Derrame pleural en adultos - etiología, diagnóstico y tratamiento

Berthold Jany , Prof. Dr. con. 1, * y Tobias Welte , Prof. Dr. con. 2

Dtsch Arztebl Int . Mayo de 2019; 116 (21): 377–386.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6647819/

Resumen
El derrame pleural, la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, es muy común. Se puede estimar, sobre la base de los
datos del registro de los Estados Unidos, que entre 400 000 y 500 000 personas por año en Alemania padecen esta condición (no se
dispone de cifras alemanas precisas).

Sus causas varían ampliamente, desde derrames bastante inofensivos que acompañan a la pleuritis viral hasta los de gran relevancia
pronóstica debidos a insuficiencia cardíaca congestiva o cáncer.

Los pacientes con un derrame pleural no maligno tienen una mortalidad a un año en el rango del 25 al 57% ( 1 ). La necesidad de
tratar un derrame pleural y las opciones terapéuticas para él dependen en gran medida de su causa, por lo que debe determinarse
con precisión en cada caso.

La incidencia de derrame pleural

Se puede estimar, sobre la base de los datos de registro de los Estados Unidos, que entre 400 000 y 500 000 personas al año en
Alemania sufren de derrame pleural.

Objetivos de aprendizaje

Este artículo debería permitir al lector, cualquiera que sea su especialidad médica, a:

 nombrar las causas potenciales y los diagnósticos diferenciales del derrame pleural;

 conocer los pasos más importantes en la evaluación diagnóstica, dependiendo de la causa probable; y

 Obtenga una descripción general de las opciones terapéuticas actuales.

Fisiología y fisiopatología
El espectro de causas

Las causas del derrame pleural varían ampliamente, desde derrames bastante inofensivos que acompañan a la pleuritis viral hasta
los de gran relevancia pronóstica debido a insuficiencia cardíaca congestiva o cáncer.

Tanto la pleura visceral como la parietal desempeñan un papel importante en la homeostasis de los líquidos en el espacio pleural. La
tasa media tanto de producción como de absorción de líquido pleural es normalmente de 0,2 ml / kg / h, lo que implica que todo el
volumen del líquido pleural normalmente se revuelve en una hora ( 2 ). El lado parietal de la pleura representa la mayor parte de la
producción de líquido pleural y también la mayor parte de su reabsorción.

El derrame pleural por insuficiencia cardíaca izquierda es una excepción a esta regla, en la que el líquido proviene de la pleura
visceral. El volumen del líquido pleural está determinado por el equilibrio de las diferencias de presión hidrostática y oncótica que
están presentes entre la circulación sistémica y pulmonar y el espacio pleural ( 2).

El líquido pleural se reabsorbe a través de los vasos linfáticos de la pleura parietal. El flujo en estos vasos puede aumentar en un
factor de 20 si se produce una cantidad de líquido pleural superior a la habitual; por tanto, el sistema de reabsorción linfático pleural
tiene una gran capacidad de reserva.

En estado de salud, la producción y reabsorción de líquido pleural están en equilibrio. Un derrame pleural representa una alteración
de este equilibrio, probablemente debido tanto al aumento de la producción como a la disminución de la resorción. La presión
oncótica baja (p. Ej., En la hipoalbuminemia), la presión capilar pulmonar elevada, la permeabilidad aumentada, la obstrucción
linfática y la presión intrapleural negativa disminuida son todos componentes fisiopatológicos que conducen a las características
clínicamente relevantes y distintivas de un derrame pleural: trasudado frente a exudado.

Presentaciones clínicas

Las manifestaciones de presentación del derrame pleural están determinadas en gran medida por la enfermedad subyacente (tabla
1). Muchos pacientes no presentan síntomas que puedan atribuirse únicamente al derrame en sí. Tales síntomas, si están presentes,
reflejan una respuesta inflamatoria de la pleura, una restricción de la mecánica pulmonar o una alteración del intercambio de gases.

tabla 1
Las causas más comunes de derrame pleural *

Insuficiencia cardíaca congestiva trasudado - antecedentes de enfermedad cardíaca -

edema, hipoxia

Cáncer exudado - antecedentes de cáncer (pulmón, mama;

linfoma) - masa intratorácica

Neumonia bacterana exudado - tos - fiebre - infiltrado

Tromboembolimo pulmonar trasudado o exudado - disnea - inmovilización - dolor torácico

pleurítico

* Caracterización por criterios de luz y características clínicas (después de las Refs.8, 14, 28)

Presentación clínica

Las manifestaciones de presentación del derrame pleural están determinadas en gran medida por la enfermedad subyacente. La
insuficiencia cardíaca congestiva es la causa más común.

Disnea

El síntoma más común de derrame pleural es la disnea. La gravedad de la disnea se correlaciona sólo de forma vaga con el tamaño
del derrame.

El síntoma más común que surge de una respuesta inflamatoria pleural es el dolor pleurítico, que está mediado por la pleura parietal
(la pleura visceral no contiene nociceptores ni fibras nerviosas nociceptivas). El dolor generalmente se siente en la región de la
anomalía patológica y, a menudo, está relacionado con el ciclo respiratorio. Este dolor pleurítico localizado mejora o desaparece tan
pronto como surge un derrame pleural. Algunos pacientes describen una sensación difusa y dolorosa de presión en el tórax, en
particular cuando el proceso patológico afecta directamente a la pleura parietal, p. Ej., En el caso de un empiema pleural, un tumor
maligno primario o carcinomatosis pleural. Los derrames pleurales en estas situaciones suelen ser de tipo exudativo.

