Causas de dolor osteomuscular y su tratamiento

El dolor osteoarticular y musculo esquelético guarda una estrecha relacion con un

esfuerzo repetitivo y excesivo, muchas veces generado por las actividades diarias
cotidianas o sobrecarga mecánica corporal secundaria a trastorno metabólico
acompañado de sobrepeso. Por tanto el dolor puede ser el síntoma principal
proveniente de las diferentes estructuras que componen dicho sistema. Este tipo
de dolor es más frecuente en la población adulta madura y mayor, es causante de
muchos días perdidos por incapacidad y calidad de vida asociado principalmente a
limitación funcional. El dolor puede ser referido por el paciente como una
sensación difusa, taladrante, profunda, a veces mal localizada y muchas veces
imposible definir su origen exacto. En relacion a la evolución puede ir de agudo a
crónico (transformación entre la sensibilización de los nociceptores de los tejidos
profundos y posteriormente sensibilización central). Su distribución suele ser
profunda pudiéndose reflejar durante el evento agudo solamente inflamación como
signo cardinal lo cual dificulta muchas veces el diagnóstico clínico o a través de
imágenes, a menos que exista una patología o condición puntual de base que lo
explique.

Etiología: El dolor suele ser producto de la estimulación de nociceptores

tendinosos, unión muesculoesqueletica y tendinoperiostica. Los nociceptores son
activados por una lesión (Contractura, desgarro, distensión, compresión) bien sea
mecánica o química (PG, LCT, Bradicinina, serotonina, histamina, radicales de
oxigeno), estos nociceptores se dividen en mecánicos (terminaciones libres de
fibras mielinizadas de pequeño tamaño (A) que son activados por presión intensa,
deformación tisular y cambios en la osmolaridad; Térmicos terminaciones de fibras
mielinizadas y no mielinizadas (C) responden a estímulos de temperatura externa;
Polimodales, terminaciones libres de fibras amielinicas de conducción lenta (C)
responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. A nivel articular existen
adicionalmente nociceptores silentes que responden a estímulos de distensión o
sustancias inflamatorias circulantes. La lesión puede ir desde una posición o
posición anómala (Independiente de la estructuralidad anatómica normal) o bien
aumento de la presión intraarticular. El siguiente paso corresponde a la
información llevada hasta el nivel medular a través de interneuronas y vías
supraespinales descendentes; Los estímulos provenientes de la piel y estructuras
profundas convergen en las neuronas de amplio rango dinámico en la lámina V lo
cual explica el dolor referido. El estímulo finalmente llega al cerebro (Tálamo,
corteza y sistema límbico) y se integra a la experiencia previa de dolor lo cual da
lugar al comportamiento ante dicha experiencia fundamental en la conducta
terapéutica a seguir. La persistencia e intensidad del estímulo e inflamación son
los responsables de la hiperalgesia secundaria y sensibilidad central por
hiperexcitabilidad de las neuronas medulares (alodinia), así mismo la
sensibilización periférica y plasticidad medular contribuyen en la severidad y
persistencia del dolor.

Las terminaciones periféricas de neuronas nociceptivas están en contacto con

células inflamatorias, vasculares, inmunitarias lo que les permite reaccionar ante
cambios bioquímicos, endocrinos y sistémicos liberando neuromoduladores y
neurotransmisores que contactan con receptores y canales iónicos entre otros.

Tratamiento: Si se tiene en cuenta los planteamientos generales considerados en

el libro base debe en cuenta:

Disminuirse la carga mecánica de la región afectada, tener en cuenta la

sensibilización que llega a constituir una carga inmanejable así esta sea
adecuada.

Medidas biomecánicas que aumenten la capacidad de adaptación

musculoesqueletica.

Medidas que favorezcan la restitución ad integrum o cicatrización del tejido.

Terapias analgésicas, modulación inflamatoria y desensibilización del tejido.

Integración cognitivo-emocional del dolor asociando medidas de modulación

superior del dolor.
El tratamiento dependerá entonces de la etiología del dolor que puede dificultarse
ante un dolor de larga data, todo asociado a un enfoque biopsicosocial y los
hallazgos obtenidos mediante una anamnesis exhaustiva y un examen físico
completo. El inicio idealmente se hará tempranamente, usando las estrategias o
farmacológicas y farmacológicas disponibles con el medicamento adecuado vía
oral a la menor dosis posible para disminuir sus efectos secundarios y analizando
sus interacciones teniendo en cuenta que la mayor parte de estos pacientes son
adultos mayores que cursan ya con otras comorbilidades, en caso de requerir
opioides no temer a su uso.

