Resumen del resumen hemato.

Hematopoyesis: embrionica o primitiva (saco vitelino) o definitiva o adulta (células hematopoyéticas pluripotenciales)
Formación de sangre: detectable en el día 14
En el saco vitelino es la eritropoyesis primitiva y megaloblástica (4ta-5ta semana)
Hematopoyesis en hígado (5-6ta semana) En la 6ta empieza la eritropoyesis definitiva de glóbulos rojos pequeños
Hematopoyesis en médula ósea (8-9na semana)
Hígado principal órgano hematopoyético 3-6to mes de vida
Médula ósea principal órgano al inicio del 3er trismestre (7mo mes)
Punto máximo de celularidad: 30 SDG
BH Del recién nacido:
HB: 15.3 +- 3g/100 ml
VGM: 112 +- 6 fl
Al cuarto mes la HB normal es de 11.5g/100 ml
12 años: 14g/100 ml.
Al nacer: leucocitosis 18,000 +- 8,000 leucocitos/ul (predominio neutrófilos)
A los 3 meses: leucos 12,000 +- 6,000 ul (60% linfocitos, 35% neutrófilos)
Producción diaria en adulto 2.5 billones de eritrocitos, 2.5 billones de plaquetas y 1 billon de granulocitos/kg AL DÍA
SECUENCIA DE MADURACIÓN DE LAS LINEAS CELULARES EN MÉDULA OSEA:
Línea eritroide: Proeritroblasto → Eritroblasto basófilo → Eritroblasto policromatófilo → Eritroblasto ortocromático
→ Reticulocito → Eritrocito
Línea granulocítica: Mieloblasto → Promielocito → Mielocito → Metamielocito → Banda → Segmentado
Línea linfocítica: Linfoblasto → Prolinfocito (B, T y NK) → Linfocito
Línea monocítica: Monoblasto → Promonocito → monocito
Línea megacaroocitica: megacarioblasto → promegacariocito → megacariocito (granular y luego maduro) →
Plaquetas

GENERALIDADES ANEMIA
Anemia: Disminución de la concentración de HB, hematocrito o eritrocitos. Masa eritrocitaria insuficiente para liberar
el O2 necesario a los tejidos..
Se debe proporcionar a los tejidos 250 ml O2/min, lo que un individuo normal dispone son 1000 ml/min (Reserva
fisiológica de 750 ml O2/min)
Mecanismos compensadores: cambios metabólicos para reducir consumo de O2, reducción de afinidad de O2 y HB,
vasodilatación (> riego tisular), angiogénesis, > gasto cardiaco si la HB desciende <7g/dl, eritrocitosis, aumento de
función pulmonar.
Causas de anemia: Producción deficiente de HB, Destrucción (hemólisis), pérdida de sangre.
Sx anémico: Debilidad, astenia, mareos, cefalea, taquicardia, palpitaciones, palidez.
Casos graves: Lipotimia, choque, hipotensión, angina de pecho, insuficiencia cardiaca
CLASIFICACIONES:
Morfologicas: normo normo, micro hipo y macro normo.
Causal: secundaria a trastornos en la médula ósea (aplasias), secundaria a defecto en síntesis de ADN, deficiencia de
B12 o B9, secundaria a un defecto en síntesis de globina (talasemia), secundaria a un defecto en la síntesis de hem:
ADH, secundaria a hemólisis (esferocitosis hereditaria, drepanocitosis, deficiencia de G6PD, HPN, autoinmune. Por
causas diversas (embarazo, enfermedad crónica, insuficiencia renal)
ESTUDIOS:
BIOMETRÍA HEMÁTICA (citometría o citología hemática): inicial.
FROTIS: Permite reconocer el recuento diferencial de leucos y observa la forma de eritrocitos, leucocitos y plaquetas
RETICULOCITOS: 0.5-1.5%. Necesitan tinción con azul de cresilo brillante en citometría de flujo. Nos indican cómo está
la eritropoyesis.
ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA: Está indicada en bicitopenia o pancitopenia o cuando la HC, BH, reticulocitos, frotis,
parámetros químicos y otros estudios, no encuentren la causa de anemia.
Aspiración: Se observa citología fina celular
Biopsia: Se observa celularidad y estructura panorámica
Estudios útiles: Determinación de bilirrubinas, > de DHL
INTERPRETACIÓN DE BH:
Índice eritrocitario primario:
HB: Hombres 14-17 g/dL Mujeres 12-15 g/dL
Hematocrito: 45% (35-45 en mujeres y 38-48 en hombres)
Eritrocitos: Hombres 4.7 a 6.1 millones de (células/uL) Mujer: de 4.2 a 5.4 millones de células/uL.
Índice eritrocitario secundario (calculados a partir de índices primarios)
CHCM: 30-37 g/dL HBx100/hematocrito
VCM: 80-95 fl Hematocritox100/Núm de eritrocitos
HCM: 27-34 pg HBx100/Núm de eritrocito
Leucos:
Recuento total: 4,000-11,000 leucocitos/uL
Recuento diferencial:
Neutrófilos: 35-70%
Eosinofilos: 0-5%
Basofilos: 0-2%
Linfocitos: 20-50%
Monocitos: 0-10%
Recuento diferencial de Schilling: Compara neutrófilos, da el porcentaje de estos junto a la cifra total de 100 leucocitos.
Lo normal es que predominen neutrófilos de mayor grado de maduración. Segmentados 90-100%, banda solo del 0-
10%.
Plaquetas: 150-450,000 u/L
ANEMIAS COSAS MÁS IMPORTANTES JIJUESU Y COMO DIFERENCIARLAS JIJUESU
ADH
Especial del cuadro clínico: Glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia, parestesias, pica, caída de cabello.
Dx: Microcítica/hipocrómica, RDW >14-5% (anisocitosis), reticulocitos bajos, ferritina sérica y hierro sérico bajos.
Tx: sulfato ferroso 1 o 3/día (dependiendo si se toma con estómago vacío o no)
Niños: 6 mg/kg/día. Adultos 100-200 mg/Día. Se continúa 3-4 meses después de corregir anemia
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
Cuadro clínico: asintomático o sx anémico leve.
Característico: hay secuestro de hierro provocado por la síntesis y liberación de hepcidina la cual bloquea a la
ferroportina que no deja salir al hierro y disminuye su disponibilidad a los eritroblastos, la IL-1 bloquea síntesis de
eritropoyetina por lo tanto hay eritropoyesis disminuida y se acorta la vida media por aumento de la eritrofagocitosis
ya que las citocinas liberan radicales libres que dañan la membrana de los eritrocitos y eritroblastos.
Dx: normocítica/normocrómica. Hiporregenerativa (reticulocitos bajos), anemia leve o moderada, aumento de reactantes
de fase aguda (PCR, VSDG, fibrinógeno, ferritina, hepcidina), concentración y capacidad de fijación de Fe disminuida,
ferritina sérica elevada (Clave para diferenciarla de la ADH)
Tx: Enfocada en la enfermedad de base, mayoría no desarrolla sx anémico. De ser necesario: EPO subcutánea,
transfusión de concentrados eritrocitarios si habrá cirugía.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Característico: Puede ser causada por deficiencia tanto de B9 como de B12. Causa trastornos de la división celular por
alteración de la síntesis del ADN. El núcleo y citoplasma pierden sincronía, por lo que no se lleva una correcta
maduración de la célula y estas quedan parecidas a los blastos (grandes).
Cobalamina: Absorbido en ileon, requiere del factor intrínseco para absorberse al torrente sanguíneo. Los anticuerpos
contra este factor o contra las células parietales ubicadas en el fundus gástrico que lo producen, produce anemia
perniciosa (la causa + común de anemia megaloblástica)
Folatos: Absorbido en yeyuno.
CC: Sx anémico, glositis, estomatitis, ictericia leve (hemólisis por los eritrocitos tan grandes), bazo palpable (20%). Si
es por A. perniciosa hay pérdida de peso, alteraciones neurológicas, neuropatías.
Dx: Pancitopenia, VGM >115 fl, hiperbilirrubinemia indirecta moderada, > DHL. En frotis se observan macrocitos,
macropolicitosis, leucopenia y trombocitopenia. El diagnóstico confirmatorio es un estudio de M.O que demuestra
medula hipercelular con displasia y gigantismo.
Para diferenciar la causa de la anemia es (deficiencia de B9 o B12) es mediante la clínica (no es lo mismo embarazada
de 30, que viejita de 60) Para confirmar, se usa la prueba de Schilling con radioisopos. (evalúa presencia de B12).
Realizar endoscopía gástrica para demostrar atrofia gástrica o gastritis crónica y descartar cáncer gástrico
Tx: Concentrado globular de sangre 2 unidades en px con repercusiones hemodinámicas, hasta que reemplazo vitamínico
surja efecto. Ácido fólico 1 mg/día V.O Vit B12 1000 unidades 1 dosis c/semana (2-3 dosis) luego 1000 unidades c/6
meses. Administración de por vida si es por anemia perniciosa
ANEMIA APLÁSICA
Características: Desaparecen o disminuyen los precursores hematopoyéticos en la M.O, y se sustituye el tejido
hematopoyético por tejido graso. Es arregenerativa.. Su causa principal es autoinmune mediada por linfocitos T, pero
también puede ser por radiaicón, fármacos, insecticidas, virus como Epstein-Barr, Hepatitis B y C, parvoviruos,
citomegalovirus, VIH, también por embarazo.
CC: Síndrome de insuficiencia medular (anemia con sx anémico como mareo, palidez, malestar general, cefaleas,
trombocitopenia con hemorragias o púrpura, petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias, metrorragia y fiebre por
infecciones recurrentes gracias a la leucopenia. También puede haber. NO HAY HEPATO NI ESPLENOMEGALIA
Dx: Normocítica/normocrómica, pancitopenia, reticulocitos bajos, neutropenia, médula ósea hipocelular (<30$), ausencia
de esplenomegalia, hepatomegalia, prueba de Ham negativa (Dx diferencial de HPN).