El síntoma más común de derrame pleural es la disnea. La gravedad de la disnea se correlaciona sólo de forma vaga con el tamaño
del derrame ( 3 ). Los grandes derrames pleurales ocupan un espacio en el tórax que normalmente está lleno de parénquima
pulmonar y, por lo tanto, se asocian con una disminución de todos los volúmenes pulmonares. Los volúmenes pulmonares tampoco
cambian inmediatamente cuando se drena un derrame pleural (incluso uno grande). La rápida mejoría clínica de la disnea después
del drenaje de un derrame pleural probablemente refleja la transición a una curva de longitud-tensión más favorable de los
músculos respiratorios, particularmente el diafragma ( 3 ).

Algunos pacientes se quejan de tos seca, que puede explicarse como una manifestación de inflamación pleural o compresión
pulmonar debido a un gran derrame. Los derrames pleurales también pueden alterar notablemente la calidad del sueño ( 4 ).

La importancia de la historia clínica

Después de la determinación inicial de la presencia de derrame pleural unilateral o bilateral, la historia clínica es muy importante. Se
debe preguntar al paciente sobre infecciones respiratorias del pasado reciente, fiebre, pérdida de peso y malestar. El curso temporal
también es muy relevante: ¿Surgieron los síntomas rápidamente o durante más tiempo, quizás durante varias semanas? ¿Qué otras
enfermedades crónicas tiene el paciente? La información sobre cualquier antecedente de enfermedad cardíaca es esencial, ya que la
insuficiencia cardíaca congestiva es la causa más común de derrame pleural bilateral. Alrededor del 75% de los pacientes con
embolia pulmonar y derrame pleural se quejan de dolor torácico pleurítico ( 5 ). Los últimos componentes importantes de la historia
clínica son los medicamentos que se toman actualmente y cualquier exposición previa al asbesto.

Examen físico

Los ruidos respiratorios están disminuidos uni o bilateralmente o están ausentes en las bases, y hay embotamiento basal a la
percusión. Puede haber taquipnea si el derrame es grande. En ocasiones, se puede escuchar un roce pleural en la etapa inicial de un
derrame paraneumónico. En la práctica clínica, la determinación de si un derrame pleural es uni o bilateral generalmente se realiza a
partir de una radiografía de tórax. La anamnesis y el examen físico sirven como guía para realizar más pruebas y, a menudo, pueden
sugerir con gran precisión si hay un trasudado o un exudado. Si, por ejemplo, el paciente presenta los signos clínicos de insuficiencia
cardíaca congestiva, con edema periférico, taquicardia, un tercer ruido cardíaco, venas del cuello distendidas y embotamiento
bilateral a la percusión en las bases pulmonares, entonces un derrame pleural de origen cardíaco es muy importante. probable, y,
por lo tanto, probablemente estemos tratando con un trasudado más que con un exudado. En esta situación, generalmente se
puede prescindir de una punción pleural diagnóstica y el tratamiento de la enfermedad subyacente es la consideración principal.

Si el examen revela ascitis en un paciente con cirrosis hepática conocida junto con evidencia de derrame pleural bilateral, es
probable que haya hidrotórax hepático.

Volúmenes pulmonares

Los grandes derrames pleurales ocupan un espacio en el tórax que normalmente está lleno de parénquima pulmonar y, por lo tanto,
se asocian con una disminución de todos los volúmenes pulmonares.

Radiografía de pecho

En la práctica clínica, la determinación de si un derrame pleural es uni o bilateral generalmente se realiza a partir de una radiografía
de tórax.

La situación es diferente cuando la matidez unilateral a la percusión apunta a un probable derrame pulmonar unilateral. El
diagnóstico diferencial a menudo es difícil en tales casos y la probabilidad de exudado es mucho mayor.

Las causas del derrame pleural.

El derrame pleural tiene un amplio diagnóstico diferencial. Sus causas más comunes son insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer,
neumonía y embolia pulmonar. Un diagnóstico etiológico tardío puede asociarse con una morbilidad y mortalidad notablemente
más altas, por ejemplo, si el paciente desarrolla un empiema pulmonar sobre la base de un derrame paraneumónico. El grado de
relevancia pronóstica de un derrame pleural varía desde inocuo (como cuando un derrame pleural es un hallazgo radiológico
acompañante en un paciente con neumonía viral) hasta muy grave (como en la embolia pulmonar con formación de derrame
secundario, un diagnóstico que es no pocas veces se pierde).

Las infusiones pleurales no malignas suelen ser indicadores de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o
hepática, con una mortalidad al año del 57%, 46% y 25%, respectivamente ( 1 ) .

Varias enfermedades más raras pueden asociarse con derrame pleural, casi siempre de tipo exudativo. Entre el 30 y el 50% de los
pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen un derrame pleural (“poliserositis”). El derrame pleural tampoco se observa con
poca frecuencia en pacientes que padecen granulomatosis con poliangitis (enfermedad de Wegener), artritis reumatoide y
granulomatosis de células de Langerhans ( 5 ).

El 21% de los pacientes que padecen hipertensión pulmonar idiopática y familiar (iPAH y fPAH) tienen un derrame pleural, en su
mayoría unilateral ( 6 ).

Multimorbilidad

En vista del envejecimiento de la población y el correspondiente aumento de la prevalencia de multimorbilidad, los derrames
pleurales suelen tener más de una causa.

