FICHA DE ACOMPANHAMENTO - ADULTO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

NOME:
DATA DE ATENDIMENTO
DATA DE NASCIMENTO:
IDADE
EMAIL:
INDICAÇÃO
ENDEREÇO:
ESCOLARIDADE:
OBJETIVO DA CONSULTA:
SEXO:
TELEFONE:
ESTADO CIVIL:
PROFISSÃO:

2. HISTÓRICO SOCIOECONÔMICO:

MORADIA: ( ) ALUGADA ( ) PRÓPRIA ( ) CEDIDA

QUANTAS PESSOAS MORA COM VOCÊ:
QUAL A RENDA FAMILIAR:
POSSUI MICRO-ONDAS EM CASA?
POSSUI FORNO EM CASA?
POSSUI AIR FRYER?

3. HISTÓRICO CLÍNICO:

DOENÇA EXISTENTE:
ANTECEDENTES: ( ) DM ( ) HAS ( ) CA ( ) RENAL ( ) OBESIDADE
GRAU: ( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º
ATIVIDADE FÍSICA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
DURAÇÃO:
FREQUÊNCIA E HORÁRIO:
FAZ USO DE SUPLEMENTO ALIMENTAR: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
HORÁRIO:
CIRURGIA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?

4. ANAMNESE:
FUNCIONAMENTO INTESTINAL (ESCALA DE BRISTOL):

Tipo:

Frequência:
FAZ USO DE LAXANTE? ( ) SIM ( ) NÃO

INGESTÃO HÍDRICA (QUANTOS L AO DIA?)

COR DA URINA (MOSTRAR GRÁFICO):

USA ADOÇANTE: ( ) SIM ( ) NÃO : QUAL E QUANTIDADE?

USA AÇÚCAR: ( ) SIM ( ) NÃO : QUANTO AO DIA?
USO DE ÓLEO: ( )SIM ( )NÃO : QUANTO AO DIA?
SAL ( )SIM ( )NÃO : QUANTO AO DIA?
REFRIGERANTES ( )SIM ( )NÃO : QUANTO AO DIA?
INDUSTRIALIZADOS. ( )SIM ( )NÃO : QUANTO AO DIA?
EMBUTIDOS ( )SIM ( )NÃO : QUANTO AO DIA?

ALERGIA ALIMENTAR:
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR:
AVERSÃO ALIMENTAR:
PREFERÊNCIA ALIMENTAR:

DIFICULDADE DE MASTIGAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO

A NOITE PREFERE: ( ) JANTAR OU ( ) LANCHAR:
CONSUMO DE: ÓLEO - AÇÚCAR - SAL -
HABITO DO SONO: DORME BEM ( ) DORME MAL ( ). QUANTAS HORAS? –
HORÁRIO QUE SENTE MAIS FOME:
ACORDA NO MEIO DA NOITE?
APETITE: ( ) NORMAL ( )AUMENTADO ( ) DIMINUÍDO

BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) RARAMENTE / QUANTIDADE E A FREQÜÊNCIA:

FUMA: ( ) SIM ( ) NÃO : QUANTIDADE DE CIGARROS AO DIA:
ANSIEDADE: ( )SIM ( ) NÃO INTENSIDADE:

TPM (SE SIM, A INTENSIDADE):

FLUXO MENSTRUAL (QUANTOS DIAS, E SE É REGULAR):

PELE:
CABELOS:
UNHAS:
DENTES:
GENGIVAS:
LINGUA:
CANSAÇO FÍSICO OU MENTAL:
SONOLENCIA:
5.INQUÉRITO ALIMENTAR
Que horas dorme:
Que horas acorda:
Refeição/horário Preparação Quantidade
Desjejum
Lnache da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Ceia

6. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
PESO ATUAL:
ALTURA:
H2:
IMC:
PI:
META:
PERDA DE PESO RECENTE ( )SIM ( )NÃO

DOBRAS:
BÍCEPS:
TRÍCEPS:
PEITORAL/ TÓRAX (+ IMPORTANTE EM HOMENS):
ABDOMINAL:
SUBESCAPULAR:
SUPRA-ILÍACA:
COXA:
PANTURRILHA:

PERIMETRIA:
PEITORAL:
BRAÇO:
ANTEBRAÇO:
CINTURA:
ABDÔMEN:
QUADRIL:
COXA:
PANTURRILHA:

7.EXAMES LABORATORIAIS

Exame Valor