Criterios dx: Neutrófilos < 0.5x10 a la 9/L. Trombocitopenia y reticulocitos <20x10 a la 9/L Esa es la grave.
Clasificación: Aplasia grave o muy grave dependiendo de neutrófilos (<0.5x10’9 o <0.2x10’9)
Tx: Buscar posible exposición a fármacos causantes. Transfusiones sanguíneas (eritrocitos, plaquetas) limitando la
sensibilización del px a los antígenos HLA presentes en los leucocitos de los productos irradiando o microfiltrando para
desleucocitar estas transfusiones/productos sanguíneos. Administrar ATB de amplio espectro para evitar infecciones,
implementar cuidadosas medidas de higiene, laxantes. Usar quelantes de hierro para evitar sobrecarga por transfusiones
Principales opciones terapéuticas: inmunosupresión (en px no elegibles p/trasplante o sin donador compatible): globulina
antitimocito GAT 15-40 mg/kg/día 4-5 días y ciclosporina 2 mg/kg/12h y trasplante alogénico de células
hematoprogenitoras..es primera línea en px con anemia aplasica grave y muy grave
Px con anemia aplasica moderada pueden tratarse con andrógenos (danazol)
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
Características: eritrocitos se observan esféricos (pierden claridad central) y se vuelven muy frágiles debido a una
alteración de una de las proteínas de membrana y citoesqueleto: ankirina, espectrina, banda 3 y proteína 4.2. El
eritrocito pierde la capacidad para tolerar cambios osmóticos
CC: Puede ser asintomático o puede haber hasta hemólisis grave, por lo general está el sx anémico, ictericia intermitente
y esplenomegalia. Pueden presentar cálculos biliares y llegar a la clínica por eso.
Dx: antecedentes familiares, datos físicos (esplenomegalia, ictericia, anormalidades oseas), esferocitos presentes en
frotis, prueba de Coombs directa negativa (diferenciar de A. hemolítica) CMHG elevada, VGM normal o bajo, reticulocitos
elevados, frotis con policromatofilia, poquilocitosis y anisocitosis con o sin esferocitos. Bilirrubina indirecta aumentada,
haptoglobina disminuida. M.O con hiperplasia eritroide. Prueba de fragilidad osmótica o análisis de proteínas de
membrana eritrocitaria mediante electroforesis en gel
Tx: Ácido fólico 2.5/día en niños y 5.0 en adultos (por la constante eritropoyesis compensatoria, evita desarrollo de
megaloblastos).. Cura: Esplenectomía (causa leucocitosis, trombocitosis y se observan cuerpos de Howell-Jolly)
DEFICIENCIA DE 6GDP
Características: El eritrocito no puede generar suficiente NADPH ni GSH, glutatión desintoxica radicales libres. Se
acumula el glutatión oxidado (se tiene que reducir) en el eritrocito y se crean cuerpos insolubles de globina que se
desnaturaliza y forma cuerpos de Heinz. Los cuerpos de Heinz impiden que el eritrocito se deforme y que este quede
atrapado y después eliminado por macrófagos o que sufra hemólisis intravascular.. El eritrocito muere <80 días 62 días,
13 días o incluso horas dependiendo la variante
C:C: Puede ser por la exposición de oxidantes por fármacos (A. hemolítica adquirida aguda), por una infección que
precipite fenómenos hemolíticos como salmonella, e. coli, estreptococo hemolítico, rickettsias o una anemia congénita
donde hay hemólisis de por vida sin infección o exposición a fármacos. (variantes de clase 1 con menos de 10% de la
actividad enzimática)
Fabismo: Sujetos con variante meditarreanea, consumo de habas es tóxico.
Dx: Es sospechosa cuando la hemólisis se presenta durante o después de una infección o exposición a un fármaco
sospechoso. Se confirma con pruebas de búsqueda de deficiencia de G6PD como la prueba de la mancha fluorescente,
prueba de Brewer (reducción de metahemoglobina) o prueba de cianuro ascorbato.
Tx: Evitar exposición a fármacos, transfusión inncesaria a menos que cuadro hemolítico esté relacionado con crisis
aplásica. No realizar esplenoctomía
DREPANOCITOSIS
Características: Es una hemoglobinopatía, ya que hay alteración estructural de la molécula de Hb secundaria a mutación
genética (alteración en AA de cadenas de globina). Se debe a la producción de Hb mutante (HBs), la HbS se polimeriza
con facilidad porque el ác. glutámico se sustituye por valina.
Hb normales: Hb A (96-98%) A2 constituye el resto. 4 embrionarias: Gower 1 y 2, Portland 1 y 2 y 1 fetal (HbF)
La polimerización es el fenómeno indispensable de la patogenia y depende de la concentración de HBs, el grado de
desoxigenación celular, pH y concentración de Hb fetal. Las moléculas de HbS desoxigenadas tienen una gran tendencia
a agregar, la polimerización hace que los eritrocitos adopten la forma de hoz o medialuna. Estos drepanocitos se
quedan atrapados en el flujo venular de la microcirculación y además se adhieren eritrocitos, reticulocitos, leucocitos,
etc ocluyendo el vaso y causando hipoxia local.
