Enfoque de la pareja estéril

Definiciones
* Infertilidad: incapacidad de lograr un embarazo luego de un 12 meses de relaciones sexuales no protegidas ¡Esto
supone que la mujer está teniendo ciclos regulares y que ha habido 12 ciclos "ovulatorios, expuestos" - una
mujer que ha tenido ciclos irregulares con episodios largos de amenorrea debe comenzar una evaluación antes
porque es probable que sea anovulatoria!
o 6 meses para mujeres mayores de 35 años

¡Considerar también la imposibilidad de llevar los embarazos a término!

Índice de fecundidad: probabilidad de lograr un nacido vivo por ciclo – apróx 15%
Índice de fecundabilidad por ciclo: probabilidad lograr embarazo por ciclo, sin protección anticonceptiva – apróx
25% por ciclo

¡85% de las parejas concebirán dentro del año de relaciones sexuales no protegidas, 93% concebirán dentro de los
dos años, menos del 10% de las parejas son estériles por definición!

Origen esterilidad

Factor femenino ~50% Factor masculino ~30%

* Alteraciones espermáticas 30,6%

Factores asociados:
* Anovulación/ oligoovulación 20% * Varicocele (no todos los tipos)
Inexplicado
* Factor tuboperitoneal (incluye EDT) * Infecciones pélvicas
~10%
30% * Radiación, exposición a tóxicas (incluidas
* Factor espermomigración 10% drogas)
* Paperas
* Cirugía o traumatismo Testicular
* Exposición excesiva al calor

Evaluación de la pareja infértil

¿Cuándo debemos estudiar a la pareja?
● Cumplen definición de infertilidad
● Antes de los 12 meses en:
o Mujeres > 35 años
o Mujeres con alteraciones del ciclo
o Mujeres con antecedentes de patología pelviana (cx, EPI)
o Antecedente de 2 ó más abortos
o Varones con antecedentes de patología genital, ETS, cx urogenital
o Parejas con enfermedades genéticas conocidas

Evaluación de la pareja estéril

Anamnesis
¡Ambos deben estar presentes en la consulta!
* Edad
* Embarazos previos de cada miembro de la pareja
* Tiempo de búsqueda de embarazo
* Historia Sexual
o Frecuencia de las relaciones sexuales
o Uso de lubricantes
o Impotencia, anorgasmia, dispareunia
o Historia de anticoncepción

1
 Hombre Mujer
* Cirugía pélvica previa, apendicitis
* Cirugía cervical y uterina
* EPI
* Historia de infecciones pélvicas * Uso de DIU
* Radiación, exposición a tóxicas (incluidas * Historia de embarazo ectópico
drogas) * Endometriosis
* Paperas * Menstruaciones irregulares, amenorrea, historia menstrual
* Cirugía o traumatismo Testicular detallada
* Exposición excesiva al calor * Síntomas vasomotores
* Stress
* Cambios de peso
* Ejercicios físicos

Examen físico
● Peso, Talla, IMC, TA
● Caracteres sexuales secundarios
● Examen ginecológico
● Examen tiroideo
● Signos clínicos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné ́
● Signos clínicos de insulinorresistencia/ sme. metabólico: AN, circunferencia de cintura

Asesoramiento preconcepcional:
● Laboratorio completo
● Grupo y factor Rh
● Serologías: HIV, VDRL, Hep B, Hep C, Chagas, CMV, rubéola, toxoplasmosis, varicela
● Suplementación con ácido fólico 1 mg/d
● Vacunas: doble adultos, doble viral, hepatitis B, antigripal

Evaluación de la infertilidad: estudios básicos

● Evaluación de la ovulación y la reserva ovárica
● Evaluación de la permeabilidad tubaria y factor cervical
● Evaluación del semen
● Cariotipos

Evaluación de la mujer
i.Determinación de ovulación
¡La única prueba convincente de ovulación es el embarazo!
* Ciclos regulares
* Temperatura Basal: es fácil, es barato, pero…
o Resultados inconsistentes, puede dilatar en tiempo el diagnóstico y el tratamiento ¡No se hace!
o Se puede ver una curva bifásica en el síndrome de folículo no roto luteinizado

* Progesterona de fase lútea: progesterona día 21-24

o Se debe realizar 7 días después de la presunta ovulación (día 21-24)
o Valores > 4 se relaciona con ovulación, mayor 10-15 ng/ml con fase lútea adecuada
¡La liberación es pulsátil por lo cual un valor único no es suficiente a menos que sea elevado!

