SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIÓN Y ZANJAS

Proyecto: Ubicación:

1.- Datos Principales:

Ubicación del trabajo:
Trabajo a ejecutar:
Medidas de la excavación: Largo: Ancho: Profundidad:
Clasificación del terreno: ( ) Tipo "A" ( ) Tipo "B" ( ) Tipo "C"
Contratista:
2.- Personal autorizado para realizar el Trabajo excavación y zanjas:
Apellidos y nombres
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en excavación:

Descripción Medidas de Control
( ) Caídas de personal:
( ) Caídas de equipos:
( ) Caída de herramientas:
( ) Peligros mecánicos:
( ) Peligros eléctricos:
( ) Peligros de incendio:
Otros:
4.- Medidas de seguridad:
Del lugar de trabajo:
Existe supervisión permanente de los profesionales responsable de la obra con experiencia, que garantice que se ha tomado las medidas d
indicadas.
Se ha delimitado, aislado y señalizado el área de trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros y avisos de seguridad instalados).
Existen medidas de seguridad (Entibados, escalonados, talud, etc) para evitar derrumbes, adjunte el diseño respectivo firmado por un inge
¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder SI, especifique las medidas de control.
Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 metros, ¿se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
Se ha cerrado/cancelado las líneas de servicio público u otra instalación antes del inicio de la excavación (línea telefónica, gas, agua, cablea
aéreo y subterráneo.
Se cuenta con barandas en todo el perímetro de la excavación o zanja.
El material excavado se almacena a más de 2 metros del borde de la excavación
Las barreras de advertencia y protección están instaladas a no menos de 1.80 metros del borde de la excavación o zanja

Se revizó antes del ingreso del personal los bordes de la excavación que no haya elementos/materiales que puedan caer y producir accide

Si la excavación se realiza en zona adyacente a una edificación existente, se preverá que la cimentación del edificio existente esté suficient
garantizada
De los equipos y herramientas:
Se realizó la inspección de los equipos y herramientas a utilizar, y estos cuentan con la cinta de inspección del mes.
El personal cuenta con árnes de seguridad y una línea de vida controlada controlada por el asistente/vigía en la superficie.
Es necesario utilizar herramientas dieléctricas
Del equipo de protección personal e instrucciones:
El personal recibió instrucciones, entrenamiento y/o capacitación en trabajos en excavación.
El personal antes del ingreso a la excavación a verificado y retirado de los bordes elementos/materiales que pueden desprenderse y ocacio
accidente?
El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que pueden presentarse durante el trabajo.
Otros:
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar (Ej. ESPACIOS CONFINADOS, etc).

Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de entorno la posible caída de materiales y/o derrumb

Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores, etc.

Se tiene claro un plan en caso de EMERGENCIA: señalizacion de salidas para evacuacion en casos de emergencia, vias de escape limpias y s
obstáculos.

5. Sugerencias, recomendaciones, observaciones:

6. Autorizaciones / Supervición técnica.

Solicitante Autorizante

Nombre y firma Nombre y firma

Supervisor de frente de trabajo / Capataz. Ing. Residente / Ing. De Campo
Nota: Para el inicio de la actividad se requiere las firmas del Solicitante y Autorizante.
 CODIGO:
RIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGS-SST-PETAR-05

VERSIÓN: 01
RA EXCAVACIÓN Y ZANJAS
FECHA: 12-02-2018

Ubicación:

Fecha:
Hora de Inicio:
Profundidad: Hora de Fin:

Cargo Firma

Medidas de Control

SI NO NA
a, que garantice que se ha tomado las medidas de seguridad

eros y avisos de seguridad instalados).

adjunte el diseño respectivo firmado por un ingeniero civil.
pecifique las medidas de control.
evitar que el personal salte sobre las zanja?
ue las medidas de control en OBSERVACIONES
la excavación (línea telefónica, gas, agua, cableado eléctrico
orde de la excavación o zanja

s/materiales que puedan caer y producir accidentes

cimentación del edificio existente esté suficientemente

SI NO NA
a de inspección del mes.
asistente/vigía en la superficie.

SI NO NA
n.
os/materiales que pueden desprenderse y ocacionar

rabajo.
SI NO NA
CONFINADOS, etc).

orno la posible caída de materiales y/o derrumbes.

casos de emergencia, vias de escape limpias y sin

torizante Verificador

bre y firma Nombre y firma

te / Ing. De Campo Supervisor de SST / PdR.