UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha: 17/09/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Isuiza Flores, Jackelin Lorena
Jara Vásquez, Nashely Mitzi
Jirón Ibáñez, Boris Frank
Kurokawa Guevara, Adrián Rodrigo

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 62 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.

Ocupación:
- Agricultor

Antecedentes patológicos:
- Carcinoma de células renales, células claras pT2aNx. Grado nucleolar 3.

Antecedentes quirúrgicos:
- Nefrectomía radical izquierda (diciembre 2020)

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

Paciente fue sometido a nefrectomía radical izquierda en diciembre de 2020, en

otra institución, dicho procedimiento se realizó porque le diagnosticaron
Carcinoma de células renales, células claras pT2aNx. Grado nucleolar 3.

Actualmente, se le realizó una tomografía de control, se detecta nódulo de 2.5

cm en tercio medio de riñón derecho. Paciente no presenta otras molestias.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes
de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada

- Carcinoma de células renales, células claras pT2aNx. Grado nucleolar 3.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados

obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Exámenes de laboratorio:
- Hemograma 8000 leucocitos/mm3
- Hb: 14.5gr/dl
- Recuento de plaquetas: 200 000/mm3
- Examen de orina completo dentro de los parámetros normales
- Urocultivo negativo
- Creatinina sérica 1,4 mg/dl
- PSA total 2.1 ng/ml

Examen de imágenes
- TAC TAP:
Riñón derecho de 112 x 48 x 38 mm. Con nódulo sólido captante de
contraste (78UH), de 25.3 x 23 mm., en tercio medio, cara anterior,
borde interno; la lesión se encuentra adyacente a vena renal.
No adenopatías locoregionales.
No otras lesiones sospechosas de metástasis.
Ausencia de riñón izquierdo

Biopsia Renal:
- Carcinoma de células renales, células claras pT1aNx. Grado nucleolar 1.
ILV (-). Necrosis tumoral ausente. Bordes quirúrgicos libres. No patrones
sarcomatoide ni rabdoide.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

Aspecto general:
- ECOG 0; LOTEP, ABEG, BEN, BEH.

Funciones vitales: en parámetros normales.

Examen regional:
- No se encuentran adenopatías periféricas.
- Abdomen: blando, depresible, no masas a la palpación. PRU (-).
- Genitourinario: sin particularidades
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BÁSICOS
1. Varón, 62 años
2. Carcinoma renal de células claras pT2aNx. Grado nucleolar 3.
3. Nefrectomía radical izquierda
4. TAC TAP: Riñón derecho de 112 x 48 x 38 mm. Con nódulo sólido
captante de contraste (78UH), de 25.3 x 23 mm., en tercio medio, cara
anterior, borde interno. Lesión se encuentra adyacente a vena renal.
5. Biopsia renal: Carcinoma de células renales, células claras pT1aNx.
Grado nucleolar 1.
6. FG: 53.5

PROBLEMAS DE SALUD
1. TAC TAP: Riñón derecho de 112 x 48 x 38 mm. Con nódulo sólido
captante de contraste (78UH), de 25.3 x 23 mm., en tercio medio, cara
anterior, borde interno. Lesión se encuentra adyacente a vena renal
2. BIOPSIA RENAL: Carcinoma de células renales, células claras
pT1aNx. Grado nucleolar 1.
3. Filtrado Glomerular 53.5

HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Carcinoma renal de células claras pT1aNx. Grado nucleolar 1
2. Insuficiencia Renal Aguda grado 3a

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES, CÉLULAS CLARAS, pT1aNx. Grado

nucleolar 1

El carcinoma renal de células claras, es el tipo más frecuente y se origina en

las células tubulares proximales.
La gran mayoría de los casos de Carcinoma renal de células claras son
esporádicos y solo el 2-3% están relacionados con enfermedades hereditarias.
Más del 90% de los carcinomas renales de células claras, muestran una típica
alteración citogenética en el brazo corto del cromosoma 3, en el cuál éste
puede sufrir pérdidas completas del brazo hasta translocaciones o deleciones.
Entre el 30% y el 56% de este tipo de carcinoma tienen mutaciones en el gen
de VHL y de este grupo un 19% se da por un silenciamiento de este mismo
gen.

Factores de riesgo:
Está bien demostrado que el hábito de fumar incrementa al doble el riesgo de
CaR siendo la obesidad el otro factor de riesgo asociado científicamente
demostrado. Tener un familiar directo con CaR multiplica por 4 el riesgo.
También se mencionan la hipertensión arterial, la terapia con estrógenos y la
hemodiálisis como factores asociados.

Macroscopía:
Son lesiones usualmente solitarias y unilaterales, ocupan la corteza, pero, al
crecer terminan remplazando, al menos parcialmente, la médula y se extienden
al tejido perirrenal.
Al hacer un corte el tumor tiene un aspecto muy variable; en cuanto a su color,
tiene áreas amarillas que es lo característico, pero también puede tener
coloraciones cafés y zonas pálidas.

Con mucha frecuencia hay cambios quísticos, necrosis y hemorragia.

En los espacios quísticos podemos ver material gelatinoso translúcido.
También áreas fibrosas de aspecto hialino.
Cuando hay zonas anaplásicas o sarcomatoides el aspecto es más sólido y
puede ser blanquecino como "carne de pescado"
Estos tumores suelen estar bien delimitados del tejido renal adyacente por una
cápsula fibrosa.

Fotografías del tumor extirpado en el paciente

Microscopía:
Lo más característico es encontrar una población sólida de células claras con
membrana citoplasmática bien definida. El aspecto claro del citoplasma se
debe a la presencia de gluocógeno y lípidos.
El patrón de distribución de las células es muy variable entre tumores y en
diferentes áreas del mismo tumor; en cuanto a su disposición puede ser
alveolar, trabecular, sólida, tubular o microquística.
Por otro lado, el estroma intratumoral se observa con numerosos vasos
sanguíneos con una pared delgada, y esta rica red vascular es un detalle
importante en el diagnóstico, ya que los otros tumores no suelen tener esta
característica. Otra característica es que los espacios formados por las
lesiones tubulares y microquísticas pueden contener material seroso
eosinofílico o sangre. También es frecuente encontrar necrosis y áreas de
hemorragia.
Referente a la actividad mitótica es escasa y se correlaciona con el grado
nuclear; es excepcional ver mitosis en tumores grado 1 y 2, es más frecuentes
en las de grado 3.

Se observa un
citoplasma
amplio y
aparece vacío.
Los núcleos son
centrales
los límites
celulares son
bien definidos.
También se
observa una rica
red vascular.

ESTADIFICACIÓN
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por
qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
 Carcinoma cromófobo: El carcinoma de células claras tiene un aspecto
microscópico poco confundible, pero en algunos casos puede ser difícil
distinguirlo de un carcinoma cromófobo; en este último, si hacemos
múltiples cortes, encontraremos las áreas típicas del cromófobo

 Síndromes Paraneoplásicos, como Síndrome de Stauffer: La

incidencia de carcinoma renal de células claras corresponde a cerca de
2% de todas las neoplasias malignas, se trata de un tumor con amplias
variaciones clínicas. La tríada clásica de hematuria, dolor abdominal y
masa palpable se estima en 10% de los casos y los síntomas sistémicos
y paraneoplásicos se manifiestan en 20% durante el curso de la
neoplasia. Stauffer describió un síndrome paraneoplásico con disfunción
hepática sin ictericia en ausencia de metástasis u obstrucción hepática.
Este síndrome es una manifestación rara del carcinoma renal de células
 claras caracterizado por la elevación de la fosfatasa alcalina y enzimas
hepáticas, que puede ser la primera manifestación de carcinoma renal.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

No se registró:
 Tiempo de enfermedad
 Antecedentes familiares
 Somatometría
 Dieta alta en grasas y proteínas
 Historia refiere “Funciones vitales en parámetros normales”, pero no se
indagó sobre HTA o toma de antihipertensivos; y se debería averiguar
en caso de HTA, si esta inició previo o posterior a la nefrectomía radical
izquierda del paciente.
 Hábitos nocivos, tabaquismo
 Tacto rectal, por la edad
 La historia menciona que es agricultor, exposición a pesticidas
(carcinógeno ocupacional)

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi,

cuáles?

