Clínica, Investigación Estética y Odontología
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Esmalte derivados de proteína de la matriz: papel en la
regeneración periodontal
Vandana J Rathva
Departamento de Periodoncia, KM Shah Colegio
Dental y el Hospital de la Universidad Sumandeep,
Gujarat, India
Correspondencia: Vandana Rathva 56 Gajanan
Parque, Próximo Manjalpur tanque de agua, GIDC
Road, Manjalpur, Vadodara 390011, Gujarat, India
Tel +91 026 5266 4706 Fax +91 026 6824 5069
Correo electrónico drvandana07@hotmail.com
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http: //dx.doi.org/10.2147/CCIDEN.S25347
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REVISIÓN
Abstracto: El papel de la terapia periodontal regenerativa es la reconstitución de las estructuras periodontales perdidos, es decir, la nueva
formación de cemento de la raíz, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. El resultado de la investigación básica ha señalado la
importancia del papel de derivado de proteína de la matriz del esmalte (DME) en la cicatrización de la herida periodontal. resultados
histológicos de los animales y los estudios en humanos han demostrado que el tratamiento con EMD promueve la regeneración periodontal.
Además, los estudios clínicos han indicado que el tratamiento con EMD influye positivamente periodontal cicatrización de heridas en seres
humanos. El objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía existente sobre EMD.
palabras clave: derivado de proteína de la matriz del esmalte, Emdogain ®, regeneración periodontal
Introducción
enfoques terapéuticos para el tratamiento de la periodontitis generalmente se dividen en dos categorías principales, es decir,
los diseñados para detener la progresión de la pérdida de inserción periodontal, y los diseñados para regenerar o reconstruir
tejidos periodontales perdidos. 1 terapia periodontal regenerativo tiene por objeto la restitución de los tejidos periodontales que
se han perdido después de la enfermedad periodontal inflamatoria. 2 Los procedimientos quirúrgicos que implican raíz
acondicionado, autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto, y / o membranas de barrera para la regeneración tisular guiada han
demostrado que contribuyen a un resultado regenerativo éxito. 3 A pesar de la evidencia histológica convincentes de que
algunas de regeneración puede ocurrir en seres humanos después de un enfoque quirúrgico regenerativa, 4 regeneración
completa y previsible sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar. En las últimas cuatro décadas, los investigadores han
incrementado sus esfuerzos para buscar procedimientos y materiales que promuevan la regeneración periodontal. Factores
de crecimiento y diferenciación han demostrado que desempeñan un papel clave en la cicatrización de heridas, y se ha
sugerido que podrían mejorar el proceso de regeneración. 5 Por otra parte, la regeneración periodontal se ha demostrado
histológicamente usando el factor de crecimiento derivado de plaquetas humano BB mezclado con aloinjerto de hueso en
ambos Clase II de bifurcación y intraóseos interproximal defectos. 6 El uso de factores de crecimiento ha demostrado
reparación y / o regeneración significativa. 7 La aplicación de los derivados de proteína de la matriz del esmalte (DME) se
introdujo como una alternativa para la obtención de la regeneración periodontal. 8,9
proteínas de la matriz del esmalte en cementogénesis
De acuerdo con la teoría clásica de la formación y desarrollo de aparato de fijación de la raíz, vaina de la raíz
epitelial de Hertwig (HERS), que es la extensión apical del órgano del esmalte, induce a las células
mesenquimales de la papila dental para formar el predentina manto antes de que se desintegra y sale del
superficie de la raíz. Como resultado de ella
Investigación 2011: 79-92 3
comercial sin restricciones, siempre que la obra original esté debidamente citados. Clínica, Estética y Odontología de
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© 2011 Rathva, editor y licenciatario Dove Medical Press Ltd Este es un artículo de acceso abierto que permite el uso no
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apoptosis durante el proceso embrionario, la barrera física que se forma entre las mediante el uso de noggin, una proteína morfogénica ósea (BMP) -la proteína de

células mesenquimáticas del folículo dentinal y la formación se desintegra unión, los investigadores han identificado BMP-2 y BMP-4 en una fracción

dentina. Las células mesenquimáticas del folículo dentinal y la dentina formando osteoinductivo de extractos de esmalte. 18 Una amplia gama de in vitro e in vivo han

son inducidas a diferenciarse en cementoblastos, y son responsables de la demostrado que la EMD y amelogeninas estimulan el crecimiento de múltiples tipos

cementogénesis. El proceso de deposición de cemento es un requisito previo de células mesenquimales incluyendo fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, y

para la formación de tanto el ligamento periodontal y el hueso alveolar. 10 Sin células madre. 19,20 EMD y amelogenina potenciar la expresión de marcadores de

embargo, la recombinación entre rodajas de dentina radicular y células maduración específicos de tejido, tales como fosfatasa alcalina, colágeno, y la

foliculares ha demostrado que una superficie de la dentina expuesta no es un osteocalcina, dentro de los tejidos óseos. 21

estímulo suficiente para la diferenciación cementoblasto y cementogénesis. 11 En

cambio, parece que hay una etapa corta y específica intermedia obligatoria de El EMD disponible comercialmente (Emdogain ®, Biora AB, Malmö, Suecia) está

modulación en el que las células HERS secretan proteínas de la matriz del disponible para el tratamiento de defectos periodontales. Sus actúa como un

esmalte relacionados. modulador de curación de los tejidos que imitan los eventos que se producen

durante el desarrollo de la raíz y ayuda a estimular la regeneración periodontal. 8,9 Los

amelogeninas, que son los constituyentes hidrófobos de las proteínas de la matriz

