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Radiología Del Carcinoma Renal: Artículo DEL Residente
Radiología Del Carcinoma Renal: Artículo DEL Residente
2014;56(1):61---75
www.elsevier.es/rx
PALABRAS CLAVE Resumen El carcinoma de células renales es la octava neoplasia maligna más frecuente en el
Neoplasias renales; adulto y la más frecuente del riñón. Es, por tanto, una enfermedad muy común para el radió-
Cáncer renal; logo. El objetivo de esta revisión es hacer una aproximación general a las diferentes técnicas
Carcinoma de células de imagen utilizadas para diagnosticar, caracterizar y ayudar a planificar el tratamiento del
renales; carcinoma de células renales, así como hacer consideraciones básicas sobre la estadificación,
Estadificación el tratamiento percutáneo guiado con técnicas de imagen y el seguimiento en las situaciones
neoplasia; clínicas más habituales.
Diagnóstico por la © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
imagen
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.08.005
62 F. Bazan, M. Busto
computarizada7 . Hoy en día lo más habitual es detec- cuanto mayor es la lesión. Los nódulos inferiores a 1 cm tie-
tarlo incidentalmente (fig. 1). Cualquier lesión renal sólida nen una probabilidad de aproximadamente un 53,7%, y los
en la ecografía, o lesión que realza en la tomografía nódulos mayores de 7 cm de hasta un 93,7%11 . Aun así, un
computarizada (TC) o en la resonancia magnética (RM), 20-30% de los CCR se diagnostican en estadios avanzados12 .
tiene una alta probabilidad de ser maligna8---10 , tanto más Nuestro objetivo es revisar las diferentes técnicas de ima-
gen utilizadas para diagnosticar, caracterizar y planificar el
tratamiento del CCR, así como hacer consideraciones bási-
cas sobre la estadificación y seguimiento en los escenarios
clínicos más habituales.
mejor la grasa intratumoral y la hemorragia intraquística, mejor detalle vascular, el grado de realce de la lesión y
caracteriza mejor los quistes complejos, y es excelente para permite identificar metástasis hipervasculares.
detectar y definir la extensión de la trombosis tumoral en 3) Fase nefrográfica. Aproximadamente entre 80-100 s,
las venas renales y la cava inferior14,15 . óptima para detectar y caracterizar masas renales, espe-
La sensibilidad de la ecografía para detectar nódulos cor- cialmente las pequeñas13,26 .
ticales es menor que la de la TCMD y RM, especialmente 4) Fase excretora. A partir de los 3 min. Permite definir la
cuando son pequeños. Es especialmente útil para estable- relación de la lesión con el sistema colector, lo que es
cer rápidamente la naturaleza sólida o quística del tumor especialmente útil para planificar una intervención qui-
sin irradiación, es accesible e independiente de la función rúrgica conservadora (fig. 2).
renal. Con contraste ecográfico es muy sensible para detec-
tar pequeñas zonas de captación y permite caracterizar Se considera que una lesión renal capta en la TCMD
lesiones quísticas complejas16 . cuando tras inyectar contraste intravenoso aumenta al
La radiografía de tórax es suficiente para estadificar a menos 20 UH respecto a la fase basal; valores entre 10 y
pacientes de bajo riesgo (tumores menores de 3 cm). La 19 UH se consideran indeterminados, y valores menores de
TCMD torácica se reserva para los de alto riesgo (tumo- 10 UH indican que no hay captación27 .
res mayores de 3 cm)17 . El estudio cerebral (TCMD/RM) y Con RM, el protocolo recomendado tiene al menos 5 se-
la gammagrafía ósea se harán cuando la historia clínica o la cuencias13 : coronal T2 single-shot turbo spin eco (SE) como
exploración física lo aconsejen17 . localizador; axial T2 eco de gradiente (GE) y SE, distin-
La tomografía por emisión de positrones (PET)-18 gue quistes renales simples de otro tipo de lesiones; axial
FDG y la PET-18 FDG/TC no están recomendadas sis- T1 GE en fase y en fase opuesta (TE 4,6 ms/2,3 ms), muy
temáticamente, porque la eliminación del radiotrazador útil para detectar grasa microscópica; axial T1 gradiente y
es renal18 . Sin embargo, son útiles para detectar las con supresión grasa en estudio dinámico con adquisiciones
metástasis19 y se están evaluando en ensayos clínicos en fase basal, corticomedular y nefrográfica tras inyectar
para valorar la respuesta a tratamientos sistémicos. La 0,1 mmol/kg de gadolinio intravenoso, con un esquema simi-
radiografía simple de abdomen y la urografía intravenosa lar al de la TCMD; coronal T1 3 D GE y supresión grasa tras la
apenas tienen papel salvo por la posibilidad de detec- serie multifásica, para ver las venas renales y si hay trom-
tar incidentalmente lesiones sospechosas. La angiografía bos en la vena renal y la cava inferior13,28 . Actualmente se
diagnóstica tampoco forma parte del estudio habitual añade el estudio de difusión con al menos 2 valores b (de 0 y
del CCR dado que la TCMD permite obtener mapas 800 s/mm2 ) para intentar diferenciar los subtipos del CCR28 .
vasculares arteriales y venosos con un alto nivel de deta- No está establecida una forma universal de determinar el
lle. grado de realce de una lesión mediante RM en el estudio
El papel de la punción-aspiración o biopsia de las masas dinámico. Puede aplicarse un criterio cualitativo, técnicas
renales, ya sea mediante ecografía, TC y, en menor medida, de sustracción o cálculo de porcentajes de realce utilizando
RM, ha estado hasta ahora limitado por la precisión diagnós- unidades de señal arbitrarias29 .
tica relativamente alta de la TC y la RM, el alto porcentaje
de falsos negativos y sus complicaciones potenciales20,21 .
