Rocío Olate Melo

Cirugía apical
Se define a la cirugía endodóntica como la resección de
tejidos no incluidos en el conducto radicular, con el
objetivo de preservar un diente con problemas pulpares o
peri apicales.
El objetivo de la cirugía es mediante este procedimiento
mantener quirúrgicamente una pieza dentaria con lesión
endodóntica que no se puede resolver mediante
tratamiento convencional (re-tratamiento).
Siempre se va a elegir como primera indicación el
retratamiento como primer alternativa pero si este no es
posible de realizar podríamos analizar la indicación de
una cirugía apical.
En general el tratamiento endodóntico convencional
tiene una tasa de éxito sobre un 80% y a medida que
aumenta la tecnología aumentan los materiales de
sellado, por lo que esta tasa va aumentando.
Sin embargo la tasa de fallas de tratamiento que pueden
ser tanto biológicas como técnicas hacen que en algunos
caso sea necesario plantearse una alternativa quirúrgica.
La cirugía apical en años anteriores tenia tasas de éxito
entre un 60 y 70% pero a medida que la tecnología y
materiales de sellado retro, tambien sus pronósticos han
ido mejorando a un 90%.
Las indicaciones
- Alteraciones estructurales de los dientes como
por ejemplo: canales obstruidos, material de
obturación que este sobre el periápice, causando
sintomatología
- Fractura de instrumentos en el periápice
- Falsas vías
- Que presente sintomatología
Esto último es importante ya que no necesariamente si es
que existe material extruido, como por ejemplo, material
de relleno o algún segmento o instrumento de
preparación como por ejemplo una lima este en el
periápice su indicación no es una cirugía apical
inmediatamente, ya que siempre tiene que estar asociado
a sintomatología como dolor asociado a una imagen de
Cone Beam, fistulas activas es muy importante en los
accidentes en la terapia.
Factores que contraindican la indicación:
- Factores anatómicos: por ejemplo, que no se
pueda acceder de buena manera al extremo del
periápice, con una raíz palatina en el segundo
molar maxilar
- Que la pieza no tenga indicación de restauración
- Que el diente tenga poco pronostico a largo
plazo
- Pacientes con compromiso medico severo
- Pacientes no cooperadores
El retratamiento endodóntico siempre va a ser la primera
alternativa y si es que eso no es posible vamos a plantear
una cirugía como medio de mantención de nuestro
diente.
Indicaciones según sociedad española de cirugía oral y
maxilofacial:
 Pieza permanente con retratamiento
endodóntico, con patología periapical que
produce dolor e inflamación.
 Pieza permanente endodónticamente tratada con
prótesis fija singular, plural o perno
intraconducto de difícil remoción
 Extrusión de gutapercha con sintomatología o
cuerpo extraño
 Radiolucidez de 8- 10 mm de diámetro
 Endodoncia y cirugía apical en un solo paso
(pieza sin inflamación o infección aguda).
No tanto en dientes permanentes que sean pilar de
prótesis fija singular en que la rehabilitación este en
buenas condiciones y no tienen que ser cambiadas, la
cirugía apical es una alternativa para mantener la pieza.
La radiolucidez, pensando que el solo tratamiento
endodóntico no va a lograr la remoción completa de la
lesión.
La problemática de la cirugía endodóntica tradicional
son los accesos limitados y el tamaño de la zona a
intervenir que es muy pequeña
Por lo tanto, tambien tendremos estructuras anatómicas
delicadas dependiendo de la zona a intervenir como por
ejemplo el nervio alveolar inferior, seno maxilar son
importantes que nos pueden jugar en contra al indicar la
cirugía.
Rocío Olate Melo