* Kits de LH urinaria: muy sensibles y precisos

o Un test positivo precede la ovulación en 24 horas, por lo cual es útil para relaciones programadas
o Desventaja: precio, y la ansiedad que genera.

ii. Evaluación de la reserva ovárica

2
* FSH, LH, E2 en día 2-4 del ciclo
− FSH: < 12 implica buena reserva ovular, > 30 falla ovárica
− LH: para correlacionar relación FSH/LH. Si esta alterada sospechar PCOS o hiperandrogenismo.
− Estradiol: < 50 implica fase folicular normal (a principio del ciclo todavía no subió). ¡Si es mayor implica
acortamiento de la fase folicular – relacionado con la pérdida de la reserva ovárica!
* HAM

Ecografía TV: Monitoreo ecográfico seriado de la ovulación

Días 2–5 Conteo de folículos antrales basal ¡Dato de reserva ovárica!
Satisfactorio > 8, bajo < 4
Días 12–14 Selección y desarrollo de folículo dominante
Patrón endometrial (antes de ovulación – fase folicular - trilaminar, después –
fase lútea - es homogéneo)
Días 16–23 Desaparición de folículo dominante
Aparición cuerpo lúteo
Cambio patrón endometrial

iii. Factor endocrino-ovárico:

* TSH, T4L, ATPO, PRL
* Andrógenos si sospecha de hiperandrogenismo,
* Glucemia, insulinemia si sospecha de insulino resistencia

iv. Factor uterotubulo perioneal:

* Ecografía TV: anatomía útero y anexos - miomas y anomalías uterinas: raramente se asocian con esterilidad
* Histerosalpingografia con prueba de Cotte: día 6-11 del ciclo
o Evalúa cavidad uterina, malformaciones, morfología y permeabilidad tubaria, distribución peritoneal del
contraste
o Bajo riesgo de EPI ¡Es de buena práctica hacer un cultivo de flujo vaginal antes del procedimiento y tratar
cualquier infección asintomática!
o No confortable
¡No siempre es definitiva (40% de discrepancia con laparoscopia)!

* Laparoscopia con cromotubación: alta sensibilidad y especificidad para permeabilidad tubaria – solo en casos
seleccionados (mujeres con FR para enfermedad peritoneal, ecoTV o HSG anormales, sin indicación de TRA)
o Lisis de adherencias
o Diagnóstica y terapéutica en endometriosis
o Miomectomía: se plantea ante miomas submucosos o intramurales, en parejas sin otra causa de esterilidad.
o Cirugía tubaria reconstructiva (si hay alteración tubaria) ¡Se realiza dependiendo de la edad – si mujer > 35
años no se espera a recuperación de trompa y se realiza FIV!

v. Factor cervical: raramente constituye un factor de infertilidad por sí solo.

* Cultivo flujo (gérmenes comunes + micoplasma, ureaplasma y chlamydia) ¡Es de buena práctica hacerlo antes
de HSG!
* Test post coital: en desuso - evaluar moco cervical 24hs. luego de relación sexual (en etapa preovulatoria sin
abstinencia, sin lubricantes)
* Se evalúa:
o Cantidad moco
o Calidad moco: filancia (>8 cm), transparencia, viscosidad
o Características espermatozoides: n° espermatozoides con motilidad progresiva - >50% motilidad->25% grado
A , < 25% shaking?? ¡Si es anormal, repetir a las 2 semanas para confirmar – muchos falsos positivos -!
* Si antecedentes quirúrgico cervicales: prueba de cánula, incompetencia ístmico cervical

Evaluación del hombre

Espermograma

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* Evaluar dentro de la hora de eyaculado

¡Si los parámetros son anormales repetir con dos semanas de diferencia por lo menos!