Estos factores acotaban sus indicaciones a pacientes con Diagnóstico y caracterización
sospecha de metástasis renales, absceso o linfoma, pacien-
tes con CCR que comenzaban con enfermedad metastásica, Una vez detectada una masa renal lo primero que debe
o en lesiones no resecables20 . En los últimos años se ha establecerse es si corresponde a un seudotumor, ya sea
replanteado su papel y se emplea más debido a que aproxi- por estructuras anatómica (columna de Bertin hipertró-
madamente un 20% de las masas renales en estadio T1 son fica, giba cortical), un proceso inflamatorio (pielonefritis
benignas, a la mejora progresiva de la seguridad y precisión focal, absceso crónico), estructuras vasculares (aneurismas
de las técnicas de biopsia (con porcentajes de falsos posi- de arterias renales, fístula arteriovenosa) o una secuela
tivos no superiores al 1% y de complicaciones sintomáticas postraumática27,30 . Una vez excluido el seudotumor, debe
inferiores al 2%), y al aumento de las opciones terapéuticas establecerse si la masa es quística o sólida y en ambos casos
disponibles para tratar tumores en estadio T122,23 . Aún así, intentar determinar si es benigna o maligna27,30 .
el porcentaje de biopsias con resultados no concluyentes Aproximadamente un 15% de los CCR son quísticos y fre-
es de aproximadamente un 30%24 . La diseminación tumoral cuentemente tienen unas características que se solapan con
por el trayecto de la aguja de biopsia es extremadamente los quistes complejos benignos31 . La clasificación más útil
infrecuente23 . para evaluar las formas quísticas complejas sigue siendo
Para evaluar una masa renal mediante TCMD y RM se la de Bosniak32,33 , que relaciona la probabilidad de malig-
necesita un protocolo de estudio específico13,25 de 4 fases: nidad de una lesión con una serie de características como
son los septos, el grosor de los septos y las paredes, cal-
cificaciones, nódulos y realce septal/mural/nodular. Fue
ideada originalmente para la TC pero es adaptable a la RM34
1) Fase basal. Antes de inyectar contraste intravenoso, útil y a la ecografía con contraste16 . Tiene 5 categorías, con
para detectar calcificaciones, además de ser la base para una probabilidad creciente de corresponder a una lesión
comparar posteriormente el grado de realce de una maligna32,33 (fig. 3):
lesión en unidades Hounsfield (UH).
2) Fase corticomedular. Aproximadamente a los 35 s des- - Bosniak 1. Corresponde al quiste simple, con mucho la
pués de inyectar contraste intravenoso. Proporciona el masa renal más frecuente, con una probabilidad cero
64 F. Bazan, M. Busto
Figura 2 A) TCMD en fase nefrográfica. Carcinoma de células renales de células claras confinado en la corteza renal izquierda
(flecha) y tributario de nefrectomía parcial por laparoscopia. B) TCMD en fase excretora en el mismo paciente. Existe una doble
vía excretora izquierda (flecha) que alerta al urólogo para así poder identificar y disecar los 2 uréteres antes de abrir la fascia de
Gerota.
de ser maligna. De pared fina imperceptible, sin septos, tener un realce discreto, calcio grueso/nodular sin realce
de densidad agua homogénea (valores cercanos a 0 UH), y ausencia de nódulos. Los nódulos hiperdensos mayores
sin calcio ni componente sólido, no realza tras contraste de 3 cm que no realzan y son completamente intrarrena-
intravenoso. No requiere seguimiento. les se incluyen en esta categoría. Los quistes Bosniak 2 F
- Bosniak 2. Puede contener unos pocos septos finos (meno- se consideran benignos pero requieren seguimiento para
res de 1 mm) que no realzan o que apenas lo hacen, de confirmar que son estables.
una forma no medible; puede haber calcio fino o míni- - Bosniak 3. Se trata ya de una lesión indetermi-
mamente grueso, tanto en los septos como en la pared. nada que tiene hasta un 50-70% de probabilidades de
Los nódulos hiperdensos homogéneos menores o iguales ser maligna y que, en general, requiere un trata-
a 3 cm, bien definidos y que no realzan quedan inclui- miento quirúrgico. Contiene septos/paredes engrosados
dos en esta categoría. Tiene una probabilidad cero de ser (mayor de 1 mm), irregulares y que realzan de forma
maligno. medible.
- Bosniak 2 F. La «F» indica la necesidad de seguirlos (follow- - Bosniak 4. Tiene un 95-100% de probabilidades de ser
up), ya que tienen un 5% de probabilidad de ser malignos. maligno y, por tanto, requiere tratamiento. Tiene un com-
Contiene múltiples septos finos sin o con mínimo realce, ponente nodular sólido que realza, independientemente
septos y pared mínimamente engrosados que pueden del componente septal o mural (fig. 4).