Cc: Recién nacido está protegido durante 8-10 semanas por su Hb fetal. El 33% son asintomáticos.
El cuadro es de un individuo estable por largos periodos los cuales se interrumpen por crisis de:
• Infarto en hueso, tórax, abdomen (patognomónica y más común). El bazo se autoesplenectomiza y se ven
reflejados cuerpos de Howell-Jolly
• Aplasia (crisis aplásica): Se originan por infecciones virales
• Crisis megaloblástica
• Crisis de secuestro esplénico
• Crisis hemolítica
Dx: Drepanocitos y dianocitos en frotis. Si existe atrofia esplénica se encuentran cuerpos de Howell-Jolly. Anemia grave
(6-9gr) normocítica, normocrómica, > Bilirrubina indirecta, reticulocitosis, incremento de IgA. El dx está basado en la
inducción de drepanocitos por hipoxia mediante la electroforesis de Hb a Ph alcalino.
Tx: Evitar factores desencadenantes de crisis (deshidratación, infecciones, anoxia, estasis circulatoria, exposición
prolongada al frío). Administrar vacunas contra neumococos, meningococos y haemophilus influenzae, administración
profiláctica de penicilina oral debido a bazo desfuncional que no combate infecciones. Hidroxiuriea incrementa
concentración de HbF, atenúa la frecuencia de crisis dolorosas, sx torácico agudo y necesidades de transfusión
sanguínea. servir para aumentar vasodilatación, disminuir la adhesividad del eritrocito, pero muchos no responden a él
y puede ser cancerígeno o leucemógeno a largo plazo. No existe tx específico,a antipolimerizantes se han usado sin
éxito definitivo. Exsanguíneo transfusión de urgencia es opción cuando hay daño neurológico o crisis dolorosas/secuestro
repetidas. Se valora Tx con NO que produce vasodilatación, también se perfila el trasplante de células madre como el
más prometedor.
TALASEMIAS:
Características: Son anomalías cuantitativas en la síntesis de las cadenas que integran a la Hb, resultado de eliminación,
adición o sustitución de uno o más AA. Las talasemias CONSERVARN SU COMPOSICIÓN ESTRUCTURAL, pero existe
una síntesis defectuosa de las cadenas globinicas..
Clasificación depende de la cadena de globina que está disminuida: Alfa, beta, delta, delta-beta, y gamma-delta-beta.
Según su gravedad se clasifica en mayor, menor, intermedia y mínima.
Talasemias alfa: Normalmente se heredan 4 genes alfa, dos de c/ padre, la talasemia alfa es consecuencia de la
eliminación de uno o más de estos genes. Su gravedad está relacionado directamente con el # de genes eliminados: 1
no determina enfermedad, 2 es talasemia alfa menor hay anemia microcítica, hipocrómica (no hay anormalidades
electroforéticas de Hb y el dx se establece por exclusión de otras anemias), 3 hay anemia hemolítica crónica de
gravedad moderada, 4 es letal y causa frecuente de abortos,d
Debe sospecharse en anemias microcíticas hipocrómicas con los parámetros de Fe normales Y fracción A2 normales.
Talasemias beta: Es el trastorno genético más frecuente, varía cuadro clínico desde asintomático hasta graves (anemia
de Cooley o talasemia mayor con anemia acentuada, sobrecarga de Fe y muerte antes de adulto)
Anemia de cooley: anemia grave en primeros meses que requiere transfusiones constantes, hepatomegalia y
esplenomegalia gigatne, citopenias, cráneo en cepillo, retraso del crecimiento corporal, exceso de hierro a consecuencia
de múltiples transfusiones que oasiona hemocromatosis y secuelas como: cirrosis hepática, diabetes, miocardiopatía
Dx: anemia micro/hipo, dianocitos, aumento de HbF, DHL elevada, bilirrubina > y haptoglobina <.
Tx: el único tx es la transfusión de concentrados de glóbulos rojos, acompañados de quelantes de hierro. Convencer al
px que cualquier otro tx es innecesario y no administrar Fe
Dx: Si hay anemia microcítica/hipocrómica se tiene que hacer un perfil de hierro, si el perfil de hierro sale normal se
tiene que buscar la fracción A2 y si esta sale elevada → diagnóstico de talasemia beta heterocigota. Además el RDW
está normal en talasemia y en la ferropénica está elevado.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
Características AHAI está causada por la destrucción de eritrocitos por autoanticuerpos, caracterizada por menor
supervivencia de eritrocitos y Prueba de Coombs positiva.