Valores
OMS 2010
Normales
Volumen
La mayor parte del volumen es seminal.
Si bajo:
− Obstruccion del conducto eyaculador > 1.5 ml
− Ausencia bilateral de vias deferentes
− Eyaculación retrógrada
Si elevado: inflamación de glándulas accesorias
pH (vesicula básico, prostata ácido)
− pH menor 7 con bajo volumen y nro espermático: pensar en obstrucción del conducto
7,2-8
eyaculador o ausencia bilateral de las vías deferentes
− pH muy alcalino: procesamiento tardío de la muestra
Concentración
Nro. total de espermatozoides se correlaciona con el tamaño testicular > 15 x 106/ml
La concentración de espermatozoides ( nro. espermatozoides / volumen seminal) depende del > 39 mill total
vol. de la secreciones de las glándulas accesorias y no de la función testicular
Motilidad total: deben valorarse al menos 200 espermatozoides por campo en 5 campos
diferentes. Solo se toman en cuentas espermatozoides intactos (cabeza + cola)
o PR (progresiva): movilidad activa - lineal o en grandes círculos (no imp velocidad). >40%
o No progresiva (NP): ausencia de progresión (pequeños círculos, solo mov . flagelar)
o Inmóviles (IM): sin movimiento
Motilidad progresiva > 32%
Morfología normal
Morfología anormal se produce por defecto espermatogénico o patología epididimaria (o
mixtos) > 14% (Kruger)
o Incrementa fragmentación del ADN
o Incrementa las aberraciones estructurales del ADN > 4% OMS
o Incrementa cromatina inmadura
o Incrementa aneuploidia
Vitalidad: estudiar si astenozoospermia
Inmóviles: defecto flagelar o muertos (necrozoospermoa = patología epidimaria) ¡Se diferencian
por el estado de la membrana plasmática! > 58%
o Tinción eosina–negrosina o eosina sola: se tiñen los muertos.
o Inflamación hipoosmotica: se inflan los vivos (de elección para ICSI
Mar Test < 50%
Células redondas:
o Células germinales inmaduras (daño testicular): desordenes de la espermatogénesis -
hipoespermatogénesis, varicocele, alteración de las células de Sertoli
o Leucocitos: inflamación de las glándulas accesorias – son peroxidasa + (espermatides o
< 1 millón/ml
espermatocitos son (-) -
- Asociado: infección y pobre calidad espermática
- Valor limite: 1 x 106/ml
- Aumento: leucocitospermia o piospermia.

Agregación espermática: adherencia de espermatozoides inmóviles entre sí o de moviles con mucus/células no

espermáticas/detritus celulares - no tiene significado patológico
 
Aglutinación espermática: adherencia de espermatozoides móviles entre si (cabeza-cabeza / cola-cola / formas
mixtas)
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o Su presencia es sugestivo de la presencia de ac anti espermatozoides
o Según el grado de aglutinación y las partes involucradas se pueden clasificar en:

Morfología:
Criterios estricto de Kruger OMS 2010
Cabeza Oval Oval
Largo cabeza 4-5 µm 4-5 um
Ancho cabeza 2,5-3,5 µm 2.5-3.5 um
Cociente L/A 1,5/1,75
Acrosoma cabeza 40-70% 40-70% de la cabeza
Cuello, pieza intermedia y cola Sin defectos Longitud 1.5 * L cabeza
Ancho < 1 ug
Forma delgada, unida axialmente a la cabeza
Flagelo Recto, uniforme, mas delgado intermedio. Desenrrolado, 45uh

Defectos morfológicos:
o Cabeza: formas piriformes, amorfa, vacuolada (+ de 2 vacuolas o >20% ocupada), vacuolas en la región
postacrosomal, doble cabeza.
o Cuello y pieza intermedia : inserción asimétrica dentro de la cabeza, grueso, irregular.
o Pieza Principal de la cola: múltiple, rota , anguloso, enrulado.
o Exceso de citoplasma residual (erc): asociado a defectos en la espermatogénesis. afecta a la cabeza y el pieza
intermedia. Diferenciar de los citoplasma en forma de gota ubicados en la unión cabeza-cuello (son normales!!!)

