INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

“Estudio de las alteraciones en la morfología eritrocitaria”

eQBP. Fatima Cynthia Palomar Vargas

ASESORA

Biol. Martha Quiroga Ramírez

MÉXICO, D.F.
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2010

I.

Hematopoyesis

La hematopoyesis, se define como la serie de fenómenos que inician con la autoduplicación, diferenciación y maduración, culminando con la producción de elementos formes sanguíneos funcionales. Se considera la diferenciación como la secuencia de hechos genéticos que permiten a una célula sintetizar productos específicos, que le confieren potencialidad para determinada función. Mientras que la maduración, es la secuencia de fenómenos bioquímicos y morfológicos iniciados por la diferenciación, que confieren capacidad funcional a la célula. En la especie humana, alrededor de tres semanas después de la fecundación, se observan grupos celulares llamados islotes sanguíneos, a partir de los cuales se originan vasos sanguíneos y el sistema hematopoyético. Las primeras células precursoras identificadas son los hemocitoblastos, que no poseen hemoglobina y dan origen a los eritroblastos primitivos, los cuales contienen hemoglobina (Hb) en su citoplasma y cuentan con núcleo. Asimismo, es posible observar en esta etapa de la vida intrauterina megacariocitos y granulocitos. Hacia la octava semana, la hematopoyesis o hemopoyesis intravascular ha disminuido de forma progresiva, y en la novena es ya básicamente extravascular; siendo el hígado, el órgano principal donde se lleva a cabo. Entre las semanas 12 y 16, los órganos donde se realiza la hematopoyesis visceral son el bazo, el timo, los ganglios linfáticos y los riñones. A partir del quinto o el sexto mes, cuando la actividad visceral es mayor, inicia su disminución gradual hasta el nacimiento, cuando el hígado y el bazo solo conservan vestigios de la importante función que realizaron en la vida intrauterina. Con respecto a la hematopoyesis en la médula ósea, ésta se inicia en el cuarto mes de la vida fetal: primero aparece la serie eritroide, después la megacariocítica y finalmente la leucocitaria. Para el séptimo mes, la médula ósea se encuentra ocupada totalmente por células de todas las series, con lo que se convierte en el órgano hematopoyético más importante. En el adulto, precisamente en la médula ósea es donde se producen las células sanguíneas. A partir de una célula totipotencial, llamada célula madre hematopoyética o progenitora, se originan todas las células sanguíneas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Las células madre se pueden clasificar, según su potencial de diferenciación, en:    Totipotenciales, ya que pueden dar lugar a un organismo completo. Pluripotenciales, cuando tienen la capacidad para desarrollarse en una de las tres capas germinativas: endodermo, mesodermo o ectodermo, y Multipotenciales, al tener la capacidad de generar todos los tipos de células de un mismo tejido.

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O bien, según el tejido de origen, en células madre embrionarias (células derivadas de la masa celular interna del embrión temprano, en esta etapa llamado blasto) o adultas.

De la misma forma el sistema hematopoyético puede ser dividido en base al grado de madurez de las células que lo conforman y a los distintos linajes celulares que de él se generan. De acuerdo al grado de maduración celular, se han identificado cuatro compartimentos: El primer compartimiento corresponde a las células más primitivas, llamadas células troncales hematopoyéticas (CTH). Estas células tienen dos características funcionales que las distinguen: son capaces de auto-renovarse (al dividirse, por lo menos una de las células hijas conserva las propiedades de la célula madre) y son multipotenciales. Las CTH corresponden al 0.01% del total de células nucleadas presentes en la médula ósea. Las CTH dan origen a células progenitoras hematopoyéticas (CPH), las cuales han perdido su capacidad de auto-renovación, pero conservan su potencial proliferativo. Estas pueden ser multipotenciales, o bien, estar restringidas a dos (bipotenciales) o a un solo linaje (monopotenciales). Las CPH constituyen el segundo compartimiento del sistema hematopoyético, el cual corresponde a <0.5% del total de células de la médula ósea. Las CPH dan lugar a células precursoras reconocibles por su morfología (tercer compartimiento), las cuales, a pesar de ser inmaduras, pueden ser identificadas a través de microscopía óptica. Las células precursoras constituyen la gran mayoría de las células de la médula ósea (>90% de las células hematopoyéticas residentes en la cavidad medular). Finalmente, los precursores hematopoyéticos al madurar, generan a las células sanguíneas circulantes (cuarto compartimiento).

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I.I Generación de Linajes Hematopoyéticos Las células de la sangre se dividen en dos grandes grupos: mieloides y linfoides. Las primeras comprenden a los granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos), monocitos, eritrocitos y trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los linfocitos B, linfocitos T y células NK. Las células mieloides son producidas a través de un proceso conocido como mielopoyesis, mientras que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. Ambos procesos, si bien independientes, están muy relacionados y la interacción que existe entre células de uno y otro es muy estrecha.

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II Eritropoyesis La eritropoyesis es el conjunto de procesos de proliferación.Fig 1. maduración y diferenciación. Los progenitores eritroides mas primitivos son denominados unidades formadoras de brotes eritroides (del inglés BFUE). Estos progenitores dan lugar a precursores eritroides. acelerando el ritmo de la eritropoyesis para volver a restablecer el equilibrio. mientras que los progenitores eritroides mas maduros. Es un proceso permanente. Generación de linajes hemáticos I. que son los mismos que en condiciones fisiológicas se retiran de la circulación por haber cumplido 120 días de vida media. es entonces cuando la médula ósea (MO) puede aumentar la producción temporalmente. pues diariamente se ponen en circulación los hematíes contenidos en 25 a 40 cm3. que conducen a la formación de eritrocitos o hematíes. denominados unidades formadoras de colonias eritroides (del ingles CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferación. Es adaptativo porque en situaciones patológicas se pueden perder (hemorragias) o destruir (hemólisis) más hematíes de los habituales. Potencial proliferativo. las cuales mantienen una alta tasa de proliferación en respuesta a citocinas. 4 .

Mientras que en progenitores eritroides tardíos cuando expresan receptores para EPO. la hormona eritropoyetina (EPO) actúa como una de las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. la hemoglobina y el mismo receptor de EPO. Constituye un típico mecanismo de retroalimentación. a su vez. La EPO actúa en células progenitoras eritroides tempranas (BFU-E) de la médula ósea. eritroblastos policromatófilos. Es importante destacar que además de la EPO. dan origen a los eritrocitos. a través de la unión con receptores específicos de membrana estimulando la proliferación y diferenciación celular. Fases celulares de la eritropoyesis A lo largo de esta ruta de diferenciación. Fig 2. aunque continúan con su diferenciación y maduración. Otro factor fue hallado en el medio condicionante de células esplénicas. Una linfoquina. incrementa la proliferación eritroide ―in vitro‖. pierden progresivamente los receptores y se compromete su supervivencia. Esta molécula es producida por células renales y en menor proporción por células hepáticas. que actúa con menor actividad que la EPO sobre los CFUE ―in vitro‖. sobre una población de células que están en estado latente. actividad promotora de la eritropoyesis. Esto demuestra que la EPO es una hormona trófica para la línea celular eritroide. Al mismo tiempo que estimula la proliferación celular. Los normoblastos policromáticos. eritroblastos ortocromáticos. de tal manera que la hipoxia activa un sensor de O2 en los sitios celulares de elaboración de la EPO. estos últimos. es decir en la fase G0 del ciclo celular. obtenida de una línea celular de linfoblastos T. Otros factores también parecen ejercer un efecto directo o indirecto en la regulación de la eritropoyesis. globinas. promoviendo su biosíntesis y secreción. diferenciación y sobrevivencia de células progenitoras y precursores eritroides (15). mientras que la hiperoxia inhibe estos procesos. Su producción se relaciona estrechamente con la demanda y oferta de O2 por los tejidos. los CFU-E.dentro de los que se incluyen proeritroblastos. participan también en la eritropoyesis. como espectrinas eritroides. llamada EPA (―erythropoieisis promoting activity‖). designado EpLA (―erythropoietinlike activity‖). son absolutamente dependientes de EPO para su supervivencia. ortocromáticos y reticulocitos. eritroblastos basófilos. A medida que los progenitores pierden la dependencia a EPO se induce progresivamente la muerte celular programada o apoptosis. proeritroblastos y eritroblastos basófilos. y se presume que también ―in vivo‖. trombopoyetina (TPO). citocinas como interleucina 3 (IL-3). Otra proteína es el EDF (―erithroid differentiating factor‖) que en medios 5 . induce en los progenitores un programa de diferenciación hacia la línea eritroide que consiste en la incorporación progresiva de elementos específicos de la línea celular. ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de células seminales (SCF). estas citocinas son capaces de sinergizar con EPO y regular la proliferación. y reticulocitos.

incrementan al eritropoyesis ―in vivo‖. El núcleo se empieza a condensar. Los glucocorticoides. la proliferación de colonias CFU-E resulta inhibida si se utilizan altas dosis. Las hormonas hipotálamo-hipofisarias también estimulan la eritropoyesis. Sin embargo. la cromatina es muy laxa y homogénea. con 1-2 protusiones. En tal sentido. Los estrógenos inhiben la eritropoyesis ―in vivo‖. el IFN-g y el TGF-b (―transforming growth factor‖. un efecto directo sobre los progenitores celulares eritroides. con presencia de 1-2 nucléolos mal delimitados Su citoplasma es escaso. También han sido detectados factores de regulación negativos de la eritropoyesis: el TNF-a (factor de necrosis tumoral-a). la IL1. de color violáceo. de color azul intenso (carácter basófilo). citoquinas que se producen en los procesos inflamatorios agudos y crónicos y en enfermedades degenerativas. Tiene un núcleo voluminoso redondeado. se puede apreciar a veces su trama fina y reticulada. también incrementan la formación de colonias BFU-E y CFU-E. Líneas celulares de la serie roja . T3 y T4 estimulan la eritropoyesis por la formación de colonias eritroides BFU-E tardías y CFU-E ó a través de la participación de células accesorias en la médula ósea. pues la síntesis de hemoglobina apenas ha comenzado. noradrenalina y 5-hidroxitriptamina (5-HT o serotonina).5 . es menos voluminoso. o ambas cosas. gonadotrofinas. Otros agentes con influencia sobre la eritropoyesis son las prostaglandinas. demostraron poseer acciones eritropoyéticas por un incremento de la producción renal de EPO.b).Proeritroblasto E1: es la 1ª célula de la línea.semisólidos este factor potencia los efectos de la EPO sobre los CFU-E. la PGE2. con una menor relación núcleo/citoplasma El citoplasma es basófilo. la hormona adenocortricotrófica (ACTH). hormona del crecimiento (GH). Es grande (20-25 μ). han demostrado estimular la producción de EPO por una marcada disminución del flujo sanguíneo renal y la hipoxia consecutiva. Sus efectos se relacionan aparentemente con un estímulo a la liberación de EPO por el riñón. 6 .Eritroblasto Basófilo E2 y E3: Procede por división y maduración del proeritroblasto. tiene la cromatina más densa. en los cultivos. Las hormonas tiroideas. La testosterona y esteroides androgénicos relacionados. La PGE1. en concentraciones fisiológicas. estimulante de la tiroides (TSH). La Relación Núcleo/Citoplasma es de 1:1. La más inmadura reconocible morfológicamente de la serie roja. Los agentes vasoactivos angiotensina. Es más pequeño (15-20 μ). y la prostaciclina PGI2. prolactina y aldosterona (ADH) producen dicho efecto. Estas citoquinas inhiben la producción de EPO renal y también la proliferación de los progenitores eritroides de la médula ósea. En esta célula por tanto comienza la síntesis de hemoglobina aunque se encuentra en pequeñas cantidades (Hb < 1% de proteínas). . Experimenta dos mitosis sucesivas. un poco más azulado y no suelen verse los nucléolos.

por un lado basófila y. Una vez finalizada su maduración. el núcleo es expulsado de la célula y fagocitado por las células (macrófagos) del sistema mononuclear fagocítico de la MO.Eritroblasto ortocromático E5: Se denomina así (orto) porque se aproxima a la norma la tinción citoplasmática.. es decir que ésta célula ya no se divide. donde continúa como tal 24 horas más hasta finalizar su maduración saturándose de hemoglobina y convirtiéndose en eritrocito maduro. Relación N/C 1:23. No tiene capacidad mitótica. por su alto contenido en hemoglobina.Reticulocito: Se origina por maduración del eritroblasto ortocromático. Es el último estadio de esta serie con capacidad mitótica. El hematíe normal presenta una forma de disco bicóncavo. . la disposición de la cromatina se aprecia a veces en bloques con aspecto de mora o en ―rueda de carro‖. mitocondrias y capacidad de síntesis de hemoglobina. Se origina por maduración del eritroblasto policromatófilo. azulado con matices rojizos. proteínas y ARN. El reticulocito permanece 48 horas en la MO antes de pasar a la Sangre Periférica.5 μ y de 7 . es decir. de 8-12 μ. Con la pérdida del núcleo. por otro. acidófila. con cierta actividad sintética: ribosomas. El espesor en la periferia 2-2. redondo y la cromatina muy condensada por lo que su color es azul oscuro. Su tamaño es pequeño de 7-10 μ. Membrana más deformable y ligera basofilia citoplásmica (policromatofilia o policromasia) debida al resto de orgánulos que posee. núcleo central. Es más evidente la eosinofilia (acidofilia) citoplásmica debido a la presencia de Hb. tiene tendencia a ser excéntrico. . Célula anucleada. sólo madura.Eritroblasto policromatófilo E4: Se denomina así porque presenta una variación en la coloración citoplasmática. el eritroblasto ortocromático se transforma en reticulocito. ausencia de nucléolos. promedio 7 μ. El núcleo es redondo y más condensado. El núcleo es pequeño. lo que confiere un color gris plomizo. cromatina más densa. . Su tamaño es algo superior al hematíe maduro y diámetro de 8-9 micras. Menor tamaño nuclear (N/C 1:2) El citoplasma es más abundante.Eritrocito o hematíe: Es el elemento forme más maduro y más pequeño de la serie roja. El citoplasma es abundante en relación al núcleo y resulta acidófilo/rosado. puede observarse la sustancia ribosómica que hay en su interior y que se conoce como red granulo-filamentosa con una forma reticulada que le da nombre a la célula. Con la tinción supravital de azul cresil brillante. Su tamaño es mediano. especialmente ribosomas y ARN que constituyen un material basófilo. su morfología es redondeada con una parte central de menor espesor y una periférica más gruesa. Las dimensiones son de diámetro 6-8 μ. casi negro (picnosis nuclear o picnótico).

que en su estructura consta de dos partes: . Estos se encuentran unidos formando cadenas de polisacáridos. fucosa. hace de filtro retirándolo de la circulación sanguínea. Lípidos y Proteínas Glúcidos: representan un 7%.Membrana citoplasmática . Debido a esta forma. presentan a la tinción una zona central más pálida. e incluso. I. Finalmente.I Estructura 1. La unión entre los monosacáridos se realiza gracias a la acción de enzimas específicas llamadas glucosiltransferasas.Componentes: La membrana está formada por Glúcidos.. las funciones del hematíe se deterioran y el bazo.III La Hematopoyesis y las Enfermedades Hematológicas La hematopoyesis es un proceso muy complejo.espesor central 1-1. que se localizan en la zona más externa de la membrana. El hematíe es una célula anucleada.5 μ. cualquiera de estas condiciones puede conducir a estados fisiológicos muy delicados. todos estos interactúan estrechamente para permitir que la producción de células sanguíneas ocurra de manera controlada. la producción de células sanguíneas puede verse modificada. N-acetilgalactosamina y ácido N-acetilneuramínico). N-acetilglucosamina. Membrana citoplasmática Básicamente está formada por una unidad de membrana similar a la de otras células con estructura en ―mosaico fluido‖. a la muerte del individuo. Es también claro que al ocurrir alteraciones en algunos de los compartimientos celulares del sistema hematopoyético. Pero interesa destacar tanto los componentes como las zonas estructurales y funcionales que caracterizan al hematíe. A. II.Citoplasma Tiene unos 120 días de vida media. El eritrocito II. sobre todo en los más primitivos. 8 . galactosa. rosada y bordes de color más intenso. manosa. de manera que los niveles de células circulantes sean abatidos drásticamente o incrementados muy por encima de lo normal. que están determinadas genéticamente. en el que participan diversos tipos celulares y sus productos. En la membrana se hallan 7 monosacáridos distintos (glucosa. principalmente.

entre las que cabe destacar: los fosfolípidos (fosfoglicéridos) y el colesterol.Su función principal es constituir antígenos de grupos sanguíneos. O) tiene antígenos polisacáridos. El significado funcional de estos componentes es aislante. los antígenos son exclusivamente polisacáridos y.Tienen función antigénica. Membrana eritroide . Se colocan de forma que los polos hidrófilos están orientados hacia las soluciones acuosas del exterior y del interior de la célula.Proteínas: representan un 50% de la membrana. Algunas se disponen en forma de proteínas periféricas y otras están en forma de proteínas integrales o intrínsecas. porque las proteínas solas o en forma de glucoproteínas funcionan como antígenos de ciertos grupos sanguíneos. Se encuentran en diversas formas. la estructural. la de transporte de sustancias. En la doble capa se encuentran integradas las moléculas de colesterol. Los lípidos se disponen formando la doble capa lipídica que constituye la parte central de la membrana. Por ej. En algunos grupos.. 9 . en el sentido de separar el contenido celular del medio externo. . pero concretamente en el hematíe hay una serie de funciones que interesa destacar: . por ej.. son moléculas de glucoproteína. en otros. El principal sistema de grupos sanguíneos (A. es decir. B.Lípidos: representan un 43%. Fig 3. integradas en la bicapa lipídica. Esto es importante para mantener protegida y en estado funcional a la hemoglobina. También tienen función estructural. Las proteínas de esta membrana realizan las mismas funciones generales que en otras células. .Las proteínas son responsables de la carga negativa del exterior de la membrana. Los polos hidrófobos se orientan hacia el interior enfrentado entre sí. los antígenos del sistema Rh son proteínas. lo que impide a los hematíes agregarse o formar agrupamientos o apilamientos (Rouleaux o pilas de monedas).