La matriz del esmalte se cree generalmente para regular la iniciación, del esmalte, agregado y se convierten casi insoluble a pH y temperatura

propagación, terminación, y la maduración de los cristalitos de hidroxiapatita en fisiológicos. Ellos se pueden disolver en un entorno de pH ácido o alcalino y a baja

el esmalte. La matriz del esmalte también tiene una función fuera de la esmalte temperatura. por tanto, una formulación adecuada debe tener un pH no neutro y

en desarrollo. proteínas de la matriz del esmalte se depositan temporalmente en permitir la reprecipitación gradual de la matriz cuando se restablecen las

la superficie de la raíz dentinal y proporcionan un paso inicial y esencial en la condiciones fisiológicas. Utilizando un modelo de dehiscencia bucal en los monos,
formación de un cemento celular. 12-14 los investigadores evaluaron varios vehículos de fármacos para determinar qué

modelo permitió más eficazmente el EMD para precipitar sobre la superficie de la

Autorradiográfica y estudios de microscopía electrónica de barrido proporcionan raíz tratada. 8 Regeneración de cemento y hueso alveolar se midió después de 8

evidencia adicional de que el proceso de cementogénesis se inicia y se mantiene semanas. Los resultados mostraron que alginato de propilenglicol (PGA) fue más

modulada por estas proteínas siguientes apoptosis de ella las células y la deposición eficaz que hidroxietil celulosa o dextrano. PGA parece mejorar precipitación EMD,

de proteína de la matriz del esmalte sobre la superficie de la dentina. exponiendo así las células del ligamento periodontal a la re-establecido agregado

de proteína y permitiendo que las interacciones célula-matriz a tener lugar. Los

otros vehículos que se probaron, aunque estable a pH neutro, aparecieron para

Composición de proteínas de la matriz evitar la exposición de las células del ligamento periodontal a las proteínas. 8

del esmalte
La fracción mayor de las proteínas de la matriz del esmalte se compone de

amelogeninas, una familia de proteínas hidrófobas que dan cuenta de más del

90% de los componentes orgánicos de la matriz del esmalte. 15 Los amelogeninas

han mantenido muy bien conservado a través de la evolución, lo que sugiere que

pueden tener una gran importancia funcional. 15 Los estudios in vitro

Propiedades de EMD
El segundo mayor componente de la proteína de la matriz del esmalte es los Aplicación de EMD resulta en el descenso epitelial limitada, en contraste con los

enamelinas. se han encontrado enamelinas para contener proteínas de suero, y el sitios de control donde mayor descenso epitelial tiene lugar. Esta observación

término más general de “no-amelogenina” ahora es comúnmente utilizado para histológica se vio reforzada por estudios in vitro. 8 La adición de EMD a la celda

describir esta fracción de alto peso molecular, que incluye enamelin rica en prolina, medios de cultivo resultó en una mayor proliferación de células del ligamento

tuftelina, y proteínas de la cresta. periodontal, así como una mayor producción de proteínas y colágeno y la

mineralización. En contraste, EMD no tuvo ningún efecto significativo sobre la

Tres proteínas de la matriz, que corresponde a la amelogenina, enamelina, y proliferación de células epiteliales in vitro. dieciséis

sheathelin, y dos enzimas, correspondientes a MMP-20 y EMSP1, se han purificado y

el cDNA clonado a partir de dientes en desarrollo de la especie porcina. Aunque los Se puede concluir que el entorno bioquímico en la superficie de la raíz después

estudios de inmunoensayo primeros no pudieron identificar la presencia de factores de la aplicación de EMD puede prevenir el descenso epitelial de una manera

de crecimiento en el EMD, dieciséis niveles nominales de factor de crecimiento similar a la prevención mecánica consigue utilizando una membrana de barrera

transformante β 1 se han detectado inmunológicamente. 17 En adición, en los procedimientos de regeneración tisular guiada. 22,23

