HOSPITAL PSIQUIATRICO SAN JUAN DE DIOS COCHABAMBA

HISTORIA CLÍNICA

ANDRES VERDUGUEZ ALVAREZ

Ap. Paterno Ap. Materno Nombre

Lugar y Fecha de Nacimiento: 14 de ENERO de 2003 Lugar de Nacimiento: Cochabamba - Bolivia

Edad: 21 años Estado Civil: Soltero Sexo: MASCULINO

Domicilio: SACABA, #1582.

Ocupación: Estudiante de 2do año de Derecho.

Familiar Responsable: Madre Dirección: SACABA, #1582.

Religión que practica: cristianismo. Acude a la iglesia “Cristo Viene” cada fin de semana.

Fecha Realización de Historia Clínica: 21/06/2023 Dra.:. Maria Rene Maldonado Ivankovic

1. FUENTES DE INFORMACION: Paciente y la Hermana.

 Confiabilidad Paciente relativamente confiable

Hermana confiable.

2. MOTIVO DE CONSULTA: “se volvió agresivo de nuevo” sic hermana.

Paciente es traído por enfermeros particulares

y la madre, debido a conducta violenta
dirigido a familiares (heteroagresividad).
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
El cuadro del paciente se inicia de forma
brusca hace aproximadamente 4 días después de
ultima internación, aparentemente tras haber
realizado varias actividades sociales y cuando
le encargaron que se administre su medicación.
Los síntomas clínicos se caracterizaban por
irritabilidad, Heteroagresividad verbal y
física, hostilidad hacia terceros, mostraba
también una conducta desorganizada, disruptiva
así como agitación psicomotriz importante y
otros periodos de bloqueo en donde permanecía

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 horas en una posición fija aparentemente
contando; así mismo con pensamientos
persistentes intrusivos sobre perfeccionismo
que causan ansiedad al paciente que trata de
ignorar o suprimir con actos impulsivos de
tipo ritual de conteo en donde llega a contar
hasta el número diez de manera repetitiva
ocupando más de una hora diaria deteriorando
su vida social y familiar.

En estas circunstancias, el paciente, es

traído al Instituto San Juan de Dios donde se
decide su internación.

 Padre desconocido por el paciente; madre

con diagnóstico de hipertensión arterial
en tratamiento y hasta la fecha no se
sabe de otras dolencias.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:  En la familia no existen antecedentes de

enfermedades psiquiátricas.

 Otras enfermedades no existen.

 Producto del primer embarazo, hijo único,

5. HISTORIA PERSONAL:
 Antecedentes no patológicos
a término con bajo peso para su edad
gestacional, estuvo un tiempo en
incubadora. Atendido por cesaría debido a
mala posición y presentación podálica.
Durante el embarazo la madre sufrió el
abandono del padre, motivo por el cual se
deterioró su estado de ánimo; según la
madre el embarazo fue no deseado. El
paciente tuvo un desarrollo psicomotor
normal, empezó a caminar al año y medio y
a hablar a los dos años.

 Ingresó a kínder a los 4 años de edad y

terminó el bachillerato a los 17 años. Su
rendimiento académico fue regular.
Durante los primeros años escolares
 Escolaridad presento tendencia al aislamiento y
ansiedad, además de onicofagia.
Posteriormente por el aislamiento social
tuvo dificultades para trabajar en equipo
y fue víctima de Bulyng lo que deterioró

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 su estado emocional llegando con
sentimientos de minusvalía y complejo de
inferioridad.

 Actividad Laboral
 El paciente nunca tuvo trabajó.

 Vida Sexual  Tuvo una pareja a los 18 años con quien

duro 3 meses
 No inicio su vida sexual.

 Le gustaba el deporte sobre todo

Voleyball.
 Pasatiempos  Asiste a la iglesia cristiana cada fin de
semana.
 Se muestra amigable preferentemente con
personas de su entorno social más
cercano.
 Ahora no realiza actividades recreativas

 Antecedentes Penales  No tiene antecedentes penales

 Desde los 3 o 4 años de edad hasta los 12

años, enfermó de asma siendo tratado con
inhalantes.

 A los 20 años de edad fue hospitalizada

6. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES:
por primera vez en el Hospital San Juan
de Dios con diagnóstico de trastorno
obsesivo compulsivo durando una estadía
de 32 días de internación en la cual se
le dio alta médica.

 Con rinitis alérgica

 A los 6 años de edad sufrió una caída con

TEC produciéndose una herida cortante a
nivel de la región frontal izquierda sin
pérdida del conocimiento.
 No refiere antecedentes quirúrgicos, ni
otros antecedentes orgánicos o mentales.

 No consume bebidas alcohólicas, ni otras

drogas.

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  Vive con la madre con quien tiene buena
7. DINÁMICA FAMILIAR relación, tiene relación estrecha con sus
primos y tíos maternos. Dinámica funcional
familiar

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

ASPECTOS Y CONDUCTA GENERAL

 Paciente con adecuado aliño e higiene personal.
DURANTE LA ENTREVITA:
 Paciente con buen estado general y aparenta edad
igual a la cronológica.

 Durante el examen, la paciente se mostró poco

colaborador con actitud suspicaz, cabizbajo, no
establece contacto visual espontaneo y le
dificulta establecer contacto verbal.

CONCIENCIA  La consciencia es lúcida y el sensorio claro.

 Se encuentra bien orientado en persona y lugar,

ORIENTACIÓN parcialmente en tiempo. Da cuenta precisa de su
identidad al responder su nombre completo; así
mismo, se percata correctamente del lugar donde
se encuentra; sabe el año, pero desconoce el día
y la fecha.