Una de las causas más comunes de derrame pleural inexplicable es la embolia pulmonar. 20 a 55% de los pacientes con embolia
pulmonar tienen un derrame pleural. La frecuencia de derrame pleural en la embolia pulmonar se correlaciona con la gravedad de la
embolia y con la aparición de infarto pulmonar. Clínicamente, estos pacientes se caracterizan por una aparente discrepancia entre el
volumen del derrame, que a menudo no es muy grande, y la disnea grave que la acompaña ( 7 ).

Por lo general, se intenta rastrear un derrame pleural inexplicable hasta una sola causa. En vista del envejecimiento de la población y
la prevalencia correspondientemente creciente de multimorbilidad, se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo para
investigar la cuestión de la monocausalidad de los derrames pleurales. Bintcliffe y col. encontraron que el 70% de 126 pacientes con
derrame pleural, de hecho, tenían una sola causa, pero el 30% tenía más de una causa. El derrame pleural multifactorial puede
presentar un desafío diagnóstico y terapéutico ( 8 ) (Tablas 1 y y 22).

Tabla 2. El diagnóstico diferencial de derrame pleural según el tipo (trasudado o exudado) (después de las Refs.5, 8, 28)

Transudado
Insuficiencia cardíaca congestiva a menudo bilateral
Cirrosis hepática hidrotórax hepático
Síndrome nefrótico hipoalbuminuria
Embolia pulmonar exudado también es posible
Mixedema raro
Sarcoidosis raro
Exudado
Cáncer metástasis pleural, cáncer de pulmón, cáncer de mama
mesotelioma
Infección en el espacio pleural paraneumónica, es decir, neumonía acompañante (adquirida en la
comunidad o nosocomial)
empiema
tuberculosis
Embolia pulmonar trasudado también es posible
Enfermedad gastrointestinal pancreatitis
absceso intraabdominal
perforación esofágica
Enfermedad reumática, vasculitis artritis reumatoide
lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
amilosis
granulomatosis con poliangitis (enfermedad de Wegener)
esclerosis sistemica
Linfangioleiomiomatosis
Granulomatosis de células de Langerhans
Síndrome de Meigs
Drogas
Inducida por radiación
Hematotórax
Quilotórax (¡no cubierto en esta revisión!) líquido quiloso obtenido por punción

Los medicamentos también pueden causar derrame pleural. Algunos que se han identificado como causas incluyen nitrofurantoína,
dantroleno, metisergida, amiodarona, interleucina-2, procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína y betabloqueantes. Los
médicos que sospechen un derrame pleural causado por un medicamento pueden consultar www.pneumotox.com para obtener
más información útil.

Técnicas de imagen

Si se sospecha un derrame pleural, se debe obtener una radiografía de tórax (Figura 1) ( 9 ). Una vista posteroanterior revela
derrames de 200 ml o más de volumen, una vista lateral derrames de 50 ml o más de volumen. Se puede utilizar una vista en
decúbito lateral para confirmar el flujo libre del derrame alrededor del pulmón.

.Figura 1. Radiografía de tórax de una mujer de 59 años con derrame pleural izquierdo. El estudio posterior reveló un mesotelioma
pleural como la causa.

Departamento de Radiología, Klinikum Würzburg Mitte, con el amable permiso del Prof. H.-J. Largo

La ecografía de tórax es muy útil ( 10 ) y es mejor que la tomografía computarizada (TC) para revelar los tabiques pleurales. Esto es
especialmente importante si se necesitan varios pinchazos. La punción pleural asistida por ecografía reduce notablemente el riesgo
de neumotórax iatrogénico, con una razón de posibilidades de 0,3, intervalo de confianza del 95% [0,2; 0,7] (( 11 , ( 12 ). El
ultrasonido es particularmente útil para pacientes críticamente enfermos o ventilados en posición supina, una situación en la que la
radiografía de tórax es menos sensible ( 13 ).

Estudios de imagen

Si se sospecha un derrame pleural, se debe obtener una radiografía de tórax. La ecografía de tórax es mejor que la tomografía
computarizada (TC) para revelar los tabiques pleurales.

La TC de tórax revela derrames pleurales que no se pueden ver en las radiografías de tórax convencionales. Puede distinguir el
líquido pleural de la proliferación de tejido pleural y proporciona pistas sobre las posibles causas del derrame (neumonía, cáncer,
embolia pulmonar). Si es posible, debe realizarse tras una punción inicial con drenaje del derrame, ya que el propio derrame puede
ocultar patología pleural y pulmonar subyacente relevante. La TC de tórax con contraste es de especial utilidad en el diagnóstico del
empiema pleural y la delimitación de abscesos pulmonares. Los criterios de imagen para distinguir los cambios pleurales benignos de
los malignos se han validado de forma prospectiva ( 9 ), pero la TC de tórax no se puede utilizar para distinguir la carcinosis pleural
del mesotelioma.

Indicaciones de la toracocentesis

Siempre está indicada una punción diagnóstica de un derrame pleural para obtener una pequeña cantidad de líquido
(aproximadamente 50 ml) cuando la causa del derrame no está clara. La punción para obtener mayores volúmenes está indicada
para aliviar los síntomas relacionados con el derrame, como la disnea ( 9 , 10 ). Es necesaria una toracocentesis oportuna o la
inserción de un drenaje pleural si un derrame pleural es grande y conduce a una descompensación respiratoria o cardíaca. Un
derrame en un paciente con neumonía debe ser perforado para descartar empiema pleural ( 14 , 15 ).