Figura 4 Carcinoma de células renales quístico categoría Bosniak 4 en 2 pacientes diferentes. Se muestran nódulos sólidos intra-
quísticos que realzan tras inyectar medio de contraste (flechas); el primer paciente estudiado mediante ecografía (A y B) y el
segundo mediante TCMD (C y D).
La clasificación no incluye el tamaño de una lesión quís- No obstante, pueden definirse una serie de características
tica, ya que este no es un buen predictor de malignidad. No orientativas de algunos subtipos:
obstante, la gran mayoría de los quistes renales menores de
1 cm son benignos32,33 . - El CCR de células claras típicamente muestra un mar-
La mayoría de los tumores sólidos renales en el adulto cado realce en fase corticomedular tanto en la TCMD
son CCR, y la forma de presentación más frecuente del como en la RM, probablemente debido a la inactivación
CCR es la de un nódulo sólido cortical que realza tras del gen supresor VHL con la consiguiente producción de
inyectar contraste y que posteriormente lava35 (fig. 5). No factores de crecimiento vascular5,38 . Puede contener cam-
obstante, hasta un 20% de los nódulos renales que real- bios quísticos en aproximadamente un 15% de los casos y
zan son benignos y el tamaño per se no es un criterio calcificaciones en un 10-15%. Su señal T1 suele ser hipo-
útil para decidir el tratamiento35 . La mayor parte de las isointensa, y en T2 es habitualmente hiperintenso. Puede
lesiones benignas diagnosticadas en las piezas quirúrgicas contener focos microscópicos lipídicos que hacen caer la
inicialmente valoradas como CCR son angiomiolipomas con señal en la fase opuesta GE T1. La multicentricidad y
muy poca grasa y oncocitomas36 . Al detectar un nódulo bilateralidad es poco frecuente (menor del 5%), mayori-
sólido renal lo primero es determinar si la lesión con- tariamente en los casos esporádicos.
tiene grasa y así descartar un angiomiolipoma35---37 . Si no se - El CCR papilar típicamente es hipovascular y homogé-
detecta grasa con TCMD o RM (la ecografía no es sensible) neo, con un grado de realce corticomedular notablemente
lo más probable es que se trate de un CCR (células claras, menor que el de células claras. Si el tumor es grande
papilar, cromófobo), una lesión benigna como el angiomio- también puede mostrar degeneración quística, necrosis,
lipoma con muy poca grasa (5% de los angiomiolipomas) calcificaciones, cambios hemorrágicos y, excepcional-
(fig. 6) o un oncocitoma30 . Las lesiones sólidas benignas o mente, grasa macroscópica por macrófagos cargados de
malignas y sin grasa macroscópica (agotadas las técnicas colesterol39 . Normalmente tiene una señal T2 hipointensa.
radiológicas para el diagnóstico del angiomiolipoma) son La presentación bilateral y multifocal es más frecuente
indiferenciables14 . que en el resto de los subtipos, especialmente en las for-
Igualmente, en cuanto a los diferentes subtipos de CCR, y mas hereditarias40 .
si bien existen unas características morfológicas, de realce - El CCR cromófobo suele tener un realce homogéneo de
por TCMD y de señal RM, que pueden señalar a alguno de intensidad moderada, y puede presentar una cicatriz
ellos, puede ser muy difícil determinarlos a priori (fig. 7). central, hallazgo clásicamente asociado al oncocitoma,
66 F. Bazan, M. Busto
Figura 5 Carcinoma de células renales de células claras en estudio multifásico TCMD. A) Fase basal: nódulo sólido cortical renal
derecho con unos valores de 48 UH; B) fase corticomedular: el nódulo realza y alcanza unos valores máximos de hasta 110 UH;
C) fase nefrográfica: los valores UH descienden hasta 89; D) fase excretora: los valores UH descienden hasta 75.
Figura 7 Patrones orientativos de realce en los principales subtipos del carcinoma de células renales mediante TCMD.
Estadificación
Figura 9 Carcinoma renal tubular mucinoso y de células fusiformes. A) TCMD en fase basal. Nódulo sólido cortical izquierdo
(flecha). B) TCMD en fase nefrográfica. El nódulo realza moderadamente (flecha), con un aspecto indistinguible de otras formas de
carcinoma de células renales.
68 F. Bazan, M. Busto
Figura 10 Estadificación T3. A) Falso T3: el plano graso perirrenal posterior a un nódulo (carcinoma de células renales) presenta
septos con líquido que sugieren infiltración (flecha). Se determinó prequirúrgicamente que correspondía a un T3 pero el estudio
patológico no demostró infiltración tumoral perirrenal. B) Nódulo sólido tumoral (flecha) en la grasa perirrenal derecha confirmando
un T3.
en los tumores T1 están indicadas tanto la nefrectomía Si en la TC la glándula suprarrenal es normal, no se extirpa
parcial como las técnicas de tratamiento percutáneo45,46 , y en ningún caso. Una de las dificultades para establecer qué
también en los tumores T2, si cumplen ciertas condiciones pacientes deben ser intervenidos quirúrgicamente radica
(riñón único, insuficiencia renal previa), es importante en la tendencia de la TC y RM a sobreestimar la extensión
definir una serie de parámetros nefrométricos que ayuden tumoral más allá de la fascia de Gerota. Hay estudios que
a identificar los tumores que necesitarán unos tiempos de atribuyen a la TCMD una precisión diagnóstica de un 95%52,53 .
