PROCESO DE ATENCION A

ENFERMERIA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO
CAMPUS CELAYA-SALVATIERRA
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERÌAS
LICENCIATURA EN ENFERMERÌA Y OBSTETRICIA
PERIODO: AGOSTO-DICIEMBRE 2022
GRUPO 500D
UDA ADULTO I
DOCENTE: MCE MA. ELENA LANDEROS PÉREZ
PRESENTA:
ELEO: DULCE GUADALUPE PAREDES MONTAÑO
ELEO. SANDI NAYELI SANCHEZ MIRANDA

10 DE NOVIEMBRE DEL 2022,1 CELAYA, GTO.

 INDICE

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………3
II. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………….5
III. OBJETIVOS……………………………………………………………….7
IV. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD………………………..8
V. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA………………………………………...11
VI. PROCESO DE ENFERMERÍA
6.1.IDENTIFICACIÓN DE DATOS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,13
6.2.ORGANIZACIÓN DE DATOS………………………………………14
6.3.PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS…………………………….15
6.4.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA………………………………16
VII. CONCLUSIÓN…………………………………………………………..34
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………...35

2
 I. INTRODUCCION
El concepto de PAE (procesos de atención de enfermería), es un conjunto de acciones
intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose de modelos y teorías, realiza
en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados
reciba la mejor atención posible por parte del personal de enfermería.

Es un método sistematizado y organizado para administrar cuidados individualizados de

acuerdo con el enfoque básico que una persona o un grupo de personas responde de
manera distinta ante una alteración real o potencial. Con este proceso se trata a la persona
logísticamente.

Esto consisten en:

 Valoración: Es la recolección de datos, organización y registro sobre el estado de

salud de un paciente, en donde se obtendrán los datos por diferentes medios
(valoración de datos y la valoración focalizada).
 Diagnóstico: Enunciado que describe el problema real o en potencia de nuestro
paciente, con el objetivo de resolverlo o disminuirlo.
 Planificación: Es la serie de pasos con los cuales la enfermera y el paciente
establecen las prioridades y objetivos para resolver o disminuir los problemas
detectados en el paciente.
 Ejecución: Es la puesta en práctica del plan de cuidados de enfermería y
finalizando con el registro de los cuidados prestados y las respuestas del paciente.
 Evaluación: Es la valoración de las respuestas del paciente a las intervenciones
enfermeras y a la comparación de las respuestas con los objetivos que se
redactaron.
En este presente trabajo se expondrá el proceso de atención de enfermería de
Insuficiencia Respiratoria Aguda. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define
como un aporte insuficiente de oxígeno o la eliminación inadecuada de dióxido de
carbono a nivel tisular. Que puede ser secundaria a una falla en la oxigenación
(insuficiencia respiratoria hipóxica), una falla en la eliminación del dióxido de
carbono (insuficiencia respiratoria [ventilatoria] hipercárbica), o ambos problemas
simultáneamente.

3
Por consiguiente, se desarrollarán y efectuarán los objetivos y elementos que con
lleva un Proceso de Atención de enfermería en beneficio de dar un cuidado de calidad,
fomentando y previniendo posibles complicaciones de la Insuficiencia Respiratoria
Aguada, favoreciendo la interacción enfermera-paciente.

Para concluir, este documento se encuentra organizado de la siguiente manera:

introducción, justificación, objetivos, proceso de enfermería, posteriormente
conclusión, así como fuentes bibliográficas utilizadas.

4
 II. JUSTIFICACION
El presente proceso de enfermería nos permite conocer un amplio panorama sobre
todos los cuidados que debemos tener para obtener una buena respuesta humana, tras
atender las necesidades presentes de un paciente que padece Insuficiencia
Respiratoria Aguda, y a su vez centralizándonos en las necesidades inmediatas, para
poder brindar un servicio de calidad y de atención oportuna que cubra las necesidades
holísticas de cada paciente. Con el fin de brindar una atención integral e
individualizada, procurando mantener una visión humanística, ética y técnica, que la
profesión de enfermería requiere para su desarrollo, así como a su vez asumir las
responsabilidades que estas conllevan para alcanzar o mantener los niveles de salud
y bienestar en cada paciente.
Siendo una herramienta muy útil y necesaria para establecer prioridades del
padecimiento ya mencionado, y de esta manera ejecutar las actividades dirigidas a la
resolución que ayuden a prevenir posibles complicaciones, reduciendo de esta manera
los factores de riesgo, y priorizando el bienestar del paciente.
Debido a las razones mencionadas previamente, y por las cifras estadísticas que se
presentan a continuación, es importante la realización de un PAE sobre la
Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Una de las principales causas de admisión a la UCI es la falla respiratoria o la
Insuficiencia Respiratoria Aguda, derivada principalmente de neumonía. Estudios
demuestran que los pacientes que desarrollan falla respiratoria por esta causa tienen
tasas de mortalidad y de ventilación mecánica mayores que en otro tipo de
enfermedades pulmonares. Tiene una tasa elevada de mortalidad (del 26-58%) y estas
tasas incrementan proporcionalmente con la severidad de la enfermedad
La insuficiencia respiratoria aguda es una causa importante de morbilidad en el
paciente crítico. La mortalidad de estos pacientes puede llegar a ser muy alta, en
especial en aquellos casos que la dificultad respiratoria aguda del adulto es secundaria
a sepsis en que puede alcanzar una letalidad de 60% o más. La insuficiencia
respiratoria es causa de un alto índice de mortalidad y a la vez una gran consumidora
de recursos por su alta incidencia.

