Tumores Tiroideos

El nódulo tiroideo es una tumefacción delimitada palpable dentro de una glándula

tiroidea normal
La inmensa mayoría de los nódulos solitarios son benignos y son cuatro veces frecuentes en
las mujeres
La proporción neoplásica benigna/maligna es 10:1
La mayoría de los canceres tiroideos son poco agresivos
Varios criterios clínicos aportan información sobre la naturaleza de un nódulo tiroideo
determinado

 Los nódulos solitarios tienen más probabilidades de ser neoplásicos que los nódulos
múltiples
 Los nódulos en pacientes jóvenes tienen más probabilidades de ser neoplásicos que los
que aparecen en pacientes mayores
 Los nódulos en hombres tienen más probabilidades de ser neoplásicos que en la mujer
 Los nódulos calientes tienen más probabilidad de ser benignos
Benignos/Adenomas

 Masas solitarias bien delimitadas que derivan del epitelio folicular

 No son precursores del carcinoma folicular en general
 La mayoría no es funcionante
 Un escaso número puede presentarse como adenoma toxico funcionante independiente
de la estimulación de TSH
Patogenia

 Adenomas tóxicos
 Mutaciones somáticas de la vía de señalización de receptor TSH
 Permiten a la célula folicular secretar hormona tiroidea con independencia de la
estimulación de TSH
 Síntomas de hipertiroidismo y nódulos calientes funcionales en la gammagrafía
 Adenomas foliculares no funcionantes
o Mutaciones de: RAS, PIK3CA (fosfatidil inositol 3 cinasa)
o Portadores de fusión PAX8/PPARG
o Estas anomalías genéticas son compartidas con el carcinoma folicular
tiroideo
Macroscopia

 Nódulos encapsulados
 Promedio 3 cm
Microscopia

 Aspecto macrofolicular
o Folículos grandes con
coloide
o No invasión capsular ni
vascular
o Puede haber hemorragia
o Citoplasma granular
acidofilico: células de
Hurthle

 Aspecto microfolicular
 Aspecto trabeluar

Malignos
Conceptos generales

 Los tumores son dos a cuatro veces más frecuentes en mujeres

 En general los tumores en mujeres tienen mejor pronóstico que sus contrapartes en
hombres
 Los tumores bien diferenciados ocurren en pacientes jóvenes y los menos diferenciados
en pacientes mayores
 A pesar de la edad, el tipo histológico y estadio tumoral son los factores pronósticos
más importantes
  En la mayoría de los casos el diagnostico puede realizarse solamente con los estudios
morfológicos.

1) Carcinoma de tiroides en niños

 El carcinoma papilar es el más frecuente
 Relacionado a irradiación
 La mayoría de los pacientes tienen una masa cervical y alto porcentaje de metástasis
ganglionar cervical
 Mayor frecuencia de extensión extratiroidea
 Es biológicamente más agresivo comparado con los adultos
Clasificación de los carcinomas de tiroides (OMS 2017)

- Carcinoma papilar: 70-85%

- Carcinoma folicular: 10-20%
- Carcinoma anaplasico: 3%
- Carcinoma poco diferenciado
- Carcinoma medular: 5%
- Hemangioendotelioma maligno
- Linfoma maligno

Patogenia

 Factores ambientales
o Radiaciones ionizantes: carcinoma papilar
o Deficiencia de yodo en la dieta: carcinoma folicular
 Factores genéticos
 Otros:
o Tiroiditis de Hashimoto: Linfomas B
 Genética
o Alteración en las vías de transmisión de señales del receptor del factor de
crecimiento
o Activación del RAS y de dos brazos de señalización distal es que afectan a:
 Proteína cinasa activada por mitogeno (MAP)
 Fosfatidilinositol 3 cinasa (PI3K-AKT)
o En los carcinomas papilares la activación de la via del MAP se puede producir
por dos cambios
o El RET
 En los canceres papilares la translocación del cromosoma 10 y 17 sitúa
el dominio tirosina cinasa del RET bajo el control transcripcional de otros
genes expresados en el epitelio tiroideo
 Los reordenamientos producen genes que codifican proteínas con
actividad tirosina cinasa
o El BRAF
 o En los canceres foliculares y
anaplasicos comparten alteraciones
como:
 Activación del RAS
 Activación del brazo
PI-3K/AKT
 Mutaciones con perdida de
función del PTEN
o En los carcinomas foliculares
encontramos
 Translocacion que crea un
gen de fusión formado por
PAX8-PPARG
 Su producto génico es un
receptor hormonal nuclear
implicado en la
diferenciación dinal de las
células
o En los carcinomas anaplasicos
también encontramos
 Mutaciones del P53
Mutaciones que activan la
beta catenina
o Carcinoma medulares
 Mutaciones del RET con
activación constitutiva del
receptor