Indicaciones de procedimientos quirúrgicos una falla completa, riesgo de fractura de la pieza, por lo
endodónticos tanto, para preservarla una alternativa es una cirugía
1. La cirugía está indicada solamente cuando el apical.
tratamiento no quirúrgico no puede corregir esta
situación, es decir que recalca que el
retratamiento endodóntico es la primera opción.
2. Fracaso de tratamiento previo de endodoncia,
siendo la causa más frecuente la filtración apical,
en persistencia de lesiones periapicales como
quistes y granulomas.
3. Desviaciones anatómicas que se apartan de la
normalidad, bifurcaciones, cálculos pulpares o
pulpolitos. Estos impiden un buen tratamiento de Aquí tenemos otro caso, de una paciente con trauma
manera eficaz. dentoalveolar con fractura del periápice, se realizó el
4. Accidentes o errores en el procedimiento tratamiento de endodoncia y posteriormente se indicó la
endodóntico, como escalonar, bloquear o cirugía apical para retirar el segmento fracturado y
perforar los conductos durante la preparación. realizar el sello de la zona.
5. Lesiones periapicales en dientes con
obstrucciones fisiológicas que imposibilitan el
acceso endodóntico convencional
6. Dientes con reabsorción radicular externa en la
porción radicular.
7. Remoción de fragmentos de instrumentos o
material de obturación alojados en la región
periapical, con sintomatología.
8. Dolor persistente pos tratamiento endodóntico
adecuado, bien realizado y que se mantenga en
el tiempo.
Por ejemplo en este caso tenemos una lesión apical que
involucra dos piezas con retratamiento realizado y que la
lesión no remite.

Este es otro caso en que el manejo del paciente en su

tratamiento endodóntico se realizó en una sobre
obturación muy evidente de ambos conductos con dos
conos de más de 5 o 6 mm hacia el periápice, por lo