5
Se estima que en México la neumonía es una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad sobre todo para niños y adultos; en 2010 se reportaron 156,636 casos de
neumonía, con una incidencia de 144.50 porcada 100,000 habitantes.

6
 III. OBJETIVOS
Objetivo general
Elaborar un proceso de atención de enfermería donde se aborde todo lo necesario para
el cuidado y tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda.

Objetivos específicos
• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
• Establecer planes de cuidados individualizados enfocados en el paciente con
insuficiencia respiratoria aguda.
• Contribuir a la resolución de problemas que causen la enfermedad
• Ayudar a la mejoría de salud del paciente

7
 IV. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Concepto: La insuficiencia respiratoria aguda es la incapacidad del aparato respiratorio del organismo para mantener el intercambio
de gases, y así tener los niveles arteriales de oxígeno y de dióxido de carbono adecuados para las demandas del metabolismo celular,
que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia.

Agente: Muerte
•Tabaquismo. Sobreviene la muerte en el caso de que se
• Estado nutricional deficiente. agraven las complicaciones.
• Obesidad.
• Enfermedades cardíacas. Secuela:
• Enfermedades pulmonares
Falla multiorgánica.
(neumonía, EPOC, asma,
fibrosis,
etc.)
Complicaciones:
• Alteraciones del SNC
• Enfermedades  Infección nosocomial
neuromusculares.  Hemorragia digestiva alta
• Obstrucción de la vía aérea  Tromboembolia pulmonar
superior.  Coma metabólico
Huésped:  Desnutrición
 Intoxicación por oxígeno
Predomina en el sexo  Arritmias
masculino de todas las edades  Alteraciones
especialmente  hidroelectrolíticas
 Broncoaspiración

8
con enfermedades del sistema
respiratorio.
Medio Ambiente:
• Contaminación del aire en
espacios cerrados.
• Contaminación exterior.
• Exposición a riesgos
ocupacionales como el polvo y
productos químicos.
• Alergenos.
Signos y síntomas
• Disnea
• Sibilancias
• Cianosis
• Tos
• Agitación, inquietud, somnolencia progresiva, fatiga, debilidad, ansiedad
• Alteración en la saturación de oxígeno (<90%)
• Alteraciones del Sistema cardiovascular (taquicardia, arritmias, alteración en la
T/A.
• Alteraciones neurológicas (confusión, estupor y coma).
Horizonte subclínico
No tiene período de incubación, pero si presenta cambios o alteraciones respiratorias como
disnea y desaturación de oxígeno
9
 Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria
Promoción Protección Diagnóstico Tratamiento Limitación del daño Rehabilitación
de la salud Especifica
Esquema de Asistir a las Gasometría El objetivo del tratamiento es • Detectar la causa de la •Fisioterapia pulmonar
Vacunación consultas si ya se Arterial mantener la adecuada oxigenación y enfermedad para actuar • Educación y
tiene una Pulsioximetria ventilación del paciente, tratar la causa rápidamente. asesoramiento del paciente
Vacunación enfermedad Espirometría desencadenante, la enfermedad de • Iniciar tratamiento de y su familia.
Anual extrapulmonar o Biometría base y prevenir las posibles inmediato. • Abandono del tabaco.
pulmonar que hemática complicaciones. • Control del estrés y apoyo
Informar
provoque Radiografía de emocional.
sobre esta
enfermedad insuficiencia tórax. • Oxigenoterapia • Consejo dietético.
respiratoria Exámenes • Ventilación mecánica • Ayuda en la obtención de
Estilo de vida aguada bacteriológico • Monitorización de funciones material respiratorio y
saludable s vitales oxígeno portátil.
Continuar Electrocardiog • Antibióticos
tratamiento rama • Fisioterapia respiratoria
de las • Nutricional
enfermedades
previas.

Consecuencias
del
tabaco.

10
 V. GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA
Definición
Severa y aguda alteración de la homeostasis respiratoria, afectando de forma principal el
recambio gaseoso pulmonar, debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del
sistema respiratorio (control de la ventilación, difusión alveolo-capilar y perfusión
sanguínea), lo que se traduce en hipoxemia (PaO2 menor a 60 mmHg), siendo la característica
principal, pudiendo cursar o no con hipercapnia (PaCO2 mayor a 50 mmHg).
Etiología
Las causas de la IRA son cualquiera que afecte directa o indirectamente a los pulmones.
Existen procesos extrapulmonares e intrapulmonares, que desencadenaran como fin último,
la IR. Se destaca entre estas la neumonía, edema pulmonar agudo y síndrome del distrés
respiratorio en el adulto.
Factores de riesgo
✓ Neumonía severa
✓ Aspiración de contenido gástrico
✓ Sepsis
✓ Cirugía torácica o abdominal alta
✓ Cirugía prolongada
✓ Trauma torácico moderado-severo
✓ TCE y desorden vascular cerebral con Glasgow menor a 8
✓ Enfermedad neuromuscular de progresión rápida
✓ Presencia de alguna inmunodeficiencia
✓ Desnutrición moderada o grave
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas presentes en l IRA dependen de: el incremento en el trabajo
respiratorio, las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnea y las manifestaciones
del compromiso pulmonar o multisistémico por la enfermedad de fondo.
GENERALES CIRCULATORIAS NEUROLÓGICAS
HIPOXEMIA Cianosis Taquicardia Ansiedad
Disnea Arritmia Convulsiones
Taquipnea Angina de pecho Incoordinación
Uso de músculos Insuficiencia motora
accesorios cardiaca Cambios de
Hipertensión o personalidad
hipotensión arterial Coma
HIPERCAPNEA Disnea Arritmias Confusión, sopor,
Taquipnea Hipotensión asterixis
Mioclonías
Convulsiones

