CODIGO SJP-PETAR-04

PERMISO DE TRABAJO PARA EMISION 15-02-2018

EXCAVACIONES REVISION 02
PAGINAS Página 1 de 2

PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES

ANTES DE INICIAR LA EXCAVACIÓN, LLAME AL DEPARTAMENTO DE MANTENIMIENTO
PARA CONSULTAR SOBRE INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS
Características de la Largo Ancho Profundidad Talud
excavación (metros)

Fecha inicio de labores Inicio Duración estimada

(máximo 7 días)

Ubicación de la excavación

Razón de la excavación

PROYECTO:

DESPUÉS DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE

LO QUE SIGUE ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRABAJO

1. ¿Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir

instalaciones Subterráneas? (En caso de responder SI, SI NO N/A
adjunte documento indicando ¿Cuáles son?)
2. ¿Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir
Instalaciones Aereas (Cables alta tensión, cable de SI NO N/A
comunicación, etc)? ( En caso de responder SI, adjunte
documento indicando, Cuáles son?).
3. Los accesorios para circulación de personal (escaleras,
pasarelas, etc.) Están disponibles? SI NO N/A
4. Los Accesorios preventivos (Cintas, letreros, etc) Están
listos para ser instalados? SI NO N/A
5. El área periférica fue revisada, aislada y despejada
convenientemente? SI NO N/A
6. El personal involucrado directamente entendió
claramente los Riesgos y Acciones a tomar? SI NO N/A
7. Anexar relación firmada de personal entrenado y el AST
para este trabajo, nombre del tema tratado, Plano/Croquis SI NO N/A
SI LA EXCAVACIÓN TIENE MAS DE 1.5m. DE PROFUNDIDAD, COMPLETAR TAMBIÉN
8. Prueba de Gases

¿Existe porcentaje suficiente de oxígeno?

¿Tóxicos presentes?
 CODIGO SJP-PETAR-04
PERMISO DE TRABAJO PARA EMISION 15-02-2018
EXCAVACIONES REVISION 02
PAGINAS Página 2 de 2

¿Inflamables presentes?
¿Existe flujo mínimo de aire?
9. Condiciones Físicas
¿Existe suficiente iluminación?
¿Es necesaria la ventilación forzada?
¿Es necesaria la supervisión permanente?
10. Equipos de Seguridad
¿Se cuenta con equipo de rescate?

¿Se cuenta con equipo especial (máscaras, respiradores, etc.)?

PERSONAL A REALIZAR EL TRABAJO/ FIRMA:

1.

2.

3.

4.

5.

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL MAESTRO DE FIRMA DEL RESIDENTE DE

SSOMA OBRA OBRA