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Como complemento, se puede preparar el semen para la recuperación espermática (se recuperan los
espermatozoides móviles): swim up
* > 5 millones: descarta factor masculino severo
* < 5 millones: factor masculino severo ¡Es necesaria FIV de alta complejidad!

Biopsias testiculares y epididimarias: en pacientes azoospérmicos.

La azoespermia puede ser:
* Obstructiva: hay espermatozoides en el testículo
* No obstructiva: con o sin espermatozoides en testículo

Patología espermática
Patología espermática que se caracteriza por el estudio de las deficiencias funcionales y estructurales de los
espermatozoides anormales.
o Oligozoospermia
o Astenozoospermia
o Teratozoospermia

¡La integridad del genoma paterno es de vital importancia en el inicio y mantenimiento de un embarazo a
término, sea in vivo como in vitro!
Prerrequisito:
o Integridad el ADN de los cromosomas espermáticos: por deficiencia de protamina o causas genéticas que
aumenta vulnerabilidad del ADH
o Compactación cromatínica del espermatozoide y acrosoma normal: se pueden intentar corregir con
antioxidantes, corrigiendo procesos inflamatorios o varicocele

¡Movilidad y concentración influyen en embarazo espontaneo, morfología tanto en espontáneos como por
métodos de fertilización asistida!

Mecanismos de fragmentación:

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1- Apoptosis durante la espermatogénesis
2- Ruptura del ADN durante el remodelado de la cromatina en la espermiogénesis
3- Fragmentación del ADN a nivel postesticular (epidídimo): aumenta con la edad del hombre - ¡La capacidad del
ovocito de reparar el ADN espermático dañado es limitada y disminuye con la edad de la mujer!
o Cadena única (mejor pronostico): roturas durante el remodelado de la cromatina, radicales libres
o Cadena doble (peor pronostico): por apoptosis, hidrólisis del ADN por caspasas, estrés oxidativo (por
leucospermia, varicocele, tabaco, radiación, QMT, tóxicos medioambientales)

¡El grado de fragmentación del ADN de los espermatozoides eyaculados (que pasaron por epídidimo) es mayor que
los espermatozoides testiculares – si niveles de fragmentación de ADN elevado y ESCA o fallos repetidos de ICSI,
podrían obtenerse espermatozoides intratetsiculares por TESE o TESA!

4- Fragmentación por acción de caspasas espermáticas 5- Fragmentación por radio/quimioterapia

6- Tóxicos medioambientales y varicocele

Estrategias para mejorar fragmentación del ADN: ¡Siempre esperar 4 meses para re evaluar!
o Cesacion tabaquica
o Anti oxidantes
o Investigación de infección en leucospermias (+ frecuente C. Trachomatis, U. Realyticum y M. Hominis)

Varicocele
Dilatación y elongación anormal de las venas del cordón espermático. Funcionalmente es el responsable de la
rémora circulatoria en la red venosa gonadal, producida por reflujo sanguíneo, desde las venas renal izquierda y cava
inferior (según corresponda al lado derecho o izquierdo respectivamente).
o Causa + frecuente de infertilidad en el hombre que es pausible de corrección
o Prevalencia 15-20%
o Infertilidad secundarias es mayor 80%, el tamaño del varicocele no es directamente proporcional al daño que
pudiera producir

Etiología:
o Primario o esencial: varones adolescentes y adultos – localización preferentemente izq.

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o Secundario: poco frecuente – obstrucción venosa orgánica – embolias y trombos de la vena renal, compresiones
venosas por grandes uronefrosis o tumores retroperitoneales

Efectos tóxicos:
o Elevación de la temperatura escrotal (por las dilataciones venosas y el éctasis sanguíneo): estrés termico puede
dar lugar a la detencion de la espermatogenesis
o Acumulación de metabolitos tóxicos: aumento de la generación de reactantes de oxígeno (ROS) y aumento de
las tasas de apoptosis tanto en los testículos como en el semen

¡Puede afectar la concentración, movilidad, morfología, condensación cromatínica y fragmentación del ADN
nuclear!