11
 Coma
Diagnóstico
El diagnóstico de IRA es clínico y radiológico, dado por la presencia de edema pulmonar no
cardiogénico y falla respiratoria en enfermedades críticas.
Como parte de la evaluación diagnóstica inicial, al paciente se le deben realizar los siguientes
exámenes:
✓ Gases arteriales a FiO2 ambiente o con una FiO2 conocida que permita conocer la
naturaleza y severidad del daño pulmonar, así como la eficiencia del recambio
gaseoso,
✓ Hemograma
✓ Hemoglobina
✓ Electrolitos
✓ Creatinina
✓ Lactato sérico
✓ TSH
✓ Radiografía simple de tórax frontal
✓ Ecografía torácica para la detección de derrame pleural de poco volumen
✓ TAC de tórax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnóstico
mas preciso
✓ Ecocardiograma no es de rutina en todos los pacientes, pero si es de mucha ayuda en
aquellos en los que se sospecha la causa es insuficiencia cardíaca
✓ Los exámenes bacteriológicos, citopatológicos, fibrobroncoscopía, TAC,
gammagrafía pulmonar ventilación-perfusión y angiografía se deben solicitar según
los hallazgos de la historia y el examen clínico

12
 VI. PROCESO DE ENFERMERIA

Valoración de enfermería

6.1. Identificación de los datos

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

• Taquipnea • Somnolencia progresiva

• Sibilancias • Fatiga
• Cianosis • Debilidad
• Taquicardia • Ansiedad
• Alteración en la T/A
• Arritmias
• Inquietud
• Disnea
• Diaforesis
• Desaturación de oxígeno
• Aleteo nasal
• Uso de músculos accesorios (tiraje)
• Ortopnea
• Tos

13
 6.2. Organización datos
Datos Dominio y Tipo de Etiqueta Factores Características
significativos clases diagnostico diagnostica relacionados definitorias

• Taquipnea
• Disnea
Dominio: 4 m/p alteración de
• Diaforesis
Actividad/rep los movimientos
• Fatiga Patrón
oso torácicos, cianosis,
• Ansiedad respiratorio aleteo nasal,
REAL r/c fatiga y
• Aleteo Clase:4 ineficaz ortopnea,
Respuestas (00032) ansiedad
nasal taquipnea y uso de
• Desaturaci cardiovascula músculos
ón de res/pulmonar respiratorios para
oxígeno es respirar
• Ortopnea

• Uso de m/p disminución

músculos de la saturación de
Dominio: 4 oxígeno arterial,
accesorios
Actividad/rep incremento en el
para Deterioro de r/c fatiga de los
oso uso de los
respirar la músculos de la
• Taquicardi Clase: 4 REAL ventilación respiración músculos
a Respuestas espontanea accesorios e
• Ansiedad cardiovascula (00033) incremento de la
• Desaturaci res/pulmonar frecuencia
ón de es cardíaca
oxígeno

• Taquicardi Dominio: 4 m/p taquicardia,

as Actividad/rep fatiga, presión
Disminució
• Arritmias oso arterial alterada,
n del gasto
• Ortopnea REAL r/c alteración de la disnea, tos,
Clase4 cardíaco
• Sibilancias frecuencia y coloración
Respuestas (00029) anormal de la piel
• Tos cardiovascula ritmos cardiacos
(cianosis), sonidos
res/pulmonar respiratorios,
es ortopnea y
ansiedad

14
6.3.Jerarquización de diagnósticos
1. (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga y ansiedad m/p alteración de
los movimientos torácicos, cianosis, aleteo nasal, ortopnea, taquipnea y uso
de músculos respiratorios para respirar
2. (00033) Deterioro de la ventilación espontanea r/c fatiga de los músculos
de la respiración m/p disminución de la saturación de oxígeno arterial,
incremento en el uso de los músculos accesorios e incremento de la frecuencia
cardíaca
3. (00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia y
ritmos cardiacos m/p taquicardia, fatiga, presión arterial alterada, disnea, tos,
coloración anormal de la piel (cianosis), sonidos respiratorios, ortopnea y
ansiedad

15
 6.4.Planes de cuidados
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga y ansiedad m/p alteración de los movimientos torácicos, cianosis, aleteo
nasal, ortopnea, taquipnea y uso de músculos respiratorios para respirar

RESULTADOS INTERVENCIONES

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Fisiológico: complejo (II)