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Modo de acción de EMD
EMD adsorbe a la hidroxiapatita y colágeno y también para denudado raíces dentales. Se
forma complejos esféricas insolubles, y las cantidades detectables permanezca en el sitio
tratado en la superficie de la raíz para un máximo de 2 semanas, como se demostró por la
proteína radiomarcada en ratas y cerdos. Esto parece ser un período de tiempo suficiente
para permitir la recolonización por las células del ligamento periodontal o células
indiferenciadas. dieciséis
En una serie de estudios de laboratorio, se examinó el efecto de EMD en la
migración de los nódulos mineralizados. Se realizaron inmunoensayos para
determinar la posible presencia de factores polipeptídicos existentes. 16,25 Los
resultados mostraron que, en condiciones in vitro, EMD promueve la proliferación de
fibroblastos del ligamento periodontal pero no células epiteliales, y aumenta la
síntesis de la proteína total de los fibroblastos del ligamento periodontal, así como la
formación de nódulos mineralizados por los fibroblastos del ligamento periodontal.
En los estudios mencionados anteriormente, no hay niveles de moléculas
específicas, tales como el factor de crecimiento similar a insulina (IGF) -1 y IGF-2,
factor de crecimiento derivado de plaquetas humano BB, factor de necrosis tumoral,
factor de crecimiento transformante β, interleucina-6, o factor de crecimiento derivado
de plaquetas AB se compararon con los del grupo de control. 19 EMD no tiene ningún
efecto apreciable sobre la diferenciación osteoclástica, aunque estimula el
crecimiento celular y el IGF-1 y factor de crecimiento transformante β 1 la producción
en células del ligamento periodontal. 26 Palioto et al evaluó el efecto de EMD, IGF-1, y
una combinación de estos dos factores en la proliferación, adhesión, migración, y la
expresión de colágeno de tipo I en fibroblastos del ligamento periodontal, que se
estimuló significativamente por tanto EMD y EMD más IGF -1 de una manera
dependiente de la dosis y timedependent. 27 Sin embargo, estos factores no afectan a
la adhesión, migración, o la expresión de colágeno de tipo I por estas células. Otros
datos indican que la EMD puede contener factores mitogénicos adicionales, tales
como factor de crecimiento transformante β y BMP-como factores que estimulan la
proliferación fibroblástica y contribuyen a la inducción de biomineralización durante
la regeneración periodontal crecimiento. 28
Keila et al investigó los efectos de EMD en las células estromales de médula
ósea de rata y en los fibroblastos gingivales. 29 EMD aumentó la capacidad
osteogénica de médula ósea y la formación de nódulos mineralizados. La presencia
de EMD en las etapas iniciales (primeras 48 horas) de la cultura fue crucial para
este efecto. En contraste, EMD no indujo la diferenciación osteoblástica de los
fibroblastos gingivales, pero aumentó tanto el número de células y la cantidad de
matriz producida por hasta dos veces. Tras realizar investigaciones adicionales, se
demostró que el archivo adjunto, y la tasa metabólica de los fibroblastos del
ligamento periodontal aumentado significativamente cuando se añadió el
crecimiento EMD
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derivados de proteínas de matriz de esmalte
a cultivos de células y que EMD puede convertir la vía de diferenciación de las
células C2C12 mesenquimales pluripotentes en un osteoblasto y / o linaje de
condroblastos. 16,19 Las actividades celulares estimuladas por EMD no están
asociados con una sola especie de peso molecular. El hecho de que noggin
suprime la actividad de fosfatasa alcalina C2C12 sugiere que los efectos sobre la
diferenciación de células osteoprogenitoras son el resultado de proteína (s)
BMP-similares, mientras que los efectos sobre la proliferación y la angiogénesis
están asociados con especies de peso molecular más bajo presente en los picos II
y III. Finalmente, sin calentar EMD muestra actividades gelatinolíticas que también
son tamaño siguiente detectable la separación por exclusión de los constituyentes
de Merck. Las masas de estas actividades fueron consistentes con los reportados
para latente y activa MMP-20. 30 fibroblastos ligamento periodontal mostraron un
aumento significativamente la actividad de fosfatasa alcalina después de la
aplicación de EMD, que también potenció la proliferación de los fibroblastos del
ligamento periodontal humanos. 31,32 En presencia de EMD, los fibroblastos del
ligamento periodontal humanos mostraron algunos cambios morfológicos que los
hicieron más similar a cementoblastos que a los fibroblastos, lo que sugiere un
proceso de diferenciación celular. Un estudio reciente examinó la influencia de
EMD sobre la viabilidad, proliferación, y la unión de los fibroblastos periodontales a
las superficies radiculares enfermas. 33 Los resultados indicaron que la viabilidad
celular se ve afectada negativamente por dosis más altas con el tiempo, mientras
que las dosis bajas muestran efectos de viabilidad similares a los del control. la
proliferación de células del ligamento periodontal parecía ser mejorado tras la
exposición a EMD, y el análisis por microscopía electrónica de barrido sugiere que
la unión celular a la dentina enferma se mejoró después de la aplicación de EMD.
Otras investigaciones demostraron que EMD aumentó significativamente la
síntesis de ARNm de las proteínas de la matriz, versicano, biglicano y decorina, y
aumentó la síntesis de hialuronano en gingivales y desmosómicas fibroblastos.
También se sugirió que las integrinas están implicadas en la interacción entre las
células del ligamento periodontal, fibroblastos gingivales, y EMD. 34 Sin embargo, se
ha de destacar que en la mayoría de los estudios, EMD tiene un efecto más fuerte
sobre desmodontales que en los fibroblastos gingivales. Otras investigaciones
experimentales han demostrado que la aplicación de EMD puede regular la
expresión de genes asociados con cementoblastos que, a su vez, tiene un efecto
crucial en el proceso de mineralización. 35 Inoue et al evaluaron si la aplicación de
EMD a diferentes materiales dentales que normalmente no soportan
cementogénesis, tales como gutapercha, hidróxido de calcio, la amalgama, y ​el
cemento súper EBA, sería alterar el fenotipo in vitro de células del ligamento
periodontal. Sus resultados indicaron que EMD puede alterar el fenotipo de las
células del ligamento periodontal cuando se cultiva en
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estos materiales. Sin embargo, algunos estudios no han podido demostrar una influencia
de EMD en la proliferación de fibroblastos de ratón y células estromales de médula. 36 Datos pero ejerce un efecto inhibidor sobre la mineralización mediante la reducción de la
muy recientes han demostrado que ni EMD ni PGA tiene la capacidad para inducir tejido
duro y que las proteínas de la matriz de esmalte contenidas dentro de EMD pueden
agravar la superficie de la dentina y de inhibir el efecto de la matriz de dentina
desmineralizada. 37 En un estudio que investiga la adhesión coágulo a las superficies
radiculares de proteínas acondicionado, bloques de dentina humana fueron expuestas a
una solución de ácido cítrico saturado o una preparación comercial de ácido tetra-acético
de etileno diamina (EDTA) usando protocolos estandarizados. 38
En un estudio in vitro, la combinación de EMD 4 mg y hueso alogénico
desmineralizado liofilizado activo mostraron un aumento de la inducción de hueso. Se
concluyó que la EMD posee características osteopromotive pero no osteoinductoras
cuando se aplican a ciertas concentraciones. 39 Schwarz et al han demostrado que EMD
estimula las primeras etapas de la maduración de los osteoblastos mediante el aumento
de la proliferación celular. 40 Sin embargo, cuando se aplica a madurar líneas celulares, el
efecto principal era influir en la diferenciación celular. Un papel estimulador de la EMD
en la formación de tejido mineralizado mediante la modulación de moléculas
reguladoras críticas para el metabolismo óseo en el nivel de ARN también se ha
informado. 41
Schwarz et al investigaron los efectos de EMD en el apego, la proliferación y
viabilidad de las células osteoblastos Saos-2 humanos en los implantes de titanio. Los
resultados indicaron que la proliferación y la viabilidad de humanos Saos-2
osteoblastos en los implantes de titanio-ácido grabado al agua fuerte con chorro de
arena / EMD-mejorada es dependiente de la concentración. Tratamiento de los
osteoblastos con EMD estimularon significativamente la proliferación celular y el
crecimiento de fibroblastos factor-2 de expresión, pero disminución de la expresión de
la fosfatasa alcalina. 42 También se sugirió que EMD puede provocar su señal
mitogénica a través de un receptor tirosina quinasa EMD-específica hacia señal
extracelular quinasa regulada 1/2. 43 Parece que el tratamiento con EMD puede mejorar
las actividades celulares de osteoblastos y osteoclastos, que a su vez podrían apoyar
la regeneración de defectos óseos periodontales. 44 Debido a que los péptidos solubles
liberados a partir de EMD pueden contribuir a los efectos estimulantes sobre la
proliferación celular, el contacto directo entre EMD y osteoblastos podría no ser
necesaria para inducir la proliferación celular. 45 Shimizu et al 46 investigó la capacidad de en la vitalidad de la placa dental supragingival in vivo. 50 En una investigación
EMD para regular sialoproteína ósea transcripción de genes en células similares a
osteoblastos. Los hallazgos identifican elementos de respuesta de EMD en la médula
de rata sialoproteína promotor del gen que pueden mediar en los efectos de la EMD
en el hueso sialoproteína transcripción de genes. EMD aumentó la proliferación de las
células madre mesenquimatosas humanas y parecía mejorar la mineralización. La
prueba de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa reveló que
EMD promovió estadio temprano
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la diferenciación de osteoblastos mediante la mejora de colágeno tipo I alfa 2 expresión,
expresión de genes de sialoproteína ósea y
γ- carboxylglutamate.
Otro estudio evaluó el efecto de un vidrio bioactivo y la combinación de EMD en
la proliferación de MC3T3-E1, una línea celular preosteoblastic ratón. 47 Las células se
cultivaron por hasta 28 días en contacto con tres tipos de gránulos, es decir, gránulos
Bioglass 45S5, gránulos 45S5 recubiertas con EMD, y un vaso menos reactivo
utilizado como el control. Los resultados indicaron que los gránulos de Bioglass 45S5
ya sea solos o recubiertas con EMD tienen la capacidad para apoyar el crecimiento
de las células de osteoblastos in vitro y promover la diferenciación de osteoblastos
mediante la estimulación de la expresión de las principales marcadores fenotípicos.
Sin embargo, los gránulos bioactivos recubiertas con EMD mostraron la producción
de proteína significativamente más alta que los gránulos bioactivos solos.
Parker y Tonetti evaluaron los efectos selectivos de EMD sobre las actividades de
268 citoquina, factor de crecimiento, y los genes de los receptores en el tejido de
ligamento periodontal. 48 Los resultados indicaron que EMD regula a la baja la expresión de
genes implicados en las fases inflamatorias tempranas de la curación de la herida,
mientras que al mismo tiempo hasta la regulación de genes que codifican para las
moléculas que promueven el crecimiento y reparación.
Es importante tener en cuenta que también se encontraron ciertos efectos
antibacterianos y el deterioro de la adherencia bacteriana a ser influenciados por
EMD. muestras de placa se permitió a acumular durante 4 días y se dividieron en
cinco partes iguales a partir de entonces. 49 Cada parte se mezcló con 5 μ L de una
de las siguientes soluciones: NaCl, EMD en agua, EMD en vehículo PGA,
vehículo PGA, y digluconato de clorhexidina. microscopía fluorescente Vital se
utilizó posteriormente para evaluar la vitalidad de la flora de la placa. Los
resultados mostraron que EMD en el vehículo PGA tenía un muy fuerte efecto
antibacteriano. Se concluyó que el efecto antibacteriano de EMD se debe
principalmente al efecto de la portadora de PGA. Estos resultados fueron
confirmados posteriormente en un observador ciego, aleatorizado, de cinco celdas
estudio cruzado, lo que demuestra por primera vez una influencia directa de EMD
adicional, se demostró que EMD inhibe el crecimiento de las bacterias patógenas
periodontales
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, y Prevotella
intermedia. Veinticuatro horas después de la aplicación de la EMD, no se
pudieron observar colonias de vida de estas bacterias patógenas. EMD
demostró ningún efecto negativo sobre bacterias Gram positivas. 51 El efecto
inhibidor de EMD en bacterias patógenas periodontales también fue
confirmado por otros. 52,53
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Paloma prensa derivados de proteínas de matriz de esmalte

