FORMATO Cod: MDCH-SGSST-FOR-08

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Version: 001

TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Fecha: 01-02-2023

INDICACIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO

1.- Este permiso sólo será válido por el lapso de tiempo especificado (no excediendo las 08 horas).
2.- En caso de cambiar las condiciones de los trabajos, se deberá emitir otro PETAR.
3.- Este formato debe ser llenado antes de comenzar las labores y estará a cargo del responsable de seguridad
4.- Dicho permiso debe encontrarse siempre en el lugar de trabajo y ser devuelto al concluir el mismo
5.- Las excavaciones con una profundidad mayor a los 2.0 m. deben ser diseñadas y firmadas por un Ingeniero Civil Colegiado.

I.- DATOS GENERALES

Obra:

Ubicación: Área de Trabajo: Lugar Especifico:

Hora de Inicio: Hora de finalización:

Descripción del trabajo a realizar: Caracteristicas de la excavación:

Largo (............) m Ancho (……....) m
profundidad (…..........) m
Herramientas, Equipos y Material a utilizar:

II.- PELIGROS POTENCIALES III.- VERIFICACION DE ESTADO Y USO DE EPP

Aplastamiento Caída de objetos Casco : Botas de seguridad:

Sisrtema de arresto (Arnés,

Caída a desnivel Heridas cortantes/punzantes Careta de protección
línea de vida, anclaje)
Protectores auditivos: (entornos con
Golpes con herramientas Asfixia Lentes de seguridad
ruido sobre 80dB)
Protección respiratoria: (en caso
Electrocución Ingreso de Particulas en Ojos Guantes de cuero:
aplique)

Otros (especificar): Otros (especificar):

________________________ ________________________
IV- VERIFICACIÓN DE CONTROLES NECESARIOS.
- En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

Verificación Observaciónes
Se ha previsto la presencia de un asistente de superficie, que sirva de apoyo al personal que realiza la
1.-
excavación?

2.- ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?

¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado
3.-
por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.

¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o escalinatas para el
4.-
ingreso y salida del personal?

Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros ¿Se cuenta con el estudio de mecánica de
5.-
suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado?

6.- ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)?

En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibravión ¿Se ha colocado barreras a
7.-
una distancia mínima de 3.0 metros desde el borde de la excavación?

¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el
8.-
personal salte sobre las zanja?

¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
9.- OBSERVACIONES

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI,
10.- adjunte el formato de Participación en la charla y ATS.

V- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

1
2
3
4
5
VI.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
N° CARGO NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

1 RESIDENTE

2 SUPERVISOR

3 PREVENCIONISTA

IMPORTANTE: El prevencionista será el Responsable de Seguridad del Proyecto u Obra a realizar, quien es el único responsable de autorizar el inicio de los trabajos.