MEMORIA  La memoria remota se encuentra conservada ya que

puede recordar muchos acontecimientos de su
historia pasada; la memoria reciente también se
encuentra normal, recuerda con facilidad los
hechos recientes como su desayuno, almuerzo,
etc.; la memoria de fijación presenta ligera
dificultad.

ATENCIÓN
 Se pude observar en la paciente con hiperprosexia
autopsiquica. Ensimismado en sus rituales de
conteo.

AFECTO:
 Ansioso, Irritable,disforico refiere sentirse
intranquilo, con congruencia ideoafectiva y
resonancia.
ASPECTOS MOTORES DE LA
 Temblor generalizado, lenificación en la marcha y
CONDUCTA:
movimientos en general. Con equivalentes motores
de ansiedad y compulsiones de tipo ritual de
conteo y bloqueos durante estos rituales,

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PENSAMIENTO Y LENGUAJE:
 Pensamiento lógico y congruente con la realidad.
 Curso del Pensamiento y Lenguaje a momentos con tartamudeo y poco
Lenguaje comprensible, con periodos de bloqueo, tono y
volumen de voz un tanto elevado.

 El paciente presenta ideas persistentes

intrusivas sobre perfeccionismo que causan
 Contenido del Pensamiento ansiedad y que trata de ignorarlas con actos
impulsivos

SENSOPERCEPCION:  Niega alteraciones en la sensopercepcion.

SUEÑO Y APETITO .Con insomnio de conciliación y disminución del

apetito

JUICIO E INTROSPECCIÓN  Con parcial juicio de enfermedad, con juicio de

realidad. Con poca introspección.

EXAMEN FÍSICO
PA: 120/ 75 mmHg; Frecuencia cardiaca: 80lpm;
 Signos Vitales Frecuencia respiratoria: 20 rpm; Sat O2: 92%;
Temperatura: 36,8 ºC.

 Inspección general; piel y Paciente en buen estado general, en sedestación

faneras. activa, facies compuesta, biotipo normolineo. Con
piel y mucosas hidratadas normocoloreadas.

Normocefalo.
 Cabeza y Cuello Cuello simétrico, cilíndrico, con movimientos de
flexión, extensión, lateralidad y rotación
conservados, no presenta ingurgitación yugular ni
adenomegalias. Ausencia de puntos dolorosos,
ganglios no palpables.
Maniobras de Quervain, Lahey, y Crille negativos.

A la inspección estatica simétrico, piel

normocoloreada sin lesiones, movimientos
 Tórax respiratorios conservados, columna y costillas en
posición normal. A la inspección dinámica presenta
patrón respiratorio abdominal, con amplitud normal y
frecuencia de 20 respiraciones por minuto.
A la palpacion movilidad torácica, amplexación y
amplexión simétrica de vértices y bases. Vibraciones
vocales con maniobra de Monneret normal.

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 A la percusión en el plano posterior, anterior y
lateral se encuentra conservados en claro pulmonar.
A la auscultación murmullo vesicular en ambos
hemitórax.

A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos

 Corazón
normofonéticos, sin presencia de soplos ni
sobreagregados en todos los focos cardiacos.

Abdomen a la inspección plano, blando, simétrico.

Perímetro abdominal de 90 cm, A la palpación blando
y no doloroso a la palpación profunda. A la
 Abdomen auscultación presencia de ruidos hidroaereos
positivos normoactivos. A la percusión matidez
hepática conservada y timpanismo en los demás
cuadrantes.

A la inspección no se encuentra abombamiento en los

hipocondrios, flancos, ni en región lumbar. No se
palpan masas renales: Maniobras de Guyon, Glenard e
 Genitourinario Israel Negativos. Puntos renales laterales
negativos. Puntos renales costomusculares negativos.
Puntos ureterales superiores negativos en ambos
lados.

Nervio olfatorio conservado; Nervio óptico: agudeza

visual, perimetria, visión de colores conservados;
Pares motor ocular común, troclear y motor ocular
externo: Movimientos oculomotores conservados,
 Pares Craneales reflejo pupilar, de acomodación y consensual
conservados; Nervio Trigemino: Sensibilidad facial y
movimientos masticatorios conservados; Nervio
facial: Movimientos de los músculos de la mímica
facial conservados y sentido del gusto conservados;
nervio vestibulococlear: no hay alteraciones en la
audición ni en el equilibrio; nervio glosofaríngeo
y vago: reflejo nauseoso, movimientos laríngeos y
faríngeos conservados, inspección de úvula sin
alteraciones; Nervio Hipogloso: movimientos de la
lengua conservados.

Sensibilidad superficial y profunda propioceptiva

 Sensibilidad conservadas.

 Reflejos Reflejos bicipitales, tricipiales, rotulianos y

aquilianos positivos. Reflejos superficiales
patológicos negativos.

 Dominancia Cerebral Utiliza la mano y pierna derecha con preferencia a

la izquierda.

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IV.- DIAGNOSTICO

Eje I:
- Trastorno Obsesivo Compulsivo F42.0, según el
CIE-10

Eje II:
- Trastorno de la personalidad obsesiva F608

Eje III:
- Sin enfermedades orgánicas.

Eje IV:

- Problema de relación con su entorno social,

tendencia al aislamiento. Desempleado,
abandono de la universidad.

Eje V:

TRATAMIENTO:

SERTRALINA 50 mg vía oral 2-0-0

Eszopiclona 3mg mg vía oral 0-0-1

Levomepromazina 100 mg vía oral ¼ - ¼ - ½

Risperidona 3mg 0- 0 – 1

Haloperidol 5mg/ml 1 AMP IM PRN en caso de agitación

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