Los datos recientes también sugieren que P. gingivalis disminuye el efecto de Los estudios histológicos controlados en
EMD en células del ligamento periodontal in vitro a través de la acción cooperativa de animales
gingipains. 54 Rincon et al evaluó la influencia de EMD en gingival cultivadas, ligamento En un estudio experimental en ratas, los efectos y la distribución de EMD se

periodontal, y los fibroblastos dérmicos, usando un modelo in vitro de curación de estudiaron en el tejido periodontal de los molares de rata maxilares trasplantados a
heridas. Este estudio demostró que las células in vitro llenan un espacio vacío por una una posición subcutánea en las paredes abdominales. 61 Los molares se trasplantaron
combinación de la proliferación y migración de las células, lo que indica que EMD con o sin EMD, ya sea inmediatamente después de la extracción o después de secar
puede ejercer una influencia en las células implicadas en la cicatrización de heridas. 55 durante 30 minutos. Las ratas se sacrificaron después del día 2 o semana 1,

2, o 4, y los dientes fueron examinados por microscopía de luz y la

En un estudio en conejos, Mirastschijski et al 56 principalmente inmunohistoquímica usando anticuerpos antiamelogenin. Los dientes que fueron

investigado los efectos in vivo de EMD en la cicatrización de heridas de la trasplantados inmediatamente después de la extracción mostró la formación de

piel. En segundo lugar, que examinaron los efectos in vitro de EMD en hueso alveolar separados de las raíces dentales por un espacio periodontal,

fibroblastos dérmicos y células endoteliales microvasculares. De grosor independientemente del uso de EMD. New hueso alveolar se formó en cinco de los

completo, 2 cm heridas de la piel circulares en 16 semanas de edad ocho dientes después de las semanas 2 y 4 en los dientes transplantados con EMD

conejos blancos fueron tratados tres veces a la semana con EMD 30 mg / después de secar durante 30 minutos. Ninguno de los dientes trasplantados sin

ml en un vehículo PGA o con vehículo solo como control. El tratamiento EMD mostró la formación de hueso alveolar. Además, un diente transplantado con

con EMD aumentó la cantidad de tejido de granulación y aceleró el tiempo EMD mostró reabsorción de la raíz después del secado, mientras que la resorción se

necesario para completar la epitelización por 3 días en comparación con observó en todos los dientes trasplantados sin EMD. EMD se detectó ya en el día 2

los controles. endoteliales niveles de factor de crecimiento vascular en los en todos los dientes trasplantados con EMD y todavía se demostró después de 4

medios condicionados se incrementaron en más de cinco veces con el semanas. 62 Sin embargo, este efecto se limita a las primeras 4 semanas después de

tratamiento con EMD en comparación con el tratamiento de control en la cirugía, lo que indica que el principal efecto de EMD está en la fase inicial de

cultivos de fibroblastos, tal como se mide mediante el ensayo de cicatrización de la herida periodontal. En otro estudio, defectos se rellenaron con

inmunoabsorción ligado a enzimas. EMD también aumentó la liberación de vehículo o EMD en rata heridas ventana periodontales, sin biofilm microbiano o