Los pacientes con derrames pleurales bilaterales no siempre necesitan una punción diagnóstica o terapéutica; más bien, se debe
tratar cualquier enfermedad subyacente que se haya identificado (insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, etc.). La
punción diagnóstica está indicada si el paciente presenta dolor torácico pleurítico, síntomas desproporcionados con el tamaño del
derrame o una inexplicable falta de respuesta al tratamiento ( 9 ).

La punción debe realizarse bajo guía ecográfica ( 10 , 12 ).

El riesgo de neumotórax iatrogénico después de la toracocentesis es de 0.61 a 6.0%. Se recomienda que el paciente sea observado
de cerca durante 1 a 4 h después de la intervención, ya que el neumotórax suele ser clínicamente evidente durante este tiempo. Por
la misma razón, generalmente no se necesita una radiografía de tórax después de la toracocentesis siempre que no surjan nuevos
síntomas ( 11 )

El tapping de derrames pleurales bajo guía ultrasónica juega un papel importante en la medicina de cuidados intensivos,
particularmente en pacientes intubados y ventilados y para la evaluación diagnóstica de derrames más pequeños de causa
desconocida ( 13 )

Punción por derrame pleural

Excepto en situaciones de emergencia (disnea marcada, sospecha de empiema pleural), las punciones por derrame pleural deben
realizarse durante el horario laboral habitual, ya que las punciones en otros momentos se asocian a mayores riesgos relacionados
con el procedimiento (neumotórax, infección) ( 10 ).

Punción diagnóstica

Siempre está indicada una punción diagnóstica de un derrame pleural para obtener una pequeña cantidad de líquido
(aproximadamente 50 ml) cuando la causa del derrame no está clara.

Los pinchazos o las inserciones de drenaje que no tengan que realizarse de forma urgente deben realizarse en el marco de un INR
inferior a 1,5. Debe disponerse de una radiografía de tórax actualizada y la intervención debe realizarse bajo guía ecográfica.

La punción se realiza bajo técnica aséptica, generalmente con una aguja de calibre 21 y una jeringa de 50 mL equipada con una llave
de tres vías. Los sistemas disponibles comercialmente son útiles ( 10 ).

Si está indicada la medición de pH, se utiliza una jeringa de gases en sangre heparinizada, que se mantiene cerrada hasta la
medición. El líquido extraído se divide en alícuotas para análisis microbiológico (5 ml), bioquímico (2 a 5 ml) y citológico (20 a 40
ml). Los frascos de hemocultivo aumentan la sensibilidad para la detección de patógenos bacterianos, especialmente anaerobios. No
se recomienda enviar líquido pleural en frascos de hemocultivo para la detección de Mycobacterium tuberculosis ( 16 ).
Análisis del líquido pleural

Apariencia macroscópica

Descompensación

Es necesaria una toracocentesis oportuna o la inserción de un drenaje pleural si un derrame pleural es grande y conduce a una
descompensación respiratoria o cardíaca.

La apariencia macroscópica del líquido ya puede proporcionar pistas para el diagnóstico. El líquido lechoso es típico del quilotórax, el
pus es una prueba de empiema y un derrame sanguinolento es más común cuando la causa es una neoplasia maligna (siempre que
el grifo en sí no haya causado una hemorragia iatrogénica). El quilotórax se puede distinguir del empiema por centrifugación: el
líquido quiloso permanece lechoso, pero el líquido del empiema muestra un sobrenadante claro ( 17 ).

Distinguir trasudados de exudados

Si un derrame pleural es un trasudado o un exudado determina su posterior evaluación y tratamiento ( 18 ). Se miden la lactato
deshidrogenasa (LDH) y la proteína para diferenciar las dos posibilidades. Los criterios diferenciadores han demostrado su valor en
muchos años de uso ( 19 ) y son 99,5% sensibles para el diagnóstico de un exudado. Pueden diferenciar correctamente entre un
trasudado y un exudado en el 93-96% de los casos ( 9 , 20 ). La medición del colesterol también puede ayudar: una concentración de
colesterol superior a 55 mg / dL combinada con una concentración de LDH superior a 200 U / mL es muy específica para la presencia
de un exudado.

Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que los diuréticos administrados para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva pueden elevar
las concentraciones de proteínas, LDH y lípidos en un derrame pleural, y que la obtención de líquido de derrame por punción pleural
después de que ya haya ocurrido una descompensación cardíaca puede conducir a a la identificación incorrecta de un exudado, que
será seguida por más pruebas de diagnóstico innecesarias ( 9 ).

Valores de pH

Si se sospecha una causa infecciosa de un derrame pleural no purulento, su pH debe analizarse con un método apropiado. La
acidosis del líquido pleural se encuentra en infecciones pleurales complicadas, tuberculosis, artritis reumatoide y derrames
malignos. Entre los pacientes con derrames malignos, la acidosis del líquido del derrame se correlaciona con una supervivencia más
corta; estos pacientes generalmente tienen una enfermedad más extensa y una menor probabilidad de una pleurodesis exitosa
( 21 ). Si el pH es menor de 7.2, se debe insertar un drenaje pleural sin demora, incluso si el derrame es claramente de origen
paraneumónico ( 15 ). Un metaanálisis ( 18 ) ha demostrado que un pH bajo es el mejor indicador de un curso complicado de
derrame pleural paraneumónico.