Los antígenos de grupo sanguíneo están formados por carbohidratos o proteínas . puede adaptarse a bifurcaciones u otras zonas difíciles del sistema circulatorio. protegiendo la hemoglobina funcionante en el interior celular. queda atrapado en capilares sinusoides y es destruido por macrófagos. Si ésta proteína se desnaturaliza el hematíe perdería su forma y se haría esférico. Puede circular por capilares de diámetro inferior al suyo (capilares de 3 micras) deformándose gracias a su flexibilidad sin lisarse. se pueden distinguir en la membrana 3 zonas estructurales con diferente significación funcional: . Es la proteína más abundante y además la principal responsable del mantenimiento del enrejado proteico.Zona intermedia.Zona externa. Cuando se altera su forma normal o envejece y pierde la flexibilidad. esta proteína tiene propiedades contráctiles y aporta una función dinámica al hematíe. que es fundamental en ésta función: Espectrina: El componente de mayor masa molecular en el citoesqueleto de la membrana del eritrocito es la espectrina. en la que los componentes que destacan son los lípidos. mantener el exterior y el interior como medios separados. sobre todo. cuya función más importante es la aislante.– Función estructural y dinámica: en el hematíe existe una proteína especial llamada espectrina. B. a la espectrina. De forma más precisa. respecto a los compuestos presentes en el citoplasma. Es responsable de dar y mantener en el hematíe su morfología bicóncava característica. fosfolípidos y colesterol. Es una proteína filamentosa formada por dos cadenas proteicas (alfa y beta) que se disponen en la superficie interna de la membrana utilizando a otras proteínas para su fijación.Zona interna. cuya significación funcional más importante en el hematíe es la de poseer una acción antigénica. Zonas estructurales En base a la disposición de los componentes.Además. . en la que predominan los carbohidratos y las proteínas. La función de la espectrina es doble: . 2.Citoplasma No posee organelos celulares y su contenido es esencialmente una suspensión coloidal de hemoglobina.Forma el esqueleto de la membrana dándole solidez. dándole flexibilidad y elasticidad que le permite circular adaptándose a condiciones diversas. está formado por: 10 . en base. el componente más destacado son las proteínas y el significado funcional es estructural. Por ejemplo.. .

Esto es fundamental porque la oxidación de la hemoglobina (Fe de la misma. Esto significa que debe mantenerse en su interior un ambiente reductor adecuado para la hemoglobina. y bicarbonato. Se consigue aportando en las vías metabólicas sistemas reductores (NADH y NADPH). También 11 . cloro. Es la base de la función celular. Tanto los sistemas reductores como la energía en forma de ATP se generan en el metabolismo del eritrocito que está basado en la Glucólisis intraeritrocitaria. Ya que esto permite sacar el Na+ que penetra en la célula hacia el exterior en contra del gradiente de concentración con un consumo de energía.II Metabolismo Para que el eritrocito pueda mantener a la hemoglobina con todas sus funciones. se deben cumplir dos condiciones: 1. Representa el 90% de las sustancias contenidas (sin tener en cuenta el agua). o Iones: el potasio (K+) es el cuantitativamente más importante. El hematíe nace con una dotación enzimática y al no puede sintetizar proteínas. 2.Agua . La Glucolisis puede desarrollarse por 2 vías: . Se destaca una enzima que resulta de interés porque puede ser deficitaria en una anemia de carácter congénito y que es la enzima Piruvato Kinasa (PK). cuando esa reserva se agota se produce la lisis (destrucción). o Glucosa: constituye el sustrato energético de la célula.Vía principal o de Embden-Meyerhof : Por ésta vía se metaboliza el 90% de la Glucosa. II.Hemoglobina: es el componente esencial. fundamentalmente) la convierte en una molécula no funcional. También hay otros como sodio.Otras sustancias: están representadas por: o Enzimas: muy importantes para el metabolismo celular. Lo importante de esta vía es que aporta una serie de compuestos fundamentales para el glóbulo rojo que son: a) ATP: es utilizado para producir energía necesaria para el funcionamiento de la bomba de Na+ que mantiene el equilibrio hidroelectrolítico del eritrocito. Es necesario producir energía en forma de ATP para que funcione en la membrana el mecanismo de bomba de Na+ y K+... .Debe luchar contra la hiperhidratación. Si el Na + se acumulara en el interior celular difundiría agua y habría una hiperhidratación que llevaría a la lisis de la célula. Consiste en degradar la molécula de Glucosa en dos moléculas de Ácido pirúvico a lo largo de una cadena de reacciones en las que intervienen una serie de enzimas..El hematíe debe luchar contra la oxidación.

Consiste en transformar la Glucosa en dos moléculas de una triosa (gliceraldehído 3 fosfatos) mediante una serie de reacciones que hacen intervenir azúcares de 5 carbonos o pentosas. En ésta vía participan distintas enzimas de las cuales hay una que puede ser deficitaria también en una anemia congénita. También forma parte de un sistema accesorio para mantener el Fe en forma reducida. cuya función es mantener en forma reducida y funcional a la globina y a las proteínas estructurales del hematíe. Esta función de reducción la realiza actuando como coenzima de la enzima reductora Metahemoglobina reductasa (también se llama Diaforasa). que es el que se encarga de proteger de la oxidación a las proteínas. La vida del hematíe depende del buen funcionamiento de estas dos vías. la Hb pierde su funcionalidad. c) 2. que asegura la formación de Glutatión reducido. Esta acción la realiza porque interviene como coenzima de la enzima Glutatión reductasa. La importancia de esta vía se basa en que representa la única fuente de producción de un sistema reductor. teniendo en cuenta que cuando se oxida a la forma férrica (Fe+++).3-DPG) ó 2. b) Un sistema reductor: que es NADH2.es necesaria la energía del ATP para la renovación de los lípidos de la membrana y para el mantenimiento de la forma bicóncava.3 Difosfoglicerato (2. . Es fundamental para mantener el Fe de la Hb en forma reducida o ferrosa (Fe++). Es importante esta función porque la oxidación de las proteínas las desnaturalizaría y habría una precipitación proteica en el citoplasma. 12 . controlando lo que se denomina Afinidad de la Hb por el O2.3 BPG): éste compuesto es muy importante para la función de la Hb porque regula la fijación del O2 en ella. la enzima es la Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). actuando como coenzima de una Metahemoglobina reductasa accesoria que no interviene en estado fisiológico sino en casos patológicos. Se llama así esta enzima porque la molécula de Hemoglobina cuando tiene el Fe en forma férrica se denomina Metahemoglobina.Vía alternativa o Vía de las Pentosas fosfato: La utiliza sólo el 10% de la glucosa. que es el NADPH2.3 Bifosfoglicerato (2.

incluyendo hipotensión. como es el caso de todas las situaciones que conllevan el llamado hiperesplenismo o en situaciones en que los hematíes presentan algún defecto en su estructura. palidez y taquicardia.III. pulsos débiles. Como la supervivencia de los hematíes es de 120 días. como de la hemoglobina. como prominencia frontal o sobrecrecimiento maxilar debidos a expansión medular y edema generalizado secundario a disminución de la presión osmótica. La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos básicos: pérdida de sangre. que pueden cursar con un número de hematíes sensiblemente normal.I Clínica Sea cual sea el tipo etiológico y la modalidad clínica de la anemia. Cuando el bazo por circunstancias patológicas aumenta esta destrucción. son las llamadas anemias aplásicas. Anemias Etimológicamente la palabra anemia proviene del griego an = sin y emia = sangre. La palidez. Médicamente se define la anemia como el estado en el que la cantidad y/o calidad de los eritrocitos circulantes está por debajo de los considerados normales para un determinado individuo. el sexo y la altura sobre el nivel del mar. Hallazgos menos frecuentes pueden incluir cambios óseos. y siempre existe una disminución de la cifra absoluta de hemoglobina. según los datos de referencia para la hemoglobina y el recuento eritrocitario apropiados para la edad. III. se presentarán síntomas comunes (síndrome anémico). se producirá una anemia. disminución de la producción o aumento de la destrucción de hematíes (hemólisis). 13 . Puede presentar signos de hipovolemia. El bazo destruye los hematíes que han cumplido su ciclo o aquellos que presentan anomalías. los síntomas funcionales y los síntomas acompañantes van a ser sobre los cuales se basará el diagnóstico genérico de la anemia. Existen algunas anemias. en este caso no sólo habrá déficit de hematíes sino que también habrá déficit de leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas. mala perfusión. particularmente de tipo hipocromo. La cianosis y taquipnea reflejan alteración en la capacidad de transporte del oxígeno. pero la regla es que en las anemias exista una disminución tanto de los hematíes. y a menudo su orientación etiológica. el mantenimiento de una población estable requiere la renovación de 1/120 de las células diariamente.  Anemia debida a pérdida de sangre. En otras circunstancias las anemias pueden producirse por un fallo en la médula ósea para producir células sanguíneas. El cese completo de la producción de hematíes resulta en una disminución de aproximadamente el 10% semanal del valor control. siendo esta destrucción suplida por la formación de nuevos hematíes en la médula ósea.

ortopnea ocasional: por Cerebrales: cefalea. El tamaño de los G. fatiga funcionales. tinitus : por hiperactividad cardíaca Disnea de esfuerzo. soplos intermitente. languidez Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora III. congénitas: falta de hierro  Anemias • Mutaciones de la megaloblásticas. inestables microangiopáticas  Síndromes • Secundarias a infecciones mielodisplásicos. con hemoglobinas • Anemias hemolíticas (Crisis reticulocitaria).R. Por a) Anemias hemolíticas 1) Hematológicas. Clasificación morfológica de las anemias Anemia microcítica (VCM < 80 fl) Anemia normocítica (VCM Anemia macrocítica (VCM > 80 . aciduria enfermedad crónica. pero los más útiles son los que se basan en su morfología o en aspectos fisiopatológicos del eritrocito. atendiendo a estos parámetros. c) Pérdida aguda de sangre  Abuso consumo 14 . pulsatilidad aumentada. normocíticas y microcíticas e hipocrómicas.100 fl) 100 fl)  Anemia ferropénica. Así. membrana del hematíe anemia sensible a  Intoxicación por plomo tiamina  Algunas anemias b) Anemias hemolíticas adquiridas:  Anemias aplásicas. vitamina B12 y/o  Anemia secundaria a • Defectos enzimáticos del hematíe ácido fólico. falta de concentración.Tabla I. a) Clasificación morfológica Una de las clasificaciones más útiles en la aproximación al diagnóstico de la anemia es su clasificación morfológica. existen tres grupos de anemias: macrocíticas.  Anemia sideroblástica.II Clasificación de las anemias Las anemias pueden clasificarse según diversos criterios biológicos y clínicos. que relaciona distintos parámetros corpusculares y valores sanguíneos. viene determinado por un parámetro analítico llamado Volumen Corpuscular Medio (VCM) y que permite clasificar a las anemias en: Tabla 2. agudas 2) No Hematológicas. claudicación Taquicardia. Clínica en las Anemias SÍNTOMAS ORIGINADOS POR PROCESOS SÍNTOMAS RELACIONADOS A HIPOXIA DE COMPENSACIÓN TISULAR Palidez por redistribución de flujo desde la piel Musculares: angina de pecho. aumento de función pulmonar. calambres nocturnos. hemolíticas congénitas • Mediadas por anticuerpos  Anemias hemolíticas. • Alteraciones de la orótica hereditaria.  Hemoglobinopatías: hemoglobina Anemia por déficit de Talasemia minor.

de vitamina B12 o de ácido fólico. Fármacos  Anemias microcíticas El VCM tiene valores inferiores a lo normal. 15 . Esta forma de anemia se asocia con endocrinopatías. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%).  Anemias macrocíticas o -Macrocítica homogénea. las enfermedades hepáticas y en las hemoglobinopatías. Hipotiroidismo. Esta se asocia con las primeras etapas de las anemias carenciales tales como la deficiencia de hierro. También puede estar relacionada con leucemias y estados hemorrágicos agudos. Normocítica heterogénea. Se asocia.d) Secuestro esplénico e) Enfermedad crónica renal (generalmente)     alcohol. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). con deficiencia de hierro. anemia por enfermedades crónicas. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Hipoxia. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). especialmente del hígado. la forma más frecuente de anemia. Esta forma se asocia con la anemia hereditaria conocida como beta-talasemia y algunas enfermedades crónicas inflamatorias o infecciosas. -Microcítica heterogénea. Se originan frecuentemente por síntesis deficiente de hemoglobina (Hb): deficiencia de fierro. del riñón y enfermedades infecciosas e inflamatorias. Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). especialmente las de la glándula tiroides. Esta forma de anemia se asocia con enfermedades crónicas. defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis del hemo (anemia sideroblástica) -Microcítica homogénea. sobre todo las relacionadas con el alcoholismo y las enfermedades malignas de la sangre como las leucemias.  Anemias normocíticas Normocítica homogénea. enfermedades del hígado. Hepatopatía crónica.

aplasia y leucemias. etc. Anemia de las hepatopatías: La causa más frecuente de éstas es el etilismo. recuento reticulocitario elevado (>2%). También puede estar asociada con las anemias hemolíticas. La médula tiene capacidad de respuesta e incluso ésta está aumentada. Se caracterizan por VCM elevado. 16 . No existe posibilidad de respuesta medular. mientras que en las arregenerativas las cifras serán inferiores a las normales (< 2%). - - Fármacos: Tales como metotrexate. Anemias hemolíticas: La más frecuente es la etiología autoinmune por anticuerpos tipo igG. hígado. En las anemias regenerativas aparecerán cifras normales de reticulocitos o superiores a las normales (> 2%). Trastornos medulares primarios: infiltración. Descartar el déficit de vitamina B12 en personas con demencia. etc. Anemia por hemorragia aguda: Con expresión clínica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja. La gastritis crónica atrófica es la causa más frecuente de este tipo de anemia. asimismo se deberá realizar exploración neurológica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el déficit vitamínico. epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente. lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o hemorragia aguda. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Se asocia con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Puede no haber expresión clínica de la hemorragia en la rotura de víscera abdominal (bazo. - b) Clasificación etiológica  Anemias regenerativas (periféricas). bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Incluyen los síndromes mielodisplásicos. quimioterápicos. etc.o -Macrocítica heterogénea. rotura de embarazo extrauterino. mediante la determinación del número de reticulocitos en sangre periférica. ya sea por fallo intrínseco de la médula ósea o por falta de factores necesarios para la producción eritrocitaria. por destrucción de eritrocitos.). cotrimoxazol.  Anemias arregenerativas (centrales). Esta capacidad regenerativa de la médula puede verse reflejada en sangre. Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: Se asocia frecuentemente con alteración de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. hemorragia externa postraumática y rara vez hematuria.