IgM - Anticuerpos fríos (reaccionan a eritrocitos por >31°C y optimo en 4°C. (20% de px)
IgG – Autoanticuerpos calientes que se fijan a los eritrocitos con mayor avidez a 37°C (80% de px)
AHAI mixta: coexisten ambos anticuerpos
IgG: anticuerpos IgG facilitan secuestro de eritrocitos en el bazo donde los macrófagos los fagocitan, hemólisis ocurre
en la propia MO también (en menor grado)
IgM: Hemólisis intravascular aguda mediante la fijación completa del complemento o al facilitar la fagocitosis por
macrófagos hepáticos
AHAI por autoanticuerpos calientes se divide en primaria o idiopática (50% de todos los casos da AHAI o del 20-
80%). El restante se trata de secundaria ya que se relaciona con otros padecimientos como lupus u otras enfermedades
autoinmunes, inmunodeficiencias, infecciones virales, leucemia, linfoma. Esta puede ocurrir a cualquier edad, más
frecuente en mujeres de 20-40 años, mientras que la AHAI por autoanticuerpos fríos se desarrolla en la 7ma década
de vida e igual en ambos géneros
Cc: Aparición insidiosa del Sx anémico (debilidad, fatiga, mareo, cefalea,, disnea, a menudo acompañado de febrícula,
perdida de peso, anorexia, molestias GI y en algunos casos orina oscura), vinculado con insuficiencia cardiaca cuando
el cuadro es grave, puede haber hemoglobinuria y pueden coexistir los síntomas de una enfermedad subyacente
(secundaria). Durante fase activa de hemolisis, la Hb libre consume NO por lo que se > probabilidad de trombosis
En la exploración el 25% presenta linfadenopaatía, ictercia en casos severos, esplenomegalia, hepatomegalia, palidez,
edema e insuficiencia cardiaca en cuadros crónicos de mayor gravedad. Si coexiste la púrpura trombocitopénica inmune
y la AHAI, debe establecerse Dx de Sx de Evans
Dx:: Hb y hematocrito <, VCM incrementado en relación con el # de reticulocitos presentes, reticulocitosis, a veces
reticulocitopenia o eritroblastopenia o ambas vinculadas con infección por parvovirus, en frotis hay policromasia,
anisocitosis, microesferocitos, macronormoblastos y autoaglutinación en caso de anticuerpos fríos, plaquetas normales
(excepto en Sx de Evans), leucopenia leve hasta leucocitosis, bilirrubina aumentada (predomina la indirecta)
haptoglobina reducida, urubilinógeno fecal y urinario incrementado, fragilidad osmótica aumentada al igual que prueba
de autohemólisis. Dx serológico: Prueba de antiglobulina humana o de Coombs directa (positiva casi siempre pero se
requiere presencia de 300-500 moléculas de anticuerpo por eritrocito), La coombs directa da para IgG o IgG y Cd3
Tx: Buscar una causa (lupus, otros trastornos autoinmunes, linfomas, fármacos, tumores, etc). En la mayor parte de
casos el desarrollo lento de la AHAI permite compensación por lo que no requiere transfusiones, pero en px con
enfermedad fulminante es posible que se necesite la transfusión de concentrado globularl pero la sangre transfundida
casi siempre se destruye con la misma rapidez que la del px, solo es de mantemiiento mientras se instituye un tx más
específico. Está indicado transfundir solo cuando sea estrictamente necesario.
1. Esteroides: Tx inicial de elección en la AHAI por anticuerpos calientes (40-60 mg/día o 1-2 mg/kg). En casos
fulminantes metilprednisolona IV en primeras 24h 100-200 mg divididos en 2 dosis. Respuesta debe ser
evidente en 1er semana con reticulocitosis e incremento semanal de 2-3g de Hb/100ml. Ya que la Hb llegue a
10g/100 ml debe iniciarse reducción progresiva de dosis de esteroides hasta alcanzar dosis mantenimiento
máxima de 15/mg/día. En 70-90% de los casos la anemia desaparece, en 20-30% hay remisión. En otro 40-
50% se requiere prednisona 5-15mg/día y otros 20% necesita dosis mayores.. 15-20% de px es resistente a
esteroides por lo que se requieren inmunosupresores o esplenectomía.
2. Esplenectomía está indicada en px resistentes a esteroides en fase aguda o que requieren dosis >15 mg para
su control o si tiene diabetes o hipertensión. Deben tener atención oportuna y radical durante episodios febriles
 con antibióticos a dosis máxima. Tienen que vacunarse contra meningo y neumococo 3-4 semanas antes de
esplenectomía
3. Anticuerpos monoclonales: Rituximab es de segunda línea para personas que sufren recaídas o enfermedad
resistente a esteroides, o en quienes esplenectomía es un gran riesgo para la salud. Este está dirigido contra
el antígeno CD20 presente en linfocitos pre-B y en linfocitos maduros, lo que evita la formación posterior de
autoanticuerpos. Dosis es casi siempre de 375/mt/m2/semana por 4 semanas. Alemtuzumab es anticuerpo
monoclonal anti-CD52 que ocasiona lisis de los linfocitos que presentan este antígeno por medio de fijación
del complemento. Puede precipitar linfopenia marcada.
4. Inmunosupresores: Tercer línea terapéutica para sujetos con enfermedad sin respuesta al tx o en recaída:
micoflenato e mofetilo, ciclofosfamida, ciclosporina y azatioprina como monoterapia o en combinación.