Clase: Cardiopulmonar (E) Clase: Control respiratorio (K)
Resultado: (0403) Estado respiratorio: Intervención: (3140) Manejo de la vía aérea
ventilación
Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Fisiológico: complejo (II)
Clase: Cardiopulmonar (E) Clase: Control respiratorio (K)
Resultado: Estado respiratorio: Intervención: Oxigenoterapia (3320)
intercambio gaseoso (0402)
Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Fisiológico: complejo (II)
Clase: Cardiopulmonar (E) Clase: Control de electrolitos y acido básico (G)
Resultados: Perfusión tisular: Intervención: Manejo del equilibrio acido-básico (1910)
pulmonar (0408)
INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Días
CIENTÍFICA
1 2 3 4 5
040301. Frecuencia respiratoria 1. Abrir la vía 1. La lengua puede obstruir la
040309. Uso de músculos accesorios aérea, mediante la vía aérea en pacientes
040310. Ruidos respiratorios patológicos técnica de semiinconscientes. Recolocar
040315. Ortopnea elevación de al paciente ayudará a prevenir
040311. Retracción torácica barbilla, según la oclusión de la faringe y
040205. Inquietud corresponda. también permitirá el drenaje
040207. Somnolencia del moco de la boca. La
040203. Disnea de reposo colocación de una almohada
040204. Disnea de esfuerzo por debajo de la cabeza
040206. Cianosis aumenta el riesgo de
040818. Presión parcial de O2 (PO2) 040819. obstrucción de la vía aérea y de
Presión parcial de CO2 (PCO2) aspiración. Dado que el
040821. Saturación de oxígeno problema es la obstrucción de
040820. pH arterial la vía aérea, resultarán más
040824. Intercambio gaseoso alterado adecuadas las acciones
ESCALA DE MEDICIÓN orientadas a mantener la vía

16
Desviación grave del rango 1 abierta. El enfermero deberá
normal tratar de mantener la vía aérea
en su lugar. (Kozier. Pag 1514.
Pdf)

2. Identificar al 2. Las vías respiratorias

paciente que artificiales se utilizan para
requiera de manera mantener una vía aérea en
real/potencial la pacientes cuya vía respiratoria
intubación de las se ha obstruido o puede
vías aéreas obstruirse. La vía respiratoria
permeable es necesaria para
que el aire fluya desde y hacia
los pulmones. Por lo que es
fundamental la identificación
del paciente que lo requiera y
así evitar complicaciones.
(Kozier. Pag 1379. Pdf)
3. Asegurar un equilibrio
3. Regula la ingesta hídrico adecuado es
de líquidos para importante. Una cantidad
optimizar el suficiente de líquido mantiene
equilibrio hídrico. las mucosas y las secreciones
húmedas, lo que facilita la
expectoración de moco durante
la tos. Además, un equilibrio
hídrico adecuado es importante
para mantener la función renal
y cardiovascular. (Kozier. Pag.
963. Pdf)
Al paciente con disnea le
4. Colocar al resulta beneficioso elevar el
paciente en una cabecero de la cama. Se
posición que alivie entiende disnea a la respiración
la disnea. difícil y laboriosa durante la
cual el paciente tiene una
necesidad persistente e
insatisfecha de aire y se siente
angustiado. (Kozier. Pag. 549.
Pdf)
La valoración por el personal
5. Vigilar el de enfermería de la
estado respiratorio oxigenación comprende la
y de oxigenación, anamnesis, la exploración
según corresponda. física y la revisión de los datos
diagnósticos relevantes. La

17
 valoración del tórax y los
pulmones suele ser esencial
para conocer el estado de
oxigenación del paciente. Los
cambios en el aparato
respiratorio pueden presentarse
de forma lenta o rápida.
La PaO2 y la SpO2 son
importantes para la valoración
del estado respiratorio del
paciente. (Kozier. Pag. 606.
Pdf)

Desviación sustancial del 2 1.Preparar el Los conocimientos del

rango normal equipo de oxígeno personal de enfermería sobre el
y administrar a funcionamiento del equipo de
Desviación moderada del 3 través de un oxígeno, el abastecimiento
rango normal sistema calefactado suficiente de este gas, un
y humidificado. regulador que garantice el flujo
Desviación leve del rango 4
en cantidad fija, un aparato en
normal
buenas condiciones de uso, son
requerimientos básicos para su
eficaz administración.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag.424.
Pdf

2. Vigilar el flujo La vigilancia continua del

de litros de nivel de agua en el
oxígeno. humidificador evita la
deshidratación de tejidos por
acción del oxígeno.
Existe una concentración
variable de O2 ya que el aire
atmosférico se mezcla con la
concentración prescrita de
dicho gas.
•La concentración fraccionaria
o porcentaje de O2 inspirado
(FIO2) variará según el flujo:

18
 FIO2: 24 a 38% Flujo: 1 a 2 L
FIO2: 30 a 35% Flujo: 3 a 4 L
FIO2: 38 a 44% Flujo: 5 a 6 L
• Flujos de O2 por arriba de 6
L/min, irritan la mucosa nasal,
provoca deglución de aire y
distensión abdominal
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag.424.
Pdf

3. Controlar la Su eficacia se traducirá en una

eficacia de la mejoría de los signos y
oxigenación síntomas asociados. También
(pulsioxímetro, se observarán cambios
gasometría gasométricos y en el valor
arterial), según continuo de la SatO2. Si estos
corresponda. signos y síntomas indican que
no hay mejoría se requerirá de
otro tratamiento o colocar otro
dispositivo para aporte de
oxígeno.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag.425.
Pdf

4. Observar si hay La vigilancia continua del

signos de toxicidad paciente y del funcionamiento
por el oxígeno. del equipo permiten la
detección oportuna de
trastornos mentales, descenso
del nivel de conciencia,
aumento de la frecuencia
cardiaca, arritmias,
intranquilidad, disnea,
bostezos o aleteo nasal,
cianosis, toxicidad, piel fría y
pegajosa y otros signos de
alarma.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag.425.
Pdf

19
 5. Observar la La ansiedad es una reacción
ansiedad de la emocional a la percepción de
paciente peligro real o imaginario con
relacionada con la repercusiones fisiológicas,
necesidad de la psicológicas y conductuales. El
oxigenoterapia. conocimiento y comprensión
ayuda a disminuir la ansiedad o
temor.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag. 269.
Pdf
Es necesario identificar y
6. Observar si establecer las mejores
se producen estrategias para la prevención
lesiones de la piel de las lesiones de la piel. La
por la fricción del movilización frecuente
dispositivo de oxigena los tejidos. El uso de
oxígeno. ropa de cama seca y sin arrugas
previene las lesiones de la piel.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag. 202.
Pdf

