Fundamentos esenciales del razonamiento Clínico (Clase

Nº1 21.12.23)
Para poder adquirir la forma, la manera de enseñarle a sus estudiantes, la manera de llegar a este
razonamiento.
Consideremos que X y colaboradores referían que el razonamiento clínico está presente en toda
la práctica clínica y es el núcleo de esta misma. La importancia de comprender la naturaleza
compleja del razonamiento clínico se enfatiza principalmente en el objetivo de desarrollar la
tolerancia a la ambigüedad y una comprensión reflexiva de la práctica durante la educación en
ciencias de la salud.
Para comenzar me gustaría preguntarles a ustedes: ¿Qué es para ustedes el razonamiento clínico?
(WOOCLAP)

 Metacognición aplicada
 Habilidades intelectuales, habilidad que combina desempeñarse
 Análisis reflexivo, conocimientos cognitivos
Bien variadas las respuestas, vamos generando una nube, vamos a ir viendo que la palabra
habilidades, pensamiento, conocimiento, se destacan por sobre las demás. Ahora, me gustaría
preguntarles a ustedes o a alguien que quiera profundizar en su respuesta ¿Por qué piensan que el
razonamiento clínico podría contener estos 3 componentes y llamarlos de alguna manera, que sean
esenciales para poder lograr este objetivo?
Persona 1 (Isis)
“Bueno, están estrechamente relacionadas con la estructura del pensamiento, por una parte tiene que
ver con la evolución cognitiva de las funciones ejecutivas, también están relacionadas con la edad
en la cual se sitúa el sujeto, el pensamiento crítico, el razonamiento crítico, específicamente en ese
campo, va a variar de un sujeto a otro, de acuerdo a la madurez de sus funciones ejecutivas por una
parte, entonces para poder lograr aquello, tiene que existir una base de pensamiento básico o sino,
tendríamos una perspectiva bastante evolutiva, primaria, sin embargo, eso no existe, si nosotros nos
contextualizamos en sujetos que tienen cierta experiencia o están en formación en el ámbito clínico,
así que por lo tanto, tiene que estar ese componente. Por otro lado, las habilidades no
necesariamente están antes del razonamiento clínico, porque son una entidad separada si uno lo ve
en perspectiva desde el punto de vista cognitivo, ósea yo puedo desarrollar una habilidad X sin
tener la madurez necesaria que me lleva al razonamiento clínico.”
¿En que momento nosotros sabemos tenemos expertiz para hacer un raciocinio clínico? ¿Cuándo
sabemos que la adquirimos?
Persona 2 (Francisco)
“Esto tiene que ver cuando se indica a través de la práctica clínica con los conceptos teóricos y es
capaz uno de formular un pensamiento complejo en una forma fluida pudiendo tener lo que es
un análisis en profundidad de todos los fenómenos que tienen que ver con la condición de este caso
clínico, que uno puede estar viendo. Se relaciona mucho, con lo que es la práctica vivencial,
entonces a medida que uno va teniendo mucha más práctica clínica va desarrollando, va
armando ese rompecabezas con todos los conocimientos de las ciencias básicas, especificas,