 Síndrome de Stauffer: El síndrome de Stauffer es una entidad

paraneoplásica infrecuente que se caracteriza por elevación de la FA,
VSG, la alfa-2 globulina y la GGT, trombocitosis, TP prolongado y
hepatoesplenomegalia, en ausencia de metástasis hepáticas. Se asocia
con la producción tumoral de citokinas, especialmente la sobreexpresión
de interleukina-6 por las células neoplásica.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?

PROBLEMAS DE SALUD:

1. TAC TAP: Riñón derecho de 112 x 48 x 38 mm. Con nódulo sólido

captante de contraste (78UH), de 25.3 x 23 mm., en tercio medio, cara
anterior, borde interno. Lesión se encuentra adyacente a vena renal
2. BIOPSIA RENAL: Carcinoma de células renales, células claras pT1aNx.
Grado nucleolar 1.
3. Filtrado Glomerular 53.5

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.

 Biometría hemática completa

 Hb
 Perfil de coagulación
  Ca sérico corregido
 Rx fase aguda (VSG, PCR, PCT)
 Función renal (Cr sérica, BUN)
 Función hepática (alb, prot, BT, BD, BI, GGT, ALT, AST, Fosfatasa
Alcalina (metástasis ósea))
 LDH
 Examen completo de orina (físico, químico, sedimento)
 Biopsia
 Ecografía abdominal
 TAC toraco-abdominopélvica con contraste, cráneo (metástasis)
 MRI
 PET (actividad tumoral)
 Gammagrafía ósea

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.

Para el manejo del cáncer renal es importante saber en que estadio se

encuentra el paciente, según nuestro caso clínico estaría en ESTADIO 1, por
ende hay diversas opciones para su manejo quirúrgico tal como se observa en
el siguiente cuadro:

EL TRATAMIENTO IDEAL PARA NUESTRO PACIENTE SERÍA:

 Enucleación de nódulo renal derecho con clampaje de arteria renal
(25 min): Es la técnica más moderna y eficaz. Determinar factibilidad,
seguridad y efectividad en el tratamiento de pacientes con tumores
renales en estadio T1-T2a

Las indicaciones para este abordaje son:

a) Tumores pequeños (menos de 4 cm de diámetro) o tumores más
grandes con una localización favorable (periféricos y/o en un polo)
b) Cualquier situación en la cual, de no hacerse una enucleación, el
paciente tenga alto riesgo de ingresar en plan de diálisis, ya sea
inmediatamente o en un futuro cercano
c) En la enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Técnica quirúrgica:

Durante la cirugía se abrirá la vía excretora, es aconsejable colocar

previamente un catéter ureteral simple por vía cistoscópica para poder
comprobar, más adelante, la hermeticidad del cierre de la misma. El
abordaje es siempre lateral mediante una lumbotomía que generalmente
pasa por el 11vo. espacio intercostal o, en casos especiales, resecando
la 11va. o 12va. costilla. Luego de la diéresis de los planos musculares
se abre la fascia de Gerota y se libera el riñón tratando de mantener
intacta la grasa peritumoral. Se disecan y reparan los elementos del hilio,
aunque en casos de tumores pequeños y periféricos esto no es
realmente necesario.