Sin desviación del rango 5 1. Mantener un El objetivo de la instalación de

norma acceso IV una vía intravenosa es
permeable. mantener una vena permeable
Grave 1 que permita el acceso directo y
Sustancial
rápido al organismo,
2
administración de soluciones
Moderado 3 electrolíticas y coloides para
corregir o prevenir trastornos
Leve 4 hidroelectrolíticos y de
volumen, además de la
Ninguno 5 administración de
Desviación grave 1 medicamentos cuyos efectos se
del rango normal desean rápidamente,
administración de elementos
Desviación sustancial del 2 sanguíneos para mantener un
rango normal
estado nutricional satisfactorio
Desviación moderada 3 del paciente.
del rango normal
(Kozier. Pag. 1214. Pdf)
Desviación leve del rango 4
normal

20
Sin desviación del rango 5 2. Monitorizar la La medición de los gases en
normal gasometría arterial. sangre arterial (gasometría
arterial) es un procedimiento
diagnóstico importante. En la
PUNTUACIÓN Logrado 57-75 cual puede evaluarse el estado
DIANA: 75 de la oxigenación, ventilación
y equilibrio acidobásico del
paciente.
(Kozier. Pag. 1396. Pdf)

3. Monitorizar los La monitorización respiratoria

síntomas de supone la monitorización de
insuficiencia los parámetros ventilatorios, el
respiratoria. seguimiento del intercambio
gaseoso y el análisis de la
mecánica pulmonar. Requiere
además el seguimiento de la
patología pulmonar y la
prevención y corrección de las
posibles complicaciones.

La ventilación mecánica se
4. Proporcionar utiliza para ayudar o sustituir a
soporte ventilatorio la respiración espontánea. Se
mecánico, si es implementa con dispositivos
necesario. especiales que ayudan a la
función ventilatoria y mejoran
la oxigenación por medio de la
aplicación de gas con un gran
contenido de oxígeno y presión
positiva.
(Kozier. Pag. 1380. Pdf)

5. Administrar
Los antibióticos son fármacos
antibióticos.
que se utilizan para tratar
las infecciones bacterianas.
Son ineficaces contra las
infecciones víricas y la
mayoría del resto de
infecciones. Los antibióticos
acaban con los
microorganismos o detienen su

21
 reproducción, facilitando su
eliminación por parte de las
defensas naturales del
organismo. Cada antibiótico es
eficaz solo frente a
determinadas bacterias en el
proceso de selección del
antibiótico para el tratamiento
de una infección, el médico
debe determinar cuál es la
bacteria responsable del
proceso.

6. Instruir al
paciente y/o
La educación de los pacientes
familia sobre las
les permite participar más en su
acciones aplicadas
propio cuidado. También se
para tratar el
alinea con la atención centrada
desequilibrio
en la familia y el paciente.
acidobásico.
(Kozier. Pag. 856. Pdf)
En vías 36-56
de
lograrse

No 15-35
logrado

EVALUACIÓN

FECHA

CALIFICACIÓN

EVALUACIÓN FINAL:

22
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(00033) Deterioro de la ventilación espontanea r/c fatiga de los músculos de la respiración m/p disminución
de la saturación de oxígeno arterial, incremento en el uso de los músculos accesorios e incremento de la
frecuencia cardíaca

RESULTADOS INTERVENCIONES

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Fisiológico: complejo (II)

Clase: Cardiopulmonar (E)
Resultados: Estado respiratorio (0415)
Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: Líquidos y electrólitos (G)
Resultados: Severidad de la
respiratoria aguda (0605)
Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: Líquidos y electrolitos (G)
Resultados: Severidad de la
acidosis respiratoria aguda (0604)
Clase: Control respiratorio (K)
Intervención: Monitorización respiratoria (3350)
Campo: Fisiológico: complejo (II)
Clase: Control respiratorio (G/K)
alcalosis Intervención: Manejo del equilibrio acido básico: alcalosis
respiratoria (1914)
Campo: Fisiológico (II)
Clase: G/K control respiratorio
Intervención: manejo del equilibrio ácido básico: acidosis
respiratoria (1913)

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Días

CIENTÍFICA
1 2 3 4 5
041501. Frecuencia respiratoria 1. Evaluar el La presencia de aleto nasal y el
041504. Ruidos respiratorios auscultados movimiento uso de músculos accesorios
041508. Saturación de oxígeno torácico, producen en respuesta a una
041510. Uso de músculos accesorios observando la ventilación ineficaz.
041518. Diaforesis simetría,
(Kozier. Pag. 1396. Pdf)
041528. Aleteo nasal utilización de los
060504. Disminución de la PCO2 músculos
060505. Disminución de la PO2 accesorios y
060509. Aumento de la frecuencia cardíaca retracción de los
060512. Aumento de la frecuencia músculos
respiratoria intercostales y
060403. Aumento de la PCO2 supraclaviculares.
060404. Disminución de la PO2 2. Monitorizar los El término patrones
060407. Arritmias patrones respiratorios se refiere a la
060409. Aumento de la T/A respiratorios. frecuencia, volumen, ritmo y
060413. Confusión facilidad o esfuerzo relativos
ESCALA DE MEDICIÓN de la respiración. La

