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Informe de caso clinico

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Psicología

ASIGNATURA
PSICOPATOLOGÍA I

TRABAJO
Práctica calificada 1

TEMA
Práctica

CICLO
VI

ESTUDIANTE:
Jhordan Sajami Acosta

DOCENTE

Mag. Vilchez Julon Juanito

Tarapoto, noviembre de 2022

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 INFORME DE CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Excen
Sexo : Masculino
Edad : 19 años
Lugar de nacimiento : Lima
Ocupación : Ninguna
Grado de Instrucción : 5to de secundaria
Fecha de la Evaluación : 27 de octubre 2022.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere que el motivo de su internamiento fue: “…no tenía motivación

para realizar un examen de matemática, y obtuve una mala calificación…” refiere
también: “… pero alguien me decía que iba a ganar el premio mundial de
matemática…. también he sentido cambios en mi vida, porque el hijo del dueño
de la casa donde vivo, me llama para decirme que trabaje en la actuación…. al
hijo del dueño lo escucho a través de los cables eléctricos y me da órdenes…”

“…En una ocasión, le pegué a una persona, porque el hijo del dueño, me lo había
ordenado…”, en otras ocasiones ha roto sus polos, cuadernos, ha tomado ocho
botellas de agua en poco tiempo por la misma razón, la voz que escuchaba que era
la del hijo del dueño le dijo que lo hiciera; posteriormente el hijo del dueño le
mando que se pinte la cabeza y la cara con témpera, manifestó que no solo
escuchaba la voz del hijo del dueño si no también varias voces que le mandaban
hacer cosas, que lo confunden, primero le hablaban por el cable, luego ya no
escucha voces, sino que en su mente se comunica con personas que se encuentran
en otros países y en ocasiones se comunica mentalmente con todas a la misma
vez; también escuchaba voces de mujeres que le ordenaban para que pelease y
botara hojas, incluso cuando estaba hospitalizado lo hacía.

Manifiesta que sentía tristeza porque murió su abuela de un paro cardiaco,

mientras lo refería el paciente se reía; refiere que al escuchar las voces, siente que
alguien lo persigue y le quieren hacer daño, ello lo perturbaba, y comenzaba a
temblar, presentando dolor de cabeza y se aislaba por el gran temor que sentía;
por otro lado, refiere que sabe lo que piensan las personas. En ocasiones siente
frio cuando hace calor.

Comenta que la relación con su familia es buena, que se lleva bien con sus padres
y sus hermanos, que los quiere, sin embargo, no sabe porque a veces les ha dicho

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 que los odia. Refiere que tenía superpoderes, que podía controlar la naturaleza
como hacer que el sol brille, manifestando además que el sol, también le ordenaba
cosas.

III. APLICACIÓN DE LA OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA CLÍNICA

Signos:
• FÍSICOS:
Contextura gruesa
Evade la mirada

• MOTORES
Rapidez corporal
Disartria medicamentosa “alteración en la articulación de las palabras”

• ACTITUDINALES:
Suspicacia “sospecha, malicia, desconfianza”
Actitud colaboradora

IV. SINTOMAS: Objetivos y puntuales

• AFECTIVO/EMOCIONAL
- Temor
- Tristeza

• COGNITIVO:
Percepción
• Tiene alucinaciones auditivas
• Alucinaciones comandatorias
• Alucinaciones de persecución o daño

Pensamiento
• Pensamiento Mágico
• Pensamiento Telepático
• Pensamiento Introducido

Sensación
- Hipotermia

• FISIOLÓGICO:
- Dolores de cabeza

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 • MOTOR/CONDUCTUAL:
• Conducta paranoide
• Conducta violenta
• Conducta impulsiva
• Se aísla de su zona social

V. SÍNDROMES
o Síndrome de delusión
• Síndrome paranoide
o Síndrome esquizofrénico

VI. DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO:

- F20.1 “Esquizofrenia hebefrénica”, según el CIE-10

VII. EXPLORACIÓN DEL TRASTORNO DEL PENSAMIENTO

Proponer ideas. Se refiere a la idea de que el hombre no viene de su propio país, sino
de un país extranjero. Cita: El hijo del dueño le dijo que rompiera un poste, tirara un
cuaderno o se pintara la cara, y él lo hizo sin dudarlo.
Pensamiento telepático. Refiere a la convicción de realizar una comunicación mental
con otras personas.
Cita: Menciona que tiene superpoderes y puede controlar la naturaleza como hacer que
el sol brille y que el sol también lo hace hacer cosas.

Pensamiento mágico. Se refiere a una persona que cree en sus poderes naturales.
Cita: Menciona que tiene superpoderes y puede controlar la naturaleza como hacer que
el sol brille y que el sol también lo hace hacer cosas muy extrañas.

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