A continuación, se marca con electrobisturí la cápsula renal en todo el

contorno tumoral y se profundiza el corte hasta ingresar en el plano
existente entre el nódulo y la pseudocápsula (Figura 2). Se diseca el
mismo en forma roma y si es necesario puede comprimirse el
parénquima renal a la manera de una prensa para evitar el sangrado
excesivo (Figuras 3 y 4). Una vez extirpado el nódulo neoplásico se
colocan puntos hemostáticos 4/0 de ácido poliglicólico sobre los vasos
sangrantes y se procede a enviar el material resecado a congelación
para que el anátomo-patólogo nos informe acerca de los márgenes. En
caso de dudas puede también biopsiarse el lecho tumoral. Se procede
luego a inyectar azul de metileno a través del catéter ureteral
previamente colocado para precisar si se ha abierto la vía excretora y
poder ubicar con exactitud el sitio de fuga. Cierre de la misma con
puntos separados o del mismo material y nueva comprobación de la
estanquedad de la línea de sutura. Si no hay más pérdidas, se trata todo
el lecho con el haz de Argón con un doble propósito: lograr la
hemostasia definitiva y asegurar un lecho libre de células neoplásicas
viables (Figuras 5, 6 y 7). Es importante evitar la zona urotelial, pues el
Argón podría provocar la aparición de una fístula urinaria tardía por
necrosis térmica. Una vez finalizado este paso es aconsejable dejar una
o dos planchas de una esponja hemostática en el lecho y aproximar los
bordes parenquimatosos con puntos transparenquimatosos de material
reabsorbible 3/0.
Esta cirugía puede realizarse exactamente igual por vía laparoscópica,
sobre todo en aquellos casos en que la localización del tumor sea bien
periférica.
OTRA ALTERNATIVA PODRÍA SER:
 Nefrectomía parcial:
o La nefrectomía parcial es recomendada por la Sociedad Europea
de Urología para el manejo de las masas renales sólidas T1a y
T1b
o Las indicaciones para este abordaje incluyen casos de pacientes
monorrenos o con tumores renales <4cm

o Complicaciones:
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el
paciente?

Realizando el esquema de datos básicos y problemas de salud, para poder

tener un abordaje terapéutico amplio de acuerdo a las necesidades del
paciente.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió
estas opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en
cuenta al recomendar estas opciones?

Nos guiamos de diversas bibliografías en las cuales se mostraban diversos

esquemas terapéuticos según el diagnóstico del paciente (Carcinoma renal de
células claras pT1aNx. Grado nucleolar 1)

1. Weiss R, Jaimes E, Hu S. Cáncer de Rinón. Brenner y Rector. El riñón,

2021; [Internet]. [citado 16 Sep 2021]; 41, 1392-1406. Disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491138969000414?scrollTo=%23hl0000451

2. McNamara M, Zhang T, Harrison M, George D. Carcinoma de células

renales. 6ed. Abeloff. Oncología clínica, 2020; [Internet]. [citado 16 Sep
2021]; 79, 1361-1381. Disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491135203000795?scrollTo=%23hl0000540

3. Gayarre P, López J, Subirá J, Hijazo D, Hijazo J, García J, Medrano P.

et al. Nefrectomía parcial vs enucleación tumoral. Rev Mex
Urol. 2020; [Internet]. [citado 16 Sep 2021]; 80(6):pp 1-15. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/uro/ur-2020/ur206g.pdf

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del

caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,
biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología).
¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas
del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

El recurso comunitario es el centro de salud (Hospital e instituto regional de

enfermedades neoplásicas) el cual está capacitado brindar el apoyo necesario
en cuanto el manejo de la enfermedad del carcinoma renal de células claras y
contribuir a la reducción de la mortalidad de esta.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,

terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay
alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA
 Evitar el consumo de tabaco y alcohol
 Alimentación saludable.
 Mantener un peso corporal normal
PREVENCIÓN SECUNDARIA
 Realizar diagnóstico precoz y oportuno: Empleando la clínica y
exámenes auxiliares correspondientes como son la UROTHEM (Gold
estándar), TC abdominopélvica y ecografía.
 Realizar tratamiento oportuno dirigida al paciente:
• Hospitalización, tratamiento quirúrgico