Histopatología: ambas dónadas son afectadas en su estructura histologica, pero el testiculo homolateral al
varicocele es el que presenta las lesiones más severas.
o Menor diámetro de los túbulos seminíferos
o Hipoespermatogénesis de grado variable, con disminución de la población de células germinales y detención de
la maduración espermática
o Desprendimiento de células germinales inmaduras hacia la luz tubular
o Colagenización del tejido conectivo peritubular y perivascular (engrosamiento, fibrosis, hialinosis, etc.)
o Alteraciones atróficas o hiperplásicas de las células intersticiales de Leydig, etc.

Clasificación OME
o Grado III: varices escrotales se ven en el examen físico y son fácilmente palpables.
o Grado II: cuando las varices se pueden palpar pero no se ven.
o Grado I: no se ven y sólo se palpan si el paciente efectúa una maniobra de Valsalva.
o Grado 0 ó subclínico: sólo se puede objetivar a través de tomografía o Doppler de cordones espermáticos.

El examen físico es suficiente para hacer el diagnóstico de varicocele, ya que los varicoceles subclínicos no deben
tratarse (Jarow et al, 2002; Sharlip et al, 2002; Dohle et al, 2005).

Tratamiento: quirúrgico
Indicaciones: infertilidad (espermograma patologico y pareja menor 38 años con otros factores descartados;
pacientes con parejas mayores de 38 años que no pueden accedentes a ART)
Tasa embarazo 2 años POP: 40% grado I, 46% grado II, 37% grado III

Y Chromosome Microdeletion
Yq chromosome (long arm of the Y chromosome) microdeletions are the most common genetic cause of impaired
sperm production and male infertility. They are found in 5% to 10% of men with severe oligozoospermia and in 10%
to 15% of men with azoospermia.172 As mentioned earlier, microdeletions have been identified in three regions of
the long arm of the Y chromosome (Fig. 19-28).172,173
Microdeletions in the AZFa region, which contains the DDX3Y and USP9Y (ubiquitin specific peptidase 9, Y-linked)
genes, are usually associated with azoospermia and Sertoli cell–only histology. Microdeletions in the AZFb region,
which contains multiple copies of the RBMY and PRY (PTPM13-like, Y-linked) genes, are usually associated with
severe oligozoospermia and germ cell arrest at the pachytene primary spermatocyte stage and occasionally with
hypospermatogenesis. Microdeletions in the AZFc region, which contains the DAZ (deleted in azoospermia) gene and
is where the majority of Y chromosome microdeletions reside, are usually associated with germ cell arrest at the
spermatid stage or with hypospermatogenesis with some mature spermatids present. AZFcmicrodeletions are found
in approximately 12% of men with nonobstructive azoospermia and 6% of men with severe oligozoospermia.
Microdeletions in both the AZFb and the AZFcregion are usually associated with azoospermia and Sertoli cell–only
histology.
Yq microdeletion analysis should be considered for couples who are contemplating ICSI, because these
microdeletions have been shown to be transmitted to male offspring with the ICSI procedure. 172 If ICSI is performed
in men with Y chromosome microdeletions, genetic counseling and preimplantation or prenatal testing should be
considered.

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 Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
Sus causas no se pueden estudiar por métodos complementarios, suelen descubrirse durante el tratamiento
(fertilización in vitro):
* Alteración de la maduración ovocítica
* Falla de fecundación
* Alteración del clivaje embrionario
* Alteración de la receptividad uterina
* Falla de Implantación

Inducción de la ovulación
● Citrato de clomifeno: 50mg/d
Indicación: pacientes normoestrógenicas – 70% tasa de inducción
Estimula la liberación de LH y FSH:
o Aumenta receptores hipofisarios para GNRH
o Aumenta FSH y E2. Puede producir un pico de LH.
o Sensibiliza a células de la granulosa a la acción de las gonadotrofinas y estimula la actividad de la aromatasa.En
cuello y endometrio es antiestrogénico – es un estrógeno débil que compite con los estrógenos endógenos.
Puede disminuir la calidad del moco cervical y la proliferación del endometrio

i. Dosis: 50-100 mg x día día 5-9 (dosis máxima 150mg/d). Ajustar dosis según peso: a mayor peso peor respuesta.