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entre otras y es capaz de tener, como esa capacidad de pensar en varios contextos y también
podría ir avanzando en el tiempo. “
¿Cómo definirían ustedes el razonamiento clínico? ¿Qué debería ser necesario para la definición?
Persona 3 (Isis)
“Bueno, estaba pensando justamente con la respuesta del compañero anterior que para que exista
este razonamiento clínico, tiene que existir una impregnación de cierta manera con los
componentes afectivos, emocionales, es decir, con la vivencia, como se experimenta determinada
vivencia en el contexto clínico para que las emociones en ese sentido a nivel neurológico gatillen no
cierto, la fijación del aprendizaje, la replicación del aprendizaje, que nos lleve también a la
reflexión, esto lo hice bien, lo hice mal, lo adecuado también de acuerdo al contexto y normativas
sociales en las cuales se sitúa el sujeto. En cuanto al razonamiento clínico, vendría siendo un
estado más avanzado de metacognición que implica varios componentes neurológicos pero
también de experiencia, sin embargo, aquí hay un elemento importante, porque para llegar al
razonamiento clínico el sujeto no puede lograrlo solo, debe estar acompañado de otro, para
socializar, generar esa instancia para lograr ese razonamiento clínico.”
Persona 4 (Manuel)
“Yo creo que la definición debe contener al menos elementos, términos específicos como algoritmo,
habilidades, si bien el razonamiento es una función compleja, se estructura de la misma manera que
un procedimiento, solo que ese procedimiento nosotros mentalmente lo vamos sofisticando y lo
vamos puliendo en la medida que vamos añadiendo elementos y experiencias, en caso de que
tengamos diferentes cursos al momento de enfrentar una decisión. Uno enfrenta una situación por
primera vez, y va a tener tal curso de acción o de pensamiento; después de alguna retroalimentación
vamos a actualizar nuestro momento de acción, y de esa manera vamos a ir construyendo como una
especie de árbol y para llegar a un razonamiento avanzado o fluido, como bien mencionaba el
colega, efectivamente vamos creando esta red actuares, digamos, dicho en palabras cortas y
sencillas, el RC sería el poseer una capacidad de decisión que permita enfrentar un espectro o
una gama de situaciones clínicas variadas y poder darle una respuesta pertinente a cada una
de ellas, integrando conocimientos de ciencias básicas y en este caso de la salud, en el fondo,
para solucionar problemas o para llegar a una decisión final.”
Vamos a comenzar con una serie de definiciones que encontré, para ir contextualizando también con
la época en la cual se empezaron a dar estas categorías importantes para decir que tenemos un
razonamiento clínico.
Razonamiento clínico:
1987: Barrows
“Proceso cognitivo necesario para que el profesionista en salud pueda evaluar y manejar los
problemas médicos de un paciente”
Barrows aquí hace un especial énfasis, relevancia, en que la anamnesis y el examen físico basado
en la evidencia, y el examen en general, son los procedimientos básicos en una evaluación
clínica, estos están comprendidos como una recopilación básica de información que en este caso
sería del paciente, y estos métodos que llamaba fundamentales para llegar a un diagnostico si
nosotros tenemos las herramientas, experiencia necesaria, el 80% de los diagnósticos que nosotros o

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en este caso el profesional de salud, se van a realizar a partir de esta anamnesis y se mantiene este
porcentaje constante a pesar de los diferentes avances tecnológicos.
Barrows nos hacía esta declaración bien importante, si nosotros no hacemos una buena recogida de
información, no hacemos un buen examen, el razonamiento clínico va a ser pobre.
Jasper y Kopelman (1991)
El razonamiento clínico comprende el conjunto de estrategias de razonamiento que nos permiten
combinar y sintetizar diversos datos en una o más hipótesis diagnósticas, realizar compensaciones
complejas entre los beneficios y riesgos de las pruebas y tratamientos, y formular planes para el
manejo del paciente. Tareas como generar hipótesis diagnósticas, recopilar y evaluar datos clínicos,
decidir sobre la idoneidad de las pruebas diagnósticas, evaluar los resultados de las pruebas,
elaborar un diagnóstico de trabajo coherente y sopesar el valor de los enfoques terapéuticos son
algunos de los componentes.
Enseñar estas habilidades cognitivas es una cuestión difícil incluso para profesores clínicos
destacados.
Jasper y Kopelman nos entregan una definición un poquito más robusta, nuevamente aparece el
concepto de recopilar información y evaluar los datos clínicos para poder tener resultados,
pasamos desde un proceso de examinación y anamnesis a lo que decía Manuel en cierta medida,
cuando tenemos diferentes cursos de acción y ya empezamos a ver aquí que tenemos que tomar
decisiones, reflejar en este proceso cuales serían los beneficios y los riesgos que yo voy a tener al
momento de realizar una prueba, de indicar un tratamiento para después poder recopilar
nuevamente esta información y retroalimentarme de ella para poder tener los datos clínicos
necesarios.
Montaldo y Herskovhich (2013)
Proceso cognitivo que le permite al médico elaborar un diagnóstico, tomar decisiones respecto del
estudio y tratamiento, elaborar un pronóstico, y resolver el problema de salud del paciente.
Damos un salto importante, año 2013, nos dicen que el razonamiento clínico es (lee definición) aquí
nos dan una nueva impronta, una nueva categoría que dice que ya no solo vamos a estar
diagnosticando sino que a través de la recogida de información nosotros también deberíamos
tener la capacidad de generar o poder elaborar un pronóstico, para de esta manera recién
poder resolver el problema de salud de un paciente.
En sí, nos esta queriendo decir que el razonamiento clínico describe los procesos de pensamiento y
toma de decisiones asociados con la práctica clínica, cosa que ustedes ya mencionaron previamente.
Por lo tanto, los elementos centrales del RC incluirían habilidades clínicas basadas en la evidencia,
uso e interpretación de pruebas diagnósticas, comprensión de sesgos, factores relevantes que pueden
estar influyendo en el proceso, la metacognición que nos decía Isis, y dentro de todo este conjunto
de elementos que necesitamos entra la medicina o evidencia clínica que deberíamos tener
constantemente actualizada respecto a los diferentes procesos, tratamientos u otros que podemos
utilizar con los pacientes, porque el error diagnóstico es común y la idea es que a través del tiempo
nosotros podamos ir puliendo estos errores (pueden ser por falta de experiencia, que no nos va a
hacer llegar a este 80% de certeza en un diagnóstico).
Trowbidge et al., 2015

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el proceso cognitivo y no cognitivo mediante el cual un profesional de la salud interactúa consciente
e inconscientemente con el paciente y el entorno para recopilar e interpretar datos del paciente,
sopesar los beneficios y riesgos de las acciones y comprender las preferencias del paciente para
determinar un diagnóstico y tratamiento terapéutico funcional.
Plan de gestión cuyo objetivo es mejorar el bienestar del paciente.
Comprender las preferencias del paciente = respetar su autonomía
El año 2015 podemos considerar que este modelo es más paternalista en el momento de tomar
decisiones, fue dando este giro que en la bioética empezó en los años 80 con la preponderancia que
empezó a tener el respeto por la autonomía del paciente y para que todo esto, para llegar a este
concepto de bienestar que hoy en día esta siendo promovido por la OMS, y que se le está dando una
importancia alta en todos los servicios clínicos, así como para pacientes y personas que no tienen un
diagnóstico clínico en si mismo.
Por eso, el Razonamiento clínico tenemos que considerar estas 3 cosas: (TOMA DE DECISIONES
– ACCIÓN – PRAXIS)
Cuando hablamos de razonamiento tenemos que pensar que en la práctica de ciencias de la salud, de
cualquiera de las profesiones, el razonamiento es el núcleo porque permite a todos los profesionales
tomar decisiones clínicas informadas y responsables a la vez para poder abordar los diferentes
problemas que enfrentan nuestros pacientes. Además, como decía Manuel viene esta elección de un
curso de acción, porque la decisión que yo tome tiene que ser la que se pondere de mejor manera
para poder en el contexto especifico de la persona que estoy trabajando darle el mejor tto o
beneficio según corresponda porque si lo llevamos a un proceso más simple el razonamiento
clínico son los procesos y toma de decisiones asociadas a la práctica clínica.
Esto tiene que ser a través de una capacidad crítica que tenemos que tener los profesionales de
salud, la cual, se centra en la práctica de la autonomía profesional que nosotros vamos teniendo
también en la práctica clínica.
Ahora, cuando nosotros intentamos ver que cosas tienen impacto al momento de llegar a un
diagnóstico tenemos que ver los diferentes factores que inciden:

 Fenómeno  Los diferentes fenómenos que nos proponen desafíos o complicaciones al

momento de poder estar haciendo una evaluación o tomar decisiones.
 Contexto  la naturaleza dependiente del contexto que nos va a llevar a ver qué decisión o
cual decisión voy a tomar y cuál será la más correcta y es algo que mencionaron la
experiencia.
 Experiencia  No es lo mismo cuando somos unos profesionales que estamos recién
egresados que tenemos poco bagaje, hemos hecho pocas evaluaciones, pocos tratamientos,
que ya cuando vamos teniendo este training, está práctica, esta praxis en sí, que nos va
dando estos elementos para tomar un curso de acción de una manera más rápida que
al momento de tener poca expertiz.
 Cambios de paradigmas  Si se han fijado, durante el tiempo hemos pasado por
diferentes cambios desde modelos salud-enfermedad, ahora estamos hablando de modelos
de bienestar, lo que también va a tener un impacto en la toma de decisiones que yo voy a
tener.

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  Demandas en salud  Toma real importancia el volumen, la naturaleza, el aumento de la
demanda de las diferentes prestaciones de salud, costos, consecuencias, políticas que se
toman respecto a ciertos cuadros vs otros, etc.
Por ello, tenemos diferentes elementos que tenemos que considerar al momento de empezar a recién
a pensar en hacer un razonamiento clínico, por ejemplo, aquí Hawkins y colaboradores crean una
especie de torta donde dice que elementos debo considerar al momento de empezar a hacer
este proceso de raciocinio, diferentes puntos de vista, objetivos, cuestionarme los problemas, las
necesidades del paciente, cuanta información clínica tengo, y eso tiene que ver como decía barrows
mi anamnesis, mi examinación, examen físico, cosas que logre observar, pesquisar, para poder tener
una buena interpretación e inferencia de los datos y con todo esto yo recién voy a poder decir, voy a
tomar tal curso de acción y por ende, voy a poder llegar a este diagnóstico.

Cuando tomamos cada una de estas estructuras hay que tener también, ver las implicaciones que
tiene, como por ejemplo podríamos ver qué pasa si cambiamos las preguntas, si nosotros tenemos
un esquema con el que vamos trabajando y no vamos obteniendo quizás la información que
esperamos encontrar ¿Qué pasa si hago ese pequeño cambio en el esquema para poder tomar la
decisión más adecuada? Les quiero preguntar ahora, cuando ustedes toman decisiones, tienen un
esquema, lo hacen de manera natural, quizás lo tienen más protocolizado, en que se fijan para
poder llegar a este raciocinio clínico.
Persona (Manuel)
En el entorno clínico, hasta donde conozco existen guías clínicas donde esta de cierta manera
condensado el conocimiento entre comillas actualizado hasta la fecha que hicieron esa guía de
cuales son precisamente, los criterios para tomar un determinado curso de acción, ejemplo yo soy

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farmacéutico y me centro mucho en los tratamientos, aquellos están pauteados de acuerdo a
características del paciente y el diagnostico que se le da, entonces existen tratamientos de 1ª, 2ª
línea, tratamientos para pacientes jóvenes, adultos mayores y siguen una cierta estructura, entonces
el profesional al momento de elegir un tratamiento debe respetar lo que le dice la guía que
supuestamente tiene un nivel de evidencia y de información y experiencia; y elegir el tratamiento
que se ajusta a las condiciones del paciente. En este caso, yo creo que el razonamiento está
plasmado en la guía más que en el empirismo, la experiencia que tiene el personal, sin embargo,
también experiencias de otros países, todavía los médicos confían en lo que es llamado el ojo
clínico o conocimiento basado en la experiencia y evidencia practica y toman decisiones en base a
ese tipo de experiencias, yo creo que en la medida en que los profesionales van ejerciendo, ganando
experiencias y enfrentando casos distintos, van también incorporando como decía en casos
anteriores, van actualizando su forma de pensamiento y sus criterios al momento de seleccionar una
acción.
Por muy respaldado que este un curso de acción siempre la experiencia de la persona que toma esa
acción va a ser un elemento importante y que muchas veces modifica la acción en sí, y por otro
lado, sobre una acción previamente tomada, en mi caso particular, sobre un tratamiento ya prescrito
siempre se puede aplicar un razonamiento y cambiar esa acción en función de criterios diferentes,
ya sea que surgieron después, dígase que el paciente sufrió un efecto adverso o le indicaron otro
tratamiento adicional que interactúa con este primero, y por lo tanto, tengo que modificarlo, por lo
tanto, el razonamiento ahí se aplica de otra manera, se basa en una situación ya existente, y lo que
busca es optimizarla para resolver determinados problemas que intrínsecamente tiene esa situación,
dígase tiene polifarmacia, 2 medicamentos que afecta la seguridad del tratamiento, listo, cambiemos
este, este otro, y sobre eso también aplicamos un razonamiento, si este es de tal tipo, este hay que
cambiar, si este otro es de tal tipo, este otro hay que cambiar y así vamos operando bajo esta lógica,
yo creo que tiene de las dos partes, del conocimiento acumulado que se plasma en guías/protocolos
pero también un componente no menor de experiencia personal en el ejercicio de esa toma de
decisiones clínica.
Persona (Giselle)
De la carrera de Enfermería, y desde el punto de vista, la forma en que uno toma decisiones, se basa
no solo en las indicaciones médicas, sino que también en lo que llamamos los diagnósticos de
enfermería que nacen del proceso de atención que ejerce el enfermero después de valorar, analizar
la información, priorizar los problemas y de acuerdo a eso, tomar líneas de acción basadas en
resultados que uno espera se cumplan en el paciente, si no se cumplen uno vuelve a evaluar y
vuelve a plantear cuales serían las indicaciones, las líneas de acción más adecuadas para ese
determinado problema de enfermería, entonces es un proceso científico en sí, donde valoramos,
diagnosticamos, planificamos, ejecutamos y evaluamos nuevamente, que es en paralelo con seguir
indicaciones médicas, también tenemos actividades autónomas y tenemos todo un marco teórico
que nos permite de repente, según lo que decía Manuel, si hay algo que no esta funcionando evaluar
que es lo que esta sucediendo y tomar medidas, entre ellas está avisar al médico que se esta
presentando reacciones adversas y actuar en consecuencia.
Todos sus compañeros de distintas profesiones sanitarias en el ámbito de la salud tienen un método,
esquema, protocolo para tomar decisiones pero hay factores en común que se van entrecruzando,
experiencia, contexto, objetivos, entonces cuando vamos a ir a lo siguiente, estas recomendaciones
que nos da nuevamente hawkings y colaboradores, dicen para poder tener un buen proceso o

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un adecuado proceso de razonamiento es importante considerar este checklist son 8 puntos
que debiésemos considerar al momento de empezar este proceso
Lista de verificación
1. Todo razonamiento clínico tiene un PROPÓSITO.  Deberíamos preguntarnos:
• ¿Puedes expresar tu propósito claramente?
• ¿Cuál es el objetivo de su razonamiento clínico?
• ¿Su razonamiento se centra en su objetivo clínico?
• ¿Es realista su objetivo clínico?
2. Todo razonamiento clínico es un intento de descifrar algo, de resolver alguna PREGUNTA,
de resolver algún PROBLEMA.
• ¿Qué pregunta clínica estás tratando de responder?
• ¿Hay otras maneras de pensar sobre la pregunta?
• ¿Puedes dividir la pregunta en subpreguntas? (subdividir una pregunta macro para poder recopilar
información)
• ¿Es ésta una pregunta que tiene una respuesta correcta o puede haber más de una respuesta
razonable?
3. Todo razonamiento clínico se basa en SUPUESTOS.  Aquí viene un punto que todos ustedes
han tocado que son los supuestos, esta cosa que me hace dudar o me acerca a un posible diagnostico
o posible resultado que debería esperar. No somos hojas en blanco, por algo el bagaje nos va dando
cierta estructura.
• ¿Qué suposiciones estás haciendo? ¿Están justificados?
• Cómo influyen tus suposiciones en tu punto de vista?
• ¿Cuáles de sus suposiciones podrían cuestionarse razonablemente?
4. Todo razonamiento clínico se realiza desde algún PUNTO DE VISTA.
• ¿Cuál es tu punto de vista? ¿En qué ideas se basa? ¿Cuáles son sus debilidades?
• ¿Qué otros puntos de vista deberían considerarse al razonar este problema? ¿Cuáles son las
fortalezas y debilidades de estos puntos de vista? ¿Está considerando imparcialmente las ideas
detrás de estos puntos de vista?
5. Todo razonamiento clínico se basa en DATOS,INFORMACIÓN y EVIDENCIA..
• ¿En qué medida su razonamiento está respaldado por datos relevantes?
• ¿Los datos sugieren explicaciones que difieren de las que usted ¿han dado?
• ¿Qué tan claros, precisos y relevantes son los datos para la pregunta clínica en
cuestión?

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• ¿Ha recopilado datos suficientes para llegar a una conclusión válida?
45:47 MIN -
6. Todo razonamiento clínico se expresa a través de, y moldeado por, CONCEPTOS y
TEORÍAS..
• ¿Qué conceptos y teorías clave guían su razonamiento clínico?
• ¿Qué explicaciones alternativas podrían ser posibles, dados estos conceptos y teorías?
• ¿Es usted claro y preciso al utilizar conceptos y teorías clínicas en su razonamiento?
• ¿Está distorsionando ideas para adaptarlas a su agenda?
7. Todo razonamiento clínico contiene INFERENCIAS o INTERPRETACIONES mediante las
cuales sacamos CONCLUSIONES y damos significado a los datos.
• ¿En qué medida los datos respaldan sus conclusiones clínicas?
• ¿Son sus inferencias consistentes entre sí?
• ¿Existen otras inferencias razonables que deberían hacerse?
¿consideró?
8. Todo razonamiento clínico lleva a alguna parte, es decir, tiene IMPLICACIONES y
CONSECUENCIAS.
• ¿Qué implicaciones y consecuencias se derivan de su razonamiento?
• Si aceptamos su línea de razonamiento, ¿qué implicaciones o consecuencias son
probables?
• ¿Qué otras implicaciones o consecuencias son posibles o probables?

EU Camila Betancourt – Apuntes