Código: SSMA-PD-03-F-01

FORMATO
Versión: 01
Fecha: 10 - 01 - 2018
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Pagina: 1 - 1

Nª REGISTRO: 005 I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘ (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

MULTISERVICIOS Z&R E.I.R.L. 20445432220 INDUSTRIAL 11

DIRECCIÓN TELÉFONO CEL.
JR. FRANCISCO BOLOGNESI N° 440 OF. 201 43-282017 994098788
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO CIUDAD ZONA
lh_ramirez@msn.com ANCASH CHIMBOTE U ✘ R

AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

27 0 LA POSITIVA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO ✘ SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

CENTRO DE INSTALACIONES DE TRABAJO ASTILLERO SIMA

DIRECCIÓN TELÉFONO CEL.

AV. LOS PESCADORES S/N - 27 DE ABRIL
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD ZONA
ANCASH SANTA CHIMBOTE U ✘ R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA ✘ (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (6)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GONZALES ZAVALETA CARLOS ALBERTO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCIÓN
✘ 32942447 7/19/1971 MASCULINO ✘ FEMENINO URB. CÁCERES DE ARAMAYO K"3
L.E PAS CDI DNI
DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD CEL CARGO
ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE 981035553 SUPERVISOR DE ÁREA

OCUPACIÓN HABITUAL SUPERVISOR DE ÁREA TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 12 HORAS
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
✘
3/1/2018 - (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
✘
ACCIDENTE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE LEVE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
SAB
11/23/2018 20:00 HORAS LUNES MAR. MIER. JUEV. ✘ VIER. DOM.
.
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
✘ ✘
(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL TIPO DE ACCIDENTE

ACCIDENTE
3.00 HORAS ✘
(1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD
MUERTE DD/MM/AA
(1) SI (2) NO X ANCASH     /     /     
✘
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (Marca con una x cual o cuales)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (1) FRACTURA (10) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA
✘ O ALERGIA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (2 LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (3) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE (11) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (4) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (12) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (5) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (13) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (6) HERIDA (14) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (7) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo (15) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) extraño) ✘ (16) OTRO. (Especifique)
✘
(8) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(9) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (2) CAÍDA DE OBJETOS
✘
(2) CUELLO (3) APARATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
✘

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (4) ATRAPAMIENTOS
pelvis)
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX
(3.33) ABDOMEN (4.4) RADIACIONES
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo,
(4.46) MANOS muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES animales) RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (9) OTRO. (Especifique)
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS