Código:

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

SST_MASIMAGINARIA-001

Versión de Documento:01

Fecha de Aprobación: 01-01-2023

REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTE PELIGROSO
Elaborado: INGENIERO SSOMA

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Nº REGISTRO: 001
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
BARCO PERU S.A.C. 20601236282 CAL.GENERAL BORGOÑO NRO. 155 INT. CONSULTORÍA DE 18
B LIMA - LIMA - MIRAFLORES INFORMÁTICA Y GESTIÓN DE
INSTALACIONES
INFORMÁTICAS
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
2 PACIFICO

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

MASIMAGINARIA S.A.C 20543171744

CAL.GENERAL BORGOÑO NRO. 155 INT. B LIMA - ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E 18
LIMA - MIRAFLORES INGENIERÍA Y ACTIVIDADES
CONEXAS DE CONSULTORÍA
TÉCNICA
12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
30 PACIFICO

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO: Nº DNI/CE EDAD

JORGE HARRIS ACHING 05378236

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO
ÁREA TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL LABORAL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N
PUESTO DE TRABAJO (Antes del incidente)
ELECTRICA ELECTRICISTA 4 AÑOS MASCULINO DIA POR PROYECTO 2 MESES 7 horas

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

INCIDENTE PELIGROSO LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

07 03 2023 07 03 2023 AZOTEA -EDIFICIO UNACEM

Nº DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO AFECTADOS
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO

INCIDENTE LEVE x ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL 0 0
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): PARTE INFERIOR DE LA RODILLA IZQUIERDA

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE DE TRABAJO

Se estaba realizando el trabajo de peinar y conexionar en el Tablero de Diferenciales. El trabajo

se había culminado con la instalación de una barra de borneras para el aterramiento, se
megó los cables en presencia de la Supervisión (Iván Cárdenas ) y solo teniendo la observación de
que el cable alimentador de la tierra se debería cambiar por una de mayor calibre a 6mm2, ya
que la existente era de 4mm2, se procedió a realizar el trabajo de cambio de calibre de cable
sin autorización . De esta manera se abrió el tablero de llaves termomagnéticas, sin
coordinar que se sacará fuera de servicio la llave alimentadora del tablero principal, es decir no se
quitó la energía del tablero, teniendo las barras expuestas al abrir el tablero, una vez abierto
el tablero de llaves, se pasó el único cable amarillo para la tierra de calibre 6mm2, se prensó un terminal tipo ojal en la punta del cable y al realizar la
maniobra el cable con el terminal hizo un efecto de chicotazo, yendo de golpe hacia las barras de cobres expuestos, produciéndose un corto circuito entre fases, dañando las barras de cobre, se tripeó
automáticamente la llave principal del tablero y la llave de la sub estación eléctrica.

Descripción de perdida: Daños materiales (barras de cobre).

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

Probables causas inmediatas:

 Operar equipo sin autorización
  Omisión de asegurar
 Trabajar con tablero energizado

Probables causas básicas:

 Falta de supervisión adecuada
 Planificación o programación inadecuada del trabajo
 Probable Falta de comunicación

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO

FECHA DE EJECUCIÓN de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

Orientación / Inducción de Trabajo para Personal Supervisor de 08 Marzo 2023 PENDIENTE

Electricidad -
Supervisor SSOMA
Aplicar el sistema LOTO (Lock Out-Tag Out) Supervisor de 08 Marzo 2023 PENDIENTE
Electricidad -
Supervisor SSOMA
Paralización del trabajo Supervisor de 07 Marzo 2023 INMEDIATO
Electricidad -
Supervisor SSOMA
Se Realizo parada de seguridad Supervisor de 07 Marzo 2023 INMEDIATO
Electricidad -
Supervisor SSOMA
Reposición de barras y llaves terminas afectadas Supervisor de 08 Marzo 2023 PENDIENTE
Electricidad
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Leonardo Adrian Arthur Campos Carrillo Supervisor SSOMA 08/03/23

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Jonatan Núñez Chumacero Jhonatan Raúl Supervisor eléctrico 08/03/2023

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: