HISTORIA CLÍNICA

Nombre completo: Alfredo Corona Flores

Fecha de nacimiento: 22-dic-45

Edad: 71 años

Lugar de nacimiento: Ciudad de México

Lugar de residencia: Ciudad de México

Estado civil: Viudo

Religión: Católica

Escolaridad: Licenciatura concluida

Grupo sanguíneo: O+

Ocupación: Jubilado

Antecedentes heredofamiliares

Diabetes: Abuelo materno

HTA: Negado

Oseo: Negado

Renal: Negado

Mental: Negado

Sanguíneas: Negado

Infecciosas: Negado

Neoplasias: Negada

Tiroideas: Negado

Convulsiones: 1 hijo, durante infancia

5 hijos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación

Regular

Leche: 7/7 Carne: 2/7

Verduras: 7/7 Fruta: 7/7

Leguminosas: 6/7

Cereales: 5/7

Vivienda

Departamento que cuenta con todos los servicios, lo habita con una persona más: su hijo

Zoonosis negativa

Baño diario, aseo bucal 2 veces al día

Tabaquismo: Activo durante 5 años de tipo social

Antecedentes personales patológicos

Cardiacos: Negado

Diabetes: Sí, en tratamiento

HTA: Si, en tratamiento

Oseo: Hallux valgus

Renal: Enfermedad renal crónica, litos renales hace mas de 10 años

Mental: Negado

Sanguíneo: Negado

Infecciosos: Negado

Tiroideas: Negado

Alergías: Yodo

Traumas: Accidente automovilistico que lo dejó inconsciente por 5 días, L-V

Infecciosos: Negado

Transfusiones: Negada

Quirúrgico: Hernia hiatal

Fracturas: Fx de peroné

Esquema de vacunación completo

3 vacunas COVID
Padecimiento actual

Inicio de síntomas en septiembre de 2022 con disnea que le provocaba fatiga y lo dejaba sofocado.
Fue incrementando hasta que en octubre del 2022 es llevado a urgencias donde se le diagnostico
derrame pleural donde fue drenado por toracocentesis, obteniendo 2.3 L de líquido sin datos de
malignidad.

Nuevamente, el 10 de abril de 2023, ingresa al servicio medico de Indianilla debido a presencia de

fatiga y disnea donde es trasladado al servicio de urgencias del hospital primero de octubre donde
se encuentra nuevamente la formación de líquido.

Paciente agrega y comenta que en noviembre del año pasado empezó a bajar de peso (6 kg) y
tomaba metformina, por lo cual la suspendió ya que asociaba su uso a la perdida de peso.
Comenta que el peso se ha ido recuperando.
Plan de cuidados

1. Patron respiratorio: Disnea. Toracocentesis. Oxigenoterapia puede ayudar en los episodios

en que se presente la disnea. Sin embargo, es importante conocer la causa de derrames
pleurales.
2. Problemas de nutrición: Implementación de ayuda nutricia que le permita reducir su
porcentaje de masa grasa.
3. Eliminación: Continente. Sin indicios de estreñimiento.
4. Movilidad y actividad física: Intolerante a actividad física. Necesita bastón.
5. Sueño: La corrección mediante la oxigenoterapia durante las noches puede ayudar a
eliminar los episodios de somnolencia diurna, así como la reducción de siestas que toma
durante la tarde y puede ayudar a prolongar el sueño durante la noche.
6. Autoimagen: Abandono personal nulo. Paciente no precisa ayuda ayuda para vestirse. No
tiene expresiones verbales de sufrimiento. Sin embargo, manifiesta cansancio debido a
que SOAS no permite conciliar el sueño. No hay signos observables de sufrimiento.
7. Temperatura adecuada. No suele usar mucha ropa. Paciente menciona que no sufre de
enfriamiento en extremidades.
8. Higiene: No muestra onicomicosis en uñas de manos y pies. Buen aspecto del paciente. No
requiere ayuda para limpiar su cuerpo. Menciona que toma duchas diarias. Piel grasa que
lava con jabón neutro. Piel hidratada y lubricada. Sin lesiones cutáneas.
9. Medidas de seguridad: Se recomienda el uso de bastón ya que tiende a cansarse mucho y
su implementación podría ayudar a mantener fuerza a mitad del camino.
10. Comunicación: Adecuada. Elocuente. Paciente alerta. Escala de Glaslow 14. Comprensión
normal. Capacidad para entender normal y conservada. No mucho lenguaje corporal.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre completo: Guillermo Alfredo Millan Castillo

Fecha de nacimiento: 10-Feb-53

Edad: 70 años

Lugar de nacimiento: Ciudad de México

Lugar de residencia: Ciudad de México

Estado civil: Casado

Religión: Católica

Escolaridad: Vocacional inconclusa (1er año)

Grupo sanguíneo:

Ocupación: Pensionado

Antecedentes heredofamiliares

Diabetes: Madre

HTA: Padre

Oseo: Negado

Renal: Negado

Mental: Negado

Sanguíneas: Negado

Infecciosas: Negado

Neoplasias: Negada

Tiroideas: Negado

4 hijos. 1 finado a los 13 días de nacer por cardiopatía congénita (trasposición de grandes vasos). 3
hijos vivos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación

Regular (Alto contenido calórico)

Leche: 7/7 Carne: 2/7

Verduras: 7/7 Fruta: 7/7

Leguminosas: 7/7

Cereales: 3/7

Vivienda

Departamento que cuenta con todos los servicios

Zoonosis positiva 3 mascotas vacunados y desparasitados

Baño diario, aseo bucal 1 vez al día

Antecedentes personales patológicos

Cardiacos: Insuficiencia cardiaca crónica descompensada

Diabetes: Sí, en tratamiento

HTA: Si, en tratamiento

Oseo: Negado

Renal: Enfermedad renal crónica

Mental: Negado

Sanguíneo: Negado

Infecciosos: Negado

Tiroideas: Negado

Alergías: Penicilina, sulfas

Traumas: Negado

Infecciosos: Negado

Transfusiones: Negada

Quirúrgico: Apendicectomía a los 12 años

Fracturas: Negado

Esquema de vacunación completo

4 vacunas COVID

Antecedentes andrológicos

Inicio vida sexual: 14 años

Metodo de planificación familiar: Condón

Parejas sexuales: 3

Problemas de la erección: Ya no hay erección

Enfermedades de transmisión sexual: No

Problemas con retracción de prepucio: Negado

Padecimiento actual

Inicio de síntomas el día 3 de abril del 2023, con presencia de disnea progresiva que inicia de
medianos esfuerzos acompañado de tos con expectoración hialina. Refiere que todos los días
toma ambroxol para “sacar las flemas”. Acude al servicio de urgencias el 6 de abril tras
incrementarse los síntomas con la actividad física. Se comenta que duerme con almohadas muy
altas o a veces duerme sentado en la sala porque ronca mucho, lo cual también le impide conciliar
el sueño rápidamente, por lo que prende la tele hasta quedarse dormido. Esposa comenta que
durante el día duerme mucho.

Plan de cuidados

1. Disnea: Oxigenoterapia para el paciente debido al SAOS que presenta. Igualmente puede
mejorar su calidad de vida.
2. Problemas de nutrición: Implementación de ayuda nutricia que le permita reducir su
porcentaje de masa grasa.
3. Eliminación: Continente. Sin indicios de estreñimiento.
4. Movilidad y actividad física: Intolerante a actividad física. Necesita bastón.
 5. Sueño: La corrección mediante la oxigenoterapia durante las noches puede ayudar a
eliminar los episodios de somnolencia diurna, así como la reducción de siestas que toma
durante la tarde y puede ayudar a prolongar el sueño durante la noche.
6. Autoimagen: Abandono personal nulo. Paciente no precisa ayuda ayuda para vestirse. No
tiene expresiones verbales de sufrimiento. Sin embargo, manifiesta cansancio debido a
que SOAS no permite conciliar el sueño. No hay signos observables de sufrimiento.
7. Temperatura adecuada. No suele usar mucha ropa. Paciente menciona que no sufre de
enfriamiento en extremidades.
8. Higiene: No muestra onicomicosis en uñas de manos y pies. Buen aspecto del paciente. No
requiere ayuda para limpiar su cuerpo. Menciona que toma duchas diarias. Piel grasa que
lava con jabón neutro. Piel hidratada y lubricada. Sin lesiones cutáneas.
9. Medidas de seguridad: Se recomienda el uso de bastón ya que tiende a cansarse mucho y
su implementación podría ayudar a mantener fuerza a mitad del camino.
10. Comunicación: Adecuada. Elocuente. Paciente alerta. Escala de Glaslow 14. Comprensión
normal. Capacidad para entender normal y conservada. No mucho lenguaje corporal.

HISTORIA CLÍNICA
Nombre completo: María del Socorro García Martínez

Fecha de nacimiento: 6-Dic-1937

Edad: 85 años

Lugar de nacimiento: Azcapotzalco, Ciudad de México

Lugar de residencia: Gustavo A. Madero, Ciudad de México

Estado civil: Viuda

Religión: católica

Escolaridad: Carrera técnica (secretaria) y licenciatura (Enfermería)

Grupo sanguíneo:

Ocupación: Pensionado

Antecedentes heredofamiliares

Diabetes: Madre

HTA: Padre

Óseo: Negado

Renal: Negado

Mental: Negado

Sanguíneas: Negado

Infecciosas: Negado

Neoplasias: 2 hermanos (tumor hígado y linfoma de Hodgkin)

Tiroideas: Negado

4 hijos aparentemente sanos

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación

Buena

Leche: 5/7 Carne: 4/7

Verduras: 7/7 Fruta: 7/7

Leguminosas: 7/7
Cereales: 3/7

Vivienda

Departamento que cuenta con todos los servicios

Habita con 2 personas más, bisnietos

Baño diario, aseo bucal 2 veces al día

Tabaquismo negado

Alcoholismo negativo

2 perros vacunados, un pez

Antecedentes personales patológicos

Cardiacos: Insuficiencia venosa

Diabetes: Sí, en tratamiento

HTA: Si, en tratamiento

Óseo: Negado

Renal: Enfermedad renal crónica

Mental: Negado

Sanguíneo: Negado

Infecciosos: Negado

Tiroideas: Negado

Alergias: Penicilina

Traumas: Negado

Infecciosos: Negado

Transfusiones: Negada

Oftalmológicos: Glaucoma, en ambos ojos

Respiratorios: Exposición a humos de leña por 10 años todos los días, índice de exposición de 60,
exposición al humo de petróleo por 5 años

Quirúrgico: Apendicectomía, 2 cesáreas, histerectomía, amigdalectomía

Fracturas: Negado
Neoplasias: Cáncer de mama, desconoce grado

Esquema de vacunación completo, 3 vacunas COVID

Antecedentes ginecológicos

Inicio vida sexual: 14 años

Método de planificación familiar: Ninguno

Parejas sexuales: 1

Enfermedades de transmisión sexual: Negadas

Menarca: 14 años Ritmo: Regular

Embarazos: 5 Paras: 4 Cesáreas: 2 Abortos: 1

Menopausia: 56 años, histerectomía

Padecimiento actual

Paciente femenina que ingresa al servicio de urgencias tras presentar vomito en tres ocasiones de
contenido gastroalimentario asociada nauseas sin sangre con dolor abdominal de tipo cólico sin
presencia de fiebre o diarrea. Se encontraba con síntomas como cansancio, irritabilidad y malestar
general. Una vez en el hospital recibe tratamiento sintomático en urgencias y sube al piso de
medicina interna sin presencia de náuseas y vómito.

Durante el interrogatorio el familiar de la paciente refiere que acaba de consumir su medicamento

contra el cáncer, letrozol de 2.5 mg, y a pesar de estar en hospitalización, 4 horas después la
paciente vuelve a referir nauseas sin dolor abdominal y sin llegar al vomito.

Al interrogatorio dirigido niega síntomas urinarios, pero presenta puntos ureterales positivos en la
exploración física.
HISTORIA CLÍNICA

Nombre paciente: Enrique Gabriel Ayala Navarro

Fecha de nacimiento: 24 de marzo de 1960

Lugar de nacimiento: Puebla, Puebla, México

Edad: 65 años Sexo: Masculino

Lugar de residencia: Churubusco, Coyoacán, Ciudad de México

Estado civil: Casado Escolaridad: Técnico profesional en topografía

Ocupación: Jubilado (40 años en un empleo, 35 años en otro)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Cáncer: Negado

Diabetes: Mamá (finada), 2 hermanas (tratamiento)

Hipertensión arterial: Hermana (tratamiento)

Cardiopatías: Mamá (Finada, 8 infartos de miocardio)

Dislipidemias: Negado

Nefropatías: Hermana (Litiasis renal), sobrina (litiasis renal)

Enfermedades mentales: Negada

Convulsiones: Negadas

Tiroideas: Negadas

Otras: 2 hermanas (histerectomía por miomatosis y endometriosis)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Baño: Diario Cambio de ropa: Diario

Aseo bucal: Si, 4 a 5 veces al día

Casa (predio).

En domicilio viven 3 personas: Suegra, esposa y el paciente. En predio, viven hijas.

Zoonosis: Peces y tortugas. En predio, perros.

Todos los servicios

Actividad física: Caminadora una vez al día por 1 hora a un ritmo de 2.5 km por hora a 3.5 km por
hora. Ocasionalmente, bicicleta y caminata al aire libre.

Tabaquismo: Positivo, de 17 años a 30 años de edad

Alcoholismo: Positivo, ocasional (social)

Toxicomanías: Positivo, 2 vez a los 17 años (Marihuana)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Infecciosas: Negadas

Cronico degenerativos: Prediabetres en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas;

Hipertensión en tratamiento con metoprolol cada 12 horas

Quirúrgicos: 3 stems hace 15 años para tratamiento de aterosclerosis tras infarto,; litotripcia en
diciembre 2021; cirugía vesical para retiro de lito Octubre 2022; RTUP en abril 2023

Traumatismo: Fractura de radio a los 14 años de edad

Transfusiones: Negadas

Alergias: Negadas

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Inicio vida sexual: 15 años

Numero parejas sexuales: Varias

Método de planificación familiar: Condón (Parejas: DIU, anticonceptivo)

ETS: Negadas

Hijos: 3, 2 mujeres y un hombre

Disfunción eréctil: Sí, en dos ocasiones. 30 años edad, por tensión. Hace 10 años, por tratamiento
tras cálculo renal. Urólogo suspendió medicamento.

PADECIMIENTO ACTUAL

Pacinte refiere problemas en la eliminación de la orina desde hace 2 años. Acudio con urólogo
quien encontró cálculos en el riñón y se realizo una litotrpcia. Despues de esto, el paciente volvió a
referir problemas para orinar y s eencontro un lito que os¿bstruía la uretra, por loq eu se procedió
a realizar una cirugpia vesical.
Tras esto, los problemas en la eliminación de l orina no se resolvían, por lo cual el urólogo realizó
una citoscopía y descubrieron una obstrucción por la próstata. Se realizo prueba de antigeno
prostatico e cual arrojo resuytados con valores normales no cancerígenos.

Se encontró un creciemitno prostatico nivel 1 con crecimiento hacia la vejiga. Paciete ingresa a
hospital 24 de abril de 2023 con cirugía de resección transurerall de la próstata programada la cual
se realiza sin compicaciones.