IV) Anomalías de la maduración citoplasmática Protoporfiria eritropoyética Anemia diseritropoyética refractaria con vacuolización de los precursores medulares e insuficiencia pancreática Alteración en eritropoyetina la producción de 17 .Deficiencia de vitamina D • Síndrome de hipoplasia medular .insuficiencia pancreática  Alteraciones en la maduración y eritropoyesis inefectiva • Deficiencia de hierro • Síndromes talasémicos • Anemias sideroblásticas • Intoxicación por plomo Anomalías de la maduración nuclear: • Deficiencia de vitamina B12 • Deficiencia de Ácido fólico • Anemia megaloblástica sensible a tiamina • Anomalías hereditarias del metabolismo del folato • Aciduria orótica Anemias diseritropoyéticas primarias (tipos I. En ellos se incluyen: Fallo medular • Anemia aplásica: Congénita o Adquirida -Enfermedad renal crónica • Aplasia de la serie roja: -Hipotiroidismo.Enfermedad renal crónica .c) Clasificacion fisiopatológica  Alteraciones en la producción Trastornos de la producción del hematíe en los cuales la velocidad de producción de glóbulos rojos está deprimida y es menor que la esperada para el grado de anemia. III. II. hipopituitarismo – Congénita: Síndrome de Diamond-Blackfan. -Inflamación crónica Síndrome de Aase -Malnutrición proteica – Adquirida: Eritroblastopenia transitoria de la -Mutaciones de la hemoglobina con afinidad infancia disminuida por el oxígeno • Invasión medular: – Neoplasias – Osteopetrosis – Mielofibrosis: .

18 . La otra porción destacada es el hierro de depósito es de carácter intracelular como la ferritina y la hemosiderina. La mayor parte de este hierro es hemoglobínico. También se encuentra en la mioglobina muscular.se desintegra en el bazo por la acción de los macrófagos.I Metabolismo del hierro El contenido de hierro en el organismo es de 35-45 mg/kg de peso. la hemoglobina –principalmente. Anemias ferropénicas VI. como hierro de depósito y el resto se libera al plasma donde se une a la transferrina siendo transportado a la médula ósea para formar parte de nuevos eritrocitos. Pérdida o destrucción de los hematíes. contenido en los eritrocitos circulantes y en la médula ósea. Una parte de este hierro va a quedar en éste órgano. aunque varía. los citocromos y otras enzimas. El resto se clasifica como no hemo. al igual que todo el hierro de origen vegetal. las catalasas. Cuando los eritrocitos mueren. además de llegar a otros sitios de depósito. La transferrina representa un menor aporte de este mineral pero con gran importancia fisiológica. La proporción de hierro total en forma de hierro hemo que se encuentra en los tejidos de los animales es del 40% en promedio. Alteraciones en la hemoglobina: a) Mutaciones estructurales b) Mutaciones en la síntesis (síndromes talasémicos) Alteraciones en la membrana del hematíe Alteraciones en el metabolismo del hematíe Anemias hemolíticas mediadas por anticuerpos Anemias por daño mecánico sobre el hematíe Anemias por daño térmico sobre el hematíe Anemias por daño inducido por oxidantes sobre el hematíe Anemias por daño inducido por infecciones sobre el hematíe Hemoglobinuria paroxística nocturna Anomalías de la membrana del hematíe inducidas por lípidos plasmáticos VI.

Durante los dos primeros años de la infancia y en la adolescencia. VI. Por todo ello. Debe entenderse por tanto. esto quiere decir que una de cada tres moléculas de transferrina está capacitada para transportar hierro en un momento determinado. o una mayor rapidez en la destrucción de éstos por pérdidas de sangre. Una mínima cantidad se transporta en plasma por la acción de la ferritina. 19 .La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos. aumenta la absorción en forma lineal. especialmente si los mecanismos de absorción no funcionan correctamente. como consecuencia de la descamación de las células del epitelio gastrointestinal.II Deficiencia de hierro y anemia La deficiencia de hierro (DH) puede definirse como la situación en la que se produce un balance negativo de hierro. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina. la pérdida de hierro se incrementa. Una vez que es absorbido. C) a dosis orales hasta de 1g. como una enfermedad sistémica en la que la anemia ferropénica (AF) sólo representa su manifestación hematológica tardía. A través de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides. La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 33%. son situaciones en las que las necesidades se ven aumentadas. de los que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno. folato y antiácidos. lo suficientemente intenso y prolongado como para comprometer la síntesis de hemoglobina y otros compuestos férricos. El ácido ascórbico (Vit. La anemia ferropénica es el tipo más frecuente de anemia y aparece cuando hay una disminución en la producción de eritrocitos (eritropoyesis deficiente). En situaciones como la menstruación. genitourinario y piel. La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo. hemorragias o déficit nutricionales. yeyuno proximal y yeyuno medio. el embarazo y la lactancia. El hierro hemo se absorbe con una eficiencia mucho mayor que el hierro no hemo. esta absorción es inhibida por fosfato. pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hemo. que presenta muy buena correlación con los almacenes de hierro del organismo. el hierro es transportado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción se realiza en forma ferrosa o reducida). la prevalencia de anemia ferropénica es elevada.

en países subdesarrollados el déficit en el aporte es habitual. Sangrado en el aparato urinario: hematuria fantasma (en pólipos de vejiga) o hematuria macroscópica. pueden favorecen también la aparición de anemia. la parte principal del hierro no hemo absorbido no avanza. donde la absorción de hierro aumenta a pesar de haber reservas corporales adecuadas. divertículos.  La causa del balance negativo de hierro suele ser un aporte insuficiente para cubrir el aumento de los requerimientos propios de la edad y generalmente condicionado por dietas pobres en carne o pescado. se ejemplifica bien por la inquietud que originan las dietas vegetarianas ya que los vegetales contienen inhibidores de la absorción de hierro como flatos. úlceras. no se ve influida por la cantidad de hierro que ya existe en ésta célula. oxalatos (verduras 20 .  Disminución en la absorción. pues las reservas de hierro iniciales se agotan cerca de los 4-6 meses. La cantidad de hierro no hemo. También en asilos de ancianos es habitual una mala dieta con bajos aportes por problemas económicos o dentarios o población institucionalizada. con metrorragias frecuentes. No obstante. Hay que tener en cuenta toda una serie de factores que pueden modificar la absorción del hierro. y se pierde. sólo en el estado tardío este mecanismo de inhibición ejerce efecto. la cantidad que se transporta fuera del enterocito y se une a la transferrina depende de la carga primaria de hierro en el enterocito. pero en los desarrollados ciertas enfermedades que llevan a dietas muy desequilibradas. Algunas sustancias trastornan la absorción del hierro no heme entre ellos: medicamentos. Es poco habitual. En adultos. como tetraciclinas y antiácidos. El filato (cereales y vegetales). que se desplaza de la luz hacia el enterocito por un proceso activo. En pacientes gastrectomizados puede darse una clara disminución en la absorción. pólipos. La absorción del hierro tiene lugar en el duodeno y parte proximal del yeyuno. várices esofágicas y ciertas parasitosis intestinales. por cálculos renales o tumores que sangran. Mujeres durante el ciclo reproductivo. La lactancia materna puede prevenir en cierto modo este tipo de anemia pues el hierro de la lactancia materna es más absorbible. al vencer un gradiente de concentración. en el estómago el ácido clorhídrico favorece el paso del hierro ingerido de la forma ferrosa a la férrica y esto facilita una mayor absorción. Sin embargo a veces este mecanismo fracasa como en la hemocromatosis. tanina (té). La complejidad de la interrelación de los diferentes factores que afectan a la absorción de hierro a partir de la dieta que consiste de muchos componentes. predominantemente lácteas o ricas en alimentos con hierro de baja biodisponibilidad. En niños lactantes. Previamente. Pérdidas de sangre. Si esta carga es alta. se incorpora a la apoferritina para formar ferritina. entre otros. especialmente en adolescentes. de 6 a 12 meses existe un tipo de anemia ferropénica que puede considerarse casi fisiológica. Sangrado por tumores digestivos o genitourinarios. Aporte disminuido. hemorroides.

glositis atrofia gástrica con aclorhidria. VI. soplo sistólico • Palidez de piel (lecho ungueal. estomatitis y queilitis. puestos en evidencia en los diferentes estudios comparando poblaciones normales y ferropénicas. En este sentido. no sólo responsable de la síntesis de hemoglobina y mioglobina. como la celiaquía o el síndrome de malabsorción. • Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uñas en cuchara). síntomas generales de anemia b) Sintomatología debida a la ferropenia • Manifestaciones digestivas (Importantes) Síndrome de Plummer-Vinson: Membranas esofágicas subcricoideas. • Menorragia • Pica: predilección por comer arcilla. el hierro del compartimento de depósito se agota y comienza a deteriorarse el hierro tisular o funcional. síntesis de ADN. Esta repercusión fisiopatológica puede corresponderse con síntomas específicos en distintas áreas. • Ocena. sino también de múltiples compuestos relacionados con el metabolismo oxidativo celular. o valorando la respuesta al tratamiento con hierro.de hoja) y fibras no digeribles son ejemplos de factores naturales que inhiben la absorción de hierro. cefaleas. regulación del crecimiento y diferenciación celular. • Astenia. palma de la mano con color de pliegues igual que el de la piel circundante) y mucosas. disgeusia. A medida que el balance negativo progresa. Otras patologías que cursen con problemas en la absorción. muchos órganos muestran cambios morfológicos. taquicardia. pueden padecer ferropenia. • Aumento de la absorción intestinal del plomo 21 . fisiológicos y bioquímicos con la deficiencia de hierro y esto puede ocurrir antes de que se produzca el descenso de la hemoglobina.III Clínica Las consecuencias clínicas de la deficiencia de hierro dependen de su magnitud. a) Sintomatología debida al síndrome anémico: • Disnea.

Aunque no es habitual la necesidad de realizar el estudio de médula ósea en la ferropenia. después de la biopsia de médula ósea. que suele ser la pérdida crónica de sangre en el aparato genital femenino (la causa habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la causa más frecuente en el varón). que es una medida de la anisocitosis o variación del tamaño de los hematíes). donde su valor es normal.VI Diagnóstico La anemia ferropénica es una anemia característicamente microcítica (disminución de VCM) e hipocroma (disminución de HCM. que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro. Hipocromia en los eritrocitos debida a la deficiencia de hierro Entre las alteraciones de laboratorio se observan: disminución de sideremia. es necesaria la realización del diagnóstico etiológico. 22 . incremento de la concentración de transferrina del suero (también denominada capacidad ligadora de hierro) y disminución de la saturación de transferrina. a diferencia de la talasemia. y la IDH. que se encuentra incrementada (índice de distribución de hematíes.VI. Además del diagnóstico de ferropenia. Puede haber descenso del número de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis). El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro a la hora de detectar ferropenia. además de una disminución de la ferritina sérica y de la Hb A2. CHCM). Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hematíe. La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia. en caso de realizarse encontraríamos una disminución o ausencia de los depósitos de hierro.

En casos excepcionales es precisa la administración de hierro parenteral. c.Diagnóstico diferencial 1. El índice de saturación (IST) no es tan bajo como en ferropenia. tienen en común una alteración en la síntesis del DNA. Talasemia: a. Es rara en menores de 2 años. Hemoglobina A2: aumentada en beta Talasemia. 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorción). Anemia de Enfermedades Crónicas: a. Amplitud de distribución (RDW) más baja. Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro. Las anemias megaloblásticas. ya que tanto el folato como la vitamina B12. TIBC disminuida. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gástricas. b. Anemias megaloblasticas Cuando la anemia se acompaña de un aumento del diámetro eritrocitario por encima de 100 fl. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos. la macrocitosis es la traducción de un trastorno madurativo de la línea eritropoyética (anemia macrocítica megaloblástica) y el 5% restante obedece a otros mecanismos diversos. administrado intramuscular o intravenoso. b.V Tratamiento. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia. Sideremia y ferritina normal o elevadas. mientras que la normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los dos meses. d. Administración de hierro oral. la pérdida del hierro a velocidad superior a la reposición por vía oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca V. 3. Ferritina elevada b. Esta administración de hierro debe mantenerse hasta la normalización de los depósitos de hierro (MIR 96-97. aproximadamente a los 10 días de tratamiento. que ocurre de 3 a 6 meses después de corregir la anemia. en forma de complejo dextrano-hierro. Sideroblastos en anillo VI. participan en una reacción necesaria para la síntesis de dicho ADN. casi siempre en relación con una enfermedad de base (anemia macrocítica no megaloblástica). se denomina megaloblástica En el 95% de los casos. c. Anemia Sideroblástica: a. que consiste en la 23 . Hierro sérico elevado. Es frecuente la seudopoliglobulia microcítica 2. causadas por deficiencia de folato y/o vitamina B12. 31). d. la ausencia de absorción oral.

La sangre periférica se caracteriza por hematíes de gran tamaño (macroovalocitos. será un potencial para que haya una deficiencia. su absorción. glóbulos blancos y plaquetas) así como en células no hematopoyéticas caracterizadas por un elevado recambio celular (piel. Alteración intestinal. 5. con un aumento de VCM y también del HCM).I Etiología Es multifactorial. hipertiroidismo. anemia perniciosa. no relacionadas en general con trastornos de la síntesis de DNA. Alteraciones pancreáticas. 7. 24 . Infección por bacterias o parásitos (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. su aprovechamiento es mínimo ya que casi en su totalidad se elimina por heces. Carencia de Cobalamina La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de DNA y en la maduración celular. metabolización hasta su utilización a nivel celular. Las causas más importantes se pueden agrupar en: 1. 4. así como en la síntesis de lípidos neuronales. Diphyllobothrium latum). Esta alteración se halla presente en las tres líneas celulares (glóbulos rojos. desde el aporte exógeno de vitamina B12 o ácido fólico por los alimentos. sobre todo del íleon terminal. 9. A causa de la disminución de la velocidad de síntesis de DNA. 8. colestiramina). a. se produce un aumento de la población hematopoyética. Fármacos (anticonceptivos. 2. deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de Imerslund). se produce un retardo en la división nuclear originando los cambios morfológicos característicos de las anemias megaloblásticas como son: núcleo inmaduro y citoplasma con un contenido hemoglobínico normal (megaloblasto). La no megaloblástica puede aparecer como consecuencia de causas muy diversas. Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía. epitelio gastrointestinal). Alteración en la utilización: inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesia. Disminución de la absorción. Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas. V. Aunque la vitamina B12 es sintetizada por gran número de bacterias intestinales que se hallan normalmente en el organismo humano. neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados. alcohol. 3. además de un crecimiento en los precursores hematopoyéticos. En la médula ósea de los pacientes con anemia megaloblástica.formación de timidilato a partir de uridilato. O bien. 6. mucosas. Incremento de las necesidades: embarazo. También puede ocasionarse la destrucción intramedular de las células hematopoyéticas (situación de eritropoyesis ineficaz). a consecuencia del retardo en la división celular. cualquier falla que se produzca. neoplasias.