isquemia templada prolongados. Estos parámetros son la La pérdida de planos o la irregularidad entre el tumor y
escala de nefrometría R.E.N.A.L., escala Padua o el índice estructuras vecinas no siempre implican infiltración tumoral
C47---49 . Cada una de ellas utiliza parámetros morfológicos
relativamente similares como son la localización polar, loca-
lización anterior o posterior, radio tumoral, componente
exo/endofítico y relación del tumor con el seno renal y
sistema colector. b) Enfermedad localmente invasiva (T3-4
N1). Una de las mayores limitaciones en la estadificación
del CCR radica en la dificultad de identificar correctamente
la enfermedad T3a por la invasión de la grasa perirrenal y
el seno renal. La trabeculación de la grasa perirrenal no
es exclusiva de la infiltración tumoral ya que cambios
inflamatorios, ingurgitación vascular o edema pueden verse
de forma muy similar (fig. 10). No obstante, no está demos-
trado que este hallazgo modifique la estrategia quirúrgica18 .
La extensión vascular del tumor (T3b-c) es un predictor de
morbilidad perioperatoria y de mortalidad. Si bien la RM
se ha considerado la técnica de elección para detectar el
trombo venoso tumoral/no tumoral y su extensión, la TCMD
ha demostrado ser una técnica igualmente efectiva50 . Debe
definirse si la extensión del trombo alcanza la vena cava
inferior por debajo del diafragma (T3b) (fig. 11), o si sobre-
pasa el diafragma (T3c). También debe definirse la relación
del trombo con la vena renal (fig. 12), venas suprahepáticas
y diafragma, ya que de ello dependerá el abordaje quirúr-
gico. La extensión a estructuras adyacentes más allá de la
fascia perirrenal o a la glándula suprarrenal ipsilateral (T4)
confiere peor pronóstico. Factores predisponentes de afec- Figura 11 Estadificación T3b. Sección coronal RM eco de gra-
tación suprarrenal ipsilateral son: tamaño tumoral mayor diente T1 tras inyectar gadolinio; trombo tumoral en la luz de
de 5,5 cm, categoría T3 o superior, tumor en el polo renal la vena renal derecha y vena cava inferior por debajo del plano
superior y enfermedad metastásica linfática o a distancia51 . diafragmático (flecha).
Radiología del carcinoma renal 69
Categoría Característica
Tumor (T)
T0 Sin evidencia de tumor primario
T1 Tumor ≤ 7 cm en diámetro máximo,
limitado al riñón
T1a Tumor ≤ 4 cm en diámetro máximo,
limitado al riñón
T1b Tumor > 4 cm pero ≤ 7 cm en diámetro
máximo, limitado al riñón
T2 Tumor > 7 cm en diámetro máximo,
limitado al riñón
T2a Tumor > 7 cm pero ≤ 10 cm en diámetro
máximo, limitado al riñón
T2b Tumor > 10 cm en diámetro máximo, Figura 12 Extensión tumoral a vena renal. TCMD en fase
limitado al riñón nefrográfica, muestra un voluminoso carcinoma de células
T3 Tumor que se extiende a las venas renales izquierdo que se extiende a la vena renal ipsilateral
renales principales o tejidos perirrenales ocupando parcialmente su luz (flecha).
pero no a la glándula suprarrenal
ipsilateral y no atraviesa la fascia metastásicos y ganglios mayores tengan una natura-
de Gerota leza inflamatoria reactiva. Los ganglios regionales deben
T3a Tumor que se extiende a las venas buscarse en el hilio renal y en torno a la cava
renales principales o invade la grasa (paracaval, precaval, retrocaval), interaortocava y aorta
perirrenal o hiliar, pero sin atravesar la (paraaórticos, preaórticos, retroaórticos). c) Enferme-
fascia de Gerota dad metastásica. Si bien el CCR puede metastatizar en
T3b Tumor que se extiende a la vena cava cualquier órgano, los más comúnmente afectados son
inferior por debajo del diafragma el pulmón (50-60%), hueso (30-40%), hígado (30-40%),
T3c Tumor que se extiende a la vena cava suprarrenal, riñón contralateral, retroperitoneo y cere-
inferior por encima del diafragma bro (cada uno un 5%) (fig. 14). En el 85% de los
o invade su pared casos se manifestarán en los 3 primeros años tras la
T4 Tumor que atraviesa la fascia de Gerota resección12,56 .
incluyendo la glándula suprarrenal
ipsilateral
Tx Tumor primario no evaluable
Tratamiento percutáneo
Nódulo linfático (N) En los últimos años se ha producido un cambio de paradigma
N0 No se demuestran metástasis en el tratamiento del CCR. Las terapias de preservación
ganglionares regionales de nefronas (nephron sparing therapies) han aumentado
N1 Metástasis en ganglio(s) linfático(s)
regional(es)
Nx No se pueden evaluar los ganglios
linfáticos regionales
Metástasis (M)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Mx No se pueden evaluar las metástasis
a distancia
Figura 14 Metástasis de carcinoma de células renales. A) Metástasis ósea vertebral con extensión al canal (flecha). B) Metástasis
suprarrenal izquierda (flecha), existe también trombosis tumoral en la vena cava inferior. C) Metástasis cerebral. RM (T2 FSE). Masa
intraaxial sólido-quística (flecha) con edema asociado.
notablemente, ya que se ha constatado que las cifras de Aunque existen unas indicaciones establecidas, la rápida
supervivencia a los 5 años de los pacientes tratados con mejora de la efectividad y seguridad de estas técnicas
nefrectomía parcial son muy similares a las de la nefrec- las convierten en la primera opción de tratamiento en los
tomía radical57,58 . En consecuencia, se han desarrollado tumores T1a, siempre que sean accesibles. Están también
terapias mínimamente invasivas, como las técnicas de ter- indicadas en pacientes con riesgo de deterioro de la función
moablación renal, con el objetivo de preservar al máximo renal (riñón funcionante único, antecedente de nefrecto-
la función renal, reducir las complicaciones, el dolor, el mía parcial o total, tumor en injerto renal), comorbilidad
tiempo del procedimiento y la duración de la estancia hos- con alto riesgo quirúrgico, tumores renales múltiples y en
pitalaria. Inicialmente fueron técnicas laparoscópicas pero pacientes con alto riesgo de desarrollar nuevos tumores
actualmente, y en un notable porcentaje de casos, se rea- renales como en las formas familiares. También están indi-
lizan por vía percutánea, guiadas por ecografía, TC o RM. cadas como medida paliativa para mantener la función renal
Las 2 técnicas ablativas más aceptadas y disponibles actual- en pacientes con CCR metastásico, tumores con hematuria
mente son la ablación por radiofrecuencia y la crioablación. que precise transfusiones mantenidas y en aquellos pacien-
Hay controversia respecto a cuál de ellas es superior. Ambas tes que voluntariamente prefieran esta opción antes que la
muestran resultados prometedores aunque será necesario quirúrgica46 .
disponer de los resultados de estudios a largo plazo para Las contraindicaciones absolutas a las técnicas de abla-
compararlas con las técnicas quirúrgicas59,60 . Otras técni- ción son la coagulopatía no corregible y la inestabilidad
cas como los ultrasonidos de alta intensidad, la ablación por aguda como en la sepsis45,46 .
microondas y la electroporación están iniciando su desarro-
llo.
El objetivo de la radiofrecuencia y la crioablación es Seguimiento
el mismo. Ambas lesionan letalmente las células tumora-
les sin dejar tejido tumoral viable, ocasionando el menor El seguimiento radiológico es fundamental en el manejo del
daño posible sobre las estructuras sanas adyacentes. Igual- CCR y tiene como objetivo detectar la recurrencia local y las
mente, necesitan una adecuada planificación radiológica metástasis, y monitorizar la respuesta a la terapia sistémica.
del procedimiento, localizar y definir la lesión, colo- No obstante, no se puede considerar el uso de un único pro-
car la aguja de tratamiento, monitorizar la ablación y tocolo de seguimiento, ya que existen situaciones clínicas
determinar el momento de acabar61,62 . La ablación por diferentes para las que hay estrategias de estudio distin-
radiofrecuencia produce una necrosis coagulativa apli- tas; de hecho, no hay todavía un consenso en los tiempo
cando una corriente alternante que hace que el electrodo ni frecuencias de los estudios de seguimiento en un mismo
genere calor. La crioablación crea cristales de hielo escenario12 . Existen, sin embargo, consideraciones que son
intra/extracelulares aplicando temperaturas muy bajas generalmente aceptadas: a) la TCMD de abdomen y tórax es
(-19 a -40 ◦ C) que producen deshidratación y rotura celu- la modalidad más utilizada; b) la RM puede ser una alter-
lar. La crioablación permite tratar lesiones próximas a nativa razonable a la TCMD de abdomen; c) en cualquiera
la vía urinaria porque el riesgo de generar fibrosis ure- de las 2 modalidades es necesario usar contraste intrave-
teral es menor que con la radiofrecuencia, aunque el noso para estudiar el abdomen; y d) el seguimiento debe
riesgo de sangrado es mayor porque no cauteriza los ser más intensivo durante los primeros 3 años, ya que es el
vasos61 . período más probable en que aparezcan la recidiva local y
Para obtener resultados curativos no debe haber enfer- las metástasis, especialmente en pacientes en estadios más
medad más allá de la fascia de Gerota ni adenopatías avanzados, y en los subtipos más agresivos como las for-
(T1-T3a). Los mejores predictores de necrosis completa tras mas sarcomatoide, medular y carcinoma de los túbulos
una única sesión de radiofrecuencia o crioablación son un colectores12 . La guía de la European Association of Uro-
tamaño tumoral menor o igual a 3 cm y una localización no logy propone este algoritmo de seguimiento45 (tabla 3).
central46 . Pueden definirse 5 escenarios principales de seguimiento:
Radiología del carcinoma renal 71
CA: crioablación; CCR: carcinoma de células renales; ECO: ecografía renovesical; NP: nefrectomía parcial; NR: nefrectomía radical; RF: radiofrecuencia; RX tórax: radiografía de tórax;
Anualmente RX tórax
derá fundamentalmente de si la resección ha sido completa
Alternar anualmente
o parcial. Una resección completa en un T1N0M0 tiene un
RX tórax/TC-TA
riesgo de recidiva muy bajo y hay grupos que no recomien-
Más de 5 años
dan seguirlos. Incluso una nefrectomía parcial con márgenes
microscópicos positivos en tumores localizados no implica un
riesgo de recidiva local ni de metástasis alto63 , por lo que
y ECO
Alta
no es necesario un seguimiento radiológico intensivo siem-
pre que los datos clínicos y analíticos no alerten. No está
RX tórax y ECO establecido el seguimiento óseo ni cerebral de forma ruti-
naria, y, probablemente por ello, la enfermedad metastásica
en estas localizaciones comienza con síntomas64 . b) Des-
Cinco años
TC-TA
una premisa fundamental que lo diferencia de la nefrecto-
mía, y es que no existe información de cuál es el estado
Algoritmo propuesto por la European Association of Urology para el seguimiento radiológico del carcinoma de células renales
RX tórax y ECO
RX tórax y ECO
TC-TA
TC-TA
TC-TA
NR/NP/CA/RF
Solo NR/NP
Alto
Figura 15 Carcinoma de células renales metastásico tratado con inhibidor de la tirosin-cinasa. A) Metástasis suprarrenal izquierda
en estudio de base antes de iniciar tratamiento con sunitinib. El valor UH medio del ROI en la lesión es de 67. B) Tres meses después
de iniciado el tratamiento el valor UH medio del ROI es de 41. Los diámetros de la masa no se han modificado.
Conclusión 7. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF. Rising inci-
dence of renal cell cancer in the United States. JAMA.
El CCR es la neoplasia renal más frecuente, con una inci- 1999;281:1628---31.
8. Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE, Chen DYT,
dencia cada vez mayor debido al uso generalizado de
Uzzo RG. The natural history of observed enhancing renal mas-
la ecografía abdominal y tomografía computarizada. La
ses: Meta-analysis and review of the world literature. J Urol.
radiología tiene un papel fundamental para detectarlo y 2006;175:425---31.
localizarlo, definir las relaciones anatómicas, caracteri- 9. Jayson M, Sanders H. Increased incidence of serendipitously
zarlo, estadificarlo, tratarlo y seguirlo. discovered renal cell carcinoma. Urology. 1998;51:203---5.
10. Luciani LG, Cestari R, Tallarigo C. Incidental renal cell
carcinoma-age and stage characterization and clinical
Responsabilidades éticas implications: Study of 1092 patients (1982-1997). Urology.
2000;56:58---62.
Protección de personas y animales. Los autores declaran 11. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H.
que para esta investigación no se han realizado experimen- Solid renal tumors: An analysis of pathological features related
tos en seres humanos ni en animales. to tumor size. J Urol. 2003;170:2217---20.
12. Patel U, Sokhi H. Imaging in the follow-up of renal cell carci-
noma. AJR Am J Roentgenol. 2012;198:1266---76.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 13. Prasad SR, Dalrymple NC, Surabhi VR. Cross-sectional ima-
este artículo no aparecen datos de pacientes. ging evaluation of renal masses. Radiol Clin North Am.
2008;46:95---111.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 14. Pallwein-Prettner L, Flöry D, Rotter CR, Pogner K, Syré G,
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de Fellner C, et al. Assessment and characterisation of common
renal masses with CT and MRI. Insights Imaging. 2011;2:543---56.
pacientes.
15. Pedrosa I, Alsop DC, Rofsky NM. Magnetic resonance imaging as
a biomarker in renal cell carcinoma. Cancer. 2009;115:2334---45.
Autoría 16. Nicolau C, Bunesch L, Sebastia C. Renal complex cysts
in adults: Contrast-enhanced ultrasound. Abdom lmaging.
2011;36:742---52.
1. Responsables de la integridad del estudio: FB y MB. 17. Curry NS, Francis IR, Casalino DD, Arellano RS, Baumgarten DA,
2. Concepción del estudio: FB y MB. Dighe M, et al. ACR Appropriateness Criteria® renal cell
3. Diseño del estudio: FB y MB. carcinoma staging [acceso 3 Ene 2013]. Disponible en:
4. Obtención de los datos: FB y MB. http://guideline.gov/content.aspx?id=35153
5. Análisis e interpretación de los datos: FB y MB. 18. Chapin BF, Delacroix SE, Wood CG. Renal cell carcinoma: What
6. Tratamiento estadístico: No aplicable. the surgeon and treating physician need to know. AJR Am J
7. Búsqueda bibliográfica: FB y MB. Roentgenol. 2011;196:1255---62.
8. Redacción del trabajo: FB y MB. 19. Ozülker T, Ozülker F, Ozbek E, Ozpaçaci T. A prospective
diagnostic accuracy study of F-18 fluorodeoxyglucose-positron
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
emission tomography/computed tomography in the evalua-
lectualmente relevantes: MB.
tion of indeterminate renal masses. Nucl Med Commun.
10. Aprobación de la versión final: FB y MB. 2011;32:265---72.
20. Brierly RD, Thomas PJ, Harrison NW, Fletcher MS, Nawrocki JD,
Ashton-Key M. Evaluation of fine-needle aspiration cytology for
Conflicto de intereses renal masses. BJU Int. 2000;85:14---8.
21. Herts BR, Baker ME. The current role of percutaneous
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. biopsy in the evaluation of renal masses. Semin Urol Oncol.
1995;13:254---61.
22. Benway BM, Bhayani SB. Approach to the small renal mass:
Bibliografía Weighing treatment options. Curr Urol Rep. 2009;10:11---6.
23. Silverman SG, Gan YU, Mortele KJ, Tuncali K, Cibas ES. Renal
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer masses in the adult patient: The role of percutaneous biopsy.
statistics. 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57:43---66. Radiology. 2006;240:6---22.
2. Ng CS, Wood CG, Silverman PM, Tannir NM, Tamboli P, 24. Stakhovsky O, Sánchez-Salas R, Barret E, Yap SA, Finelli A,
Sandler CM. Renal cell carcinoma: Diagnosis, staging, and sur- Rozet F, et al. Renal biopsies for small renal masses. For whom,
veillance. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1220---32. when and how. Arch Esp Urol. 2013;66:4---15.
3. Reuter VE. The pathology of renal epithelial neoplasms. Semin 25. Yuh BI, Cohan RH. Different phases of renal enhancement: Role
Oncol. 2006;33:534---43. in detecting and characterizing renal masses during helical CT.
4. Sun MR, Ngo L, Genega EM, Atkins MB, Finn ME, Rofsky NM, et al. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:747---55.
Renal cell carcinoma: Dynamic contrast-enhanced MR imaging 26. Szolar DH, Kammerhuber F, Altziebler S, Tillich M, Breinl E,
for differentiation of tumor subtypes−correlation with patho- Fotter R, et al. Multiphasic helical CT of the kidney: Increased
logic findings. Radiology. 2009;250:793---802. conspicuity for detection and characterization of small (< 3 cm)
5. Prasad SR, Humphrey PA, Catena JR, Narra VR, Srigley JR, renal masses. Radiology. 1997;202:211---7.
Cortez AD, et al. Common and uncommon histologic subtypes of 27. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. How not to miss or mischa-
renal cell carcinoma: Imaging spectrum with pathologic corre- racterize a renal cell carcinoma: Protocols, pearls, and pitfalls.
lation. Radiographics. 2006;26:1795---806. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:W307---15.
6. Verine J, Pluvinage A, Bousquet G, Lehmann-Che J, de 28. Wang H, Cheng L, Zhang X, Wang D, Guo A, Gao Y, et al. Renal
Bazelaire C, Soufir N, et al. Hereditary renal cancer syndromes: cell carcinoma: Diffusion-weighted MR imaging for subtype dif-
An update of a systematic review. Eur Urol. 2010;58:701---10. ferentiation at 3.0T. Radiology. 2010;257:135---43.
74 F. Bazan, M. Busto
29. Pedrosa I, Sun MR, Spencer M, Genega EM, Olumi AF, 52. Catalano C, Fraioli F, Laghi A, Napoli A, Pediconi F, Danti M, et al.
Dewolf WC, et al. MR imaging of renal masses: Correlation High-resolution multidetector CT in the preoperative evaluation
with findings at surgery and pathologic analysis. Radiographics. of patients with renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol.
2008;28:985---1003. 2003;180:1271---7.
30. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: Evaluating renal masses. 53. Francis IR. Detection, staging and surveillance in renal cell car-
Radiology. 2005;236:441---50. cinoma. Cancer Imaging. 2006;6:168---74.
31. Hartman DS, Davis CJ, Johns T, Goldman SM. Cystic renal cell 54. Fein AB, Lee JK, Balfe DM, Heiken JP, Ling D, Glazer HS, et al.
carcinoma. Urology. 1986;28:145---53. Diagnosis and staging of renal cell carcinoma: A comparison of
32. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. MR imaging and CT. AJR Am J Roentgenol. 1987;148:749---53.
Radiology. 1986;158:1---10. 55. Johnson CD, Dunnick NR, Cohan RH, Illescas FF. Renal adeno-
33. Bosniak MA. The use of the Bosniak classification system for carcinoma: CT staging of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol.
renal cysts and cystic tumors. J Urol. 1997;157:1852---3. 1987;148:59---63.
34. Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal 56. Griffin N, Gore ME, Sohaib SA. Imaging in metastatic renal cell
masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:360---70.
classification system. Radiology. 2004;231:365---71. 57. Butler BP, Novick AC, Miller DP, Campbell SA, Licht MR. Manage-
35. Millet I, Doyon FC, Hoa D, Thuret R, Merigeaud S, Serre I, et al. ment of small unilateral renal cell carcinomas: Radical versus
Characterization of small solid renal lesions: Can benign and nephron-sparing surgery. Urology. 1995;45:34---40.
malignant tumors be differentiated with CT? AJR Am J Roent- 58. Zurera LJ, López D, Canis M, García-Revillo J, Campos P,
genol. 2011;197:887---96. Robles R, et al. Radiofrequency ablation of renal tumors: Prac-
36. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management of tical aspects and results. Radiología. 2010;52:228---33.
the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16---31. 59. Pirasteh A, Snyder L, Boncher N, Passalacqua M, Rosenblum D,
37. Bosniak MA, Megibow AJ, Hulnick DH, Horii S, Raghavendra BN. Prologo JD. Cryoablation vs. radiofrequency ablation for small
CT diagnosis of renal angiomyolipoma: The importance of renal masses. Acad Radiol. 2011;18:97---100.
detecting small amounts of fat. AJR Am J Roentgenol. 60. Buy X, Lang H, Garnon J, Gangi A. Percutaneous ablation of renal
1988;151:497---501. tumors: Radiofrequency ablation or cryoablation? J Radiol.