MMP-2 a partir de fibroblastos y células endoteliales en más de tres veces. 56 descenso epitelial. 63 Los resultados de esta investigación indican que EMD no afectó
Se demostró que la EMD puede expresar algunos efectos angiogénicos, a la expresión de marcadores de diferenciación o la síntesis de proteínas de la

que podrían desempeñar un papel importante en la cicatrización de matriz ósea en la respuesta repoblación de periodonto molar rata heridos. Se sugirió

heridas temprana. 57 Recientes evidencias apuntan a EMD que tiene que el efecto de EMD en la cicatrización de heridas en el periodonto puede ser

propiedades antiinflamatorias que atenúan la liberación de factor de independiente de la diferenciación de las poblaciones de células examinadas en el

necrosis tumoral α y la interleucina-8 en la sangre entera de donantes sanos tipo de modelo utilizado. 63
impugnados por lipopolisacárido o peptidoglicano. 58 Además, se demostró
que EMD inhibe la unión de las células MCF-7 (una línea típica de células
de cáncer de mama) a la matriz ósea, lo que sugiere que EMD podría ser
útil como un agente antiadhesivo para las células de cáncer de mama a
hueso in vivo. 59 EMD puede afectar a la salud gingival por otras maneras En un estudio histológico controlada, defectos de recesión se crearon y se trataron

que la proliferación de células / supervivencia, es decir, por la estimulación con EMD. 64 defectos estandarizados se crearon mediante la extirpación quirúrgica de

de inhibidor tisular de metaloproteinasa (TIMP) -3 producción, lo que toda la placa de hueso bucal y el cemento de la raíz. Los defectos de ensayo se

podría mejorar el equilibrio MMP-TIMP en el tejido gingival y frenar la trataron con EMD, mientras que un colgajo coronal reposicionado se hizo en los

destrucción de la matriz extracelular. 60 En conclusión, los estudios in vitro defectos de control. Ocho semanas después de la cirugía, los animales fueron

indican fuertemente que EMD afecta a importantes mecanismos de sacrificados y los segmentos de mordaza apropiadas se evaluaron histológicamente.

cicatrización de heridas. Sin embargo, hasta la fecha, parece que las Los resultados mostraron que un nuevo periodonto se desarrolló en todos los defectos

moléculas y mecanismos subyacentes aún no se comprenden por probados. En los defectos de control, la curación se caracterizó por un epitelio largo de

completo. unión con el cemento muy limitada y la formación de hueso nuevo. Si cemento nuevo

se formó en los defectos de control, era sobre todo celular y sólo unido en parte a la

superficie de la raíz. Curiosamente, en este estudio, sin reabsorción radicular se

produjo en los defectos de la prueba, pero era un fenómeno muy frecuente en los

defectos de control.

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Es importante señalar que no hay medidas de higiene oral se llevaron a cabo
durante todo el período de estudio. En un estudio experimental en los monos, los
defectos de fenestración agudos fueron creados quirúrgicamente y posteriormente
tratados con la regeneración guiada de tejido (GTR), EMD, o solapas
coronalmente reposicionados (control). sesenta y cinco Los tres enfoques de tratamiento
mejoraron la formación de nueva inserción de tejido conectivo y hueso nuevo, pero
no había ninguna diferencia importante entre los grupos de tratamiento. Los
resultados también indicaron que los defectos de fenestración agudas no parecen
ser un modelo de prueba adecuado para determinar el potencial de cualquier tipo
de enfoque regenerativo. sesenta y cinco En dos estudios posteriores en monos, de
recesión y intraóseos defectos fueron creados quirúrgicamente y se expusieron a
la infección por la placa dental. 64,65 Después de la terapia periodontal inicial que
consiste en medidas de higiene oral con la aplicación tópica de clorhexidina, los
defectos se trataron con GTR, EMD, EMD + GTR, o cirugía de cirugía abierta a
colgajo (control). investigación histológica mostró la curación de los defectos de
control que se caracterizan por un epitelio de unión largo y regeneración
periodontal limitado. El tratamiento con GTR, EMD, EMD o + GTR dio como
resultado la formación de cemento con la inserción de las fibras de colágeno, así
como la formación de hueso alveolar. 66,67 resultados comparables también fueron
reportados en ratas, perros, monos y defectos, ya sea con intraóseo espontánea y
intraóseo experimental creado, recesión, o defectos dehiscencetype. 68-72
Un estudio histomorfométrico en perros evaluó la efectividad de EMD
utiliza para la regeneración de los tejidos periodontales en la clase II de
bifurcación lesiones con o sin GTR. 73
bifurcaciones de clase II experimentales se realizaron en los premolares de
cuatro perros. Los defectos de furcación estaban llenos de gutapercha para
inducir una respuesta inflamatoria y para prevenir la reparación espontánea.
Veintiún días más tarde, los defectos se trataron con GTR, EMD, o cirugía de
cirugía abierta a colgajo. El análisis histológico a las 8 semanas después de la
terapia mostró curación caracterizado por la formación de un epitelio de unión
largo y la formación de hueso limitado en el grupo de control. El tratamiento con
EMD llevó a la regeneración significativa de lesiones de bifurcación, pero la
asociación con membranas era perjudicial. Otro estudio histológico en los monos
curación de defectos de furcación mandibulares de clase III después del
tratamiento con GTR, EMD, EMD + GTR, o cirugía de desbridamiento-solapa
abierta evaluado. 74 Los resultados mostraron que el tratamiento con GTR o EMD
+ GTR resultó en la formación de nuevo cemento con inserción de fibras de
colágeno y hueso nuevo se observó que el llenado de los defectos en la
membrana no fue expuesto. Los sitios tratados sólo con EMD exhibieron nueva
fijación y formación de hueso nuevo en un grado variable,
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mientras que los sitios de control mostraron sólo limitada nueva fijación y la formación de
hueso.
En conclusión, los datos en animales indican que EMD está presente en las
superficies radiculares tratados durante un período de al menos 4 semanas y
predecible promueve la formación de cemento y hueso en fenestración, recesión,
intraóseo, y clase II defectos de furcación mandibulares.
Los estudios histológicos en humanos
El primer informe histológico humano evaluar el efecto de EMD en la regeneración
periodontal utiliza un incisivo inferior prevista para la extracción debido a razones
de ortodoncia. 74 Un procedimiento quirúrgico experimental, destinado a crear un
defecto dehiscencia bucal casi alcanzar el ápice del diente, se llevó a cabo en un
entorno idéntico al de informó anteriormente defectos experimentales en monos.
Cuatro meses más tarde, el diente experimental, junto con el tejido periodontal
blando y duro circundante, se eliminó quirúrgicamente para la evaluación
histológica. El examen microscópico formación revelada de nuevo cemento
acelular, nuevo ligamento periodontal con inserción y fibras de colágeno
orientadas funcionalmente, y el hueso alveolar asociada. El nuevo cemento
cubierto el 73% del defecto original. ganancia de hueso nuevo era del 65% de la
altura del hueso prequirúrgica. 75
En otro estudio, Yukna y Melloning trataron diez defectos periodontales
intraóseos en ocho pacientes con EMD. El análisis histológico 6 meses más tarde
mostraron regeneración periodontal completa en tres biopsias, y otros tres biopsias
indicaron curación caracterizado por nueva inserción de tejido conectivo. 76 Estos
resultados se confirman en los informes posteriores por otros, no sólo en el tipo
intraóseo, sino también en los defectos de recesión. 77-82 estudios inmunohistológicos
posteriores han demostrado que, después de la cirugía, EMD permanece en la
superficie de la raíz para un máximo de 4 semanas y la cicatrización de heridas y /
o proceso de remodelación puede ser seguido para hasta 6 meses después del
tratamiento con la terapia de EMD. 83,84
Un estudio muy reciente histológico humano trató de caracterizar los tejidos en
desarrollo sobre la superficie de la raíz a las 2-6 semanas después del tratamiento de
los defectos intraóseos con EMD. 86,87
Los resultados mostraron que los tejidos recién formados en las superficies de la
raíz eran gruesas, colágeno, desprovisto de fibras extrínsecos, y tenía un contorno
de superficie irregular. La presencia de material orgánico denso en electrones en la
matriz colagenosa indica en la mineralización menos parcial. células embebidas
eran numerosas y las células de la superficie de la matriz eran grandes en tamaño.
Se concluyó que el tejido similar al hueso que se asemeja celular cemento de fibra
intrínseca pueden desarrollar en las superficies de raíz en lugar de acelular cemento
de fibra extrínseca después del tratamiento con EMD.
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Paloma prensa derivados de proteínas de matriz de esmalte

