CarreradeMedicina

Universidad Nacional del Sur

Árrea de Ánailisis Epidemioloigico de los

Determinantes de la Salud

LA PREGUNTA CLÍNICA BIEN CONSTRUIDA

Generalidades

Nota aclaratoria: Esta guíia contiene distintos recursos graificos que buscan facilitar la adquisicioin de
conocimiento por parte del alumno.

Indica actividad praictica individual o grupal

Indica “Concepto Clave”

Indica “Lectura Complementaria” (identifica material de lectura que amplia los conceptos
presentados en la guíia.

El primer paso ante una situacioin donde se nos plante un interrogante es importante tener en
claro cual es el mismo en forma concreta y clara. El error de adentrarse en la busqueda de la
resolucioin de dicho interrognate, ya sea en la biblioteca o en internet, sin un rumbo claro se
paga con tiempo perdido y con desilusioin
Cuando se describe coimo hallar informacioin con la cual tomar decisiones, se identifica dos
tipos de preguntas. En primer lugar existen las preguntas de fondo, baisicas o sobre
conocimiento general (significado fisiopatoloigico, anatoimico, etc) que se relacionan
fundamentalmente con la fisiologíia humana normal y la patofisiologíia asociada a la
enfermedad. En segundo lugar, existen preguntas mais especíificas o de primer plano (utilidad
clíinica) que estain relacionadas con necesidades de informacioin mais especíifica y que pueden
modificar nuestra conducta.

En ambas situaciones debe responder a necesidades para la resolucion de un problema, pero

basicamente debe ayudarnos a mejorar y hacer mais efectiva nuestra toma de desiciones; esto
es importante ya que la generacioin de preguntas es el vehíiculo que permite disen lar la
estrategia adecuada de buisqueda de la respuesta. De la precisioin con que la formulemos
dependera i la facilidad y rapidez con que hallemos lo que necesitamos. Se deduce que la
buisqueda de una respuesta a esa pregunta lleva implíicita la expectativa de tomar una decisioin
que beneficie al paciente.
Necesidad de informacioin Necesidad de informacioin
• Baisica  Ávanzada
– Fisiologíia normal. – Como interpretar un test diagnoistico especíifico.
– Fisiopatologíia. – Pronoistico de un paciente particular.
– Diagnoistico. – Riesgos y beneficios de un tratamiento dado en un
paciente particular.
– Riesgos y beneficios de tratamiento alternativo.
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Es importante la distincioin ya que para la buisqueda de informacioin baisica generalmente es

uitil recurrir a libros de textos o realizar una buisqueda utilizando un buscador general (Yahoo,
Google u otro) en la web. Para responder una pregunta mais avanzada se requieren de ciertas
herramientas o experiencia. El error de adentrarse en Internet sin un rumbo claro se paga con
tiempo perdido y con desilusioin.

Medicina Basada en la Evidencia.:

“Es el uso explíicito, juicioso y a conciencia de la mejor evidencia actual, proveniente de la
investigacioin en salud, para tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes individuales.”
Sackett DL y col. BMJ 1996; 312:71-2

En este punto es importante remarcar que las desiciones clinicas no solo son realizadas en
base al resultado de esta busqueda, sino que es el corolario entre esto uiltimo y la experiencia
del meidico y las preferencias de los pacientes.
Si usted realiza una lista donde mencione cuales son los desafios que se encuentra ante una
situacioin que debe resolver, entre otras muchas cosas que pondra i en esta lista mental
comunes, una es que son oportunidades para hacer uso de la mejor evidencia disponible, es
decir para poner en ejercicio los postulados de actuar teniendo en cuenta la mejor prueba
cientíifica disponible en el contexto de las preferencias del paciente y de su experiencia.
Pero cuantas veces capitalizamos esos momentos para hacerlos. Álgunos lo hacen mais que
otros. Pero para llegar eficientemente a ese punto final, es decir encontrar y apreciar
críiticamente las pruebas cientíificas, cada situacioin clíinica debe despertar en nosotros, dudas
inquietudes, que debemos transformar en preguntas clíinicas.

¿Coimo se hace una buena pregunta clíinica?