o divertículo de Meckel. parásitos: Dyphillobotrium latum). sobrecrecimiento bacteriano en una duplicación intestinal. Este complejo se une a un receptor específico situado en la membrana de las células epiteliales del íleon distal. asas ciegas) o interrupción de la motilidad (esclerodermia. Se debe prestar especial atención a esta población de riesgo. vagotomía.  Ingesta inadecuada: las restricciones dietéticas de vitamina B12 tienen que ser de muchos años para que se desarrolle anemia megaloblástica. Los cambios anatómicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más 25 . resección o enfermedades del íleon. frutas e hígado. siendo suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 años a partir del déficit en el aporte vitamínico. insuficiencia pancreática. menor aporte de proteínas animales. su absorción se lleva a cabo en el íleon distal. falta de proteína trasportadora. presencia de gastritis atrófica o la toma de fármacos. hígado. y el ácido fólico se incorpora al organismo a través de la ingesta de verduras frescas. déficit de factor intrínseco congénito o alteración de su receptor específico intestinal. El Factor intrínseco (FI) es una proteína sintetizada por las células parietales del fundus gástrico. y se estima que las reservas corporales y la circulación enterohepática generan un importante ahorro de la vitamina. difenilhidantoína. intestino corto. colestiramina. sulfasalacina. debido a la relación que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios es aproximadamente 1000: 1. gastrectomía total. metformina. Aunque sea secretada por un gran número de bacterias intestinales. colchicina. Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 μg. que la transporta al hígado y otras zonas del organismo. Malaabsorción: la disminución del factor intrínseco causada por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de sus células parietales que lleva al desarrollo de anemia perniciosa así como de aclorhidria. su aprovechamiento es mínimo. pescado o leche. amiliodosis). Uso de fármacos: omeprazol.   En lactantes las causas más frecuentes son: déficit de la ingesta de vitamina B12 (lactancia materna estricta y madre vegetariana). divertículos. ácido amino salicílico. antiácidos. Una vez absorbida pasa a la circulación y se une a la trascobalamina II. Cada molécula de FI se une específicamente a dos moléculas de B12 en cualquiera de sus formas activas. anatomosis. ya que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico de absorción.Ellison. estasis intestinal por lesiones anatómicas (estrechamiento. competencia por la vitamina como sucede con el parásito Dyphyllobotrium latum. neomicina. En ancianos puede darse una suma de factores. trastornos de la absorción (enteritis. dando lugar a un complejo FI-vitamina B12.El aporte exógeno de la vitamina B12 es por medio de alimentos como carne. barbitúricos. anticonceptivos orales. como ser: cierto grado de malabsorción por disminución de la acidez gástrica. sindrome de Zillinger. trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina con deficiente producción de sus metabolitos activos.

astenia. enteritis regional. Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la carencia de cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovación es rápida. V. cereales. Carencia de folatos Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades monocarbonadas.Anemia . ulceraciones. enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado. pirimetamina. en estadíos avanzados puede haber fallo cardíaco y hepatomegalia. verduras. taquicardia. principalmente: frutas. trimetroprim. La reserva de folatos es escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay carencia en el aporte. y generalmente son bien toleradas. algunas vísceras animales.100 μg.II Clínica . cuando es severa pueden presentarse todos los síntomas anémicos: palidez. amiloidosis. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los alimentos. también es fundamental para la metilación de los aminoácidos. sin embargo cuando hay déficit de cobalaminas la intensidad y la clínica son muy variables.   Malaabsorción: esprue tropical y enfermedad celíaca. dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas y a la conversión de aminoácidos excedentes de la dieta en otros compuestos que son necesarios para el organismo. soplos cardíacos.Trastornos de las mucosas . triamtirene (6. 26 . Otras causas pueden ser: lactancia madres desnutridas. Síntomas específicos de anemia megaloblástica: piel seca y amarillenta. y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia. diseña de esfuerzo. 7) fólico: metotrexate. Las necesidades diarias mínimas son normalmente de 50. lácteos. b. esclerodermia. se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos.Manifestaciones psiquiátricas Sintomatología anémica: es común en los dos tipos de deficiencia. ictericia leve.susceptibles a estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes. Uso de fármacos: antagonistas del ácido pentamidina. glositis atrófica caracterizada por pérdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa. Se conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12. alcoholismo crónico que produce una disminución rápida de los folatos séricos. alteraciones de la percepción del gusto.Manifestaciones neurológicas . lo que garantiza su permanencia en el interior de las células del organismo.

y generalmente la hemoglobina corpuscular media está elevada. En la serie blanca: o Leucopenia en casos severos o Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los neutrófilos. glositis y parestesias es la forma más habitual. demencia y psicosis franca.Síntomas específicos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurológicas y psiquiátricas como parestesias. 27 . espasticidad. La tríada clásica de palidez flavínica. dacriocitos. falta de concentración y fallas de la memoria. aunque no constante. incoordinación. Exámenes de laboratorio: Hemograma -En la serie roja: o Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL. cuerpos de inclusión: en el frotis de sangre periférica (HowellJolly y anillos de Cabot) o Incremento del índice de anisocitosis. alucinaciones visuales y auditivas. olvidos. o Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa. clonus y signo de Babinsky bilateral. ésta se presenta como una disfunción cognitiva global con lentitud. La demencia reversible que tiene como causa única la deficiencia de cobalamina es poco frecuente. irritabilidad. o Ovalocitos. pérdida de la fuerza muscular. signo de Romberg positivo. Se sospecha en base a los hallazgos clínicos-semiológicos asociados o no con alteraciones del Hemograma. psicosis paranoidea.III Diagnóstico Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobástica. luego se debe definir si es por déficit de folato o de cobalamina. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas como ser: depresión. y posteriormente investigar la causa subyacente. de presentación. manía. deambulación inestable. hiperrreflexia. V. disminución de la sensibilidad superficial y profunda.

Si la causa es carencial. La determinación de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml. Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. Examen histológico de la mucosa gástrica: se realiza el estudio microscópico y macroscópico y la biopsia pondrá de manifiesto la ausencia casi absoluta de células parietales y principales. valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas (Normal: 150.factor intrínseco: Son Inmunoglobulinas de tipo Ig G y son altamente específicos y constituye la prueba de mayor valor diagnóstico. Otras pruebas más sensibles pero más costosas consisten en la cuantificación de ácido metilmalónico y de homocisteína). reducir los trastornos neurológicos o prevenir su aparición y normalizar los depósitos hísticos de cobalamina. es criterio diagnóstico de anemia por déficit de cobalamina. es muy característica de las anemias megaloblásticas la elevación de LDH sérica. una de ellas consiste en la administración de 28 . el tratamiento específico de efectúa con cianocobalamina. sin embargo la técnica es engorrosa y no suele estar disponible.150 mg de Vit B12 por día. se administra por vía oral 50. la realización de un aspirado de médula ósea para el diagnóstico definitivo. En el caso de una anemia perniciosa el tratamiento se mantiene de por vida con vigilancia periódica de la mucosa gástrica para detectar precozmente la aparición de un probable carcinoma. los niveles elevados de homocisteína > a 13 μmol/L o ácido metilmalónico > a 0. al igual que en las hemólisis. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son: corregir la anemia y los trastornos epiteliales. como consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz). Además de la corrección de la dieta. en los casos de anemia grave debe plantearse la corrección mediante transfusión sanguínea. estudio que ha sido evaluada sólo en adultos.Deben solicitarse niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.IV Tratamiento Está íntimamente ligado a la causa. vitamina B6 o insuficiencia renal. Determinación de anticuerpos (Ac) anti. Entre las alteraciones bioquímicas. existen varias pautas de tratamiento.4 μmol/L asociados a una única determinación de cobalamina < de 200 pg/ml en ausencia de déficit de folato.900 pg/ml). Por lo tanto. y en última instancia. ambos se encuentran elevados en la carencia de cobalaminas. Algunos autores recomiendan la determinación de folato eritocitario debido a que es más específico ya que no se encuentra influenciado por la dieta. La medición de holo-transcobalamina ha sido propuesta recientemente como un marcador precoz de la función de cobalamina. V. mientras que solo la homocisteína sérica se halla elevada en la carencia de folatos. Los Ac anticélula parietal tiene una sensibilidad del 80% pero una especificidad baja.

es decir. Asimismo se pueden clasificar por la fisiopatología por el lugar donde ocurre fundamentalmente la hemólisis. Hemólisis Intravascular Consiste en la destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación con liberación del contenido celular en el plasma En la hemólisis intravascular. la destrucción del glóbulo rojo se debe a trauma mecánico secundario a daño endotelial (anemia microangiopática) o destrucción directa (válvulas protésicas-marcha). Así mismo la fijación. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12. Según que la causa de la anemia hemolítica corresponda a un defecto propio del hematíe o a una acción externa al mismo. Las hemólisis hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares. Anemias hemolíticas Las anemias hemolíticas son un grupo de anemias cuya característica es el acortamiento en la vida media normal de los hematíes. por lo que es imprescindible la administración conjunta con vitamina B12. activación del complemento en la superficie celular (anemia hemolítica autoinmune) y los agentes infecciosos (malaria. En el déficit de folato los aspectos fundamentales de la terapéutica se basan en corregir la deficiencia y la repleción de los depósitos así como el tratamiento de la enfermedad o situación causal.1 mg de vitamina B12. los glóbulos rojos son destruidos antes de llegar a los 120 días. VI. 1. babesiosis) pueden causar daño directo a la estructura del glóbulo rojo. VIH. Se administran suplementos de ácido fólico por vía oral de 5 a 10 mg/día hasta la normalización hematológica y la comprobación de los niveles adecuados. ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas. denominándose entonces hemólisis intravascular a aquella donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemólisis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo. excepto la hemoglobinuria paroxística nocturna. 29 . luego una vez por semana durante un mes y después una vez por mes durante toda la vida. vía intramuscular diariamente durante la primer semana. Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de regeneración medular. sobreviene la anemia. pueden clasificarse en: hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. condicionando la degradación y destrucción del mismo.

2) Alteración de los fosfolípidos: lecitina aumentada 3) Deficiencia congénita de ATPasa 30 . El hem de la hemoglobina puede también unirse a otra proteína transportadora denominada hemopexina. Como compensación a la destrucción de hematíes se produce una respuesta medular. en otros casos su presentación estará determinada por los síntomas y signos propios de un síndrome anémico. Hemólisis Extravascular Consiste en la remoción y destrucción de los glóbulos rojos con alteraciones en la membrana celular. las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por la tríada anemia. con lo cual queda hemoglobina. La historia natural de Ia enfermedad es muy variable. La sangre circulante es filtrada continuamente a través de una red de sinusoides a nivel esplénico en forma similar a un laberinto de macrófagos y procesos dendríticos. ya que en muchas ocasiones su diagnóstico es incidental. etc. Desde el punto de vista clínico. produciéndose una disminución de la haptoglobina libre. Un glóbulo rojo normal con dimensiones hasta tres veces superior a los sinusoides esplénicos.I Anemias hemoliticas no inmunes mas frecuentes a) Corpusculares. la destrucción y depuración de los eritrocitos con alteraciones en la membrana (esferocitosis. que es la proteína a la que se une la hemoglobina liberada. VI. Si la hemólisis intravascular es severa. En el caso de las hemólisis intravasculares. la cual se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y eritroblastos policromatófilos en sangre periférica. la liberación de hemoglobina desde el interior del hematíe produce una disminución de haptoglobina. eliptocitosis hereditaria) o alteraciones intrínsecas del glóbulo rojo (hemoglobinopatía. • Defectos de membrana 1) Defectos primarios con morfología específica: esferocitos. deficiencia enzimática) es realizada por los macrófagos del bazo y del hígado. Como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce un incremento de Lactato Deshidrogenasa (LDH) sérica y de bilirrubina indirecta en el suero. a través de exámenes de laboratorio de rutina. eliptocitos. la presencia de hemoglobinuria se traduce siempre en una hemólisis de predominio intravascular. Este mecanismo es llevado a cabo por los macrófagos situados a nivel esplénico y hepático. En la hemólisis extravascular. puede deformarse y pasar a través de estos ―laberintos‖. situación que no ocurre con aquellos eritrocitos que presentan alteraciones estructurales o intrínsecas y por lo tanto son fagocitados y destruidos por los macrófagos. ictericia y frecuentemente esplenomegalia. se produce un agotamiento de la haptoglobina libre.2. que al llegar al glomérulo renal puede filtrarse en el mismo ya aparecer en la orina. Por dicho motivo. y además de características severas.

una red de proteínas en el lado citoplasmático de la membrana lipídica.4) Defectos secundarios: abetalipoproteínas (acantocitos) • Defectos enzimáticos 5) Déficit de piruvato quinasa 6) Déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa 7) Alteraciones de ATPasa • Defectos de la hemoglobina 8) Grupo hem (Porfiria eritropoyética congénita) 9) Globina: Cualitativa: hemoglobinopatías Cuantitativa: alfa y beta talasemia VI. lo cual es muy característico de la esferocitosis hereditaria. pero caídas en la Hb más llamativas en crisis eritroblastopénicas. con prueba de Coombs negativa. 31 . La forma más frecuente es la deficiencia combinada de espectrina y anquirina. − Microesferocitos en el frotis sanguíneo. Los glóbulos rojos de los pacientes homocigotos contienen menos de un 50% de espectrina de lo normal. − Reticulocitosis (3 al 15%). CHCM y área de distribución eritrocitaria (ADE) elevadas. depleción de los lípidos de membrana. corregida ésta con la adición de glucosa.II Etiología de las Anemias hemolíticas no inmunes  Patogénesis: el defecto primario es la inestabilidad de la membrana eritrocitaria causada por el déficit o la disfunción de uno de los constituyentes del citoesqueleto del hematíe. Como consecuencia de la reducción en la deformabilidad del eritrocito se produce secuestro esplénico. − Aumento de la fragilidad osmótica y de la autohemólisis. − VCM bajo. reducción del radio superficie/volumen con tendencia a la esferocitosis. Puede asociarse anemia megaloblástica por déficit de folato por la producción acelerada de eritrocitos. células hiperdensas. y la gravedad de la enfermedad se relaciona con el grado de deficiencia. deshidratación celular y destrucción prematura de la célula. Hallazgos de laboratorio:  − Anemia. manifestándose como anemia hemolítica severa dependiente de transfusiones. policromasia. generalmente leve.

Por dentro de la capa lipídica se encuentra un citoesqueleto de proteínas. Sí es característico de esta enfermedad que los esferocitos presenten un aumento de la CHCM. ya que la pérdida de membrana del hematíe ocasiona una disminución de la superficie del mismo. Esferocitosis hereditaria. Estos esferocitos son células que carecen de la capacidad de deformabilidad en la microcirculación.− Médula ósea con hiperplasia normoblástica y aumento de los depósitos de hierro. quedando atrapados y son destruidos. se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua. que ocasiona una falta de fijación adecuada de lípidos a la membrana del hematíe. En situaciones especiales se puede producir un agravamiento de la hemólisis (crisis hemolíticas). al llegar a los sinusoides esplénicos. no pueden atravesarlos. miocardiopatía y úlceras maleolares. En la mayor parte de los casos la herencia es autosómica dominante. Los enfermos con procesos hemolíticos crónicos pueden tener también un agravamiento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis aplásicas. Desde el punto de vista clínico. Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad. pero en un 25% de los casos no se encuentran antecedentes familiares o sólo leves alteraciones en el laboratorio. La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa. que tiene como finalidad el aislamiento del hematíe e impedir la permeabilidad excesiva al agua. 32 . - Diagnóstico. generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimulación del sistema mononuclear fagocítico. a. y también lo que se denomina crisis megaloblástica. la más importante recibe el nombre de espectrina. lo que ocasiona una hinchazón del hematíe que da lugar a una forma esférica por la que se reconoce la enfermedad. Como consecuencia. Como en la mayor parte de las anemias hemolíticas. la enfermedad cursa con manifestaciones variables. mielopatía espinal similar a la esclerosis múltiple. Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto de membrana. Es la anemia hemolítica congénita más frecuente. 1) Defectos de membrana del hematíe. en esta anemia se objetivan esferocitos. ya que también pueden objetivarse en las anemias inmunohemolíticas. Entre las proteínas de membrana del hematíe. desde las personas asintomáticas hasta personas con grave anemia. por la sobreutilización de ácido fólico como consecuencia de la hiperplasia medular. Se trata de un trastorno en la espectrina. la concentración de hemoglobina de cada hematíe se encuentra incrementada. suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia. Además de las características generales: elevación de LDH sérica y bilirrubina indirecta. que tiene como finalidad mantener los lípidos en la membrana del hematíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes zonas de la microcirculación. Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis. incremento de reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica. producidas por infección por el parvovirus B 19.

ocasionando los denominados cuerpos de Heinz. Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato. y siempre realizando previamente vacunación antineumocócica. Además. Más frecuente como rasgo que la esferocitosis hereditaria. que consiste en colocar los hematíes del enfermo en un medio hipoosmolar. La herencia es autosómica recesiva y la hemólisis es significativa en homocigotos. que precipita en el interior del hematíe. pero su utilidad fundamental es la generación de NADPH. como en todas las anemias hemolíticas. a diferencia de las hemólisis mediadas por enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe. Los reticulocitos sin embargo pueden generar ATP a través de la fosforilación oxidativa. El hematíe obtiene su energía mediante la glucólisis. Además. 33 . se consigue un mínimo de energía para el metabolismo del hematíe. - 2) Otros trastornos congénitos de la membrana del hematíe. Consiste también en un defecto de la espectrina. se produce 2-3 Difosfoglicerato. para reducir el glutation. se genera NADH. con lo cual el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los tejidos. pero sí disminuye la hemólisis y puede hacer desaparecer la anemia. Además. ya que carece de mitocondrias. En casos en los que exista hemólisis significativa o anemia importante se debe realizar esplenectomía. Los hematíes son rígidos. La esplenectomía no cura la enfermedad. a. que evita la oxidación del hierro ferroso de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno). Patogénesis: la producción de energía queda reducida por el defecto en la formación de ATP en la glucólisis. Una prueba característica de esta enfermedad es la denominada prueba de hemólisis osmótica. por este ciclo. Otros ejemplos son la Xerocitosis y la Estomatocitosis o Hidrocitosis. pero habitualmente no produce manifestaciones clínicas. deformes y metabólicamente vulnerables. y observar cómo se produce la hemólisis. Esta hemólisis osmótica se previene administrando glucosa al medio. que se aconseja retrasar hasta los 5 ó 6 años de edad.- El VCM del hematíe es normal o disminuido (microesferocitos). no por el ciclo de Krebs. lo cual ocasiona hemólisis intra y extravascular por lesión de la membrana del hematíe). que evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxidación de los grupos sulfhidrilo produce también metahemoglobina. que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Déficit de Piruvato Kinasa Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto enzimático en la vía anaerobia de producción de pirúvico y láctico del hematíe (Embden-Meyerhof). 3) Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe. Eliptocitosis Hereditaria. es preciso administrar ácido fólico para prevenir las crisis megaloblásticas. Tratamiento.

anisocitosis. Patogénesis: La deficiencia de esta enzima se considera un error latente. catalizando la conversión de glucosa 6-fosfato (G6P) proveniente de la glucólisis anaerobia en 6-fosfogluconato (6PG) y obteniendo NADPH a partir de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). la magnitud total de la hemólisis es menor porque la población de células vulnerables es pequeña. esto indica que. Déficit de Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa (G6PD) La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) interviene en la primera reacción de la ruta de las pentosas. generalmente la ingestión de sustancias o infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto enzimático. 34 . la herencia es recesiva ligada al sexo por un gen localizado en el cromosoma X. Autohemólisis incrementada. que se corrige con ATP pero no con glucosa. A-. Las mujeres heterocigotos muestran un clínica intermedia variable. Esta vía es la principal fuente de obtención de la forma reducida del NADP en los eritrocitos humanos. Se ha observado la formación de agregados de las proteínas del citoesqueleto de la membrana del glóbulo rojo. que no se manifiesta a menos que se produzcan determinadas alteraciones en el ambiente.- Laboratorio: Frotis con datos de anemia hemolítica no esferocítica: policromatofilia. mediterránea. Las células deficientes en estas mujeres son tan susceptibles a lesiones oxidantes como las células deficientes en varones. b. B+. La secuencia exacta de los eventos se desconoce. Es una anemia hemolítica corpuscular. En estas últimas la actividad enzimática media de la G6PD puede ser normal. en su presencia se requiere de un incremento en la producción de NADPH. Aumento del 2. Existen variantes genéticas: tipo A+. Actividad de la piruvato kinasa en eritrocitos disminuida a un 5-20% de lo normal. Algunos de los agentes que causan hemólisis estimulan la vía de las pentosas. Estos agregados disminuyen la deformabilidad de la célula y pueden alterar la superficie celular. La deficiencia se expresa por completo en los varones. haciéndolas reconocibles por los macrófagos como anormales y dando lugar a la producción de una hemólisis extravascular. según la distribución de la población celular. y la clínica plena se presenta en varones y en el sexo femenino en homocigosis. Una caída de los niveles de GSH se asocia invariablemente a episodios hemolíticos en individuos deficientes de G6PD.3-difosfoglicerato y otros metabolitos intermediarios de la glucólisis. en pacientes con anemia hemolítica por déficit de G6PD. moderadamente reducida o muy deficiente. en esta por cada mol de glucosa que se metaboliza se producen 2 mol de NADPH. macrocitos. pero se han demostrado con exactitud los pasos siguientes: 1. sin embargo. 2. y las mujeres heterocigóticas son en apariencia normales.

poliglobulia (hemoglobinas con alteración de su afinidad por el oxígeno) o cianosis (hemoglobinas M). y requiriendo transfusión de hematíes. y δ. casi siempre. En general. β.I Hemoglobinopatías estructurales Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifican la síntesis de una determinada cadena globínica: α. ψ. Hemólisis inducida por fármacos de forma aguda y autolimitada. poseen expresividad clínica. proteólisis intracelular y peroxidación de los lípidos de la membrana. a menudo con insuficiencia renal aguda secundaria. a. cuerpos de Heinz. γ.3. esferocitos y fragmentos celulares. Los radicales de oxígeno generados por la autooxidación de la hemoglobina también contribuyen a la formación de cuerpos de Heinz. Favismo: hemólisis muy grave causada por la ingestión de habas. que tiene una función defectuosa de transporte de oxígeno y habitualmente precipitan en el interior del hematíe. incluso con kernícterus agravado por una glucuronización deficiente de la bilirrubina en el hepatocito por actividad de la G6PD defectuosa. mientras que los aminoácidos internos ocasionan. ocasionando su destrucción. Hemólisis crónica no esferocítica con leve ictericia y esplenomegalia. una importante alteración estructural y funcional de la hemoglobina y su repercusión clínica suele ser mayor: anemia hemolítica (hemoglobinas inestables). En algunos casos. autohemólisis aumentada sólo parcialmente corregida con glucosa . - Laboratorio En las crisis hemolíticas hay hemoglobinuria. las mutaciones de aminoácidos situadas en la superficie de la molécula solo producen modificaciones de la carga eléctrica. Se consideran hemoglobinopatías solo aquellas mutaciones que afectan regiones esenciales de la molécula y que. por tanto. La hemoglobina es normal en periodos intercrisis. En la hemólisis crónica hay anemia. 4. Ictericia neonatal. VII. VII. Hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina. Clasificación Clínica – Variantes por mutación superficial. cuya consecuencia puede ser una modificación estructural (hemoglobinopatías estructurales) o una disminución de la síntesis de una cadena globínica estructuralmente normal (talasemias). la hemólisis aguda se asocia con la formación masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador en la destrucción de los glóbulos rojos. supervivencia acortada de los hematíes. secundarias a mutaciones genéticas. 35 . Esto ocasiona una formación de cadenas anormales de globina. particularmente en el favismo. reticulocitosis. reticulocitosis.

la sepsis neumocócica es la causa más frecuente de mortalidad.II Síndromes drepanocíticos a. y en situaciones prolongadas. desde formas asintomáticas (rasgo falciforme) hasta formas homocigotas severas. se lesiona la membrana celular. – Hemoglobinas M (cianosis familiar). ocasionándose un hipoesplenismo. y es típica la infección por Salmonella. la alteración de la deformabilidad del hematíe ocasiona la destrucción del mismo. Asimismo puede haber brotes de hematuria macroscópica. desciende mas la PO2 y se acentúa la falciformación. (úlceras maleolares) y el propio bazo. deformando los hematíes. ya que por ser un medio hipertónico. En estas condiciones los hematíes son eliminados de la circulación por el SMF. Puede haber también lesión glomerular en la forma homocigota. – Variantes de Hb con elevada afinidad por el oxígeno (eritrocitosis familiar). riñón. infartos. La gravedad clínica es variable. piel. VII. a veces. Otros órganos en los que con frecuencia aparecen infartos son los huesos. El proceso origina un círculo vicioso: los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento. e impidiendo su tránsito por los capilares pequeños. Al descender la PO2 la sustitución de dicho aminoácido origina que la molécula de la hemoglobina cristalice. Estos hematíes colapsan la microcirculación sanguínea ocasionando las denominadas crisis vasooclusivas. que como consecuencia de los infartos de repetición va perdiendo su función. también denominado ―autoesplenectomía‖. Los infartos óseos pueden sobreinfectarse. que favorece las infecciones por gérmenes encapsulados. Además. pulmón. De hecho. volviéndolos falciformes y rígidos. lo que determina rigidez de la membrana. cerebro.Síndromes Drepanocíticos: a) Rasgo drepanocítico (AS) b) Anemia drepanocítica (SS) c) Dobles estados heterocigotos (SC)(SD). (S-ß-talasemia) – Variantes de Hb inestable (anemia hemolítica congénita con cuerpos de Heinz). que producen isquemia de órganos múltiples. permitiendo el paso de calcio al interior de la célula. y por tanto su hemólisis intravascular. Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la aparición de isostenuria y alteraciones en la excreción de ácido y. 36 . Los infartos subclínicos suelen ser más frecuentes. en donde se observan heterocigotos en el 20 y hasta el 40% de la población. Si esto se mantiene mucho tiempo. fundamentalmente en la médula renal. se produce extracción de agua del hematíe e infartos en la papila. La Hb S se produce por la sustitución del ácido glutámico en la posición 6 por la valina. Hemoglobina S La Hb S tiene una alta prevalencia en Africa Tropical. necrosis de papila.

fármacos tales como el butirato. que desaparece a medida que se producen infartos esplénicos produciéndose atrofia esplénica. En los verdaderos heterocigotos la proporción de Hb S oscila entre un 35 y un 45% del total. – Electroforesis de Hb: Se verá una banda de desplazamiento lento con relación a la Hb A.- Tratamiento: Durante las crisis vasooclusivas es fundamental realizar analgesia e hidratación (los hematíes. que predomina al nacer y durante los primeros meses de vida. b. Hay varias pruebas de laboratorio para poner en evidencia la presencia de Hb S: – El test de falciformación: se basa en la desoxigenación de la sangre ―in vitro‖ cuando se pone en contacto con un agente reductor. En los niños los lugares más frecuentes son los huesos 37 . Debe hacerse vacunación contra gérmenes capsulados. y la esplenectomía no tiene valor (de hecho. En la anemia drepanocítica son frecuentes dos tipos de complicaciones: – Crisis vasculares oclusivas o crisis de dolor: por acumulación de drepanocitos que determina éstasis arterial e infartos. La hemoglobina fetal en los homocigotos se encuentra elevada en proporción variable y parece actuar como mecanismo protector impidiendo la falciformación. la azacitidina. es muy insoluble en tampón fosfato concentrado. Este se confirma con la electroforesis de Hb en medio alcalino y en agar citrato a pH ácido. Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanocítica Se caracteriza por una anemia hemolítica grave. A la exploración física se aprecia un tinte ictérico conjuntival. al perder agua. que son claves en el diagnóstico. Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglobina fetal en los hematíes impide la polimerización de hemoglobina S. Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanocítico) Los portadores de este trastorno son asintomáticos. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaña de una intensa reticulocitosis. hay hipofunción esplénica). c. En el frotis de sangre se observan drepanocitos. La morfología eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre. En este sentido. – Prueba de solubilidad: consiste en la observación de que la hemoglobina S en estado reducido. En los niños es frecuente encontrar una esplenomegalia. citarabina o hidroxiurea producen una disminución de la hemólisis y de las crisis vasooclusivas. facilitan la falciformación). Ocasionalmente sufren hematurias e infartos esplénicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general y procesos neumónicos). que aparece a los pocos meses de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal.

– Manifestaciones clínicas: Se trasmiten con carácter autosómico dominante y cursan con un cuadro de anemia hemolítica. En casos de anemia hemolítica intensa se puede ensayar la esplenectomía. que consigue una mejoría del cuadro clínico en el 50% de los casos. Algunas precauciones y medidas generales contribuyen a reducir el número de crisis. evitar los cambios de temperatura. generalmente. En los adultos predominan los infartos pulmonares. la deshidratación y las infecciones a las cuales son muy susceptibles. al igual que otras hemoglobinopatías estructurales. generalmente crónica y de intensidad variable. Carecen de expresividad electroforética.de las manos y los pies. Clínica: Las hemoglobinopatías con aumento de la afinidad por el oxígeno cursan clínicamente con poliglobulia de intensidad variable. El grado de hemólisis depende del tipo de mutación y su efecto puede verse agudizado por factores diversos tales como la ingesta de ciertos medicamentos oxidantes o infecciones – Diagnóstico: Puede realizarse mediante las siguientes pruebas: a) Demostración de cuerpos de Heinz espontáneos al incubar los hematíes con azul de cresil brillante o violeta de metilo. Hemoglobinas inestables La mutación en este tipo de hemoglobinopatía consiste en la sustitución de un aminoácido situado en el interior de la cadena globínica por otro. incompatibles con la vida. b) Prueba de la termoestabilidad hemoglobínica: consiste en incubar a 50º C una solución de Hb tamponada durante 2 horas – Tratamiento: Debe evitarse en lo posible el contacto con medicamentos oxidantes. Hemoglobinopatías con alteración de la afinidad por el oxígeno Se producen por mutaciones situadas a nivel de las áreas de contacto entre las subunidades a y b de la molécula de Hb o de la zona de unión del 2. – Crisis aplásicas: por interrupción brusca de la producción de eritrocitos. siendo las primeros mucho más frecuentes que las segundos. De acuerdo con la naturaleza de la mutación pueden observarse aumentos o disminuciones de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. El tratamiento especifico no existe.3 DPG a la cadena b. Se heredan con carácter autosómico dominante. Puede presentarse priapismo. e. d. por la hipoesplenia que determinan los infartos repetidos del bazo. siendo la forma homocigota. mientras que las de baja afinidad por el 38 . por ejemplo. a infecciones por parvovirus y deficiencias de ácido fólico. secundario. Son frecuentes los procesos osteomielíticos por Salmonella.

Tratamiento: Carece g. todas las restantes causas productoras de la misma. Diagnóstico: La confirmación diagnóstica exige la confirmación espectroscópica de la existencia de metahemoglobina. A menudo hay poliglobulia. El diagnóstico diferencial se establecerá con otras causas de metahemoglobinemia congénita como el déficit de NADH-diaforasa. Son mutaciones que se caracterizan casi siempre por una sustitución del aminoácido histidina. Así. En ambos casos. Hemoglobinas M Estas hemoglobinas se caracterizan por la presencia del hierro del hemo en estado férrico (Fe+++) en vez de estar en estado ferroso (Fe++). se forman precipitados intracelulares que son la 39 . Debido a ello. lo que significa una presión genética positiva de ésta sobre la población afectada. cuyas características son distintas de la metahemoglobina A normal. en la alfa talasemia se produce un exceso de cadenas beta y en la beta talasemia un exceso de cadenas alfa. La cianosis es irreversible y no cede con la administración de sustancias reductoras (ácido ascórbico o azul de metileno). Talasemias La herencia de la talasemia muestra un patrón autosómico dominante y su frecuencia dentro del conjunto de la población mundial es muy elevada. f. Manifestaciones clínicas: Se heredan con carácter autosómico dominante y debido a ello las personas heterocigotas son portadoras de cianosis sin ningún otro trastorno. Fisiopatología: La disminución en la síntesis de un tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal entre las cadenas alfa y beta y conduce a la acumulación intracelular de una de ellas. La mutación puede afectar a la cadena a o b. la cadena afecta por la mutación pierde su capacidad funcional y la hemoglobina se comporta como metahemoglobina. Tratamiento: El carácter benigno de estas hemoglobinopatías. presentando una distribución que se correlaciona con las zonas donde existe o ha existido paludismo endémico. situado en la cavidad del hemo. por la tirosina. cursando a veces con cianosis ligera por desaturación de la Hb a nivel de sangre venosa. en primer lugar. de ahí el nombre de hemoglobinas M. hace que no sea necesario ningún tipo de tratamiento. Ello obedece al efecto protector que frente al parásito ejerce la hemoglobinopatía. La tirosina al poseer una carga negativa y al estar unida al hierro estabiliza su forma oxidada e impide la unión reversible al oxígeno.oxígeno son asintomáticas. La confirmación diagnóstica viene dada por el estudio electroforético y el análisis de su afinidad por el oxígeno por el estudio de la P50. Diagnóstico: Ante un paciente con poliglobulia debe procurarse descartar.

Entre los métodos que más han contribuido al conocimiento del mecanismo molecular de los síndromes talasémicos. Asimismo. Aspectos moleculares: La producción de la cadena α o β está dañada. aunque siempre caracterizadas por un síndrome hemolítico moderado o intenso con anemia y esplenomegalia. ß. destacan el análisis del DNA mediante endonucleasas de restricción e hibridación con sondas marcadas radiactivamente (Southernblot) y la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). suelen presentar también abundantes precipitados de cadenas globínicas en exceso que disminuyen su supervivencia en la circulación (hemólisis). Mecanismo molecular: El mecanismo molecular de la beta talasemia es heterogéneo. disminuyendo (ß+-) o impidiendo (ß+-) su traducción. La intensidad del déficit depende del grado de alteración genética y puede variar desde una síntesis deficiente o parcial (ß+. La mayoría de las β talasemias se deben a mutaciones puntuales en uno o ambos genes. Para la síntesis de la cadena β se poseen 2 genes. Manifestaciones clínicas: Debido al elevado polimorfismo genético y a la existencia de diversos mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de la anemia.tal) hasta una ausencia total de síntesis (ß+.tal). dos en cada cromosoma 16. aunque en prácticamente todos los casos obedece a cambios de una única base nitrogenada (mutación puntiforme) que alteran la transcripción o el procesamiento (maduración) del RNAm. pero la clínica es heterogénea porque la variabilidad en las mutaciones afecta de forma distinta a la producción de cadena β. c) Talasemia intermedia que corresponde a formas de expresividad clínica de diferente intensidad.causa de la destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la maduración completa (eritropoyesis ineficaz). la expresividad clínica de 40 . los eritrocitos que superan el trastorno madurativo. b) Talasemia menor o rasgo talasémico que corresponde a formas de expresividad clínica poco manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima). Basándose en ello. Para la síntesis de la cadena α se han identificado varios defectos genéticos: hay 4 genes iguales. uno en cada cromosoma 11. la talasemia se clasifica clínicamente en 3 grandes grupos: a) Talasemia mayor o enfermedad de Cooley que corresponde a las formas de mayor expresividad clínica (síndrome hemolítico crónico muy intenso con anemia grave y esplenomegalia).Talasemia La beta talasemia obedece a una disminución en la síntesis de cadenas beta de globina. y la mayoría de las alteraciones son deleciones de uno o más genes. La diferente expresividad clínica de la beta talasemia resulta de la combinación de ambas posibilidades o de cada una de ellas con el gen normal.

y corresponden a la variante clínica más frecuente. el diagnóstico suele ser casi siempre casual y facilitado por el empleo de autoanalizadores hematológicos que determinan sistemáticamente el valor del VCM. hasta la anemia intensa con fallecimiento del paciente antes de alcanzarla edad adulta (talasemia mayor) con formas intermedias de expresividad clínica muy variable (talasemia intermedia). El estudio radiológico muestra la imagen del llamado ―cráneo en cepillo‖. La presencia de hipocromía hace que este trastorno genético sea fácilmente tomado por una ferropenia con el consiguiente peligro de someter al enfermo. pero generalmente intensa. una cesión defectuosa de oxígeno hacia los tejidos. que objetiva descenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 y hemoglobina F. produciendo hiperplasia medular y un aumento de absorción de hierro.8-7%) con HbF normal (< 2%). β . Debido a ello. esplenomegalia. y hepatomegalia. Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina. Su forma más grave es la anemia de Cooley. alteraciones óseas. a una prolongada. que originen deformaciones de su configuración. β . El procedimiento más asequible para el diagnóstico de beta talasemia menor es la electroforesis de hemoglobinas. que se aprecian sobre todo en cráneo. sobre todo. hecho que se puede evitar si se instaura 41 . que incrementa la formación de eritropoyetina.la beta talasemia puede variar. del corazón. con hemosiderosis secundaria. La gran disminución de síntesis de cadena beta ocasiona un descenso importante de síntesis de hemoglobina A1. A veces se observa intenso retraso del desarrollo. glándulas endocrinas y sobre todo. Se caracteriza por una seudopoliglobulia microcítica con anemia muy discreta o inexistente. microcitosis e hipocromía. muestra además de las visceromegalias. La exploración física. Esta se inicia a partir de los 6 meses del nacimiento y se caracteriza por una intensa anemia. Rara vez se aprecia esplenomegalia. Estas personas no presentan prácticamente anemia ni sintomatología. El diagnóstico debe sospecharse en un enfermo con hemólisis congénita severa. a veces gigante. causante fundamental del mal pronóstico de la enfermedad y la mortalidad de los niños. con un consiguiente aumento de la formación de hemoglobina A2 y hemoglobina F que presenta una mayor afinidad por el oxígeno.Talasemia mayor - Se caracteriza por una expresividad clínica variable. donde (heterocigotos ß+/ß y ß+/ß) se observa un aumento característico de la fracción HbA2 (3.Talasemia menor - Talasemia Minor o Rasgo Talasémico (Heterocigotos Simples). desde una situación prácticamente asintomática (talasemia minor). nociva sobrecarga de hierro. en especial en cara. Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria se producen anomalías en el funcionamiento del hígado. inútil y. y por tanto hipoxia tisular crónica.

microcítica e hipocroma. En general.precozmente. Estas complicaciones son precisamente las que constituyen la causa de muerte en estos pacientes. – La electroforesis de Hb evidencia un aumento de la Hb fetal entre el 60 y el 98% – Estudio familiar: existencia de beta talasemia minor en los padres. El examen de médula ósea: hiperplasia eritroblástica de predominio ortocromático. casi siempre antes de los 25 años. El cuadro clínico se suele agravar por las complicaciones debidas a la hemocromatosis (diabetes mellitus. – Los reticulocitos ligeramente aumentados. Las transfusiones evitan las malformaciones óseas al disminuir el estímulo de la hiperplasia medular por la eritropoyetina. No existen fármacos que incrementen la formación de cadena beta. Deben administrarse con un quelante del hierro. ya que se trata de una enfermedad genética. miocardiopatía) secundaria a la mayor absorción intestinal de hierro. con hipocromía acusada y abundante punteado basófilo. β . En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de médula. hemólisis crónica y esplenomegalia. Tratamiento Siempre que sea posible. cuya gravedad no alcanza nunca la de la enfermedad de Cooley. la esplenectomía mejora la sintomatología de la enfermedad. tal como la desferroxamina.Talasemia intermedia En la beta talasemia intermedia el cuadro clínico se caracteriza por una anemia de intensidad moderada. en estos pacientes un régimen hipertrasfusional que procure mantener los niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dl. la 5-azacitidina y la hidroxiurea. intensa. estos pacientes no suelen requerir transfusiones ni es habitual observar en ellos los rasgos propios de un déficit crónico de hemoglobina (retraso del 42 . presentan una vida media más prolongada y la anemia mejora. – Examen morfológico de la sangre: intensa anisopoiquilocitosis. Fármacos que incrementan la síntesis de cadenas gamma (y por tanto hemoglobina fetal) son el butirato. Es frecuente observar elementos inmaduros de la serie roja. aunque nunca tanto como correspondería al grado de anemia y eritroblastosis medular. Dada la gravedad de la anemia. pero se ha observado que los hematíes en los que existe mayor cantidad de hemoglobina fetal. para evitar la sobrecarga. Diagnóstico: – El perfil hematológico muestra anemia. se aconseja realizar transfusiones sanguíneas. debe ser el trasplante de médula ósea.

Mecanismo molecular: A diferencia de lo que sucede en la beta talasemia. mientras que la deleción de 4.Talasemia La alfa talasemia. 43 . antes de nacer. El estudio de la síntesis de cadenas globínicas es normal. ya que las cadenas α forman parte de todas las hemoglobinas tanto fetales como adultas. Al igual que la betatalasemia.7-talasemia) y la de 4. la expresividad clínica dependerá de las características de la mutación o del número de genes afectados por la deleción Las formas moleculares más frecuentes de α+-talasemia son la deleción de 3.-α/-α). y dado que existe prácticamente siempre sobrecarga de hierro.desarrollo pondoestatural y gonadal). y hemoglobinopatía H (α-/—). En su forma heterocigota constituye una forma de talasemia mínima. - a . aún incluso. fracturas espontáneas y artritis.3 kb. Manifestaciones clínicas: A diferencia de la ß-talasemia.2 kb es más propia del sudeste asiático. Ocasionalmente. α0-talasemia o tipo 1 (—/ αα. en la alfa talasemia predominan las delecciones de material genético sobre los cambios de una sola base nitrogenada. osteoporosis. En cualquiera de los casos. sino también un análisis del DNA mediante la técnica de Southern para demostrar la deleción del gen alfa. —/—). y el único criterio diagnóstico es una tendencia muy ligera a la disminución del VCM. las cadenas gamma (g) en exceso forman homotetrámeros (hemoglobina Bart) que después del nacimiento desaparecen y son sustituidos por homotetrámeros β o hemoglobina H (HbH). En cualquier caso.7 kb es especialmente frecuente en el área mediterránea y en la población americana de raza negra.2 kb (α4. 1) α +-talasemia o alfa talasemia tipo 2 obedece a la deleción de un único gen alfa. La expresividad clínica de la α-talasemia depende de la naturaleza de la deleción. las α-talasemias se clasifican en 3 grandes grupos: α+-talasemia o tipo 2 (α-/αα. Tanto la HbH como la hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden evidenciarse electroforéticamente. Se caracteriza por la síntesis de un exceso de cadenas gamma durante el período fetal y de cadenas beta después del nacimiento. al igual que el patrón electroforético de hemoglobinas. la alfatalasemia puede presentarse en diferentes formas clínicas que son expresión de un diferente genotipo. La deleción de 3. o disminución congénita de la síntesis de cadenas alfa.2talasemia).5 y 5. Este tipo de portadores asintomáticos de α+-talasemia solo se detectan al realizar el estudio familiar de pacientes con formas homocigotas cuya expresividad clínica es superponible a la beta talasemia menor (ligera anemia microcítica o seudopoliglobulia microcítica). aunque se han descrito también otras deleciones cortas de 3. En la práctica. Durante el período fetal. pueden desarrollar cardiomegalia.7 kb (α3. la α-talasemia se manifiesta. es otra de las formas de talasemia frecuentes. la confirmación diagnóstica exige no sólo la realización de la síntesis ―in vitro‖ de cadenas de globina (alfa/beta <1).

existe una acusada disminución del cociente alfa/beta de globina. Hemoglobinopatía H Presenta una expresividad clínica superponible a la beta talasemia intermedia con signos de hemólisis crónica y esplenomegalia. Así mismo. Su forma homocigota corresponde a la hidropesía fetal o α0-talasemia con Hb Barts. h. Hiperesplenismo. el patrón electroforético muestra una HbA2 normal o incluso disminuida (1. Su presencia se ha observado también asociada a retraso mental o de forma adquirida en el curso de mielodisplasias y leucemias. como consecuencia de la destrucción de células hematológicas en el bazo. El diagnóstico puede establecerse mediante diferentes pruebas que ponen de manifiesto la hemoglobinopatía H: a) incubación de la sangre con azul de cresil brillante y observación de precipitados intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz) mediante el microscopio óptico o electrónico. y el estudio familiar muestra la presencia de un gen alfa talasemico en ambos padres. constituye una causa de aborto hacia las 30 semanas del embarazo o de muerte fetal poco después del nacimiento por hidropesía fetal.5 %) y nunca se observa aumento de HbF. y ocasionalmente. A diferencia de ésta. en su forma heterocigota. b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una fracción de HbH (5-40% del total) y cantidades variables de Hb Bart. no obstante. El nivel de HbA2 se halla casi siempre disminuido (1. pueden aparecer precipitados intraeritrocitarios de HbH cuando los eritrocitos se incuban en presencia de azul de cresil brillante. 44 . En general. Suele asociarse a otras citopenias.2) α 0. Esta forma de alfa talasemia por deleción de todos los genes de alfa globina es incompatible con la vida. presenta una expresividad clínica superponible a la de beta talasemia menor.5-2%) y nunca se observa aumento de la HbF.III Anemias hemolíticas adquiridas. El análisis del DNA permite identificar las características moleculares de la deleción. El estudio de la síntesis de cadenas de globina muestra prácticamente siempre una disminución del cociente alfa/beta (<1). VII.talasemia o alfa talasemia tipo I obedece a la deleción de 2 genes alfa y.5-2. 1.

4. prótesis valvulares. a) Hemoglobinuria de marcha: se produce hemólisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras. venenos de arañas. 3. Existen varias formas clínicas. rechazo de injerto renal. VII. Todas estas anemias por traumatismo eritrocitario se caracterizan por la presencia en la sangre de hematíes fragmentados o esquistocitos. entre otros. hipertensión maligna. Hemólisis química. Una de estas variantes es lo que se denomina síndrome de Zieve. que ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis. cobre (también en la enfermedad de Wilson). ―by-pass‖. Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos. babesiosis. anfotericina B. producen lesión directa de membrana del hematíe con la consiguiente hemólisis. púrpura trombocitopénica trombótica. Trauma eritrocitario. bartonelosis. Parasitosis. 5. Alteraciones metabólicas. vasculitis. b) Patología cardiovascular: estenosis o insuficiencia aórtica. Arsénico. como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad hemolítica del recién nacido. eclampsia. c) Alteración de la microcirculación (anemia microangiopática): coagulación intravascular diseminada. Malaria. Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños. serpientes y toxina de clostridios.IV Anemias inmunohemolíticas. o 45 . marcha). Se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento. hemangioma cavernoso gigante (síndrome de KassabachMerrit). que aparece en enfermos con hepatopatías alcohólicas. neoplasias diseminadas. síndrome hemolítico urémico. Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas se produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del hematíe.2.

bien ser autoanticuerpos que reaccionan con antígenos eritrocitarios propios. produciendo una disminución de la membrana del hematíe. (Por la acción de inmunoglobulinas con o sin complemento) • Idiopática -por anticuerpos calientes -por anticuerpos fríos -por hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner) • Secundarias: síndrome de Evans y Hemoglobinuria paroxística nocturna. por reacciones cruzadas con similitud antigénica con agentes externos o bien por disfunción inmunológica. Dicha prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe (Coombs directo). lo que ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica. Clasificación A) Isoinmune • Enfermedad hemolítica del recién nacido • Transfusión de sangre incompatible: Aguda (ABO) y retardada. sino sólo por inmunoglobulinas (habitualmente IgG). artritis reumatoide. La hemólisis que no es mediada por complemento. La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico de la anemia inmunohemolítica es la prueba de Coombs. -Infecciones: virales. como consecuencia de la acción directa de agentes externos que modifican los antígenos del hematíe. La patogenia de la inmunohemólisis: si se produce activación del complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG). o bien detectar anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto). ya que los macrófagos esplénicos presentan receptores en su membrana para la fracción constante de la inmunoglobulina G. La hemólisis mediada por complemento suele ser predominantemente intravascular. La captación del hematíe por el macrófago da lugar a su destrucción completa o parcial. colitis ulcerosa 46 . tiene su lugar fundamentalmente en el bazo. ya que las últimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de membrana. parasitaria -Drogas -Hemopatías -Enf. se produce una destrucción inmediata de la membrana del hematíe. (Aloinmunización a anticuerpos eritrocitarios). Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico. bacterianas. B) Autoinmune.

con lo cual habitualmente se activa complemento. Existe una proporción importante de casos que no están asociados a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idiopática. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base. Los enfermos pueden presentar una clínica de hemólisis crónica o crisis hemolíticas. Como otros procesos asociados podemos encontrar infecciones (mononucleosis infecciosa. síndromes linfo proliferativos o sarcoma de Kaposi. Mycoplasma. Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo. existe una proporción de hemólisis extravascular que ocurre preferentemente en el hígado. la hemólisis es predominantemente intravascular. sífilis. con trombocitopenia autoinmune asociada (síndrome de Evans). debe realizarse esplenectomía. frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasionalmente con IgM de tipo monoclonal). como infecciones. 2. Anemia Inmunohemolítica por anticuerpos fríos. procesos linfoproliferativos (leucemia linfática crónica B). La inmunoglobulina M de las crioaglutininas está dirigida habitualmente a antígenos de la membrana del hematíe. colagenosis (lupus eritematoso diseminado) o fármacos. Como tercer paso.-Tumores a. Habitualmente son secundarias a otros procesos o enfermedades. Constituyen aproximadamente el 20% de las anemias inmunohemolíticas y presentan dos cuadros clínicos diferentes. 1. Además de la hemólisis intravascular. asociado a esteroides. por lo que la mayoría de la hemólisis ocurre en el bazo. El mecanismo de la hemólisis es por IgG habitualmente. Anemia Inmunohemolítica por anticuerpos calientes.endocarditis). Constituyen del 70 al 75% del total de las inmunohemólisis. y por tanto. citomegalovirus. Dicha IgG suele reaccionar con antígenos del sistema Rh. Enfermedad de las aglutininas frías. ya que los macrófagos 47 . denominados I-i. Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a bajas temperaturas y ocasionan hemólisis clínica a temperaturas inferiores a las fisiológicas. Casi siempre está mediada por IgM. En el caso de que la hemólisis sea severa y sea preciso administrar transfusiones. fármacos inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida . y son más frecuentes en mujeres. Tipos de anemias autoinmunes. hay que tener en cuenta que dichas transfusiones serán menos rentables como consecuencia de la acción de los anticuerpos.

inmunoglobulinas que reaccionan contra antígenos de la membrana del hematíe. que se fija a la membrana del hematíe. fundamentalmente en la forma idiopática.hepáticos presentan en su membrana receptores para la fracción constante de la inmunoglobulina M. quinidina). ya que sobre la membrana del hematíe no existe inmunoglobulina (la inmunoglobulina está circulando en el plasma unida al medicamento). que se caracteriza porque la prueba de Coombs es positiva sólo a complemento. lo fundamental es evitar el frío. Es el mecanismo habitual de la mayoría de los medicamentos (sulfamidas. debe evitarse el frío. que se veía asociada a la sífilis terciaria y a algunos virus. o Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocomplejos. fenotiacinas. deben realizarse con hematíes lavados (con menor cantidad de antígenos) y transfundirse a temperatura fisiológica (para evitar la unión del anticuerpo a la membrana del hematíe). pero no para complemento. El prototipo es la alfa metil dopa. Respecto al tratamiento. pero de tipo IgG. ya que es entonces cuando se produce la hemólisis. por tanto. es decir. Son de tipo IgG y no activan complemento. y no contra el 48 . hemoglobinuria). tiene lugar preferentemente en el bazo y la prueba de Coombs es positiva para IgG. Para su tratamiento. Se trata en esta ocasión de verdaderos autoanticuerpos. c) Hemoglobinuria paroxística a “frigore” (enfermedad de Donath-Landsteiner). con especificidad contra antígeno P del hematíe. Se produce activación del complemento. dando lugar a anticuerpos antipenicilina que reaccionan contra la membrana del hematíe. el cual se fija a la membrana del hematíe. Si es imprescindible la realización de transfusiones. ocasionalmente deben asociarse esteroides. ocasionando su hemólisis. Los anticuerpos reaccionan con la droga unida a proteínas plasmáticas constituyendo inmunocomplejos (de tipo IgG o IgM). Habitualmente. Se caracteriza por ser un anticuerpo frío. y en algunos casos existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida. En ocasiones. Es una enfermedad muy infrecuente. No son útiles los esteroides ni la esplenectomía. suele precisarse únicamente la suspensión del fármaco. Existen tres mecanismos de hemólisis: o Unión de la droga a la membrana del hematíe o hemólisis tipo hapteno. d) Anemias Inmunohemolíticas por fármacos. Formación de autoanticuerpos. que activa complemento (hemólisis intravascular. El prototipo es la penicilina. es útil el tratamiento con clorambucil u otros quimioterápicos. y por tanto. Constituyen entre el 10 y el 20% de los casos de anemias hemolíticas inmunes. La hemólisis. como único tratamiento se requiere la suspensión de la penicilina. Por tanto se trata de una hemólisis intravascular. Respecto al tratamiento.

y de los granulocitos [como en las leucopenias inmunitarias]. VIII. así ocurre en la forma genérica de la anemia de Fanconi. • la aplasia eritrocitaria pura [aepp]. también puede manifestarse como una insuficiencia de la médula ósea en adultos jóvenes previamente sanos. La forma adquirida es distinta de la aplasia medular congénita. es decir. y puede ir precedida de una hepatitis seronegativa o de un ciclo terapéutico con algún fármaco al que se considera responsable. Es autosómica recesiva y presenta aplasia medular progresiva. que pueden combinarse de diferentes maneras] se debe a un déficit de la hematopoyesis. Anemias hipoproliferativas Las anemias hipoproliferativas que aparecen en las lesiones de la médula ósea son: • la anemia aplásica. manifestándose por alguna complicación de anemia. y es mejor considerarlos como cuadros debidos a una hipofunción medular.I Anemia aplásica La anemia aplásica es una pancitopenia asociada a la hipocelularidad de la médula ósea. para combatir las neoplasias malignas. • las mielodisplasias [mds]. Se caracteriza por cifras bajas de reticulocitos. Genéticamente se han identificado once grupos de complementación y 8 genes diferentes responsables de la enfermedad. de la médula hipocelular que aparece después de utilizar quimioterapia citotóxica intensiva. Es la forma de aplasia medular más frecuente. A veces. ni siquiera el principal. En la insuficiencia de la médula ósea. de las plaquetas [púrpura trombocitopénica idiopática o debida a esplenomegalia]. predisposición a enfermedades malignas afecta a todas las razas pero más a gitanos. la citopenia sanguínea es moderada o incompleta. y • la mielotisis. leucopenia y trombocitopenia. normocítica o macrocitica. VIII. dada su endogamia. también puede ser constitucional. por lo que la hemólisis ocurre fundamentalmente en el bazo. test de fragilidad cromosómica positivo. que sí bien suele asociarse a anomalías físicas características y a la aparición de pancitopenia en las primeras fases de la vida. La anemia de estos procesos es normocrómica. la anemia aplásica adquirida comienza bruscamente con recuentos celulares bajos en un adulto joven previamente sano.fármaco directamente. La anemia aplásica. la pancitopenia [anemia. y es necesario distinguirla de los recuentos hemoperiféricos disminuidos que aparecen después de la destrucción periférica de los hematíes [anemias hemolíticas]. Tras la suspensión de la alfa metil dopa desaparece la hemólisis en un tiempo comprendido entre una y tres semanas. malformaciones congénitas. hallazgo de estos procesos. leucopenia o trombocitopenia. Con frecuencia. Pero la anemia no es el único. Suelen ser de tipo IgG y no activan complemento. 49 .

La anemia aplásica, está relacionada con la hemoglobinuria paroxística nocturna [hpn] y con las mds [mielodisplasias], y en ocasiones es imposible distinguir con claridad estos procesos. La mayoría de los casos de anemia aplásica son idiopáticos: la historia y pocas cosas más distinguen estos casos de aquellos otros en los que se supone una etiología concreta, como la exposición a un fármaco. -Radiación.- la aplasia medular, es una grave secuela aguda de la radiación. Las radiaciones lesionan el DNA; los tejidos caracterizados por sus abundantes mitosis celulares son especialmente sensibles. La dosimetría obtenida por reconstrucción de la exposición puede ayudar a evaluar el pronóstico del paciente y a evitar también que el personal médico se ponga en contacto con los tejidos y las excreciones radioactivos.. -Sustancias químicas.- el benceno es una causa importante de insuficiencia de la médula ósea. -Fármacos.- el principal efecto tóxico de muchos fármacos antineoplásicos es la depresión medular; estos efectos dependen de la dosis y por tanto, aparecen en todos los pacientes. En cambio, las reacciones idiosincrásicas, provocadas por un amplio y variado grupo de fármacos, puede producir anemia aplásica sin que exista una evidente relación dosis – respuesta. -Infecciones.- la hepatitis, es la infección previa más frecuente, y la hipofunción medular posthepatitis, representa alrededor del 5% de los casos de esta asociación causal en la mayoría de las series. Habitualmente, se trata de varones jóvenes que se han recuperado de un brote de inflamación hepática leve 1 ó 2 meses antes, siendo la pancitopenia ulterior muy grave. La hepatitis, es casi siempre seronegativa [no A, no B, no C, no G], y supuestamente debida a un virus nuevo, todavía sin descubrir. En los niños, la hepatitis seronegativa puede ir seguida de insuficiencia hepática fulminante, y en estos pacientes, se observa hipofunción medular con mucha frecuencia. Raras veces aparece anemia aplásica después de mononucleosis infecciosa, y el virus Epstein – Barr ha sido aislado en la médula ósea de unos pocos pacientes con anemia aplásica, algunos de ellos, sin antecedentes sugerentes de esta infección. El parvovirus B19a, agente causal de las crisis aplásicas transitorias de las anemias hemolíticas y de algunas aplasias eritrocitarias puras [véase después] no suele producir insuficiencia generalizada de la médula ósea. A menudo, se observa un descenso de los recuentos celulares sanguíneos en la evolución de muchas infecciones bacterianas y víricas, pero son de grado moderado y se resuelven al curar la infección. -Enfermedades inmunitarias.- la aplasia es la principal complicación y la causa de muerte en la enfermedad injerto contra huésped asociada a una transfusión, que puede aparecer después de inyectar hemoderivados sin irradiar a un receptor inmunodeprimido. La anemia aplásica se asocia con mucha frecuencia a un síndrome vascular del colágeno, llamado fascitis eosinófila, que se caracteriza por induración

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dolorosa del tejido subcutáneo. También puede verse, pancitopenia con hipoplasia medular en el lupus eritematoso diseminado. -Procesos congénitos [anemia de Fanconi].- La anemia de Fanconi [diferente del síndrome de Fanconi], un proceso autosómico recesivo, se manifiesta por: 1. Pancitopenia progresiva. 2. Aumento de la fragilidad osmótica. 3. Malformaciones cogénitas. 4. Mayor riesgo de neoplasias malignas. Se conocen, al menos, siete defectos genéticos distintos que han podido diferenciarse realizando estudios de complementación genética. El defecto más corriente, la anemia de Fanconi de tipo A, se debe a una mutación del fanca. Se desconoce todavía la función de los 4 genes clonados, que se han identificado hasta ahora en la anemia de Fanconi. a. Fisiopatología. La insuficiencia de la médula ósea, se debe a una lesión grave del compartimento celular hematopoyético. Un hallazgo morfológico muy característico de la anemia aplásica es la sustitución de la médula ósea por grasa en las muestras de biopsia y en las imágenes de resonancia magnética de la columna vertebral. Hay muy pocas células portadoras del antígeno CD34, un marcador de las células hematopoyéticas precoces. Y en los estudios funcionales faltan, prácticamente del todo las células progenitoras primitivas y comprometidas con la hematopoyesis [los ensayos in vitro indican que la reserva de células madre ha descendido a ≤ 1% de lo normal, en el momento de manifestarse un caso grave]. Después del déficit cuantitativo, pueden aparecer manifestaciones cualitativas, tales como un acortamiento de los telómeros o escaso número de clones de células madre funcionantes, lo que indica el estado de depauperación y agotamiento de la hematopoyesis. En la anemia aplásica constitucional existe un defecto intrínseco de las células madre, pues las células de los pacientes con anemia de fanconi muestran lesiones cromosómicas que se destruyen al ponerlas en contacto con ciertas sustancias químicas, pero no existe un mecanismo adecuado para que se propague una anomalía genética adquirida y pueda producir una enfermedad hipoproliferativa. Lesiones por fármacos.

Las lesiones de la médula ósea de origen exógeno, se deben a agresiones causadas por ciertos agentes físicos o químicos, como las dosis elevadas de radiación y de sustancias químicas tóxicas. El mecanismo de las reacciones idiosincrásicas causadas, principalmente, por empleo de ciertos fármacos, en dosis moderadas, se atribuye a alguna alteración del metabolismo de esos fármacos. La vía metabólica seguida por muchos fármacos y sustancias químicas, especialmente si son polares y poco hidrosolubles, supone una degradación enzimática que termina con la formación de compuestos electrófilos con gran capacidad de
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reacción. Esos productos intermedios son tóxicos, porque tienen tendencia a unirse a las macromoléculas celulares. Por ejemplo, los derivados de las hidroquinonas y las quinolonas, son responsables de las lesiones tisulares inducidas por el benceno. La formación excesiva de productos intermedios o su falta de desintoxicación, pueden estar determinados genéticamente y manifestarse únicamente cuando un producto concreto actúa como estímulo. La complejidad y la especificidad de las vías metabólicas, indican que existen numerosos loci vulnerables y explicaría la rareza de las reacciones idiosincrásicas a los fármacos. Lesiones por un mecanismo inmunitario.