Medidas no farmacológicas: Indicadas como primera medida cuando se hace el

diagnóstico temprano y cuando el dolor aún no se comporta de forma crónica,
necesarias y útiles cuando se usan de la forma correcta, se destacan los
programas de manejo del estrés (meditación, relajación, hipnosis, terapia
cognitiva), autocuidado (biorretroalimentación) y apoyo social.

En este grupo se mencionan los agentes y medios físicos no ionizantes que por su
mecanismo de acción primario produce efectos analgésicos bien sean por
modificación biológica, bioquímica o física. Utilizan frio, calor, ondas, iones entre
otros.

El aspecto psicosocial también es un factor que ejerce un papel importante en el

control del dolor, dado que hay intervenciones psicológicas que generan un efecto
directo sobre los mecanismos psicofisiológicos de la experiencia dolorosa, a nivel
periférico la relajación, el biofeedback y la hipnosis ejercen sus principales efectos.
También pueden emplearse intervenciones que actúen sobre el nivel hipotalámico
y límbico aprovechando las variaciones catecolamínicas, serotoninérgicas y
dopaminérgicas. A nivel cortical son útiles las terapias cognitivo conductuales para
lograr un cambio en la percepción dolorosa y las creencias acerca del mismo, su
manejo y la enfermedad. De forma indirecta también pueden lograrse efectos
benéficos en los pacientes con dolor, se destacan en este grupo los programas de
manejo de estrés, el estímulo del autocuidado, el apoyo social y la utilización
adecuada de los recursos en general.
Medidas farmacológicas: La pauta de manejo se basa en el escalonamiento
farmacológico sugerido por la OMS añadiendo los coadyuvantes necesarios
incluso los usados en casos de dolor neuropático. Sin embargo en el dolor
osteoarticular deben tenerse presente las siguientes recomendaciones:

- Individualizar el tratamiento
- Simplificarlo evitando multidosis y polifarmacia
- Tratamiento basado en la fisiopatología
- Escalonamiento y combinaciones sinérgicas
- Administración vía oral ideal
- Administración horaria y regular
- Evitar el uso de placebos
- Revisar, revisar, revisar

El fármaco a elegir dependerá de si el dolor es de inicio reciente o está asociado a

una lesión conocida o bien es crónico o está asociado a una alteración estructural
estudiada y definida, así los AINES en ciclos cortos pueden ser una estrategia útil
en cuadros de inicio reciente o agudización de los síntomas, prefiriéndose el
paracetamol en casos de dolor prolongado asociándose a medicamentos
adyuvantes u opioides para el control del dolor sobretodo de intensidad severa y
etiología clara demostrada (Fx vertebral con aplastamiento, artrosis erosiva sin
posibilidad de manejo quirúrgico o enf. Reumatológicas avanzadas), sin embargo
´para dolor moderado pueden usarse también opioides débiles, sin embargo la
premisa fundamental es que su uso esta agarrado de la posibilidad de beneficio
que se encuentre en su uso lo cual abre la un abanico de posibilidades, no solo
para lograr control del dolor sino para mejorar la funcionalidad y evitar los efectos
adversos de otros analgésicos como loa aines.

Conclusión: El arsenal terapéutico para el tratamiento del dolor osteoarticular es

bastante amplio, sin embargo el éxito desde mi punto de vista consiste en elegir el
adecuado en el paciente adecuado, individualizar el caso, la etiología, el contexto
biológico y social, dar pautas claras de manejo y evitar crear expectativas falsas o
superiores a las alcanzables. Por otra parte la elección del fármaco analgésico es
fundamental, sin embargo creo que no debemos olvidar administrar la dosis
indicada en los intervalos de tiempo recomendados teniendo en cuenta su vida
media y eliminación para evitar dolor secundario a fin de dosis o bien dar un
tratamiento sub-terapéutico, o al contrario dosis que incrementen los efectos
secundarios propios, lo cual retrasaría la adherencia del paciente y por ende no
se lograría un adecuado control del dolor.