Carcinoma papilar
- 85% de los tumores tiroideos
- Entre los 25 y 50 anos
- Relacionados a radiación ionizante
- Pronostico excelente: sobrevida a 10 años 95%
- 5-10% recidivas. 10-15% mestastasis a distancia
- La presencia de mutaciones del BRAF se correlaciona con factores pronósticos
adversos como metástasis y extensión extratiroidea
- Genes de fusión como RET-PTC están presentes en 20-40% de canceres papilares
- Metástasis ganglionares de preferencia

MAcroscopia

 Pequeños: carcinoma oculto esclerosante

 Mayor tamaño: únicos o múltiples, solidos o quísticos, encapsulados o infiltrantes,
fibrosis, calcificación, osificación.
 Diagnóstico definitivo con microscopia
 
Microscopia

 Adenocarcinoma papilar
 Papilas con eje conjuntivo y epitelio cubico en una o varias capas
 Cuerpos de Psamoma

 Núcleos: en vidrio esmerilado, aspecto vacío, se cree que es un artefacto de la fijación

formolica
Concepto de microcarcinoma papilar:
Carcinoma papilar que se descubre accidentalmente de menos de 1 cm de diámetro y
clínicamente no evidente
Carcinoma papilar oculto
Cáncer encontrado en la tiroides después de descubrir una metástasis del mismo
Carcinoma papilar latente
Canceres de tiroides descubiertos accidentalmente en autopsias o productos de tiroidectomías
Tanto el carcinoma papilar oculto como el papilar latente pueden ser microcarcinomas o no
Carcinoma papilar latente

 La gran mayoría permanecen dormidos y no crecen

 No tiene predilección de sexo
 No hay relación entre su prevalencia y la del carcinoma clínico
 Curso inocuo
 Excelente pronostico
Algunas variantes del carcinoma papilar

 Microcarcinoma papilar
 Folicular
 Solida
 Encapsulada
 Difusa esclerosante
 Células altas
 Célula columnares
 Celulas en tachuelas
Folicular

- Arquitectura casi completamente folicular del crecimiento con núcleos en vidrio

esmerilado
- Puede estar encapsulado o ser infiltrante
- Menos frecuencia de reordenamientos RET/PTC
- Menor frecuencia de mutaciones del BRAF
- Frecuencia superior de mutaciones del RAF
- Mayor propensión a la angioinvasividad
- Menor incidencia de metástasis a ganglios linfáticos
 -

Solido

- Altamente relacionado con exposición radioactiva

- Más del 50% solido
- No necrosis
- Núcleos clásicos de carcinoma papilar
- Ligeramente peor pronóstico que los carcinomas papilares
convencionales.

Encapsulado

 Paciente más jóvenes

 Capsula fibrosa: con o sin invasión
 Menor frecuencia de metástasis ganglionar que el papilar
usual
 Excelente pronostico

Difuso esclerosante

 Niños y jóvenes
 Lesión que abarca ambos lóbulos tiroideos
 Esclerosis difusa
 Peor pronóstico que el carcinoma papilar convencional
 Metástasis ganglionares y a distancia
 Crecimiento tumoral papilar con focos de crecimiento celular
solido con metaplasia escamosa
 Cuerpos de psamoma
 Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario
  Carecen de mutaciones del BRAF pero el 50% de ellos tienen translocaciones RET/PTC

Células altas

- Edad media de los pacientes: 55 anos

- Papilas con células 3 veces más altas que anchas
- Muy agresivo cuando es infiltrante con metástasis a hueso ,
pulmones y ganglios
- Extensión extratiroidea
- Alta frecuencia de mutación de BRAF:80%
- Los encapsulados buen pronostico
-

Células columnares

- Mucho más agresivo que las formas diferenciadas

- Edad promedio de los pacientes: 57 anos
- Crecimiento invasivo
- Extensión extratiroidea
- Metástasis a huesos, ganglios, pulmones
- Papilas con epitelio de núcleo alargados con cromatina
gruesa
- Estratificación nuclear
-

Hobnall o células en tachuela

- Tumor multifocal
- Agresivo
- Mal pronostico
- Puede debitar como metástasis cervicales
- Metástasis a distancia
- Mutaciones del BRAF en 50% de los casos
-

CARCINOMA FOLICULAR
 Afecta mujeres de edad más avanzada que el carcinoma papilar
 40 a 60 años
 Ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuencia de cáncer tiroideo
 Incidencia mayor en lugares con déficit de yodo en la dieta
 En general no se origina en adenomas preexistentes

ADENOMA VS CARCINOMA FOLICULAR

NO INVASION CAPSULAR INVASION CAPSULAR
NO INVASION VASCULAR INVASION VASCULAR
NO METASTASIS METASTASIS

Macroscopia

 Nódulos únicos circunscritos o ampliamente infiltrantes de color gris, amarilho o rosado

 Infiltración de capsula y tejidos cervicales adyacentes
 Fibrosis central y calcificación
 Los nódulos encapsulados pueden ser muy difíciles de distinguir de los adenomas
tiroideos.