En este caso una lesión endoperiodontal en la cual

tenemos una prótesis fija singular en muy buenas
condiciones, muy bien realizada, por lo tanto, tratar de
realizar esa corona y hacer un retratamiento implicaría
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tanto aquí se indica la cirugía apical.
En este caso, una fractura del ápice y un elemento de la
preparación que esta extruido en esa zona con una
prótesis fija singular en buenas condiciones.
Hay más casos de una lesión apical y falsas vías.
Tipos de procedimientos quirúrgicos
Cuando planeamos la cirugía apical tenemos algunos
conceptos quirúrgicos que hay que tener presente
Incisión y drenaje: se realiza cuando el drenaje a través
del conducto radicular es difícil.
Es un procedimiento quirúrgico en cirugía apical ya que
muchas veces estos procesos implican la aparición
purulenta que hay que eliminar y que no es posible por
vía canalicular por lo tanto se deben hacer de manera
quirúrgica por un acceso vestíbulo o palatino/lingual y
drenar el conducto.
Es por esto que tipo de procedimiento en cirugía
endodóntica.
Cirugía periapical: se describen en esta área 3
procedimiento quirúrgicos:
1. Curetaje periapical
2. Resección apical o apicectomía
3. Obturación retrograda
El Curetaje apical o Legrado periapical se refiere a la
extirpación del tejido blando enfermo (granuloma o
quiste asociado al diente).
Su finalidad es remover el tejido patológico existente en
la lesión periapical de un diente. Se realiza haciendo un
legrado del tejido óseo que está en la zona continua a la
lesión.
Este procedimiento se puede realizar antes o junto a la
resección del extremo radicular o apicectomía radicular.
En este caso, comenzando la cirugía hacemos el curetaje
o legrado apical, en que eliminamos el tejido blando que
va a estudio histopatológico.
Resección apical o apicectomía consiste en la remoción
quirúrgica de la porción apical de un diente, con curetaje
del tejido patológico existente en la lesión periapical y
con pulido de la extremidad de la raíz.
Está basado en el principio de la remoción de la zona
que contiene el delta apical que corresponde a la porción
que contiene la mayor cantidad de canalículos en que el
sello de los medicamentos de relleno no pueden llegar y
sellar y que muchas veces alojan algunos
microorganismos que quedan latentes y que ante una
baja de defensas o traumas se reactivan y las lesiones
vuelven a salir por lo que es una zona que se extirpa.
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En este caso se ve un abordaje semilunar, vemos la zona
en que se reseco el ápice.
Obturación retrograda o a retro, se realiza posterior a
la apicectomía.
Consiste en el corte de la porción apical de la raíz,
seguido de la preparación de una cavidad en la porción
final del remanente radicular y de la obturación de este
espacio con un material adecuado.
Es decir, que se prepara esta zona resecada, para alojar
nuestro material de relleno que va a lograr el sello de
nuestro diente y ojala este material tambien tenga una
función de contra de los microorganismos de la zona.
Esta modalidad quirúrgica recibe otros nombres como
retro obturación, sellado retrogrado y obturación apical.
En este caso tenemos la apicectomía, legrado y el relleno
a retro con MTA gris.
Materiales de obturación radicular retrograda o
retro-obturación radicular
Cuando planteamos una cirugía apical y una retro
obturación tenemos que escoger el material que nos dé
las mejores opciones en cuanto a sello y mantención de
la zona a intervenir
A lo largo de la historia, muchos materiales han sido
usados para obturaciones a retro, metales como láminas
de oro, postes de plata, tornillos de titanio, postes de
estaño, amalgama con o sin material adhesivo, aleación
de galio, entre los de tipo sólido.
Tambien se ha usado vidrio ionómero, todos con cierta
taza de éxito, hasta los materiales más nuevos que han
logrado un manejo más amigable, mejores propiedades
físico-químicas y antibacterianas.
El objetivo primario de estos materiales de retro-
obturación es mejorar el sellado endodóntico existente,
produciendo un sello secundario.
Diversos materiales han demostrado ser efectivos para el
sellado en estudios in vitro.
El primer sello lo realiza el tratamiento de endodoncia
con su material de relleno y con este segundo material se
logra el segundo sello.
Dentro de los cementos que se han usado está el cemento
óxido de zinc y eugenol, el súper EBA, Cavit, fosfato de
zinc, vidrio ionómero, agregado de trióxido mineral
(MTA), fosfato de calcio, cemento de hueso y
Biodentine.
Propiedades ideales de un material de retro
obturación
1. Ser bien tolerados por los tejidos vecinos
(biocompatible)
2. Adherirse a la estructura dentaria
3. Dimensiones estables (para evitar filtraciones)
4. Insoluble en fluidos corporales por ser una zona
que es difícil de mantener seca y si fueran
solubles perderían el sello.
5. Favorecer el cemento génesis, es decir, la