La recuperación de la función medular, que gracias a la globulina antilinfocitos [gal], experimentan algunos pacientes, que están preparados para someterse a un trasplante de la médula ósea, sugiere, en principio que la anemia aplásica podría tener una patogenia de base inmunitaria. En consonancia con esta hipótesis, está el hecho del trasplante simple de la médula ósea a partir de un gemelo singénico hay tres tipos de trasplantes: singénico (el donante es un hermano gemelo), alogénico (el donante es otra persona que ha demostrado ser compatible). Normalmente se trata de un familiar aunque también puede ser una persona no relacionada con la familia del paciente. Esto último se consigue a través de los bancos o registros de médula ósea y autólogo (el paciente es el propio donante de las células), sin previa preparación con la quimioterapia citotóxica, lo cual es también un alegato contra la simple ausencia de células madre como agente causal de la aplasia y a favor de que existe en el huésped algún factor capaz de provocar la insuficiencia medular. Los datos de laboratorio, apoyan la idea de que el sistema inmunitario desempeña un papel importante en la anemia aplásica. Las células sanguíneas y medulares de los pacientes, pueden inhibir el crecimiento de la células hematopoyéticas progenitoras normales, y cuando en una anemia aplásica se elimina a los linfocitos t de la médula ósea, aumenta la formación de colonias in vitro. Los pacientes con anemia aplásica, tienen un número creciente de células t citotóxicas activadas, y ese número suele disminuir cuando se aplica un tratamiento inmunodepresor eficaz. b. Manifestaciones clínicas. La anemia aplásica, puede aparecer de una forma aparentemente brusca o tener un comienzo más gradual. Las hemorragias suelen ser el primer síntoma; el paciente, viene notando, en los días o semanas anteriores un sangrado fácil con los roces, hemorragias gingivales, epistaxis, periodos menstruales abundantes y petequias. En la trombocitopenia, son raras las hemorragias masivas, pero las pequeñas extravasaciones de sangre en el sistema nervioso central pueden provocar hemorragias retinianas o intracraneales catastróficas. También son frecuentes los síntomas derivados de la anemia, como: lasitud, diseña, debilidad y una sensación de martilleo en los oídos. Pocas veces, el primer síntoma de la anemia aplásica es la infección [a diferencia de la agranulocitosis, donde aparecen precozmente: faringitis, infecciones ano – rectales o sepsis].
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Anemia de Procesos Crónicos La anemia asociada a procesos crónicos (ac) constituye la segunda causa de anemia. En los casos más graves. más células medulares realizando una punción esternal. en el 100%. la biopsia está constituida por grasa. la anemia normocítica puede encontrarse en la fase inicial de anemias ferropénicas (40%) y megaloblásticas (15%). Datos de laboratorio. Para estudiar la celularidad. linfocitos residuales y células del estroma. aunque en el 30% de los casos puede ser microcítica hipocrómica. Es la más frecuente en pacientes hospitalizados. mientras que en casos más graves se muestran ―focos activos‖ de hematopoyesis. Se encuentran pocos o ningún reticulocito. Suele presentarse como una anemia normocítica normocrómica. -Sangre periférica. hay que sospechar una leucemia o una mds. sugiere fibrosis o mieloptisis. es mejor la biopsia. Las plaquetas anormales. bastante bien a pesar de que los recuentos sanguíneos estén drásticamente disminuidos. que debe tener > 1 cm de largo. Las células medulares extraídas. Tiene un aspecto diluido en el frotis. Los frotis muestran hematíes grandes [vcm ↑]. y las muestras de biopsia que contienen grasa a simple vista pueden tener un aspecto pálido en el momento de obtenerlas. En la aplasia grave. Se asocia con: 53 . Los hematíes nucleados sugieren una fibrosis medular o una invasión neoplásica de la médula ósea.I Etiología Su etiología es multifactorial: disminución de la vida media de los hematíes. IX. con plaquetas y granulocitos escasos. El volumen corpuscular medio [vcm] suele estar aumentado. IX. en los que las biopsias de la cresta iliaca muestran una médula vacía. A su vez. fallo en la eritropoyesis y baja biodisponibilidad del hierro (boqueado por el sistema mononuclear fagocítico). Se trata de una anemia hiporregenerativa o central. por aspiración. subjetivamente. Hay pacientes con formas de gravedad moderadas. c. deben tener una forma normal. -Médula ósea. No existe una correlación exacta entre la celularidad medular y la gravedad de la enfermedad. mientras que las células hematopoyéticas. y el examen microscópico muestra que está formada principalmente por grasa. las extensiones de la muestra aspirada ofrecen solamente hematíes. según los recuentos sanguíneos. El número de linfocitos. Cuando aparecen formas mieloides inmaduras. puede ser normal o bajo. por definición. prácticamente. Una ―punción blanca‖. Si la biopsia de la cresta iliaca es insuficiente hay que extraer. indican una destrucción periférica de las mismas o una mds. después de la ferropénica. salvo en la eritropoyesis ligeramente megaloblástica.Un dato destacable de la anemia aplásica es que sus manifestaciones se circunscriben al sistema hematológico y que muchas veces los pacientes se encuentran. ocupan < 25% del espacio medular.

Sarcoidosis.-Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide. IX. A diferencia de la situación de ferropenia.E. El estudio de médula ósea.II Diagnóstico. ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. Una transferrina no aumentada y una ferritina sérica incrementada sugieren anemia de enfermedad crónica. pielonefritis. que se encuentra incrementada. existe una disminución de la concentración de transferrina y una saturación de transferrina que puede ser normal o disminuida. VIH. abscesos pulmonares. consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito. endocrinopatías. osteomielitis. HIV y quimioterapia antitumoral) puede estar indicado el tratamiento con eritropoyetina. En último caso. úlceras cutáneas -Otros: hepatopatía alcohólica. sífilis. enfermedad inflamatoria intestinal. carcinomas. en la anemia de enfermedad crónica existe hiposideremia. Al igual que en la ferropenia. X. a diferencia de la ferropenia. neuropatía. Prevalencia del síndrome anémico en México En general. endocarditis.III Tratamiento El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad de base. encontraríamos un incremento del hierro de depósito. L. el estudio de la médula ósea serviría para diferenciar. -Situaciones de lesiones hísticas extensas: grandes quemados. Esto también puede ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica. En algunos casos (IRC. el cual no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja. -Enfermedades infecciosas: tuberculosis. Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferropenia. Uno de los mecanismos por el que se produce anemia en las enfermedades crónicas. IX. En los países en desarrollo este porcentaje se observa en los mismos grupos: embarazadas (54%) y 54 .S. -Neoplasias: linfomas. el mayor porcentaje de individuos anémicos se localiza principalmente en dos grupos poblacionales: las embarazadas (53%) y los menores de 5 años de edad (49%). neumonías.

En ambas investigaciones se concluyó que la anemia por deficiencia de hierro representaba un problema de salud pública que ameritaba atención. En los países desarrollados los mayores porcentajes se observan en mujeres no embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años (12%). el predominio de la deficiencia de hierro es el 70 % en alumnos preescolares y el 39 % en niños de edad escolar.2%.2 %). con una prevalencia de 36%. a partir de esta edad se observa una disminución progresiva conforme aumenta la edad. 3. Si la ADH no es corregida antes de los tres años. esta misma reportó la prevalencia de anemia en los niños menores de 12 años de edad en las cuatro regiones del país que fueron estudiadas: la región sur presentó el mayor porcentaje con 27. 15% de las cuales fueron diagnosticadas como anémicas por tener una concentración de hemoglobina <120 g/L. Los riesgos para los niños con anemia por deficiencia de hierro (ADH) son: tendencia a desarrollar infecciones más agudas. Éstos son los motivos principales que justifican la preocupación de salud pública por este predominio tan alto de la anemia.* la prevalencia de anemia en las mujeres >12 años fue de 36%. según datos reportados por la Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1999. la región centro 18.9%. El estudio de Robinson y colaboradores también se llevó a cabo en población abierta de la Ciudad de México. la prevalencia de anemia en niños de 5 a 11 años de edad. 2. 55 . siendo las localidades rurales las que presentan los mayores porcentajes de anemia. El primero con base en la cuenta reticulocitaria. es la siguiente: la región norte presentó la mayor con 23. incluyó a 116 mujeres no embarazadas. rendimiento escolar pobre y capacidad limitada para el trabajo físico. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de la anemia (el 62. otras carencias asociadas con la anemia en niños eran el folato (el 11.8%.7 %) y vitamina B12 (el 40. y Robinson. La población indígena resultó ser la más afectada. Desglosados por edad. el daño causado a las capacidades mentales de los niños podría ser irreversible Por regiones.6 %). También se incluyó a 22 mujeres embarazadas o en lactancia de las que se informó una prevalencia de anemia de 50%. cabe destacar que la prevalencia en los niños indígenas es aún mayor.0%. Payne y Calvo. la región sur 21.0% y la ciudad de México 11.6% y el más bajo. se encontró menor prevalencia en los niños de 5 años (11. en el barrio de Santa Julia.menores de 5 años de edad (51%). en 1944. La Revisión de Nutrición Nacional mexicana 1999 (ENN-99) señaló además que: 1. en 1939. la región norte con 26%. Además.4%) y mayor en los de 6 años (28. llevaron a cabo los trabajos iniciales sobre prevalencia de anemia.6%).6%. el grupo con mayor prevalencia es el de 12 a 23 meses de edad con 48. mientras que para los varones de la misma edad fue de 18%. Los casos de anemia son muy altos (el 50 %) en alumnos preescolares 12-24 meses mayores de edad. López-Reyes. México ocupa un lugar intermedio con 27. y 20 % en niños de edad escolar.

X. de 14%. la disminución en la prevalencia de anemia fue siempre mayor en los niños de 12 a 24 meses de edad. relacionado con deficiencia de vitaminas en México. la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años disminuyó poco más de cuatro puntos porcentuales (PP) de manera global.4%) en los mayores de 90 años. riboflavina (25 a 60%).6% a los 19 años. así. de 13% a los 14 años. 19 pobladores de la región norte de Veracruz y Puebla. se observaron reducciones de 11.5 vs. por el contrario.3 vs. respectivamente. 9. la frecuencia de hemoglobina S. sin embargo. La prevalencia de anemia fue más alta en los preescolares de nivel socioeconómico (NSE) bajo (27.Entre 1999 y 2006. En relación con los mestizos de la costa de Veracruz.4 PP en los niños de uno y dos años. Rosado JL y Bourges H. La prevalencia de anemia fue menor a medida que aumentó la edad de los varones adolescentes.7%). respectivamente. Con base en los resultados antes mencionados. • Aproximadamente 10% de los niños mexicanos en zonas rurales presenta valores deficientes de retinol en plasma (menor de 100 ng/ml) y de 25 a 30% presentan valores bajos (100 a 200 ng/ml). en quienes también se ha informado la misma proporción de heterocigotos AS. se redujo a 4. 54. en diferentes regiones del país. esta prevalencia se reduce notablemente en niños de zonas urbanas con nivel socioeconómico mayor. • Algunos estudios mostraron mayor prevalencia de deficiencias marginales de vitamina E. realizaron un meta-análisis de artículos publicados en el periodo de 1950 al 2001. al desagregarlos por año de edad. para corregir la deficiencia de micronutrimentos en la infancia y adolescencia en nuestro país. mostraron que existe una ingestión deficiente de ácido ascórbico (40 a 70% de la cantidad recomendada). fue siempre mayor en las mujeres que en los hombres (27. retinol (20 a 72%) y en menor grado. riboflavina y vitamina B12 en poblaciones aparentemente sanas.2% a los 50-59 años).I Prevalencia de Anemia falciforme Los datos obtenidos en las poblaciones nahuas se observa que de 22 poblaciones indígenas estudiadas.5%) en comparación con los del más alto (19. En los niños de tres y cuatro años. Se encontraron 54 trabajos publicados de los cuales concluyeron: • Los estudios epidemiológicos de ingestión de nutrimentos.1 y 6. las mujeres adolescentes mantuvieron su prevalencia alrededor de 11% entre los 15 y los 19 años. se ha creado un suplemento de vitaminas y minerales para administrarse durante las diversas etapas del crecimiento y desarrollo. La prevalencia de anemia en los adultos mayores. la diferencia fue menos importante. lo que sugiriere que son resultado de mestizaje con africanos. de niacina. es un poco mayor de lo comunicado en ambas costas de México. sólo en dos (coras y chontales) se identificaron portadores de HbS en 1 y 2%. Lo mismo sucede en los indígenas totonacos. lo que se explica por el mestizaje indígena-caucásico-africano en grado variable con africanos que llegaron a México en la época de la Colonia X. Independientemente del nivel socioeconómico. pero aumentó en ambos sexos a medida que la edad fue mayor (48.II Prevalencia de Anemia aplásica 56 .

de acuerdo al INEGI. Lo anterior apoya el concepto de que la AA es más frecuente en países en desarrollo que en aquellos del llamado ―primer mundo‖. con una media de 4.464. De acuerdo a dicho estudio. El periodo de estudio comprendió del primero de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000.4 – 2.6 millones de habitantes. cuya cifra oficial para el año 2000. La razón de lo anterior no está clara. de ahí que el estudio se centró en los casos registrados en el Centro Médico Nacional Siglo XXI (hospitales de Pediatría y Especialidades) y en el Centro Medico La Raza (hospitales de Especialidades y General). la incidencia fluctuó entre 3.9. que pudieran brindar información más confiable.2 (Figura 1). sin 57 . era de 8. la cual corresponde a un poco más de la mitad de la población general de la república Mexicana. y es similar a la observada en el estudio Tailandés (3 – 5 casos nuevos por 106 habitantes por año).6 – 3. Al analizar a la población en su conjunto. Debido a la historia natural de la enfermedad.1 y 4. Para hacer este estudio todavía más específico y certero. de acuerdo al Censo de Población Adscrita a Médico Familiar. la cual resultó ser significativamente superior a la observada en las poblaciones infantiles de Europa (1 – 2 casos nuevos por 106 habitantes por año) y Tailandia (0. el estudio quedó circunscrito a la población derechohabiente del Distrito Federal. En cuanto a la población adulta. sugerían incidencias elevadas (612 casos nuevos por 106 habitantes por año) .5 a 4. era de 4. Como un primer intento a este respecto.La incidencia de la AA en México ha sido objeto de debates y controversias.5 casos nuevos por 106 habitantes por año) . no se han llevado a cabo estudios multicéntricos nacionales y/o regionales. a diferencia de otros países. En primer lugar. Otro punto de llamar la atención es la incidencia observada en la población infantil (4. Sin embargo.5 y 5.8 casos nuevos por 106 individuos por año.2 casos nuevos por 106 individuos por año). De estas observaciones se desprenden algunos puntos de interés.1 casos nuevos por 106 habitantes por año) .3 casos nuevos por 106 individuos por año. Estudios previos al establecimiento de los criterios actuales de diagnóstico.8 casos nuevos por 106 individuos por año) es superior a la observada en diferentes regiones de Europa e Israel (0. mientras que la cifra oficial de la población total en el Distrito Federal. Estudios más recientes de centros hospitalarios individuales también han arrojado cifras elevadas (9-15 casos nuevos por 106 habitantes por año). la gran mayoría de los pacientes con AA son referidos a hospitales de tercer nivel.8 (Figura 1).686 derechohabientes. con una media de 3.0 casos por 106 individuos por año. la incidencia fue de 3. la AMAA publicó recientemente un estudio basado en la población derechohabiente del IMSS. con una media de 3. la incidencia de AA en la población derechohabiente menor a 15 años varió entre 2. cabe mencionar que la incidencia anual observada en adultos (3.

dada la magnitud de la población adscrita a esta institución. pueden considerarse representativos. pues. Si bien. necesario realizar y reportar estudios multicéntricos.embargo. Es importante tener presente que los datos reportados en este estudio corresponden exclusivamente a la población derechohabiente del IMSS en la ciudad de México. enfocados a identificar factores de riesgo para la AA en nuestro medio. Es. es muy factible que factores sociales y ambientales estén involucrados en este fenómeno. nacionales y regionales. 58 . sobre todo en la población pediátrica. no se puede descartar la posibilidad de que las cifras de incidencia cambien en forma significativa al analizar a la población total de nuestro país.

FIGURAS REPRESENTATIVAS DE ANEMIAS 59 .ANEXO 1.

Esferocitos Fig 7 Microcitosis e hipocromia Fig 8. Eritrocitos normales Fig 1.Fig 1.megaloblástica) Fig 6. Dacriocitos Fig 3. Eliptocitosis Fig5. Esquistocitos Fig 4. Macrocitosis 60 .Macroovalocitos(A.

Anemia por deficiencia de Fe Fig 19 Anemia hemolítica Fig 20 Anemia falciforme Fig 21 Anemia perniciosa (hipersegmentado) Fig 22. Eritroblastosis fetal . Anemia perniciosa (célula gigante en banda) Fig 23. Anémia aplásica 61 Fig 24. Anemia hemolítica autoinmune Fig 18.Fig 17.

Dianocitos 62 . Célula “mordida” Fig 13. Policromatófilos Fig 14. Cuerpos de Howell-jolly Fig 12. Estomatocitos Fig 15. Crenocitos Fig 10. Poiquilocitosis Fig 16. Acantocito Fig 11.Fig 9.

Talasemia major Fig 28. Eritrocitosis hereditaria Fig 29 Intoxicación por plomo Fig 30. Anemia perniciosa Fig 27. Talasemia minor Fig 26.Fig 25. Anemia por deficiencia de folato 63 .

Babesia canis Fig 33. Loa loa Fig 34. Plasmodium falciparum 64 Fig 38 Plasmodium malariae . Babesia microti Fig 32. Trypanosoma sp.MICROORGANISMOS EN SANGRE Fig 31. Wucherella bancrofti Fig 35. Fig 36 Plasmodium falciparum (anillos) Fig 37.

Trichuris trichiura 65 . PARÁSITOS CAUSANTES DE ANEMIAS Fig 41.Fig 39 Plasmodium ovale Fig 40 Borrelia sp. Necator americanus Fig 42. Ancylostoma duodenale Fig 43 Diphylobotrium latum Fig 44.

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