Código FRM-GDR-SDJ-0429-02

Fecha de
Permiso para Trabajo de Excavación vigencia
09/11/2019

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Descripción del trabajo: Fecha y hora inicial:

Área: Empresa:
NOTA: Los trabajos tendrán una validez de 12 horas como máximo.
Lista de Trabajadores Asignados: Firma: Lista de Herramientas/Equipos especiales:

Dimensiones de la excavación: Ancho: Largo: Profundidad:

N/A SI NO Condiciones Generales
Operador de equipo certificado y/o autorizado para la maniobra.
El Acopio de material, igual o mayor a la profundidad de la excavación (nunca inferior a 2 metros).
Se requiere implementación de talud.
Se requieren apuntalamientos especiales.
Se requiere de la implementación de línea de vida sujeta de ambos extremos
Existen sistema vías de escape escaleras/ Rampas. Como mínimo
Se encuentran los equipos y/o herramientas inspeccionados y en buen estado. Fecha de último chequeo ……………………..
Piso limpio de derrames líquidos.
Señalización/Demarcación del área.
Verifico ausencia de líneas eléctricas aéreas. (En caso de presencia de la misma verificar distancia de seguridad).
Cuenta con medio de comunicación en caso de emergencia.
Personal capacitado en procedimiento de emergencia.
Existen planos de instalaciones (agua, gas, electricidad u otros).
Definición de método constructivo seguro por operación de vehículos/equipos en proximidades de la operación
Borde de excavaciones libres de obstáculos.
Distancia de seguridad no menor al doble del brazo extendido del equipo.
Presencia permanente de personal técnico responsable.
Vigía permanente en el sector.
Protección contra caída a distinto nivel (barandas, pasarelas).
Se realizan cateos en diferentes tramos de la excavación
Este permiso de trabajo debe ser acompañado de plano del sector donde se realice la tarea. El mismo debe estar visado (Firma y
aclaración) por Supervisor de Gasoducto, Supervisor Eléctrico; Supervisor de IT; Supervisor LMT; Supervisor de Campamento, caso
contrario no podrá iniciarse tarea de excavación.
Registro de velocidad del viento (trabajos a intemperie)
Km/h Hora: Responsable de medición: Km/h Hora: Responsable de medición:
Km/h Hora: Responsable de medición: Km/h Hora: Responsable de medición:
Suspensión de tareas : Hora: Reinicio de Tarea: Hora
Elementos de Protección Personal Obligatorios
Casco de Seguridad.
Gafas de seguridad claras u oscuras / antiparras claras u oscuras (según corresponda para la tarea).
Guantes Vaqueta.
Calzado de seguridad (Botines/botas de goma punta de acero (según corresponda para la tarea).
Arnés de seguridad (A partir de 1.20 m)

Sup. Empresa Contratista Sup. de Área Ejecutora THyS de la Tarea Sup Área a Ejecutar
Certifico que el sitio se ha dejado en perfectas condiciones de seguridad, orden y limpieza
Responsables Apellido y Nombre Firma Hora
Supervisor de Área a Ejecutar

Editó: Jose Alejandro Saleh Revisó: David Cachullani Aprobó: David Cachullani

Impreso el: 10-11-2019 22:19hr

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