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SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD / RECETARIO

Fecha de Expedicion:
IPS que Genera:
Profesional que Remite:
Especialidad:
Transcribe:
05/12/2022 No. DE SOLICITUD: 101730864
(99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS
CC 37511366 LILIANA VICTORIA MANRIQUE MORENO RM: 15010703
OTORRINOLARINGOLOGIA
CC 37511366 LILIANA VICTORIA MANRIQUE MORENO - RM: 15010703

INFORMACION DEL AFILIADO

TI 1157463400 SALOME DUQUE LONDOÑO
INFORMACION DE LA SOLICITUD
Codigo Prestacion Solicitada Cantidad Entrega/Mes

19135 FUROATO DE MOMETASONA MONOHIDRATO 50 MCG SUSPENSION PARA NEBULIZACION 1 (UNO) 4

SPRAY NASAL 18 G X 140 DOSIS (0,05%) - 2 PUFF (DISPARO) cada 12 HORAS durante 30 INHALADOR
DIAS - Via Admón: NASAL
29434 MONTELUKAST/LEVOCETIRIZINA DIHIDROCLORURO 10/5.0 MG/MG TABLETA RECUBIERTA 28 (VEINTE Y 4
- 1 TABLETAS cada 1 DIAS durante 28 DIAS - Via Admón: ORAL OCHO) TABLETAS
EN FRASCO

Observaciones

Apreciado Afiliado, su solicitud ha sido recibida. En el momento en que se encuentre autorizada usted recibirá un mensaje de texto en su celular y/o un correo electrónico indicándole el prestador al cual se podrá dirigir a
reclamar su medicamento; en caso no recibir notificación puede comunicarse a nuestra líneas de atención. Artículo 7 Resolución 4331 de 2012. Una vez reciba la notificación de la autorización, este recetario se debe
presentar en la farmacia para reclamar los medicamentos, consérvelo como fórmula.

Celular: 3128302820 Correo: natalialc1525@gmail.com

Si cambias de teléfono o de correo electrónico, cuéntenos cómo podemos encontrarlo nuevamente a través de la línea de atención 604 448 6115 en Medellín y para el resto del país al 018000 519 519.
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SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD / RECETARIO
Fecha de Expedicion: 05/12/2022 No. DE SOLICITUD: 101730867
IPS que Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS
Profesional que Remite: CC 37511366 LILIANA VICTORIA MANRIQUE MORENO RM: 15010703
Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGIA
Transcribe: CC 37511366 LILIANA VICTORIA MANRIQUE MORENO - RM: 15010703

INFORMACION DEL AFILIADO

TI 1157463400 SALOME DUQUE LONDOÑO
INFORMACION DE LA SOLICITUD
Codigo Prestacion Solicitada Cantidad Fecha Posible Respuesta Prestador que la realizará
del
219302 TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL 1 (UNO) 11/04/2023

Observaciones

Apreciado Afiliado, su solicitud ha sido recibida. A partir de la fecha posible de respuesta usted recibirá información por parte del prestador de servicios de salud y/o mediante correo electrónico; en caso de no ser
contactado puede consultar el estado de la autorización ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Autorización de órdenes o comunicándose a nuestras líneas de atención. Artículo 7 Resolución
4331 de 2012. Este documento no es válido para la prestación del servicio, requiere autorización adicional.

Celular: 3128302820 Correo: natalialc1525@gmail.com

Si cambias de teléfono o de correo electrónico, cuéntenos cómo podemos encontrarlo nuevamente a través de la línea de atención 604 448 6115 en Medellín y para el resto del país al 018000 519 519.
 NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS

Fecha de Expedición: dic 05 de 2022 09:31:37 Autorización No. 99998-33513002
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: SALOME DUQUE LONDOÑO Identificación TI 1157463400 Dirección: CRA 17 21 08 Teléfono: null
Celular: 3128302820 Edad 12 Correo
IPS Afiliado: (2084) PROSALCO YARUMAL Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS

Suracups: 50700 Autorizado: CONSULTA ALERGOLOGO Cantidad 1

Tarifario: 50700
Tarifario: CONSULTA ALERGOLOGO
Cups: 890225

Prescribe: LILIANA VICTORIA MANRIQUE MORENO - CC 37511366 - RM: 15010703

Recomendación:
Prestador: NI - 900465124 - UNIDAD ALERGOLOGICA S.A.S - 050011214301 Imprime: LILIMNMO
Datos Contacto: 6044449694
Lugar de atención: UNIDAD ALERGOLOGICA S.A.S - CR 48 # 19 A - 40 TORR MEDICA CIUDA CONS 1414 P
Datos de Contacto: 6044449694 R
Firma Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/04/04 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA
E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)0999980033513002000(92)008000001157463400(93) O
R
 NI 800088702-2 Pagina 1 de 1

Ips Genera: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS

Fecha de Expedición: dic 05 de 2022 09:31:37 Autorización No. 99998-33513002
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: SALOME DUQUE LONDOÑO Identificación TI 1157463400 Dirección: CRA 17 21 08 Teléfono: null
Celular: 3128302820 Edad 12 Correo
IPS Afiliado: (2084) PROSALCO YARUMAL Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 3700 Tipo convenio: 3
Tope Responsable del Recaudo: (99998) CENTRO DE ESPECIALISTAS

Suracups: 50700 Autorizado: CONSULTA ALERGOLOGO Cantidad 1

Tarifario: 50700
Tarifario: CONSULTA ALERGOLOGO
Cups: 890225

Prescribe: LILIANA VICTORIA MANRIQUE MORENO - CC 37511366 - RM: 15010703

Recomendación:
Prestador: NI - 900465124 - UNIDAD ALERGOLOGICA S.A.S - 050011214301 Imprime: LILIMNMO
Datos Contacto: 6044449694
Lugar de atención: UNIDAD ALERGOLOGICA S.A.S - CR 48 # 19 A - 40 TORR MEDICA CIUDA CONS 1414
A
Datos de Contacto: 6044449694
F
I
L
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/04/04 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)0999980033513002000(92)008000001157463400(93) D
O