PREVENCIÓN TERCIARIA
 Controles de vigilancia post cirugía.
 Incentivar e informar al paciente para que acuda a los programas de
rehabilitación para el manejo de enfermedades oncológicas.
 Terapia psicológica
 Asesoramiento nutricional
 Hacer partícipe a la familia en la rehabilitación del paciente

PREVENCIÓN CUATERNARIA
 Mantener una buena relación médico-paciente para controlar la
ansiedad y falta de conocimiento del paciente, enseñando la mejor
evidencia disponible de su padecimiento, así tomar decisiones
compartidas e identificar los peligros del sobrediagnóstico,
sobretratamiento

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un

mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

 ¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No se muestra algún dato referente sobre algún problema en la práctica

general y reglamentarios, no se muestra datos personales para el conocimiento
de la identidad publica de este paciente en la historia clínica, por lo que
deducimos que si se cumplió con la confidencialidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento

informado?

Explicar al paciente sobre el procedimiento quirúrgico a realizar de acuerdo a

su enfermedad, los beneficios de este como también posibles complicaciones
intraoperatorias y posoperatorias, así mismo sacar de dudas ante cualquier
interrogante que este pueda tener.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No hubo ninguna consideración ética legal en este presente caso.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Paciente varón de 62 años, se le diagnóstico carcinoma renal de células claras

pT1aNx. Grado nuclear 1. Se realiza enucleación de nódulo renal derecho con
clampaje de arteria renal. No se encontró necrosis tumoral, los bordes
quirúrgicos se encuentran libres, no hay patrones sarcomatoide ni rabdoide.
Evoluciona favorablemente y es dado de alta en el día postoperatorio 4.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Weiss R, Jaimes E, Hu S. Cáncer de Rinón. Brenner y Rector. El riñón,

2021; [Internet]. [citado 16 Sep 2021]; 41, 1392-1406. Disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491138969000414?scrollTo=%23hl0000451

2. McNamara M, Zhang T, Harrison M, George D. Carcinoma de células

renales. 6ed. Abeloff. Oncología clínica, 2020; [Internet]. [citado 16 Sep
2021]; 79, 1361-1381. Disponible en:
https://clinicalkey.upao.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491135203000795?scrollTo=%23hl0000540

3. Gayarre P, López J, Subirá J, Hijazo D, Hijazo J, García J, Medrano P.

et al. Nefrectomía parcial vs enucleación tumoral. Rev Mex
Urol. 2020; [Internet]. [citado 16 Sep 2021]; 80(6):pp 1-15. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/uro/ur-2020/ur206g.pdf

4. García García A, Guerra Román FB, García Morales I. Enucleación

simple en el tratamiento de los tumores renales. Rev. Cubana Urol.
 [Internet]. 2017 [citado 16 Sep 2021]; 6(1). Disponible
en: http://www.revurologia.sld.cu/index.php/rcu/article/view/285

5. Quiroga W, Fernandez F, Citarella D, Rangel J, Estrada A, Darío I. Guía

de manejo del carcinoma de células renales. Urol Colomb, 2016;
[Internet]. [citado 16 Sep 2021] 25(2): 169 – 189. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-urologia-colombiana-398-articulo-guia-
manejo-del-carcinoma-celulas-S0120789X16000344

6. Serrano Á, Sánchez M, Ciappara M, López E, Laso S, Jerez T, Barrera

J, Cortés JA, González-Peramato P, Blazquez J, Moreno J.
Quistectomía laparoscópica: tratamiento de un quiste simple de gran
tamaño con carcinoma de células renales en su pared. Consideraciones
histogenéticas y revisión de la literatura. Arch Esp Urol. 2019
May;72(4):422-428. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31070139/