El comienzo es simple, se trata de definir un problema y luego convertirlo en preguntas

contestables, pero generalmente la primera inclinacioin es tomar los problemas como
preguntas, lo que se traduce en buisquedas de muchos temas que arrojan un nuimero
desmotivante de resultados.
Una pregunta bien formulada es aquella que contribuye con la praictica clíinica al focalizarse en
la necesidad de informacioin y la evidencia relevante. Para que una pregunta sea clara y
efectiva, es importante que se plantee de manera tal que pueda ser correctamente
interpretada tanto para guiar el desarrollo de evidencia de alta calidad como para un uso
efectivo. Es de notar que los tipos de preguntas se dan con diferentes proporciones a lo largo
de la vida meidica y varíian con la experiencia o habitualidad en el manejo de una situacioin de
salud.
Las preguntas deben ser:
 ser relevante al problema que se maneja.
 estar armada para facilitar el enfoque de la buisqueda.
 facilitar una respuesta precisa.
El intereis inicial de la buisqueda se relaciona estrechamente con la probabilidad de que el
material recuperado llegue efectivamente a ser leíido, y de que sea utilizado. Es por esto que se
debe procurar la optimizacioin del escaso tiempo disponible para la buisqueda de informacioin
que realmente necesite y estei dispuesto a utilizar. Para construir una pregunta focalizada es
preciso tratar con el problema en cuestioin y que este formulada de manera tal que el
resultado pueda proporcionar una respuesta precisa y relevante
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Estas preguntas en general tienen dos componentes:

 Una interrogante (quien, que, cuando, como, por que) con un verbo
 Áfeccioin, aspecto de una situacioin

Por ej: “¿Quei enfermedades se relacionan con el hepatocarcinoma?” Estas preguntas cubren
un amplio rango de conocimientos.

En la praictica diaria las preguntas son usualmente mas especificas, son preguntas ”actuales”.
Se refieren a un conocimiento especíifico de manejo del problema del paciente o situacioin de
salud

Preguntas generales: tienen 2 componentes:

 Un interrogante: ¿quei, coimo, cuando, cuail, por quei, doinde? etc. (acompan lado de un verbo)
 El problema en cuestioin, la enfermedad, aspectos de esta.
Preguntas Especíificas
 Son las mais difíiciles de formular, pero nos aseguran una forma raipida y eficiente para
encontrar la informacioin mais apropiada.
 Tiene de 3 a 4 componentes, en funcioin del tipo de problema que querramos resolver.
 Son el 1º paso a tomar para realizar Salud Puiblica basada en la Evidencia.

El primer paso para realizar preguntas especíificas es el reconocer dentro de la situacioin los
cuatro elementos baisicos que debe contener la pregunta:
a) Paciente (P): cuail es el espectro de pacientes sobre los cuales me interesa obtener
informacioin; a quei sexo y grupo etario pertenecen; son un grupo bien circunscrito o se
asimilan mais bien a la poblacioin general; que particularidades poseen desde el punto
de vista clíinico.
b) Intervencioin (I): debemos acotar ahora cuailes son las intervenciones o factores de
exposicioin que nos interesa analizar.
c) Comparacioin(C): cuando la pregunta lo exija, deberai definir tambiein cuailes son las
condiciones con las que desea comparar la intervencioin de intereis, a objeto de acotar
la buisqueda a los trabajos de investigacioin que sean pertinentes.
d) Resultados/outcome(O): Piense ahora que i resultados, efectos o desenlaces es
importante tener en cuenta en el problema que se ha planteado. La primera regla aquíi
es no dejar de lado ninguin resultado o efecto que pudiera ser relevante para una
correcta evaluacioin del problema, lo que debe incluir no soilo la perspectiva propia o
institucional, sino tambiein y muy especialmente, los intereses de los pacientes o la
poblacioin. La expansioin de este concepto ha dado pie i al uso cada vez mayor de
mediciones de efecto basadas en las preferencias de los pacientes y en su calidad de
vida.

Por lo tanto la realizacioin de preguntas especíificas en el formato PICO requiere tener un

acabado conocimiento de la situacioin, ejercicio que no debe ser soslayado en virtud de que
exige una mayor profundidad de comprensioin del paciente y su contexto, hechos que
redundaran en beneficio mutuo.

¿Coimo surgen?
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Uno de los primeros puntos a tener en cuenta esla de identificar las combinaciones de
necesidades de los pacientes y de los participantes que pueden consitituir una buena
oportunidades para construir preguntas relevantes para la praictica y por ende aprendizaje
signigicativo.
Diferentes investigaciones han mostrado que las preguntas surgen con frecuencia si uno se lo
propone. La proporcioin es tan variable como 1 pregunta cada 15 pacientes ambulatorios para
algunos hasta 1 pregunta cada 1 o 2 pacientes ambulatorios, y 5 por paciente en internacioin
Áhora en la realidad ¿se hacen estas preguntas los meidicos? Creemos que requiere
entrenamiento y reconocer cuando surgen, y como articularlas para mejorar la practica.
Se debe estar listo para reconocer las brechas de conocimiento mientras asiste una situacioin
de salud. Debe cambiar la ansiedad o miedo a la incertidumbre por la generacioin de sus dudas
en formas de preguntas que puedan ser respuestas por los resultados de investigaciones
previas
¿Tiene usted intereis real y directo en el tema que va a preguntar? ¿Su intereis nace de un
problema concreto a resolver, o de una duda especíifica que desea disipar?