reparación tanto del cemento como el tejido
óseo.
6. Ser bactericida o bacteriostáticos para evitar la
recidiva.
7. No ser corrosivos
8. Electroquímicamente inactivos
9. No teñir dientes y estructuras peri radiculares
(como sucedía no con amalgama y el MTA gris)
10. Fácilmente accesible y manejable
11. Permitir tiempo de funcionamiento, fraguado,
manipulación adecuada y ajuste rápido para
poder llevar a cabo una técnica quirúrgica y de
relleno amigable.
12. Ser radiopaco, así poder verla en la radiografía o
Cone Beam y poder realizar los controles.
Gutapercha
El sellado con gutapercha posterior a la apicectomía se
realiza cuando la pieza dentaria ya presenta la obturación
radicular convencional con este material, el que quedaría
expuesto posterior a la resección del ápice.
Era un material bien utilizado ya que se aprovechaba el
sello y el relleno del conducto con la gutapercha, se
pedía al endodoncista que dejara los conos y los
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conductos bien pasadas de forma que en la cirugía se
liberaba la zona, se hacia el curetaje y después se
calentaba el peri ápice y se lograba un segundo sello con
la gutapercha.
El problema radicaba en que era muy inestable
dimensionalmente por lo que el sello se terminaba
filtrando en gran parte nuevamente el periápice.
Amalgama
Fácil manipulación, bien tolerada por los tejidos blandos,
no es soluble por los fluidos tisulares, presenta una
buena radiopacidad, es de bajo costo y proporcionaría un
sellado hermético a nivel apical.
Siempre ha sido un buen material porque sella por
precipitación de materiales y por corrosión va sellando
los extremos, se mantiene dimensionalmente pero ya no
se usa, causa contaminación y genera tinción de los
tejidos blandos por su depósitos en la mucosa, dejando
manchas evidentes.
Vidrio Ionómero
Es un material compatible, fácil de mezclar, no causa
reacciones histológicas adversas y tiene propiedades
antibacterianas. Sin embargo, su manipulación es muy
compleja y en una cavidad quirúrgica es complejo lograr
un control de la humedad es difícil de manejar, a pesar
de que se ha intentado mejorar con resina pero sigue
siendo difícil controlar la zona operatoria por lo que
finalmente terminaba filtrándose. Además no es muy
estable dimensionalmente en el tiempo.
Súper EBA
Es un cemento de óxido de zinc y eugenol modificado
(mejorado) con ácido etoxibenzoico (EBA). Tiene
buenas propiedades en relación al control de MO.
Tiene un pH neutro, baja solubilidad, radiopacidad,
resistencia a las fuerzas compresivas y tensionales. Tiene
un manejo complejo y la estabilidad a largo plazo y sello
no eran óptimos.
MTA
Descrito el año 1993, es un agregado Trióxido Mineral
creado en la Universidad Loma Linda.
Es un cemento endodóntico compuesto por diversos
óxidos minerales tales como:
1. Silicato di cálcico (75%)
2. Oxido de bismuto (20%)
3. Sulfato de calcio di hidratado (4,4 %)
4. Residuos insolubles (0,6%)
5. Sílica cristalina
6. Oxido de calcio
7. Sulfato de potasio y sodio
Fue la revolución en cementos selladores tanto para el
tratamiento endodóntico convencional como para cirugía
apical.
Es un cemento retro obturador con propiedades
superiores a los materiales que hemos visto antes como
la amalgama, Súper EBA, VI, entre otros.
Estudios han evidenciado que el MTA promueve
reacciones favorables caracterizadas por la ausencia de
respuesta inflamatoria aguda y la inducción de
formación de material mineralizado y la reparación ósea.
Es bactericida y bacteriostático.
Ha sido utilizado en recubrimientos pulpares y
pulpotomías, tanto en humanos como animales,
demostrando amplias tasas de éxito en estabilidad
dimensional, control de MO, sello marginal y resistencia
a la compresión.
Estudios evaluando MTA como relleno a retro han
evidenciado reacciones periapicales leves, y formación
de cemento nuevo en la superficie de contacto.
Características del MTA
 pH altamente básico (12), lo que evita el
crecimiento bacteriano.
 Posee un sellado marginal superior al de la
amalgama, por lo que se utiliza exitosamente en
obturaciones retrogradas.
 Actúa mejor en presencia de humedad y la
presencia de sangre no modifica adversamente
sus propiedades.
 El óxido de calcio del MTA, al reaccionar con
los fluidos hísticos forma hidróxido de calcio.
 Radiopacidad superior a dentina y tejido óseo
similar a la gutapercha que sirve para hacer los
controles imagenológicos.
 Excelente sellado marginal.
 Alto poder de adhesión, dificultando la
infiltración bacteriana.
 Permite regeneración del ligamento periodontal,
es decir, de tejidos duros y blandos.
 Favorece la actividad de los cementoblastos
 Favorece la aposición ósea
 Buena resistencia a las fuerzas de tracción
 Baja toxicidad
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 Permite ser utilizado como terapéutica
definitiva.
Desventajas del MTA
 Difícil manipulación ya que calcular bien la
mezcla del polvo con el líquido.
