Código: CDS-SST-PR-02-FM-04

Revisión: 02
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Fecha: 02/01/2024
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1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES EN EL CENTRO DE

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (donde ocurrió el Accidente)
ECONÓMICA TRABAJO
Obra
CONSORCIO DVC - SACEEM 20610049886 Urb. Tupac Amaru - Calle Cayra (calle 8). San Luis CONSTRUCCION 14
Sede

N.º TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N.º TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

14 0 MAPFRE

2. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización)

TIPO DE ACTIVIDAD N.º TRABAJADORES EN EL CENTRO DE

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (donde ocurrió el Accidente)
ECONÓMICA TRABAJO
INGENIUM INGENIERIA Y CONSTRUCCION Obra Construcción Edificios
20604531897 Urb. Tupac Amaru - Calle Cayra (calle 8). San Luis 506
S.A.C Sede Completos.

N.º TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N.º TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

506 0 RIMAC

3. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N.º DNI / CE EDAD

Laso Salazar Jonny O8853158 59

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N.º HORAS TRABAJADAS EN LA

AREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO
EMPLEO (F/M) (D/N) PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL

PINTURA OPERARIO PINTOR 7 días M D CONSTRUCCIÓN CIVIL 3 años 5.5 HORAS

4. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

CUARTO NIVEL - ACTIVO 416 - PRIMARIA
20 3 2024 13:30 20 3 2024
N.º DIAS DESCANSO N.º TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (de ser el caso):
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE LEVE X MORTAL TOTAL TEMPORAL X 5 1
INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO
NARIZ
(de ser el caso):

5.COMISIÓN INVESTIGADORA (marcar los participantes)

DIRECTOR DE GERENTE DE RESPONSABLE MEDICO TRABAJADORA EJECUTIVO DE

GERENTE SSOMA SUPERVISOR SST X
PROYECTO OPERACIONES LEGAL OCUPACIONAL SOCIAL SEGUROS

GERENTE DE INGENIERO DE ADMINISTRADOR PROFESIONAL DE COMITÉ SST /

X GERENTE DE SITIO X JEFE SSOMA X CAPATAZ
PROYECTO PRODUCCIÓN DE OBRA LA SALUD SUBCOMITE SST

6. POTENCIAL DEL EVENTO

1 al 5 BAJO
CLASIFICACIÓN DE
PROBABILIDAD PODRÍA SUCEDER (3) CONSECUENCIA TEMPORAL (2) 6 al 10 MEDIO MEDIO
EVENTO
12 al 25 ALTO

7. DESCRIPCIÓN Y FOTOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Descripción: El trabajador refiere que mientras llevaba material con ambas manos (balde de sellador y bolsa de yeso) tropieza con el borde de un triplay que protegía el piso, perdiendo el equilibrio y cae a
mismo nivel sin lograr reaccionar en colocar sus manos. Como consecuencia se genera una herida en la nariz. fue traslado al topico y luego a la clinica para la evaluacion por el medico especialista.

FOTOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Escenificación

RECONSTRUCCIÓN DEL EVENTO

SE ADJUNTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:

Comunicación Preliminar del Accidente de Trabajo Registro de Accidente de Trabajo Alerta de Accidente de Trabajo Acta Reunión extraordinaria del CSST / SCSST

Copia del DNI del Trabajador accidentado Ficha del personal obrero Declaración del trabajador accidentado Declaración del trabajador - testigo

Copia Póliza SCTR (salud y pensión) Hoja de solicitud de atención médica - SCTR Copia del Descanso médico Copia del Alta médica

Charla diaria del día del accidente ATS de la actividad del día del accidente Formatos de check list Formatos de permiso de trabajo

Copia de Aptitud Médica (EMO) Expediente de Charla de Inducción Cargo recepción del Reglamento Interno de SST Formato Registro de entrega de EPP

Recomendaciones de SST por puesto de trabajo Charlas diarias recibidas por el trabajador Capacitaciones recibidas por el trabajador Procedimiento de Trabajo

Matriz IPERC Certificado del operador del equipo y/o maquinaria Certificado de operatividad del equipo y/o maquinaria Copia del Programa de Mantenimiento

Copia Licencia de conducir / SOAT Copia Revisión Técnica del vehículo Copia del informe emitido por médico tratante Copia del informe emitido por Médico Ocupacional

Evidencias de implementación Medidas Correctivas Otros documentos: Otros documentos: Otros documentos:
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8. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSA INMEDIATA CAUSA BASICA

CONDICION FUERA DE NORMA FACTORES PERSONALES

Orientación inadecuada (no se indico al trabajador cual es el metodo de transporte de carga manual, una
1. Accesos con obstaculos ( Tryplay expusto en el corredor) 1.
mano libre )

2. 2.

3. 3.

4. 4.

ACCION FUERA DE NORMA FACTORES DE TRABAJO

Omisión de Advertir
1. 1. Comunicación inadecuada de procedimientos de trabajo al personal involucrado de la actividad
No advierte la presencia de triplays expuestos en el piso

Monitoreo y observación inadecuada del cumplimiento de procedimientos (No se cumplió con el PETS de
2. Transporte de materiales manual de carga con ambas manos ocupadas 2. EMPASTADO Y PINTURA , donde se incluye que el personal durante su traslado deberá estar atento, así mismo
este se desplazará por zona seguras o señalizadas, sin obstáculos ni cometiendo actos inseguros.

3 ATS inadecuado: No se identifica el peligrode obstaculos en el piso y los controles para prevenir el riesgo.

FALTA DE CONTROL

1. Cumplimiento inadecuado de procedimiento de trabajo

2. Supervisión no identifica los riesgos que generaron el acciente.

3.

4.

9. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA, EL

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
DIA MES AÑO CORRECTIVA (REALIZADA, PENDIENTE, EN EJECUCIÓN)

1 PARADA DE SEGURIDAD Y DIFUSIÓN DEL ACCIDENTE PRODUCCION/ SSOMA 21 3 2024 REALIZADA

INSTALACIÓN DE ROLLO DE CARTON CORRUGADO PARA CUBRIR LOS

TRYPLAYS EXPUESTOS EN TODOS LOS ACCESOS DE CORREDOR DE
2 PRODUCCION/ SSOMA 22 3 2024 REALIZADA
OBRA. EL CARTON CORRUGADO SERA FIJADO CON CINTA PARA MEJOR
ASEGURAMEINTO.

CAPACITACIÓN EN LEVANTAMIENTO Y TRASNLADO MANUAL DE

3 PRODUCCION/ SSOMA 22 3 2024 REALIZADA
CARGA AL PERSONAL INVVOLUCRADO

REINDUCCIÓN EL PETS DE APLICACIÓN DE EMPASTE Y PINTURA AL

4 PRODUCCION/ SSOMA 22 3 2024 REALIZADA
PERSONAL INVOLUCRADO

CAPACITACIÓN SOBRE CORRECTO LLENADO DE ATS, EN PELIGROS Y

5 PRODUCCION/ SSOMA 23 3 2024 REALIZADA
RIEGOS DE OBSTÁCULOS EN PISO Y MEDIDAS DE CONTROL.

10. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

MANUEL SEGURA USURIAGA ING. SSOMA 23/03/2024

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

SOFIA VIVANCO VALIENTE SUPERVISOR SST 23/03/2024

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

JUAN CARLOS MARTINEZ GERENTE DE SITIO 23/03/2024

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

FERNANDO COLLADO T. GERENTE DE PROYECTO 23/03/2024

(*) El Registro de Accidente de Trabajo debe ser reportado dentro de las 48 horas de ocurrido el accidente de trabajo.