Riesgos imp. siempre control ecográfico para ver cuantos folículos hay después de la inducción; no seguir adelante si
hay > 3 folículos por el riesgo de embarazo múltiple.
* Mayor tasa de embarazo múltiple en baja complejidad
* Mayor índice de síndrome de hiperestimulación ovárica en alta complejidad.
* Riesgo aumentado de aborto en estas mujeres.

Letrozole
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 Inhibidor de la aromatasa (disminuye conversión de andrógenos a estrógenos en el folículo)
Menor riesgo de SHEO
2,7-7,5mg/d desde el día 3 por 5 días

Gonadotrofinas – inyectable
Ideal para pacientes con hipoestrogenismo hipogonadotrófico o niveles normales de las mismas

HMG (LH + FSH)

* FSH: produce el reclutamiento, selección, maduración y ruptura folicular.
* LH: fases finales de la maduración, ruptura folicular y transformación en cuerpo lúteo

Esquemas step-up:
o 37,5-75 UI/d
o Ante falta de respuesta luego de 7 días, se aumenta la dosis un 50%

FSH purificada o recombinante ¡> costo!

* Mayor pureza y efectividad
* Ideal en PCO
Bajas respondedoras

¡Siempre monitoreo ecográfico para evitar complicaciones (SHEA, embarazos múltiples)!

ii. Ecografia basal en fase folicular templrana
iii. Ecografía luego de 5 días de estícumo
iv. Repetir c/ 48hs hasta alcanzar el tamaño folicular deseado

v. Dar HCG o agonistas de GnRH (acetato de leuprolide, triptorelina) cuando por ecografía hay folículos listos a
ovular (18-23mm)
o Cancelación del ciclo si hay más de dos folículos>15mm o más de cinco folículos > 10 mm

vi. 36 horas después la paciente va a ovular por lo que esta indicado tener relaciones sexuales programadas

Técnicas de reproducción asistida

Técnicas en las que se busca obtener el embarazo en forma independiente del acto sexual

● Baja complejidad: inseminación intrauterina

● Alta complejidad: FIV/ICSI
● Homóloga: gametas propias
● Heteróloga: gametas donadas

Inseminación intrauterina
Técnica de reproducción que consiste en depositar espermatozoides de una forma no natural en el aparato
reproductor de la mujer en el período ovulatorio con el fin de lograr una gestación
● Objetivo: aumentar la concentración de espermatozoides móviles cerca del óvulo
● Semen homólogo o heterólogo
● Tasa de embrazo por ciclo 10-18%, tasa acumulada luego de 3 ciclos 30-45%, no aumenta luego del 4to ciclo

Indicaciones:
Homóloga Heteróloga
Factor masculino leve (oligo y/o astenospermia) Azoospermia no obstructiva
Factor coital: dificultad o ausencia de RS, parejas Falla de otras TRA con factor masculino muy severo
serodiscordantes Enfermedades genéticas
Disfunción ovulatoria Parejas homoparentales
Factor tuboperitoneal unilateral Mujer sola
Endometriosis grado I-II
Post corrección factor utero tubo peritoneal
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 Alteraciones interacción moco – semen / anticuerpos
anti espermatozoides
ESCA

Condiciones
● Al menos una trompa permeable
● Cavidad uterina normal
● Recuperación espermática > 5 x 106/ml
● Estudios funcionales normales
● Ausencia de factor inmunológico en el semen (Ac- antiespermatozoides)
● K ≥ 4% (discutido)

Pronóstico

Mejor pronostico Peor pronostico

o < 35 años o Mayor de 35 años
o ESCA y anovulación o Factor masculino
o Infertilidad < 3 años o Endometriosis
o Estimulación con GNT o Infertilidad mayor 3 años
o >nro. De folículos
o Recuperación espermática > 5 millones de spz móviles por ml
o Kruger > 4% ?