23
Desviación grave del rango 1 respiración normal (eupnea) es
normal tranquila, rítmica y natural. Las
tres alteraciones principales de
la respiración son la hipoxia,
las alteraciones de los patrones
respiratorios y la obstrucción
total o parcial de las vías
respiratorias.
(Kozier. Pag. 1363. Pdf)
La auscultación es el método
3. Auscultar los de exploración física que se
sonidos efectúa por medio del oído.
respiratorios.
La cual permite valorar ruidos
o sonidos producidos en los
órganos (contracción cardiaca,
soplos
cardiacos, peristaltismo
intestinal, sonidos pulmonares,
entre otros.).
• Detectar anomalías en el
ruidos o sonidos fisiológicos
mencionados.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag. 264.
Pdf
4. Monitorizar si El monitorizar los signos y
aumenta la síntomas en el paciente permite
inquietud, ansiedad detectar precozmente
o disnea. alteraciones en el estado del
paciente y actuar en
consecuencia. El nivel de
gravedad nos obligará a una
monitorización más o menos
exigente: – Monitorización
invasiva, y – Monitorización
no invasiva.

5. Observar si
hay disnea y los La disnea se define dificultad
factores que la para respirar o respiración
dolorosa. Al paciente con

24
 mejoran y disnea le resulta beneficioso
empeoran. elevar el cabecero de la cama.
(Kozier. Pag. 175. Pdf)

Desviación sustancial del 2 1. Mantener la vía Se debe mantener permeable la

rango normal aérea permeable. vía aérea para una oxigenación
óptima. Cada vez que uno se
Desviación moderada 3 enfrenta a un paciente con
del rango normal dificultad respiratoria, uno de
Desviación leve del rango 4 los objetivos principales es
normal asegurar que la vía aérea se
encuentre permeable. Esta
permeabilidad facilita las
maniobras para el intercambio
de gases y de esta manera evita
las complicaciones que surgen
de la falta de ella.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag. 426.
Pdf

El objetivo de la instalación de
una vía intravenosa es
mantener una vena permeable
2. Mantener un que permita el acceso directo y
acceso IV rápido al organismo,
permeable. administración de soluciones
electrolíticas y coloides para
corregir o prevenir trastornos
hidroelectrolíticos y de
volumen, además de la
administración de
medicamentos cuyos efectos se
desean rápidamente,
administración de elementos
sanguíneos para mantener un
estado nutricional satisfactorio
del paciente.
(Kozier. Pag. 1214. Pdf)
Para tratar los desórdenes

25
 acido- base, no es suficiente el
retornar uno o dos valores de
laboratorio a lo normal; uno
debe entender el curso en
general del desorden tan bien
3.Monitorizar como las fuerzas específicas
posibles involucradas en cualquier
etiologías antes momento en particular. El
deintentar tratar entendimiento de estos
los trastornos es crucial en la
desequilibrios práctica de la medicina. El
acido básicos, análisis preciso del estado
pues es más acido base de los pacientes
eficaz tratar la proporciona indicios tanto del
etiología que el manejo inmediato como de la
desequilibrio. identificación de la etiología
del disturbio subyacente.

La gasometría arterial se
realiza para valorar el
equilibrio acido básico del
paciente y su oxigenación. Se
utiliza sangre arterial ya que
esta refleja más fielmente que
la sangre venosa el intercambio
4.Obtener gaseoso en el sistema
muestras para el respiratorio.
análisis de
laboratorio del (Kosier. Pag. 1448.pdf)
equilibrio
acidobasico
(gasometría La insuficiencia respiratoria
arterial), según se define como la
corresponda. incapacidad del aparato
respiratorio para mantener
unos niveles arteriales de O2
y CO2 adecuados para
abastecer las demandas del
5.Monitorizar las metabolismo celular. Las
indicaciones para manifestaciones de un
paciente en insuficiencia
una insuficiencia
respiratoria aguda reflejan el
respiratoria (fatiga
nivel de dependencia, los
de los músculos cuidados que necesita y el
respiratorios, nivel soporte ventilatorio que
bajo de SaO2) precisa.

26
Sin desviación del rango 5 1. Mantener el Se debe mantener permeable la
normal soporte vía aérea para una oxigenación
ventilatorio y la óptima. Cada vez que uno se
Grave 1 permeabilidad enfrenta a un paciente con
de la vía aérea dificultad respiratoria, uno de
Sustancial 2 en presencia de los objetivos principales es
Moderado 3 acidosis asegurar que la vía aérea se
respiratoria, encuentre permeable. Esta
Leve 4 según permeabilidad facilita las
corresponda.
maniobras para el intercambio
Ninguno 5
de gases y de esta manera evita
Grave 1 las complicaciones que surgen
de la falta de ella.
Sustancial 2
Fundamentos de enfermería,
Moderado 3 Eva Reyes Gomez, Pag. 426.
Pdf
Leve 4
Los pacientes que tienen
Ninguno 5 problemas para ventilar todas
las áreas de sus pulmones,
alteraciones del intercambio de
2. Administrar gases o insuficiencia cardíaca
PUNTUACIÓN Logrado 57-75 oxigenoterapia,
DIANA: 75 se benefician de la
según
oxigenoterapia para prevenir la
corresponda.
hipoxia.
(Kosier. Pag. 1372.pdf)

La gasometría arterial se
realiza para valorar el
equilibrio acido básico del
3. Monitorizar paciente y su oxigenación. Se
los niveles de utiliza sangre arterial ya que
gasometría esta refleja más fielmente que
arterial. la sangre venosa el intercambio
gaseoso en el sistema
respiratorio.
(Kosier. Pag. 1448.pdf)