Transudado o exudado

Si un derrame pleural es un trasudado o un exudado determina su evaluación y tratamiento posteriores.

Acidosis

La acidosis del líquido pleural se encuentra en infecciones pleurales complicadas, tuberculosis, artritis reumatoide y derrames
malignos.

Glucosa, amilasa

La concentración de glucosa es normalmente la misma en el líquido pleural que en la sangre. Una concentración baja de glucosa en
un derrame pleural se encuentra en empiema, tuberculosis, malignidad y artritis reumatoide ( 9 ). Uno de cada dos pacientes con
pancreatitis aguda tiene un derrame pleural con una concentración elevada de amilasa ( 9 ).

NTproBNP

El péptido natriurético N-terminal pro-tipo B, o NTproBNP para abreviar, es un biomarcador sensible para la insuficiencia cardíaca
sistólica y diastólica, y sus concentraciones en la sangre y en el líquido del derrame pleural están muy correlacionadas. Incluso si se
encuentra que un derrame es de tipo exudativo, un nivel elevado de NTproBNP hace que sea muy probable que la causa sea la
insuficiencia cardíaca congestiva. La medición del nivel de NTproBNP en sangre periférica es suficiente en la mayoría de los casos. Un
hallazgo negativo de NTproBNP en sangre descarta la insuficiencia cardíaca congestiva como la causa de un derrame pleural con
certeza casi absoluta ( 22 ).

Recuento diferencial de células sanguíneas

Un recuento diferencial de células sanguíneas en el líquido del derrame pleural puede reducir aún más el diagnóstico diferencial. A
menudo se observa una concentración elevada de neutrófilos en procesos agudos, como derrame paraneumónico, empiema y
derrame debido a embolia pulmonar. Por otro lado, un cuadro predominantemente linfocítico es más común en tuberculosis,
derrames pleurales de larga duración, insuficiencia cardíaca congestiva o etiología maligna ( 9 ). No obstante, el recuento diferencial
de células sanguíneas en el líquido pleural por sí solo no permite una determinación precisa de la causa del derrame.

Evaluación de diagnóstico microbiológico

La tinción de Gram puede ayudar a identificar el patógeno subyacente. La identificación microbiológica de un organismo patógeno
en un derrame paraneumónico no purulento tiene éxito solo en el 25% de los casos ( 23 ). La investigación microbiológica arroja un
gran porcentaje de resultados falsos negativos.

La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con el uso del gen 16S-rRNA mejora la sensibilidad en comparación con
las técnicas de cultivo convencionales ( 24 , 25 ).

Si se sospecha de pleuritis tuberculosa, se debe realizar un examen microbiológico y un cultivo ( 16 ). Si es posible, se deben enviar
de 30 a 50 ml de líquido de punción fresco sin tratar para pruebas de diagnóstico de micobacterias (advertencia: no en frascos de
hemocultivo) ( 16 ).

Recuento diferencial de células sanguíneas

Un recuento diferencial de células sanguíneas en el líquido del derrame pleural puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. No
obstante, el recuento diferencial de células sanguíneas por sí solo no permite una determinación precisa de la causa.

El número de bacilos tuberculosos en el líquido pleural suele ser bajo. El examen microbiológico tiene menos del 5% de sensibilidad
para la detección de bacilos acidorresistentes; el cultivo produce una sensibilidad algo mayor de 10-20% ( 9 ). La PCR a menudo no es
suficientemente informativa porque hay sustancias inhibidoras endógenas en el líquido de efusión ( 16 ). En casos poco claros, se
deben realizar procedimientos de diagnóstico invasivos adicionales, por ejemplo, biopsia pleural o toracoscopia asistida por video
(VATS) con cultivo y detección histológica de granulomas de células epitelioides caseificantes.

Citología

En aproximadamente el 50% de los cánceres de pulmón ( 26 ) y el 60% de todos los cánceres tomados en conjunto ( 9 ), la naturaleza
maligna de un derrame pleural puede confirmarse citológicamente. El rendimiento de diagnósticos de tumores positivos es mayor
para el adenocarcinoma y menor para el mesotelioma, el carcinoma de células escamosas, el linfoma y el sarcoma. Debe enviarse
una muestra de 20 a 60 ml del líquido de derrame para examen citológico. El medio que se utilizará debe determinarse previamente
mediante comunicación con el laboratorio de citopatología. Para el diagnóstico de mesotelioma, siempre es aconsejable el examen
histológico.

Marcadores tumorales

No hay pruebas suficientes para apoyar la medición de rutina de los marcadores tumorales en el líquido del derrame pleural, o de
los marcadores tumorales séricos, para la categorización etiológica de los derrames pleurales de origen incierto. El papel de la
mesotelina en pacientes con mesotelioma aún no se puede juzgar de manera concluyente. En un estudio, el uso de un biochip de
proteína multiplex con 120 biomarcadores permitió diferenciar un derrame maligno de uno tuberculoso, y de un derrame por
adenocarcinoma de pulmón de uno por mesotelioma ( 27 ) ( Recuadro ,Tabla 3, Figura 2).
 Tabla 3. Punción pleural: el análisis del líquido del derrame pleural (modificado de la ref.9)

Pruebas recomendadas para cualquier punción pleural diagnóstica

Lactato deshidrogenasa (LDH) y proteína 3-5 ml; extracción de sangre en paralelo según los criterios de Light
Microscopía y cultivo 5 mL; Matraces de hemocultivo aeróbico / anaeróbico donde esté indicado
Citología, recuento diferencial de células volumen restante de punteado
sanguíneas