¿Cuaindo pueden surgir?, praicticamente en todo momento de la practica

La mayoríia se refieren a:
 Hallazgos clínicos: ¿Cuail es el significado de un hallazgo del examen o el
interrogatorio?
 Etiología: ¿Coimo identificar la causa de un trastorno?
 Manifestaciones clínicas de una enfermedad: ¡cuan frecuentemente una enfermedad
causa un trastorno?
 Pruebas Diagnósticas: ¿Coimo seleccionar e interpretar test diagnoistico?
 Pronóstico: ¿Coimo anticipar el curso de la enfermedad de los pacientes?
 Terapéutica: ¿Coimo seleccionar tratamientos mais uitiles que dan linos?
 Prevención: ¿Coimo reducir la probabilidad de una enfermad?

¿Coimo reconocer y formular las preguntas cuando ocurren?

Álgunas taicticas que pueden ayudar consisten en prestar atencioin a las mas relevantes, evitar
la “pregunta detrais de la pregunta”. Por ejemplo una pregunta “¿Coimo mantengo la
anticoagulacioin de mi paciente despueis de los tres meses? En realidad es “¿En paciente con
trombosis venosa distal la anticoagulacioin por un periodo mayor a tres meses comparado con
periodos menores tiene diferencia en la prevencioin de TEP por sobre el riesgo de sangrado?
Piense a que apecto esta orientada su pregunta (terapeiutica, diagnoistico, etc.) y no deje de
revisar si todos los componentes estan y son adecuados a sus necesidades

¿Quei pasa si surgen muchas preguntas?

Elegir una (o unas pocas) que mejor se ajusten al contexto y las posibilidades para evitar
frustraciones. Contribuir a transforma las brechas o necesidades de aprendizaje en preguntas
utiles para que el exito se convierta en motivacioin.
Todo paciente o poblacioin con una enfermedad o situacioin de salud, no podrai presentar una
o mas preguntas en cada dominio, como hacer en estas circunstancias, pruebe lo siguiente:
1° ¿Cuál es la mas importante para mi paciente en este momento?
2° ¿Qué s lo que debo hacer primero?
3° ¿Cuál repuesta ayudará mas a mi paciente?
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4° ¿Qué pregunta puede contestar en el tiempo que dispongo?

5° ¿Qué pregunta se ha repetido con mayor frecuencia en mi práctica?

Despueis de practicar suficiente serai sencillo seleccionar solo las preguntas relevantes.

Revise la ultima situación que tuvo que afrontar y en base a los conceptos
anteriores intente realizar las preguntas que le surgan. Comparelas con las
preguntas que realizó en su momento.

Para competar el proceso es necesario evaluar el rendimiento y el nivel de rendimiento y el

nivel de hablidad alcanzado a traves de la demostracion y de la reflexion sobre el proceso.
En este punto es importante mencionar que este proceso de generacioin de preguntas es el
primero de una serie de pasos y que estos no hay que pensarlos en forma lineal, sino que esto
es un circulo que se retroalimenta y que en definitiva debe ser util para mejorar la practica
diaria. Estos pasos interrelacionados se pueden resumir en:
1) Necesidad de obtener informacioin. Esta necesidad debe ser transformada en una
PREGUNTA pertinente y que pueda ser respondida.
2) Realizar una BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA siguiendo una estrategia.
3) APRECIAR CRÍTICAMENTE la bibliografíia hallada de manera que permita determinar su
validez y utilidad.
4) SINTETIZAR la informacioin encontrada.
5) ADAPTARLA al contexto donde se la quiere aplicar
6) IMPLEMENTAR los resultados para en el cuidado diario de los pacientes.
7) EVALUAR la efectividad de la informacioin implementada.
8) Definir nuevamente el estado actual para identificar nuevas situaciones.

BIBLIOGRÁFIrÁ
 Sackett DL, Haynes RB, Guayatt GH, Tugwell P. Epidemiologíia Clíinica, Ciencia
baisica para la medicina clíinica. Bogotai: editorial medica panamericana, segunda
edicioin, 1994