38. Cohen HT, McGovern FJ. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2011;92:774---88.
2005;353:2477---90. 61. Allen BC, Remer EM. Percutaneouscryoablation of renal tumors:
39. Lesavre A, Correas JM, Merran S, Grenier N, Vieillefond A, Hélé- Patient selection, technique, and postprocedural imaging.
non O. CT of papillary renal cell carcinomas with cholesterol Radiographics. 2010;30:887---900.
necrosis mimicking angiomyolipomas. AJR Am J Roentgenol. 62. Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, Charboneau JW, Dodd GD,
2003;181:143---5. Dupuy DE, et al. Image-guided tumor ablation: Standar-
40. Polascik TJ, Bostwick DG, Cairns P. Molecular genetics and his- dization of terminology and reporting criteria. Radiology.
topathologic features of adult distal nephron tumors. Urology. 2005;235:728---39.
2002;60:941---6. 63. Sundaram V, Figenshau RS, Roytman TM, Kibel AS, Grubb RL,
41. Prasad SR, Humphrey PA, Menias CO, Middleton WD, Siegel MJ, Bullock A, et al. Positive margin during partial nephrectomy:
Bae KT, et al. Neoplasms of the renal medulla: Radiologic- Does cancer remain in the renal remnant? Urology. 2011;77:
pathologic correlation. Radiographics. 2005;25:369---80. 1400---3.
42. Sahni VA, Hirsch MS, Sadow CA, Silverman SG. Mucinous tubu- 64. Klatte T, Lam JS, Shuch B, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Survei-
lar and spindle cell carcinoma of the kidney: Imaging features. llance for renal cell carcinoma: Why and how? When and how
Cancer Imaging. 2012;12:66---71. often? Urol Oncol. 2008;26:550---4.
43. Prando A, Prando D, Prando P. Renal cell carcinoma: Unusual 65. Thumar AB, Trabulsi EJ, Lallas CD, Brown DB. Thermal ablation
imaging manifestations. Radiographics. 2006;26:233---45. of renal cell carcinoma: Triage, treatment, and follow-up. J
44. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti Vasc Interv Radiol. 2010;21:S233---41.
A, editores. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: 66. Zagoria RJ, Pettus JA, Rogers M, Werle DM, Childs D,
Springer; 2009. p. 479---86. Leyendecker JR. Long-term outcomes after percutaneous radio-
45. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Mer- frequency ablation for renal cell carcinoma. Urology. 2011;77:
seburger AS, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: The 1393---7.
2010 update. Eur Urol. 2010;58:398---406. 67. Matin SF, Ahrar K, Cadeddu JA, Gervais DA, McGovern FJ,
46. Venkatesan AM, Wood BJ, Gervais DA. Percutaneous ablation in Zagoria RJ, et al. Residual and recurrent disease following renal
the kidney. Radiology. 2011;261:375---91. energy ablative therapy: A multi-institutional study. J Urol.
47. Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, de Caro R, 2006;176:1973---7.
et al. Preoperative aspects and dimensions used for an ana- 68. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS,
tomical (PADUA) classification of renal tumours in patients Rubinstein L, et al. New guidelines to evaluate the response to
who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol. treatment in solid tumors. European Organization for Research
2009;56:786---93. and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the Uni-
48. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: A com- ted States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer
prehensive standardized system for quantitating renal tumor Inst. 2000;92:205---16.
size, location and depth. J Urol. 2009;182:844---53. 69. Van der Veldt AA, Meijerink RR, van der Eertwegh AJ, Haanen JB,
49. Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney Boven W. Choi response criteria for early prediction of clinical
tumor location measurement using the C index method. J Urol. outcome in patient with metastatic renal cell cancer treated
2010;183:1708---13. with sunitinib. Br J Cancer. 2010;102:803---9.
50. Guzzo TJ, Pierorazio PM, Schaeffer EM, Fishman EK, Allaf ME. 70. Smith AD, Shah SN, Rini BI, Lieber ML, Remer EM. Morphology,
The accuracy of multidetector computerized tomography for Attenuation, Size, and Structure (MASS) criteria: Assessing res-
evaluating tumor thrombus in patients with renal cell carci- ponse and predicting clinical outcome in metastatic renal cell
noma. J Urol. 2009;181:486---90. carcinoma on antiangiogenic targeted therapy. AJR Am J Roent-
51. Ito K, Nakazawa H, Marumo K, Ozono S, Igarashi T, Shinohara N, genol. 2010;194:1470---8.
et al. Risk factors for ipsilateral adrenal involvement in renal 71. Thiam R, Fournier LS, Trinquart L, Medioni J, Chatellier G,
cell carcinoma. Urology. 2008;72:354---8. Balvay D, et al. Optimizing the size variation threshold for the
Radiología del carcinoma renal 75
CT evaluation of response in metastatic renal cell carcinoma therapy in patients with advanced renal cell ca. Eur Urol.
treated with sunitinib. Ann Oncol. 2010;21:936---41. 2011;59:856---62.
72. Krajewski KM, Guo M, van den Abbeele AD, Yap J, Ramaiya N, 73. Nathan PD, Vinayan A, Stott D, Juttla J, Goh V. CT response
Jagannathan J, et al. Comparison of four early postthe- assessment combining reduction in both size and arterial phase
rapy imaging changes (EPTIC; RECIST 1.0, tumor shrinkage, density correlates with time to progression in metastatic renal
computed tomography tumor density, Choi criteria) in asses- cell patients treated with targeted therapies. Cancer Biol Ther.
sing outcome to vascular endothelial growth factor-targeted 2010;1:15---9.