Pruebas recomendadas en caso de sospecha clínica particular

pH sospecha de infección a pesar de derrame no purulento; en una jeringa de gas en sangre
heparinizada
Glucosa sospecha de enfermedad reumática
Bacilos acidorresistentes; 30–50 ml; sospecha de pleuritis tuberculosa; líquido sin tratar, no en un matraz de
cultivo de M. tuberculosis; PCR hemocultivo
Triglicéridos y colesterol quilotórax
Amilasa pancreatitis
Hematocrito hematotórax; Tubo de EDTA
EDTA, etilendiaminotetraacetato; M., Mycobacterium; PCR, reacción en cadena de la polimerasa
 Figura 2. Algoritmo diagnóstico / terapéutico práctico para el derrame pleural

CHF, insuficiencia cardíaca congestiva; CT, tomografía computarizada; LDH, lactato deshidrogenasa;

NTproBNP, péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal

eBox 1

Consideraciones especiales en derrame pleural maligno: pleurodesis y catéteres pleurales tunelizados

El líquido se elimina de forma controlada mediante un drenaje insertado intercostalmente. Se puede volver a extraer un volumen de
hasta 1,5 L después de un intervalo de 2 horas. El edema pulmonar posexpansión es un problema reconocido, pero rara vez surge
(<1%) si se extraen menos de 1,5 L de líquido. Después de la expansión completa del pulmón, se instila lidocaína en el espacio
pleural, seguida de 4 a 5 g de talco estéril en 50 ml de solución salina normal. El catéter se cierra con pinzas durante 1 a 2 horas y se
retira en 24 a 48 horas ( 30 ).

Según un análisis Cochrane, el talco es ahora el agente pleurodético preferido debido a su alta eficacia ( 37 ). Todavía se usan
tetraciclina y bleomicina, pero son menos efectivas ( 26 ). El éxito de la pleurodesis depende de la reexpansión pulmonar completa
con aproximación de la pleura parietal y visceral. Es importante una analgesia adecuada porque la pleurodesis es dolorosa. La
succión para vaciar el espacio pleural no siempre es necesaria; si se usa, no debe ser superior a -20 cmH 2 O. No es necesario girar al
paciente después de la instilación del agente pleurodético.

La pleurodesis toracoscópica con polvos de talco es adecuada para pacientes con un estado funcional adecuado. Es seguro y tiene
pocas complicaciones. Si se realiza una videotoracoscopia por indicación diagnóstica y se confirma el origen neoplásico del derrame,
la pleurodesis se puede realizar de forma inmediata en el mismo procedimiento ( 30 ).

Un método cada vez más utilizado en los últimos años para los pacientes con derrame pleural maligno recurrente es la inserción de
un catéter pleural tunelizado permanente unido a un matraz de vacío. Esto permite el tratamiento a largo plazo del derrame con
poco deterioro de la calidad de vida. Es seguro y también se puede realizar de forma ambulatoria.

En caso de un pulmón atrapado, es decir, expansión pulmonar inadecuada o hidroneumotórax después del drenaje de un derrame
maligno, está indicado un tratamiento específico. El drenaje reduce la presión sobre el tejido circundante y hace que el diafragma
sea más móvil, mejorando así la mecánica respiratoria y aliviando la disnea. La decorticación quirúrgica es otra opción terapéutica a
considerar. La pleurodesis con talco y el drenaje con catéter a largo plazo son igualmente efectivos, pero los pacientes con catéteres
pleurales tienen menos ingresos hospitalarios ( 38 ).

Para los pacientes con una expansión pulmonar adecuada después del drenaje de un derrame maligno, un ensayo prospectivo y
aleatorizado ha mostrado una mayor tasa de éxito con un catéter pleural combinado con pleurodesis de talco (43%) que con un
catéter solo (23%) ( 39 ).

La necesidad de más estudios de diagnóstico.

Derrame pleural maligno

El cáncer de pulmón es la causa más común de derrame pleural maligno, representa más de un tercio de los casos, seguido del
cáncer de mama (16,8%) y el linfoma maligno (11,5%).

Si los resultados de las imágenes y el análisis del líquido del derrame pleural no son concluyentes, puede ser necesaria una biopsia
pleural. La biopsia con aguja guiada por TC de la pleura es notablemente más sensible para el diagnóstico de cambios pleurales
malignos que el procedimiento de biopsia previamente común con una aguja de Abrams ( 9 ).

Si ya se sabe que un paciente tiene cáncer de pulmón con derrame pleural, pero no se encuentran células malignas en el líquido del
derrame pleural perforado, se debe realizar una VATS o una toracoscopia "médica interna" antes de cualquier tratamiento local con
intención curativa (cirugía, radioterapia) ( 26 ). La toracoscopia tiene la ventaja de permitir la inspección directa de la superficie
pleural, la toma de muestras de tejido dirigido y, si es necesario, la pleurodesis (un procedimiento que hace que las dos superficies
pleurales se adhieran entre sí).

Si el paciente presenta simultáneamente hemoptisis, obstrucción bronquial o una masa intrapulmonar observada en un estudio de
imágenes torácicas, está indicada la broncoscopia.

Las características especiales del derrame pleural maligno.

