones de una gua internacional donde se ha probado que la

Amitriptilina y la Nortriptilina constituyen el tratamiento de primera lnea para el dolor
neuroptico, la Nortriptilina tiene menos efectos secundarios pero es mucho ms cara que la otra
(leer tabla completa). Al final, los mdicos van probando qu combinacin de frmacos es la que
resulta mejor, ello porque no hay muchos estudios de vas moleculares y en base a la clnica se
van generando las guas.

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ANTIEPILPTICOS
Donde cada tipo de epilepsia tiene una
farmacologa distinta. Existen dos tipos
grandes de ataques epilpticos y,
bsicamente, estn relacionados con la
sincronizacin de distintas vas neuronales,
dando origen a la epilepsia que se observan
en el registro electroencefalogrfico, donde
todas
las estructuras se sincronizan y
empiezan a gatillar al mismo tiempo, lo que
genera una convulsin generalizada. Pero
hay algunas sincronizaciones que se dan a
nivel local (como ncleo parietal, occipital o
frontal)
donde
hay
otro
tipo
de
sintomatologa, por ejemplo, en las crisis de
ausencia donde quedan pegados donde la
sincronizacin se da en algunas reas del
cerebro haciendo que se peguen, las cuales se pueden manifestar con convulsiones focales,
es decir, de regiones ms especficas. Adems puede haber estmulos, como los cambios de
luces intensos y rpidos en la carretera, que pueden generar en personas un ataque epilptico, o
sea estmulos visuales que pueden gatillar la sincronizacin de las redes, pero no hay mucha
informacin de por qu se produce esta sincronizacin.
Los medicamentos que se usan para el tratamiento del dolor crnico son la Gabapentina y la
Pregabalina, que son inhibidores de los canales de calcio. En el caso de los antiepilpticos
se tienen inhibidores a nivel pre-sinptico e inhibidores a nivel post-sinptico:

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Nivel pre-sinptico: Canales de Na+ y los
canales de Ca+2

Nivel post-sinptico: Receptores de AMPA y

NMDA

Cada blanco tiene su frmaco. Por ejemplo, la

lamotrigina acta principalmente a nivel postsinptico y se utiliza tambin para el manejo de
dolor crnico. El valproato es el medicamento ms
utilizado para el manejo de la epilepsia.
Segn
enfermedad,
existen
diferentes
recomendaciones, por ejemplo para la neuralgia post-herptica lo ms utilizado es gabapentina y
la pregabalina que han sido aprobadas por la FDA. Para la neuropata diabtica est
carbamazepina, la gabapentina y la pregabalina. Las recomendaciones entre uno y otros
frmacos son de acuerdo a los precios, por ejemplo, la carbamazepina cuesta alrededor de
$10.000 en cambio pregabalina y gabapentina cerca de $50.000 la caja. Para neuropata
asociada a VIH la lamotrigina es el principal antiepilptico recomendado. Para neuralgia del
trigmino la carbamazepina ha sido la ms probada, pero tiene ms efectos adversos que
pregabalina, un aspecto positivo de estos frmacos es que casi no tienen efectos adversos. La
gabapentina tiene la ventaja de tener una baja absorcin oral con respecto a la pregabalina, no
se adhieren a protenas, tiene un alto volumen de distribucin, no se metaboliza a nivel heptico,
se excreta a travs de la orina por lo que se debe dosificar de acuerdo al clearence renal y no
interacciona con otros antiepilpticos ni anticonceptivos, que es un problema que presenta la
carbamazepina, la cual
es inductora de enzimas hepticas que metabolizar a otros
antiepilpticos.

Pregabalina: Tiene la ventaja de una alta absorcin oral y una alta biodisponibilidad. No es
metabolizada a nivel heptico, se excreta a nivel de la orina y tampoco interacciona con otros
antiepilpticos.
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Gabapentina: Baja absorcin oral, no se une a protenas, alto volumen de
distribucin, sin metabolizacin heptica, se elimina por la orina y no interacciona con otros
antiepilpticos o con anticonceptivos.
AINES
Respecto de los AINES ms utilizados para el tratamiento del dolor crnico se encuentran
Paracetamol, Ibuprofeno y Celecoxib. Por ejemplo, celebra (celecoxib) es uno de los
medicamentos ms utilizados para tratar la artritis reumatoide.
Celecoxib: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Absorcin oral buena (3 h). Se une
extensamente a las protenas plasmticas y se distribuye ampliamente, siendo el volumen de
distribucin aproximadamente de 400 L. Se metaboliza a travs del sistema enzimtico CYP2C9
del citocromo P450, habindose identificado tres metabolitos inactivos en el plasma humano. Los
metabolitos se eliminan por va renal y biliar. El aclaramiento plasmtico es de unos 500 mL/min,
y la semi-vida de eliminacin del orden de las 11 horas. La edad avanzada, la insuficiencia
heptica o la disfuncin renal afectan la farmacocintica del celecoxib de forma significativa.
Tambin influyen sobre la farmacocintica del celecoxib factores tnicos y raciales.
RESUMEN
Son cuatro familias las utilizadas para el manejo del dolor crnico:

Opioides
Antidepresivos
Antiepilpticos
AINES

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