Ciclofosfamida 1 dosis de 60 mg/m2/día en combinación con prednisona 1 dosis de 40 mg/m2/día.
5. Plasmaféresis, danazol, Ig intravenosa a altas dosis, trasplante de células hematopoyéticos (respuesta parcial
y alta toxicidad,no se recomienda)
AHAI por autoanticuerpos fríos. Fijan complemento. Produce dos cuadros clínicos diferentes: Sx de aglutininas frías o
crioaglutininas y HP al frío.
Sx de aglutininas frías: Más común , causa 33% de todos los casos de AHAI, relacionado a menudo con infecciones
por micoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Al fijar complemento provoca hemólisis o
sensibiliza a eritrocitos con fracciones del complemento para que después los fagocite el hígado. Cc: predomina en
ancianos de 70-80 años. Manifestaciones se originan por trastornos de flujo vascular o hemólisis en dedos, orejas,
punta de la nariz (fríos 26-31°C) se produce acrocianosis, livedo reticularis, polineuropatía, sx de hiperviscosidad
localizada. El curso es de proceso hemolítico moderado Hb >7gr
Dx: Anemia moderada, reticulocitosis, autoaglutinación, bilirrubinas 3-4 mg/100 ml, hemoglobinuria, hemosiderinuria de
bajo grado. Prueba de Coombs directa positiva y específica para complemento (Cd3 solamente, no IgG)
Tx: Si el curso es moderado y crónico, solo es necesario conservar temperatura ambiente > de la temperatura a la que
se fija el anticuerpo y mantener adecuado consumo de acido fólico para sostener la eritropoyesis compensatoria, es
mejor evitar transfusiones y si se hace debe calentarse a 37°, esplenectomía y esteroides no son de utilidad.
Inmunosupresores es el mejor tx mediante ciclofosfamida o clorambucilo, interferón a se ha usdado con buenos
resultados. Fludarabina+rituximab, bortezomib, plasmaféresis puede ser de utilidad en sujetos con presencia y signos
de hiperviscosidad, anticuerpos monoclonales: rituximab misma dosis por 4 semanas, eculizumab
Hemoglobinuria paroxística al frío: la primera de anemias hemolíticas en reconocerse y describirse. Se caracteriza por
hemoglobinuria súbita después de la exposición al frío, se vincula con la sifilis adquirida o congénita y algunas
infecciones virales.
Ac involcurado: Donath-Landsteiner (IgG muy poderosa) se presenta en niños más que nada.
Dx: Hemólisis intravenosa aguda con Hb de hasta 5g/!00 ml, plasma rojizo, eritrofagocitosis, microesferocitos y
leucopenia seguida de leucotiosis neutrofilica, orina puede ser oscura y contener Hb y metahemoglobina, puede
acompañarse de reticulocitosis, hemoglobinemia e hiperbilirrubinemia indirecta, prueba de coombs positiva, el dx se
puede establecer con la prueba de Donath Landsteiner que consiste en reproducir als condiciones para la hemolisis al
incubar una muestra de sangre del px a temperatura de 4 y luego recalentarla a 37, lo que produce hemolisis
Tx: Evitar el frío
AHAI mixta: 8% de los casis presenta 2 anticuerpos diferentes: IgG (calor) e IgM (frío). La mayoría es idiopática, 20-
40% es secundaria a lupus, linfomas hodking y no hodking. La prueba de Coombs es positiva para igG y el complemento
y en algunos casos hay Sx de Evans
AHAI secundaria a fármacos: médicos tipo penicilina, fijación de autoanticuerpos a-metildopa, formación de complejos
ternarios, adsorción no inmune de proteína por administración de cefalotina, combinación de distintos mecanismos
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
Eritroblastosis fetal: Ocurre destrucción de eritrocitos fetales o del recién nacido mediada por anticuerpos maternos
que cruzan la barrera placentaria y que se produjeron en respuesta al paso de eritrocitos fetales incompatibles con
los de la madre a través de la circulación placentaria.
La incompatibilidad madre-hijo puede abrcar diferentes sistemas de antígenos: más comúnmente es relacionada con
el sistema ABO, otros antígenos menores como Kell, Duffy o MNS explican menor porcentaje de EHRN, pero la
incompatibilidad por el sistema RH es el de mayor problema.
Hay más de 50 antígenos que conforman el sistema RH, pero más del 90% de los casos de EHR se debe al antígeno
D. Las personas Rh positivas son aquellas que presentan este antígeno sea de forma heterocigota (D/d) u homocigota
(D/D) y los Rh negativos no heredaron este antígeno.
Para que la madre se sensibilice, requiere al menos el paso de 1 ml de sangre fetal incompatible lo que ocurre sobre
todo durante el parto, aborto, amnioscentesis. La sensibilización de madres Rh negativas con Rh positivos sucede en
<10% de los embarazos.