Un derrame pleural en un paciente con cáncer se asocia con un mal pronóstico, pero este es muy variable. Los pacientes con
neoplasias hematológicas o mesotelioma pleural viven casi un año en promedio, mientras que los pacientes con cáncer de pulmón
tienen el peor pronóstico, con un tiempo de supervivencia promedio de sólo 2-3 meses ( 28 ). La puntuación LENT permite una
estratificación suficientemente precisa en grupos de riesgo alto, intermedio y bajo; esto puede ayudar en la toma de decisiones
sobre el carácter invasivo de un tratamiento adicional ( 29 ).
La mayoría de los derrames pleurales malignos causan síntomas, y la extensión espacial de los derrames pleurales se correlaciona
con la probabilidad de enfermedad maligna, es decir, cuanto mayor es el derrame a (unilateral), más probable es que el cáncer sea la
causa. El cáncer de pulmón es la causa más común, representa más de un tercio de los casos, seguido del cáncer de mama (16,8%) y
el linfoma maligno (11,5%). La elección entre las opciones de tratamiento disponibles debe realizarse en función de los síntomas, el
estado clínico del paciente, el tipo de tumor, la respuesta al tratamiento sistémico y la reexpansión del pulmón después de una
punción terapéutica. Estas opciones incluyen:

 manejo expectante (observando y esperando),

 Vaciado terapéutico del espacio pleural por punción.

 inserción de un drenaje pleural e instilación de un agente pleurodético,

 pleurodesis por toracoscopia, y

 inserción de un catéter pleural.

Biopsia pleural

Si los resultados de las imágenes y el análisis del líquido del derrame pleural no son concluyentes, puede ser necesaria una biopsia
pleural para la evaluación adicional de los cambios pleurales malignos.

La punción terapéutica siempre está indicada para pacientes con disnea aguda debido a un gran derrame. No se deben extraer más
de 1,5 L de líquido derramado a la vez. La punción terapéutica suele ir seguida de la recurrencia del derrame, por lo que la
pleurodesis está indicada para pacientes cuya esperanza de vida es superior a 1 mes. Las punciones pleurales repetidas no solo son
estresantes para el paciente; también muy comúnmente conducen a la formación de adherencias y a la loculación del derrame, por
lo que ya no es posible el vaciado completo (Cuadro 4; consulte el eBox 1 para obtener detalles sobre la pleurodesis y los catéteres
pleurales tunelizados) .

Cuadro 4. Frecuencias relativas de tipos de malignidad primaria que causan derrame pleural maligno, n = 2040 (ref.30)

Tipo de malignidad n (%)

Cáncer de pulmón 764 (37.5%)
Cáncer de mama 343 (16.8%)
Linfoma 234 (11.5%)
Cánceres gastrointestinales 141 (6.9%)
Cánceres ginecológicos / urológicos 191 (9.4%)
Otro 148 (7.8%)
Malignidad primaria desconocida 219 (10.7%)

Las características especiales de las infecciones pleurales.

Los pacientes con neumonía que además desarrollan un derrame pleural paraneumónico tienen una mayor mortalidad ( 31 ). Lo
mismo ocurre con un grado aún mayor de empiema pleural, una condición cuya incidencia está aumentando ( 32 , 33 ). La
mortalidad de las infecciones pleurales nosocomiales es significativamente mayor que la de las adquiridas en la comunidad (47%
frente a 17% [34]). Los retrasos en el diagnóstico de empiema y los retrasos en el tratamiento de drenaje adecuado son
especialmente peligrosos. Estas medidas deben tomarse sin demora después de que se inicie el tratamiento con antibióticos de
conformidad con las directrices existentes ( 15 ). La opción de una intervención quirúrgica torácica precoz debe ser decidida por un
equipo de tratamiento interdisciplinario ( 35 ) (para hidrotórax hepático, ver eBox 2 ). Un nuevo estudio de VATS en el manejo del
empiema pleural paraneumónico subraya la alta tasa de éxito de la intervención temprana pero, no obstante, revela una alta
mortalidad (mortalidad intrahospitalaria del 8,1%), especialmente cuando se retrasa el diagnóstico y el tratamiento adecuados ( 36 ).
eBox 2

Derrame pleural en cirrosis hepática: hidrotórax hepático

Un derrame pleural (trasudado) en un paciente con cirrosis hepática suele ser un signo de descompensación hepática y se denomina
hidrotórax hepático. Alrededor de 4 a 10% de los pacientes con cirrosis avanzada desarrollan hidrotórax hepático, por lo general en
el lado derecho. La ascitis está presente simultáneamente en casi todos los casos, pero también puede ocurrir hidrotórax aislado,
porque la presión intratorácica es negativa. El tratamiento primario de este tipo de derrame pleural es el tratamiento de la ascitis
asociada de acuerdo con las guías apropiadas ( 40 ).

Si la respuesta a este tratamiento es inadecuada, puede ser necesaria una punción pleural. En casos de hidrotórax hepático
intratable o empiema bacteriano espontáneo (SBEM), el tratamiento debe ser discutido por un equipo interdisciplinario. Las
opciones incluyen, entre otras, derivación portal-sistémica intrahepática transyugular y toracoscopia asistida por video.

Punción terapéutica

Las punciones pleurales repetidas conducen muy comúnmente a la formación de adherencias y a la loculación del derrame, por lo
que ya no es posible el vaciado completo.

