EMBLEMÁTICA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

40074 “JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO”

REGISTRO DE DATOS PARA LA VALORACIÓN DE CONDICIÓN FÍSICA

MOMBRES
APELLIDOS
GRADO EDAD FECHA / / / /
DATOS GENÉRICOS DATOS PERSONALES
Fecha de nacimiento D.N.I.
Sexo M F
Tipo de sangre Dirección
1° Altura (m.)
1° Peso (kg.) N° celular
1° I.M.C. Email
1° VALORACIÓN Nombre del
2° Altura (m.) padre
2° Peso (kg.) N° celular
2° I.M.C. Nombre de
2° VALORACIÓN la madre
N° celular
CAPACIDADES FÍSICAS
Nombre del
SALTO SIN 1° apoderado
IMPULSO (m.) 2° N° celular
1° MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
VELOCIDAD 50m.
2° PERÍMETROS (cm.) 1° 2°
1° Brazo flexionado
VELOCIDAD 100m.
2° Pecho
R. ABDOMINALES 1° Cintura
1min. 2° Cadera
R. DORSALES 1° Pantorrilla
1min. 2° Muslo medial
F. BRAZOS 1° LONGITUDES (cm.) 1° 2°
1min. 2° Brazos extendidos
F. PIERNAS 1° Muslo
1min. 2° Pierna
TEST DE COOPER 12min.
Metros R Metros R
ÍNDICE DE RUFFIER 1min.
Pulso reposo Pulso actividad Pulso después Resultado
1° [(( ) + ( ) + ( )) x4 -200 ] / 100 =
2° [(( ) + ( ) + ( )) x4 -200 ] / 100 =
OBSERVACIONES (para llenar por el padre, madre o apoderado)
Detalle Especificar Marcar
El (la) menor sufre de algún problema cardiaco. SI NO
El (la) menor sufre de algún problema respiratorio. SI NO
El (la) menor ha sido operada recientemente. SI NO
El (la) menor padece de algún impedimento físico SI NO
De padecer algún mal, sírvase presentar por mesa de partes el informe médico y/o adjuntarlo al presente documento.

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Estudiante Padre o Apoderado
DNI: ______________

Educación Física
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40074 “JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO”

Estimado estudiante, descargar la ficha e ir llenando los campos:

• Nombres, Apellidos, Grado y Edad.
• Fecha de Nacimiento (día/mes/año) y el tipo de sangre.
• Marcar M (masculino) o F (femenino), según corresponda.
• Datos personales:
o Tu número de DNI
o Tu dirección actual.
o Tu número de celular (si lo tuvieras)
o Tu correo electrónico (cuenta en GMAIL, si no la tuvieras, debes crearte una)
• Nombre y apellidos del padre (si lo tuvieras) y su número de celular.
• Nombre y apellidos de la madre (si lo tuvieras) y su número de celular.
• Si no vives con tus padres, nombre y apellidos del apoderado y su número de celular.
• Los demás campos los desarrollamos durante las sesiones en la I.E.
Estimado padre/madre de familia o tutor legal, llenar el campo de observaciones. De
presentar algún mal físico su menor, hacerlo conocer a la I.E. adjuntando el informe médico
por mesa de partes, así como de preferencia una copia de este adjuntado a este documento
con su firma con su número de DNI. Contamos con su apoyo para con su menor.
El tiempo que actualmente vivimos requiere de nuestro compromiso dentro y fuera del hogar,
así como en la I.E.
Los invitamos a seguir cumpliéndolas indicaciones del Estado y del MINEDU como a bien
viene acatando; en beneficio y protección de su(s) hijos(as) y su familia.

Profesor de Educación Física.

Educación Física