La seguridad clínica de EMD estudio demostró que el tratamiento con la cirugía de colgajo abierto + EMD resultó en un

Debido a que la formulación comercial de EMD es un xenoinjerto tres veces mayor defecto llenar que el tratamiento con la cirugía de colgajo solo (74%

porcinederived, el potencial de que para estimular una reacción defecto de relleno después de la cirugía de colgajo + DME versus 23% defecto de relleno

después de la cirugía de colgajo solo). 91 En un estudio adicional prospectivo, controlado

inmunitaria cuando se utiliza en los seres humanos es de extrema
clínico, 40 pacientes fueron tratados mediante terapia quirúrgica con dos barreras
importancia. Las proteínas de la matriz del esmalte son altamente
bioabsorbibles y el resultado comparado con el de la cirugía de colgajo abierto. 92
conservados entre las especies de mamíferos, y la exposición a
estas proteínas tiene lugar durante el desarrollo dental en la
primera infancia. Por lo tanto, la tolerancia normalmente debe ser Un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico clínicos presentados el

inducida y las proteínas reconocido por el sistema inmune como las tratamiento de defectos intraóseos utilizando la técnica de preservación de papila

proteínas “propias”. Por lo tanto, es razonable suponer que son con y sin auxiliar aplicación de EMD. 93 De un total de 166 defectos, 83 fueron

menos propensos a actuar como antígenos. Los estudios in vitro tratados con EMD y el 83 restante actuaron como controles. Después de 1 año, los

muestran que EMD no modifica significativamente las respuestas resultados mostraron una ganancia de inserción clínica significativamente mayor en

inmunes celulares o humorales. Concentraciones muy altas de el grupo de ensayo que en el grupo control. 93 Sin embargo, un ensayo clínico

EMD indujeron sólo un ligero aumento en la proliferación de aleatorizado, doble enmascarado, controlado con placebo no mostró diferencias

linfocitos humanos, restringido a la CD25 + (receptor de significativas en los parámetros clínicos y radiográficos siguientes tratamiento de

interleucina-2) fracción de linfocitos T CD4 +. 24 defectos intraóseos con cirugía abierta a colgajo y la aplicación de EMD o placebo. 94

Generalmente, la mayoría de los datos de los estudios clínicos controlados indican

que la aplicación adicional de EMD en el contexto del tratamiento quirúrgico de

profundos defectos periodontales intraóseos puede conducir a ganancias

significativamente mayor en la inserción clínica y relleno del defecto en

Por otra parte, se demostró que EMD atenúa la liberación de factor de
comparación con cirugía abierta a colgajo. 95-100 El tratamiento quirúrgico con EMD se
necrosis tumoral α y la interleucina-8 en la sangre entera de donantes sanos
demostró también para mejorar la densidad de tejido blando supracrestal
impugnados por lipopolisacárido o peptidoglicano, pero la liberación de

interleuquina-10 se mantuvo sin cambios. EMD también produjo un aumento de significativamente en comparación con cirugía abierta a colgajo solo. 101102

cuatro veces en los niveles de cAMP de lisados ​de células mononucleares de

sangre periférica, que a su vez sugeridos que EMD tiene propiedades

anti-inflamatorias. 85

Sin embargo, ni la administración postoperatoria de amoxicilina y metronidazol ni

selectivo de la ciclooxigenasa 2 inhibidores apareció para mejorar los resultados

clínicos. 103104 Además, dos estudios han sugerido que los resultados clínicos de
Los estudios clínicos controlados en
los defectos intraóseos tratados con EMD no dependen del uso de EDTA
defectos intraóseos
acondicionamiento radicular. 105106 Estudios comparativos reportaron resultados
La terapia periodontal no quirúrgico similares después del tratamiento de los defectos intraóseos con EMD o GTR,
Dos estudios clínicos aleatorios, controlados con placebo evaluaron el efecto mediante el cual el tipo de barrera GTR no jugar un papel. 107108
de EMD como un adjunto a la terapia periodontal no quirúrgico en defectos
intraóseos. 88,89

Los resultados clínicos con EMD son comparables con los después de la

La terapia periodontal quirúrgica terapia GTR. Un estudio multicéntrico prospectivo reciente, ensayo clínico