Para que se presente la EHRN mediada por anticuerpos IgG (respuesta inmune secundaria) y capaz de cruzar la
placenta, es necesario que previamente haya sensibilización de la madre al antígeno parterno presente en los eritrocitos
del producto y que ella no posee. La sensibilización puede presentarse por: administración por error de sangre Rh
positiva y el paso de glóbulos rojos Rh positivos fetales a la circulación materna en un embarazo previo debido a un
sangrado fetomaterno (que sucede en 60% de embarazo) y es más importante en césareas, extracciones manuales
de placenta, amniocentesis y aborto espontáneo o inducido
Primera exposición a eritrocitos D positivos → Respuesta inmune primaria con producción de anticuerpos IgM
Segundo embarazo con feto Rh D positivo → Respuesta secundaria con IgG que sí cruzan la barrera placentaria y
conducen a destrucción de eritrocitos.
Cc: Puede variar desde anemia leve hasta cuadro grave con mortalidad elevada, dependiendo del grado de destrucción
de eritrocitos fetales y el grado de compensación en la producción de glóbulos rojos por el feto. Gira alrededor de la
anemia e hiperbilirrubinemia, cuando no es posible compensar la hemólisis de manera adecuada el feto sufre anemia
que en casos graves da a insuficiencia cardiaca congestiva acompañada de hepatoesplenomegalia ecundaria a
hematopoyesis extramedular que causa compresión y disfunción de hepatocitos lo que culmina en hipoalbuminemia
grave, ascitis, derrame pleural, edema generalizado (Hidropesía fetal)
Casi todos los recién nacidos con EHRN por Rh nace con anemia leve que no requiere transfusiones o moderada que
si está bien compensada se presenta solo con hepatoesplenomegalia moderada secundaria a eritropoyesis extramedular.
Como la placenta tiene gran capacidad aclaradora del exceso de bilirrubina, la mayoría de niños no muestra ictericia
al nacer pero se desarrolla en las primeras 12-24h de vida, kernícterus (acumulación de bilirrubina en el SNC) causando
manifestaciones neurológicas graves
Dx: Se puede establecer antes o después del nacimiento del neonato
Dx prenatal: Historial clínico en el que se detallen factores obstétricos como abortos previos, hermanos afectados y
antecedentes de transfusiones y determinación de gpos sanguíneos de ambos padres. En embarazadas se realiza
coombs indirecta a partir de la semana 16 de gestación. En caso de ser positivo debe identificarse el anticuerpo
participante y su concentración. La del antígeno D en concentracioenes inferiores a 1:16 no dan procesos hemolíticos
graves. Cifras superiores es necesario llevar vigilancia estricta del embarazo realizando ecografías para conocer función
cardiaca, volumen de liquido amniotico, velocidad de flujo sanguíneo en Arteria cerebral media y a vees analizar el
liquido para determinar su contenido de bilirrubina.
Dx: En el recién nacido mediante exploración física se corrobra presencia de hepatoesplenomegalia, derrame pleural,
índice de función cardaica, dificultad respiratoria, inctericia, manifestaciones neurológicas. En el recién nacido se le
hace una Prueba de Coombs directa, el dx es cuando sale positiva.. Es común que tengan cierto grado de leucocitosis
y trombocitopenia
Tx:
Tx prenatal: Administración de inmunoglobulina anti-Rh (IgG anti-D). Mujeres Rh negativas deben recibir la Ig en la
semana 28 y 34 de gestación y aquellas con hijos Rh positivo y que no estén isoinmnizdas. La aplicación se realiza
antes de las 72h después del nacimiento, dosis recomendada es 300 ug,. La dosis de IgG anti-D eficaz para evitar
sensibilización al antígeno D es de 20 ug/ml de eritrocitos D positivos. (Dosis estándar es 300 ug protegiendo contra
hemorragia transplacentaria de 15 ml de eritrocitos o sea 30 ml de sangre en total. No administrar en mujeres ya
sensibilizadas al antígeno D, ni a mujeres con producto Rh D negativo.
Tx fetal: Transfusión sanguínea intrauterina vía intraperitoneal o intravascular, está recomendada cuando el hematocrito
fetal es <30%, debe llevarse ABO compatible y sin antígeno problemático, libre de leucocitos y compatible con suero
materno
Tx del nenonato: Control de la anemia y la hiperbilirrubinemia con utilización de fototerapia y exsanguinotransfusion,
el tx de anemia varía según la gravedad de cada caso: en algunas se requiere corrección intensiva del volumen
sanguíneo y en otras solo transfusión ordinaria de ocncentrado globular. También se puede administrarles
inmunoglobulina IV dosis única 1g/kg que tiene como objetivo disminuir las posibilidades de que el px requiera una
exsanguinotransfusión, su mecanismo está relacionado con el bloqueo de los receptores de anticuerpos en los
eritrocitos.
En la exsanguinotransfusión se busca la corrección de la anemia, eliminación de eritrocitos fetales unidos al anticuerpo,
eliminación de anticuerpos libres y de bilirrubina. Se usa en neonatos gravemente enfermos que no dan abasto con la
fototerapia para disminuir la bilirrubina. Se busca eliminar cerca del 90% de los eritrocitos afectados y reducir en
35% la bilirrubina.