Microscopia

 Folículos parecidos a los normales con escaso pleomorfismo y raras mitosis

 Los tumores también pueden presentar atipias
 No se observan cuerpos de psamoma
 En algunos tumores predominan las células de Hurtle
 No existe una diferencia citológica clara que distinga los adenomas foliculares de los
carcinomas foliculares bien diferenciados
 La distinción se establece por la invasión capsular y vascular de los carcinomas
foliculares

 Hay una variedad de tumor folicular tanto benigno como maligno que son:
- Adenoma de células de Hurthle
- Carcinoma de células de Hurthle

- Las células de Hurthle

o Células que presentan mitocondrias disfuncionales abundantes
o Citoplasma muy acidofilo
o Núcleos grandes con nucléolos evidentes
- Son más agresivos que los clásicos foliculares
- Más resistentes al tratamiento con yodo radioactivo
- Metastatizan ambas vías
- Para diferenciar los adenomas de los carcinomas se siguen las mismas normales en la
diferenciación de la lesiones foliculares clásicas

 Criterios de invasión capsular y vascular en el carcinoma folicular para diferenciar del

adenoma folicular
 Metástasis
 Vía sanguínea preferente
 Pulmones y huesos
 Metastasis de carcinoma folicular em hueso
 Aspecto casi idêntico a una tiroides normal
 CARCINOMA POCO DIFERENCIADO
Características biológicas e histológicas intermedias entre los carcinomas anaplasicos y los
carcinomas bien diferenciados

- Alrededor de 60 anos
- Más frecuente en mujeres
- Invasión local y metástasis
o Ganglios
o Distancia por via sanguínea
- Puede nacer de novo o surgir de la transformación de carcinomas diferenciados
- Puede transformarse en un carcinoma indiferenciado
- Recurrencia y metástasis post tratamiento: 63%
- Promedio de sobrevida: 4 años

Mutaciones del gen P53 median la transformación de las variantes tumorales bien
diferenciadas a poco diferenciadas ( 18-27% de los casos)

Macroscopia

 Tumor parcialmente encapsulado o ampliamente infiltrante

 Necrosis y hemorragia frecuentes
 Tamaño promedio 6 cm
Microscopia

- Islas solidas
- Trabéculas
- Mitosis
- Invasión vascular
- Necrosis de coagulación
- Estroma esclerótico

 Diferenciar carcinomas papilares o foliculares sólidos

CARCINOMA ANAPLASICOS
 Tumores indiferenciados
 Edad media: 65 A
 50% pacientes con antecedentes de bocio multinodular
 20% con antecedentes de CA. Diferenciado de tiroides
 20 a 30% tumor tiroideo diferenciado concomitante
 Tumores cervicales voluminosos
 Crecimiento rápido
 Invasión y compresión de estructuras vecinas: disnea, disfagia, disfonía y tos
 Mal pronostico
Macroscopia

- Tumores grandes, blanco firmes, tomando toda la

glándula
 - Ampliamente invasivos
- Invasión rápida de capsula y tejidos vecinos

Microscopia

- Células gigantes, fusiformes o pequeñas anaplasicas

- Mitosis
- Necrosis

Metástasis

- Vía linfática
- Vía sanguínea

CARCINOMA MEDULAR
 Neoplasias neuroendocrinas originadas en las células parafoliculares: C
 Puede afectar niños, jóvenes o adultos
 Secreta calcitonina, somatostatina, serotonina, antígeno carcinoembrionario
 70-80% son esporádicos, el resto hereditarios
 Tiene tendencia a metastatizar ganglios cervicales y del mediastino superior
 Puede metastatizar además pulmones, hígado, adrenales , hueso
Macroscopia

- Tumores únicos solitarios(esporádicos)

- Múltiples y bilaterales ( familiares)
- Color gris blanquecino, firmes
- Foco de hemorragia y necrosis
- Raramente están totalmente encapsulados

Microscopia

 Nidos y cordones de células poligonales de citoplasma acidofilico y núcleos algo

hipercromaticos
 Escasas mitosis
 Estroma amiloide: derivados de polipeptidos de calcitonina