Los datos de estudios clínicos controlados han demostrado que el tratamiento de los controlado aleatorizado comparó los resultados clínicos de EMD y el GTR con una

defectos intraóseos con resultados EMD en una reducción significativa en las membrana bioabsorbible. 108 Los datos indican que los resultados clínicos después

profundidades de sondaje y ganancia de inserción clínica. A, estudio multicéntrico, del tratamiento de los defectos intraóseos con EMD se pueden mantener durante

controlado con placebo, aleatorizado examinó la efectividad de EMD usando el un período de tiempo más largo. 109110114 En un estudio de caso cohorte, Cortellini y

procedimiento splitmouth en 33 pacientes. 90 Los resultados después de 36 meses Tonetti indicaron que una técnica quirúrgica mínimamente invasiva combinado

mostraron una ganancia media en clínico de inserción de 2,2 mm en el grupo de con EMD en el tratamiento regenerativo de aislados defectos intraóseos resultó

prueba y 1,7 mm en el grupo de control. La ganancia de hueso radiológicamente en excelentes mejoras clínicas al tiempo que limita la morbilidad del paciente. 111 El

determinado ascendió a 2,6 mm en el grupo de prueba, con 66% de llenado de los uso de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva con EMD promovió mejoras

defectos óseos. Sin embargo, los dientes de control no mostraron ninguna ganancia significativas en los parámetros clínicos, con