La sangre debe tener <72h tras su extracción, debe ser negativa para citomegalovirus, debe tener una temperatura
adecuada, se usa O negativo y que sea compatible con suero materno
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Características: Alteración clonal de la célula madre caracterizada por hemólisis intravascular, anomalías trombóticas y
afectación de médula ósea. Efecto de mutación en el gen PIG-A del cromosoma X que codifica para una proteína que
interviene en la síntesis del fosfatidilinositulglucano (GPI) el cual sirve como fijación para muchas proteínas de la
membrana celular, siendo las más importantes CD55 (DAF) y CD59 (ILRM), los cuales normalmente protegen a la
célula de la lisis mediada por complemento. Entonces si no se fijan no pueden proteger al eritrocito
En px con HPN hay eritrocitos normales,l os cuales tienen una supervivencia normal, sin embargo los anormales (que
no tienen GPI) mueren prematuramente. Se realizan pruebas de Ham y sacarosa para cuantificar la sensibilidad del
eritrocito a la lisis, hay 3 fenotipos: HPN-I sensibilidad normal o casi normal, HPN-II, de 3 a 5 veces más sensible a
complemento y HPN-III de 15-20 veces más susceptible a la lisis. El 78% presenta mezcla de HPN I y II..
Los px con <20% de células anormales rara vez presentan hemoglobinuria, pero casi siempre muestran manifestaciones
de hemolisis y hemosiderinuria. Cuando la HPN-III es <20% la hemoglobinuria es indetectable o leve, si es de 20-
50% es episódica y si es >50% la hemoglobinuria es constante

Cc: En cuadro típico hay hemolisis intravascular, hemoglobinuria sobre todo en relación con el sueño, las crisis de
hemolisis clínica s ehan vinculado co infecciones, menstruación, fármacos, transfusiones, ejercicio o vacunacioes. En la
mayoría de px no hay cuadro típico, sino hemolisis intravascular crónica sin tipo nocturno definido, puede cursar con
pancitopenia, carencia de hierro, trombosis venosas e infecciones a repetición.. El px refiere astenia, ictericia. Crisis
leves pasan inadvertidas pero las graves causan dolor subesternal, lumbar o abdominal, somnolencia, malestar general,
fiebre y cefalea. La tromboembolia venosa es una complicación temida de la HPN, se presenta en 12-40% de los casos,
la mayor parte de las trombosis es de naturaleza intraabdominal, sobre todo en venas hepática y mesentérica
A la exploración se observa palidez con ictericia, esplenomegalia moderada y en ocasiones hepatomegalia de leve a
moderada.
Dx: Anemia grave <6.0 g/100 ml, leucopenia y trombocitopenia son comunes (pancitopenia), hay signos de hemólisis >
reticulocitos, policromatofilia, > DHL, > bilirrubina no conjugada, < haptoglobina, ferropenia por hemosiderinuria crónica.
Médula ósea con hiperplasia normoblástica, hipoplasia o aplasia global. Celularidad normal. Dx definitivo se basa en
pruebas serológicas que detectan sensibilidad de los glóbulos rojos a la lisis mediada por complemento: Prueba de
Ham, prueba de la sacarosa y la principal es la Prueba de citofluorometría que demuestra la ausencia de CD55 y CD59
(mejor método)
Dx diferencial: Debe considerarse en px con signos de hemolisis acompañados de hemoglobinuria, con pancitopenia
relacionada a hemolisis, con déficit de hierro persistente acompañado de hemólisis, con trombosis venosas recurrentes
sobre todo abdominales o con ataques reiterados de dolor abdominal, lumbalgia o cefaleas en individuos con hemolisis
crónica.
Tx: Correción de anemia con glucocorticoides 1 mg/kg/día ya que inhiben la activación del complemento por vía
alternativa, administrar complemento de hierro por las perdidas en orina, concentrados globulares sanguíneos,
eculizumab el cual es un anticuerpo que bloquea a C5, bloqueando el complejo de ataque de la membrana, previniendo
la hemolisis intravascular. Al principio es eculizumab 1 dosis/semana, luego se administra vía IV en infusión 2/Semanas.
Se debe de vacunar contra Neisseria meningitides Los px que se benefician con eculizumab son aquellos con clona
HPN grande, y con manifestaciones clínicas de hemolisis intravascular grave.
Otro aspecto que debe cubrirse es prevención y tx de trombosis. Se administran trombolíticos como estreptocinasa,
urocinasa y activador tisular del plasminógeno. Durante trombosis aguda el px recibe heparina de manera repetida,
después de la desaparición del ataque agudo se le administran anticoagulantes derivados de la Warfarina por mínimo
6 meses.
Se inenta modificar la hematopoyesis mediante andrógenos, globulina antitimocito (linfocitos T reducen hematopoyesis)
y por último el tratamiento curativo es un trasplante alogénico de células hematopoyéticas de sangre periférica.
Esplenectomía es ineficaz y puede causar muerte.