4. Monitorizar

27
 los Evalúa el estado de la
determinantes oxigenación, ventilación y
del aporte equilibrio acidobásico
tisular de
oxígeno (PO2, (Kosier. Pag 1396. Pdf)
SaO2, niveles
de
hemoglobina
y gasto
cardíaco)

5. Controlar el
trabajo La presencia de aleteo nasal,
respiratorio uso de los músculos
(frecuencia
accesorios, aumento de
respiratoria,
frecuencia cardíaca y
frecuencia
cardíaca, uso frecuencia respiratoria se
de músculos producen en respuesta a la
accesorios y ventilación ineficaz
diaforesis).
(Kosier, pag 1396. Pddf)

En vías 36-56
de
lograrse

No 15-35
logrado

EVALUACIÓN

FECHA

CALIFICACIÓN

EVALUACIÓN FINAL:

28
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia y ritmos cardiacos m/p taquicardia,
fatiga, presión arterial alterada, disnea, tos, coloración anormal de la piel (cianosis), sonidos respiratorios,
ortopnea y ansiedad
RESULTADOS INTERVENCIONES
Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Fisiológico: complejo (II)
Clase: Cardiopulmonar (E) Clase: Control respiratorio (K)
Resultado: Estado cardiopulmonar (0414) Intervención: Ayuda a la ventilación (3390)

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Seguridad (IV)

Clase: Cardiopulmonar (E) Clase: Control de riesgos (V)
Resultado: Estado circulatorio (0401) Intervención: Monitorización de los signos vitales (6680)

Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: Fisiológico: complejo (II)

Clase: Cardiopulmonar (E) Clase: Control de la perfusión tisular (N)
Resultado: Perfusión tisular: cardíaca (0405) Intervención: Prevención del shock (4260)

INDICADORES ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN Días

CIENTÍFICA
1 2 3 4 5
041405. Ritmo cardíaco Se debe optar por una posición
041406. Frecuencia respiratoria enla que disminuya el esfuerzo
041417. Cianosis respiratorio como posición
041424. Disnea en reposo fowler o semifowler. La fuerza
041425. Disnea de pequeños esfuerzos de la gravedad permite una
041431. Diaforesis 1.Colocar al expansión pulmonar completa
paciente de forma
040113. Ruidos respiratorios extraños al reducir la presión del
que se minimicen
040101. T/A sistólica abdomen sobre el diafragma.
los esfuerzos
040102. T/A diastólica Controla el dolor pleurítico al
respiratorios
040137. Saturación de oxígeno bloquear las vías del dolor y
040515. Frecuencia cardíaca apical alterar la percepción del dolor,
040516. Frecuencia de pulso radial lo que capacita al paciente a
040509. Hallazgos del ECG aumentar la expansión
040520. Arritmia torácica. El dolor no aliviado
040521. Taquicardia puede señalar una
ESCALA DE MEDICIÓN complicación inminente

Desviación grave del rango 1 (Kosier, pag 227. Pdf)

normal La fatiga muscular, se define
como la incapacidad para
2.Observar si hay continuar generando suficiente
fatiga muscular presión para mantener la
respiratoria ventilación alveolar. Se ha
resaltado la importancia de
mantener un flujo sanguíneo
adecuado al diafragma, que si

29
 no se tiene en cuenta en
pacientes en shock va a
provocar que fallezcan por
insuficiencia respiratoria o por
isquemia de órganos vitales al
restarles flujo sanguíneo
mientras el diafragma se siga
contrayendo

Los pacientes que tienen

3.Iniciar y problemas para ventilar todas
mantener el las áreas de sus pulmones,
oxígeno alteraciones del intercambio de
suplementario, gases o insuficiencia cardíaca
según corresponda. se benefician de la
oxigenoterapia para prevenir la
hipoxia.
(Kosier. Pag. 1372.pdf)

4. Controlar
Identificar el progreso hacia el
periódicamente el
objetivo o las desviaciones.
estado respiratorio
y de oxigenación (Kosier, pag 227. Pdf)

Se debe mantener permeable la

vía aérea para una oxigenación
óptima. Cada vez que uno se
enfrenta a un paciente con
dificultad respiratoria, uno de
los objetivos principales es
5.Mantener una vía asegurar que la vía aérea se
aérea permeable encuentre permeable. Esta
permeabilidad facilita las
maniobras para el intercambio
de gases y de esta manera evita
las complicaciones que surgen
de la falta de ella.
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag. 426.
Pdf

30
Desviación sustancial del 2 Es fundamental valorar estos
rango normal aspectos, ya que reflejan el
1.Monitorizar la
funcionamiento general del
Desviación moderada del 3 presión arterial,
organismo y detectan
rango normal pulso, temperatura
problemas reales y de riesgo.
y estado
Desviación leve del rango 4 El desequilibrio físico o
respiratorio
normal psicológico provoca
alteraciones en los signos
vitales
Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes Gomez, Pag. 178.
Pdf

2.Monitorizar la El ritmo respiratorio alude a la

frecuencia y el regularidad de las espiraciones
ritmo respiratorio e inspiraciones. En
(profundidad y condiciones normales, el
simetría) espacio entre las respiraciones
es uniforme
(Kosier, pag 349. Pdf)

Ayuda a evaluar los

3.Monitorizar los tratamientos prescritos y los
ruidos pulmonares resultados en la paciente
(Kosier, pag. 1396. Pdf)