 Largo tiempo de fraguado lo cual se ha intentado
mejorar con algunos elementos que se han ido
agregando que lo hacen más manipulables.
Indicaciones del MTA
1. Reparación de falsas vías con perforación en
conductos radiculares.
2. Reparación de perforación del piso cameral
3. Pulpotomías
4. Sellado en apexogénesis incompleta
5. Obturaciones retrogradas
6. Reparación en reabsorciones internas
7. Recubrimientos directos.
El original es el PRO ROOT que ocupamos bastante,
luego viene el MTA ángelus en los que se han realizado
varios estudios en los ultimos años.
Biodentine
Es un nuevo cemento de polvo de silicato tricálcico con
adición de carbonato de calcio con relleno y oxido de
zirconio como elemento de radiopacidad y una fase
liquida de cloruro de calcio, agua y un agente reductor.
Tiene propiedades de biocompatibilidad y bioactividad
(incluso mejores que el MTA) lo que quiere decir que en
contacto directo con el tejido pulpar, induce el desarrollo
de dentina reparativa y logra el mantenimiento de la
vitalidad y función del tejido, junto a un buen sello de
los tejidos periodontales.
Tiene mejores propiedades físicas y biológicas como
mejor manipulación, tiempo de fraguado rápido,
resistencia a la compresión mayor, densidad
incrementada, porosidad disminuida y mejor síntesis
temprana de dentina reparativa en primera instancia,
cuando se ha comparado con el MTA.
La acción antibacteriana de Biodentine es muy buena la
cual está determinada por los componentes de calcio, los
cuales se convierten en soluciones acuosas de hidróxido
de calcio. Todo esto lo hace un muy buen material en
cirugía apical.
Actualmente el MTA por el tiempo que lleva en uso
tiene la mayor cantidad de estudios clínicos y artículos
que han evidenciado excelentes propiedades biológicas
como material de retro obturación.
Evaluación de la reparación apical después de realizar el
relleno a retro con MTA y amalgama evidencio un mejor
sellado y reparación del periápice al utilizar MTA.
Tasas de seguimiento y éxito superiores al 70%
comparado con otros cementos, por lo que es un material
cuya utilidad está comprobada.
Ultrasonido
Junto al material de retro obturación hay otros elementos
que han aportado en aumentar las tasas de éxito en la
cirugía apical como lo son el ultrasonido y la
magnificación.
El ultrasonido es un sistema caracterizado la osteotomía
sin daño a los tejidos blandos, es decir, un corte óseo que
discrimina los tejidos blandos y no daña estructuras
vasculares, nerviosas, musculares o cualquier tejido no
mineralizado que este en el lugar donde se realiza la
osteotomía.
Este proceso se denomina la ultra cavitación por la
vibración, sumado con la irrigación, en la cual el tejido
óseo se va cortando solo por efecto del ultrasonido, sin
dañar los tejidos blandos.
En términos de reparación ósea, es estadísticamente más
favorable tanto en aspectos cuantitativos como
cualitativos que los sistemas mecánicos tradicionales.
Esto tambien implica que en la preparación del periápice
ayuda a desinfectar la zona en base a la ultra
oxigenación que logran estos elementos de corte
ultrasónico.
Se puede usar tanto en cirugía apical como en todas las
osteotomías faciales.
Magnificación
Tambien ha sido un aporte fundamental tanto en la
terapia endodóntico convencional como la cirugía apical.
En 1998, en los programas de endodoncia de EU se
determinó obligatorio la enseñanza de la práctica clínica
con uso de microscopia óptica MO en todos los
programas de especialización de endodoncia “The
standarts for advanced speciality education programs in
endodontics”, de EUA.
La magnificación ya sea con el uso de microscopio o
lupa montada sobre marcos ópticos implica ver la
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estructura en su totalidad, ver los mínimos accidentes o

alteraciones anatómicas locales que nos impidan
desarrollar el procedimiento de forma óptima.
Por lo tanto, la suma de la técnica quirúrgica prolija, el
material de retro obturación, ultrasonido, magnificación
van a ir aumentando las tasas de éxito de este
procedimiento.
Entre los beneficios en la incorporación del microscopio
se encentra la magnificación, iluminación,
documentación y ergonomía.
Esto asociado a la utilización de nuevos equipamientos
como ultrasonido, localizadores electrónicos, sistemas de
instrumentación mecanizada y a las técnicas térmicas y
adhesivas de obturación.
Caso clínico
Paciente presenta una lesión apical, con su retratamiento
no disminuyo la lesión por lo que se indicó la cirugía:
1. Se realizó el curetaje en donde retiramos el
tejido blando.
2. La preparación
3. El control con la hemostasia
4. El relleno a retro con el MTA gris

Control inmediato y control a los 10 meses post

operatorio, donde vemos una cicatrización total de la
lesión.
El caso del trauma con la fractura del periápice.
Hacemos el retiro de la preparación a retro en la cavidad,
relleno con MTA gris, luego el control en que vemos la
reparación total del periápice.