CUADRO. Los criterios de Light ( 19 ) para diferenciar un trasudado de un exudado

Un derrame pleural es un exudado si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

 concentración de proteína en el derrame dividida por la concentración de proteína sérica> 0,5

 Concentración de lactato deshidrogenasa (LDH) en efusión> 200 UI

 Concentración de LDH en el derrame dividida por la concentración de LDH en suero> 0,6

Más información sobre CME

 La participación en el programa de certificación CME solo es posible a través de Internet: cme.aerzteblatt.de. Se puede
acceder a esta unidad hasta el 18 de agosto de 2019. No se pueden considerar las presentaciones por carta, correo
electrónico o fax.

 Aún se puede acceder a las siguientes unidades CME para obtener crédito:

 La discapacidad auditiva en la vejez: detección, tratamiento y riesgos asociados ”(edición 17/2019) hasta el 21
de julio de 2019

 Otitis Externa ”(número 13/2019) hasta el 23 de junio de 2019

 Insuficiencia renal aguda de origen nosocomial ”(número 9/2019) hasta el 26 de mayo de 2019

 Este artículo ha sido certificado por la Academia del Rin del Norte para la Educación Médica Continua. Los participantes
en el programa CME pueden administrar sus puntos CME con su “número CME uniforme” de 15 dígitos (einheitliche
Fortbildungsnummer, EFN), que se encuentra en la tarjeta CME (8027XXXXXXXXXXX). El EFN debe indicarse durante el
registro en www.aerzteblatt.de ("Mein DÄ") o bien ingresado en "Meine Daten", y el participante debe aceptar la
comunicación de los resultados.

El crédito CME para esta unidad se puede obtener a través de cme.aerzteblatt.de hasta el 18 de agosto de 2019.

Solo es posible una respuesta por pregunta. Seleccione la respuesta que sea más apropiada.

Pregunta 1

¿Cuál es la causa más común de derrame pleural bilateral?

a. insuficiencia cardíaca congestiva
b. carcinomatosis pleural
c. embolia pulmonar
d. neumonía
e. lupus eritematoso sistémico
Pregunta 2

¿Qué porcentaje de pacientes con embolia pulmonar tienen derrame pleural?

a. 0.5–5%
b. 10–15%
c. 20–55%
d. 55–75%
e. 90–95%

Pregunta 3

Una radiografía de tórax pa obtenida por sospecha de neumonía adquirida en la comunidad muestra un infiltrado, así como un
derrame pleural de 6 cm de altura en el mismo lado. ¿Cuál es la siguiente medida que se debe tomar?

a. inserción de un drenaje torácico con succión

b. inserción de un drenaje torácico sin succión
c. tomografía computarizada (TC) del tórax
d. derivación pleural de diagnóstico
e. Inicio rápido del tratamiento antibiótico empírico sin más medidas.

Pregunta 4

¿Cuál es el riesgo de neumotórax después de la punción de un derrame pleural?

a. 0.1–0.5%
b. 0.6–6%
c. 6–10%
d. 10–20%
e. 20–30%

Pregunta 5

La distinción entre un trasudado y un exudado es determinante para la evaluación y el tratamiento posteriores de un derrame
pleural. ¿Qué parámetro (s) se encuentra entre los criterios de Light para establecer esta distinción?

a. NTproBNP en el líquido de derrame

b. mesotelina en el líquido de derrame
c. amilasa en el líquido de derrame
d. proteínas y LDH en el líquido de derrame y en el suero
e. triglicéridos y colesterol en el líquido de derrame y en el suero

Pregunta 6

Cuando se sospecha de pleuritis tuberculosa, se obtiene líquido de derrame pleural para pruebas diagnósticas. ¿Cómo se debe
enviar la muestra al laboratorio?

a. 5 mL en un tubo de EDTA
b. 5 mL en un tubo de citrato
c. 10 ml en una botella de hemocultivo aeróbico
d. 10 ml en un frasco de hemocultivo anaeróbico
e. 30–50 mL frescos y sin aditivos

Pregunta 7

Derrame pleural maligno por ¿qué tipo de malignidad primaria se asocia con peor pronóstico?

a. cáncer de pulmón
b. cáncer de mama
c. linfoma maligno
d. tumores gastrointestinales
e. cáncer de ovarios

Pregunta 8
¿Qué fármaco puede contribuir al desarrollo de un derrame pleural?

a. infliximab
b. metotrexato
c. lisinopril
d. fluconazol
e. mirtazapina

Pregunta 9

Un paciente con un adenocarcinoma de pulmón del lado derecho limitado localmente, confirmado histológicamente tiene un
derrame pleural en el mismo lado. No se encuentran células malignas en una muestra de líquido de derrame obtenido por
grifo. ¿Qué queda por hacer antes de que se inicie cualquier tratamiento con intención curativa?

a. recuento diferencial de células sanguíneas para determinar los principales marcadores tumorales
b. imagen de resonancia magnética
c. Punción pleural transtorácica guiada por TC
d. Punción pleural transtorácica guiada por ecografía
e. toracoscopia

Pregunta 10

Un derrame pleural paraneumónico puede convertirse en un empiema pleural con pronóstico desfavorable. ¿Cómo se hace este
último diagnóstico?

a. pH <7.2 en el líquido de efusión

b. PCR sérica elevada
c. líquido de derrame purulento
d. aumento de la leucocitosis en sangre periférica
e. empeoramiento de la fiebre a pesar del tratamiento con antibióticos

► La participación solo es posible a través de Internet: cme.aerzteblatt.de

Expresiones de gratitud

Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD

Notas al pie

Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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