La oxigenación inadecuada
aumenta la frecuencia del
4.Monitorizar la
pulso.
pulsioximetria
(Kosier, pag 227.pdf)

La cianosis (coloración
azulada de la piel, lechos
5.Monitorizar si ungueales y mucosas, debida a
hay cianosis la reducción de la hemoglobina
central y periférica o de la saturación de oxígeno)
puede presentarse cuando hay
hipoxemia
(Kosier, pag 1363. Pdf)

31
 Sin desviación del rango 5 1.Comprobar el La circulación se evalúa a
normal estado circulatorio: través de función
presión arterial, cardiovascular y de la perfusión
Desviación grave del rango 1 color y hacia los órganos distales. La
normal temperatura de la función cardiovascular se
Desviación sustancial del 2 piel, frecuencia y evalúa observando color de la
rango normal ritmos cardiacos piel, temperatura, frecuencia
cardíaca, ritmo cardíaco,
Desviación moderada del 3 presión arterial, pulsos y
rango normal llenado capilar.
Desviación leve del rango 4 Se identifica la creciente
normal incorporación de la familia al
2.Instruir al cuidado de sus familiares
Sin desviación del rango 5 paciente y/o enfermos y hospitalizados, así
normal familia acerca de como el impacto que, tanto la
los factores enfermedad como la
Desviación grave del rango 1
desencadenantes hospitalización de un
normal
del shock miembro de la familia, tienen
Desviación sustancial del 2 en el sistema familiar,
rango normal especialmente en la dinámica
y el funcionamiento del
Desviación moderada del 3 grupo, lo que hace necesario
rango normal que se incluya a la familia en
los cuidados de salud,
Desviación leve del rango 4 además tanto el paciente
normal como la familia deben estar
enterados de la situación del
Sin desviación del rango 5 mismo paciente y sobre cada
normal uno los cuidados que se
otorgan para prevenir o
revertir complicaciones.
PUNTUACIÓN Lograd 57-75
DIANA: 75 o

Evalúa el estado de la
3.Comprobar los oxigenación, ventilación y
valores de equilibrio acidobásico
laboratorio sobre (Kosier. Pag 1396. Pdf)
todo niveles de Hb,
gasometría arterial

El objetivo de la instalación de
una vía intravenosa es

32
 mantener una vena permeable
que permita el acceso directo y
rápido al organismo,
administración de soluciones
electrolíticas y coloides para
4.Canalizar y corregir o prevenir trastornos
mantener una vía hidroelectrolíticos y de
IV de calibre volumen, además de la
grande, según administración de
corresponda medicamentos cuyos efectos se
desean rápidamente,
administración de elementos
sanguíneos para mantener un
estado nutricional satisfactorio
del paciente.
(Kozier. Pag. 1214. Pdf)

Los antiarrítmicos se utilizan para

tratar las alteraciones del ritmo
cardíaco denominadas
5.Administrar arritmias y para aliviar los
antiarrítmicos síntomas relacionados con
ellas.

En vías 36-56
de
logrars
e

No 15-35
logrado

EVALUACIÓN

FECHA

CALIFICACIÓN

EVALUACIÓN FINAL:

33
 VII. CONCLUSIÓN
En conclusión, consideramos que al terminar la realización del PAE de Insuficiencia
Respiratoria Aguda, se cumplió con los objetivos establecidos ya que se identificaron las
necesidades reales y potenciales de un paciente que pueda cursar Insuficiencia Respiratoria
Aguda, así como el establecimiento de planes de cuidados individualizados que nos
permitirían actuar y resolver los problemas del paciente dando un seguimiento
proporcionando los cuidados y atenciones que necesita.
Además, sé adquirieron conocimientos sobre lo que es la fisiopatología de Insuficiencia
Respiratoria aguda, por lo tanto, ahora conocemos un poco más de las actividades específicas
que podemos realizar cuando estemos frente a un paciente que curse este tipo de patología.
Ya que de esta manera será más fácil atender todas las necesidades de nuestro paciente
pudiendo ofrecer realmente cuidados de calidad.

34
 VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
GPC de insuficiencia respiratoria [Internet]. Issuu. 2011 [citado el 11 de noviembre de
2022]. Disponible en: https://issuu.com/sebasesco/docs/gpc-de-insuficiencia-respiratoria
Gob.pe. [citado el 11 de noviembre de 2022]. Disponible en:
http://portal.hrc.gob.pe/sites/default/files/03.%20GC%20-
%20Insuficiencia%20Respiratoria%20Aguda.pdf
Achury DM, Pinilla M. La comunicación con la familia del paciente que se encuentra al final
de la vida. Universidad Enferm [Internet]. 2016 [citado el 11 de noviembre de
2022];13(1):55–60. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-
universitaria-400-articulo-la-comunicacion-con-familia-del-S1665706315000925
Gob.mx. [citado el 11 de noviembre de 2022]. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/411GER.pdf
Rodríguez de Cossío A, Rodríguez Sánchez R. Pruebas de laboratorio en Atención Primaria
(I). Semergen [Internet]. 2011 [citado el 11 de noviembre de 2022];37(1):15–21. Disponible
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laboratorio-atencion-primaria-i--S1138359310003667
Berman A. Snyder S. Kozier B. Erb G. (2008). Fundamentos de enfermería. Conceptos,
procesos y practicas: Vol. II (8.a ed.). Miguel Martín-Romo.
Reyes Gómez E. (2009) Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología /
Eva Reyes Gómez. - México : Editorial El Manual Moderno.

35