ósea. Otra clínico controlado

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un mínimo de dolor / incomodidad y la máxima satisfacción estética en el tratamiento de
defectos intraóseos. 112 No hay beneficios clínicos adicionales fueron evidentes cuando
se utiliza Emdogain en comparación con los sitios tratados con un placebo (el portador
Emdogain solo) en defectos intraóseos profundos y anchos. 113
La terapia de combinación de
defectos intraóseos
Los estudios experimentales y clínicos han indicado que el grado de la
regeneración es determinado por el espacio disponible bajo el colgajo
mucoperióstico. 115116 Colapso de la colgajo mucoperióstico puede limitar el área
disponible para el proceso de regeneración y por lo tanto puede afectar el
resultado de la terapia. En un estudio prospectivo, controlado, clínico, defectos
intraóseos se evaluaron después del tratamiento con EMD, GTR, EMD + GTR, y la
cirugía de colgajo abierto. 103 Se demostró que los tres procedimientos de
tratamiento regenerativas resultaron en una mejora significativamente mayor en
los parámetros clínicos en comparación con la cirugía de colgajo convencional; sin
embargo, la terapia de combinación de EMD + GTR condujo a ninguna mejora
adicional. A, controlado estudio de boca dividida prospectivo en 11 pacientes con
un total de 12 pares de defectos intraóseos evaluó la respuesta clínica de EMD
con o sin una membrana de barrera recubierta con tetraciclina politetrafluoroetileno
expandido a los 6 y 12 meses después de la terapia. 117 Varios estudios han
evaluado el efecto de una combinación de EMD y diversos tipos de hueso sustituto
de injerto / hueso en el tratamiento de defectos intraóseos. estudios histológicos en
humanos indican que una combinación de EMD y un mineral natural del hueso o
de vidrio bioactivo de hecho pueden resultar en la formación de cemento de la raíz
y la mineralización alrededor de las partículas de injerto. 118119 Los estudios clínicos
controlados que comparan el tratamiento de los defectos intraóseos con EMD y
diferentes tipos de injerto óseo sustituto / hueso parecen indicar que combinación
de EMD y el hueso alogénico desmineralizado liofilizado o un mineral natural del
hueso se puede mejorar el resultado clínico. 120121125126 Sculean et al informaron de
resultados positivos de EMD en la regeneración guiada de tejidos en un estudio de
5 años y 10 años. 123124
Sin embargo, un estudio reciente que compara la combinación de
EMD con un vidrio bioactivo y EMD sola no mostró diferencias
significativas entre los dos grupos. 125
Además, los estudios clínicos que comparan el tratamiento con una combinación
de EMD y un sustituto de injerto óseo / hueso frente a un sustituto de injerto óseo /
hueso solo no demostraron ninguna ventaja del enfoque de combinación. 130131 Listl
et al concluyeron que cuando los recursos monetarios son altos (es decir,. € 150-200 estudio) y un (grupo de control) de injerto de tejido conectivo subpedicle controlada. 138 Los
por mm adicional de reducción de la profundidad de bolsillo o ganancia de
inserción clínica, respectivamente), la aplicación de EMD
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(Ya sea solo o en combinación con otros dispositivos) tiene una relación
coste-efectividad más ventajosa con respecto a aletear operación en los casos en
EMD se utiliza ya sea con vidrio bioactivo o un sustituto de hueso bovino, y tiene una
relación coste-eficacia más ventajosa que la EMD solo; uso de plasma rico en
plaquetas o una membrana reabsorbible, además de EMD y los injertos de hueso
bovino solamente puede ser justificable cuando los recursos monetarios para el
tratamiento son muy generoso. 127 Una combinación de EMD hueso autógeno +
resultó en estadísticamente significativas mayores mejoras de tejidos blandos y
duros en comparación con el tratamiento con EMD. 128 Baltacioglu evaluó los
resultados clínicos y radiográficos de la reimplantación intencional de los dientes
periodontalmente sin esperanza con combinado EMD y la terapia de aloinjerto de
hueso liofilizado desmineralizada. 129 Se estudiaron once pacientes con 12 dientes
periodontalmente sin esperanza resultantes de la pérdida de hueso alveolar extensa
y defectos verticales que se extienden a los ápices. En el seguimiento clínico y
radiográfico de 12 meses, se observó una mejora significativa para todos los
parámetros excepto la recesión gingival ( PAG , 0,05).
Los estudios clínicos controlados en los
defectos de recesión
En dos estudios clínicos controlados, el tratamiento de la clase Miller bucal I y II
recesiones gingivales con una aleta coronalmente posicionado solo se examinó
utilizando el procedimiento de boca dividida. 132133 El resultado clínico no mostró
diferencias entre los tratamientos en términos de cobertura de la raíz durante un
período de tiempo corto de a 1 año. Sin embargo, la aplicación adicional de EMD
indujo estadísticamente significativa mayor formación de tejido queratinizado, en
comparación con que el uso de un colgajo coronal posicionado solo. 133 Una
evaluación de seguimiento de este estudio mostró que la cobertura completa de la
raíz podría mantenerse en el 53% del grupo de DME en comparación con el
control (23%) más de 2 años. 134 Se obtuvieron resultados similares en un estudio
clínico controlado y aleatorizado de 58 sitios contralaterales en 17 pacientes con $
2 mm Miller clase I, II, y III recesiones bucales tratados con una aleta coronalmente
posicionado y EMD (grupo de estudio) o la solapa solo (grupo control) . 135136
En un estudio de boca dividida clínico controlado con 17 pacientes, el
tratamiento de bucal clase Miller II recesiones con una aleta coronalmente
posicionado y EMD (grupo de estudio) o solapa solo se comparó con un injerto de
tejido conectivo (grupo control). 137 Resultados comparables también se informaron en
un estudio multicéntrico, ensayo clínico que compara la eficacia clínica de un
procedimiento de la aleta coronalmente con el uso adicional de EMD (grupo de
datos disponibles sugieren que el uso de EMD puede mejorar el resultado de los
procedimientos de cobertura de la raíz,
Clínica, Estética y Odontología de Investigación 2011: 3
Paloma prensa
pero la aplicación adicional de un injerto de tejido conectivo parece mejorar aún
más la formación de tejido queratinizado. 139 Kuru et al demostraron en dos casos la
posibilidad de tratar las recesiones humanos bucales con EMD además una solapa
lateralmente deslizante, con cobertura de la raíz predecible y la ganancia de
inserción clínica. 140 Aroca et al demostraron que EMD no mejoró el resultado clínico
en el tratamiento de un defecto de tipo recesión clase III cuando se utiliza con una
técnica de injerto de tejido modificado túnel / conectivo en comparación con la
técnica de injerto de túnel / tejido conjuntivo modificado solo. 141 El uso adicional de
EMD combinada con un procedimiento de injerto de tejido conectivo subepitelial no
produce un resultado clínico beneficioso en términos de cobertura de la raíz. 142
Los estudios clínicos controlados en
defectos de furcación
Un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, de boca partida, el estudio
comparó el tratamiento clínico de mandibulares de clase II defectos de furcación con
90 defectos comparables sobre los molares contralaterales. 143144 Los defectos fueron
asignados aleatoriamente a tratamiento con EMD o GTR utilizando una membrana
bioreabsorbible. Se concluyó que no había una reducción significativamente mayor en
la profundidad de furcación horizontal y un comparativamente menor incidencia de
dolor postoperatorio / hinchazón siguiente EMD que con el tratamiento GTR. Casarin
et al evaluó la respuesta de las bifurcaciones proximales tratadas con EMD en un
estudio prospectivo de 24 meses ensayo clínico aleatorizado. 145 A los 24 meses, el
grupo de estudio (cirugía abierta a colgajo + EDTA + EMD) mostró una
1.9 ± 1,6 mm de sondeo reducción de la profundidad mientras que el grupo control mostró
un 1,0 ± 1.3 mm de sondeo reducción de la profundidad. los niveles de inserción clínicos
horizontales relativos fueron 0,7 ± 1.3 y 1.4 ± 0,9 mm, respectivamente. 145
Efecto de la EMD en la cicatrización de
heridas temprana
Un estudio cuantitativo por Lafzi et al 146 buscado para ilustrar los cambios
ultraestructurales asociados con un gingival humano herida 10 días después de
la aplicación de EMD como un complemento de una solapa situada
lateralmente en un paciente con recesión gingival. Diez días después de la
operación, una muestra de biopsia gingival se obtuvo de la región dentogingival
y se examinó utilizando un microscopio electrónico de transmisión. Una
diferencia considerable se encuentra tanto en las fases celulares y
extracelulares de los sitios de EMD y no EMD. Los fibroblastos en el sitio de
EMD se redondearon con citoplasma bombeada y núcleos euchromatic. Bien
desarrollado retículo endoplasmático rugoso y pudieron detectarse numerosas
mitocondrias. Por el contrario, los fibroblastos en el lugar de no-EMD eran de
Clínica, Estética y Odontología de Investigación 2011: 3
derivados de proteínas de matriz de esmalte
aplanada morfología de huso similares. Parece que EMD puede mejorar ciertas
características de la cicatrización de heridas gingival, que puede ser atribuible a sus
propiedades anti-apoptótica, antibacteriano, o propiedades anti-inflamatorias. 146
EMD como un agente pulpotomía en dientes primarios ha sido también evaluados
histológicamente. En un estudio de 10 caninos primarios de caries entre los dientes que
se consideren para la extracción de serie, Emdogain gel se utilizó como material de pulpa
vestidor en los muñones de pulpa amputados. La mayor parte de los dientes mostraron
coalescencia islas de tejido de la dentina como tratar de llenar el ancho total de la pulpa
coronal en la interfase entre el tejido de la pulpa herido y sin daño alguno por debajo de la
zona de la amputación. 147 Nuevos experimentos ahora confirmar que amelogeninas
presentes en Emdogain tienen el potencial para su uso en endodoncia, implantología,
regeneración ósea, traumatología, y el cuidado de heridas. 148
Conclusión
Aplicación de proteínas de la matriz de esmalte en forma de Emdogain ha establecido
un estándar moderno para la terapia de regeneración periodontal. tratamiento
periodontal quirúrgica de defectos intraóseos profundos con EMD promueve la
regeneración periodontal. tratamiento periodontal quirúrgica de defectos intraóseos
profundos utilizando EMD puede conducir a mejoras significativamente mayores en
los parámetros clínicos en comparación con cirugía abierta a colgajo solo. El efecto
del tratamiento con EMD es comparable con el de GTR y se puede mantener durante
un período de 10 años. La combinación de EMD y algunos tipos de hueso sustituto de
injerto / hueso pueden resultar en los parámetros de los tejidos blandos y duros en
comparación con el tratamiento con EMD solo. Se necesitan estudios adicionales con
el fin de aclarar definitivamente la posible ventaja de la terapia de combinación
usando EMD e injertos de hueso / sustitutos de hueso en relación con terapias
individuales. Aplicación de EMD parece proporcionar mejores resultados a largo plazo
que los flaps coronalmente reposicionados solo. Aplicación de EMD puede mejorar la
regeneración periodontal en las bifurcaciones de clase II mandibular, comparable con
la obtenida usando GTR.
Revelación
El autor informa de ningún conflicto de interés en este trabajo.
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