Etapas
i. Ciclo natural o estimulación ovárica controlada: objetivo 1 o 2 folículos pre ovulatorios (hasta 2 folículos mayores
15-16mm)
* Citrato de clomifeno: 50mg/d del día 5 al 9 (máx 150mg/d)
* Inhibidores de la aromatasa (letrozole)
* Gonadotrofinas (FSHr, FSHu, FSH+LH, HMG
ii. Monitoreo ecográfico seriado y descarga ovulatoria
iii. Capacitación espermática: técnicas de separación de los espermatozoides del plasma seminal, que contiene
factores inhibidores de la movilidad espermática y prostaglandinas, y concentración de espermatozoides móviles
– no existe evidencia de que una técnica sea mejor que otra
* Lavado por centrifugación
* Swim-up,
* Gradiente de densidad
iv. IIU: 24-40hspost-descarga ovulatoria
* Cánula flexible o rígida
* Depósito de la muestra de semen aproximadamente a 2⁄3 de la cavidad uterina, sin tocar el fondo
*  Reposode10-15minutos

v. Soporte de fase lútea: mejora las tasas de embarazo y recién nacido en ciclos de GNT + IIU pero no en ciclos de
CC o letrozole
o Objetivo: producir feedback negativo sobre la secreción de LH en ciclos con gonadotrofinas
o Progesterona natural micronizada 200-400mg/d vía vaginal hasta la semana 12 de embarazo
Complicaciones: síndrome de estimulación ovárica (SHEO)
FR: paciente joven, SOP, CFA mayor 20, antecedente de SHEO, factores geneticos (polimorfismos del RxFSH)

FIV/ ICSI
Técnica de reproducción asistida que consiste en la fecundación del ovocito en condiciones de cultivo in vitro, previa
obtención y preparación de las gametas, para posteriormente transferir los embriones a la cavidad uterina
o FIV (fecundación in vitro)
o ICSI (Inyección espermática intracitoplasmática)

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Indicaciones
FIV ICSI
Factor tuboperitoneal Factor masculino severo
Endometriosis Azoospermia
ESCA (con inseminaciones fallidas) Falla de fertilización en ciclo FIV convercional
Factor masculino Inmunologicas (Ig en cabeza de espermatozoide o en
Baja complejidad fallida más 70% de la superficie de los mismos)
Pobres respondedoras

Factores pronósticos:
Edad: tasa de parto por tranferencia de acuerdo a la edad de la mujer

Reserva ovárica
Calidad embrionaria
Transferencia embrionaria
Factores asociados: presencia de hidrosalpinx, presencia de endometriomas

Etapas
i. Inducción de la ovulación controlada: objetivo es desarrollo multifolicular
Distintos protocolos según el caso,queincluyen:
o Crecimiento folicular: gonadotrofinas inyectables(FSHr, LHr, HMG), agonistas de GnRH (efecto flare-up)
o Inhibición del pico de LH: antagonistas de GnRH (cetrorelix, ganirelix), agonistas de GnRH (acetato de
leuprolide, triptorelina)
o Descarga ovulatoria: HCGu, HCGr, agonistas de GnRH

ii. Monitoreo ecográfico y aspiración ovocitaria:

* Primera ecografía en día 1-2 del ciclo que demuestre ausencia de actividad folicular y E2 menor 50 pg/ml
* Ecografias seriadas hasta obtener tamaño folicular deseado (al menor 18mm)
* Aspiración 34-36hs post descarga oculatoria

iii. Inseminación o microinyección de los ovocitos

* FIV- fertilización in-vitro: en laboratorio, juntar óvulo con espermatozoides (300.000 espermatozoides/
óvulo) para fecundación espontánea.
* ICSI: se inyecta espermatozoide en óvulo ¡Para factores masculinos severos!

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iv. Transferencia embrionaria: 2, 3 o 5 días post inseminación o microinyección ovocitaria – a 1.5-2cm del fondo de
la cavidad uterina, sin tocarlo.
* Transferir en estadio de blastocito ¡Mejores tasas de embarazo y RN vivo!
* Transferir de 1 embrión con alta probabilidad de implantación (menor tasa de embarazo múltiple, sin
modificar la tasa acumulada de RN): paciente joven, indicación por factor masculino, buena respuesta a la
estimulación, buena fertilización, embriones de calidad
* 2 embriones en casos seleccionados
* Nunca > 3: no aumenta la tasa de parto, aumenta significativamente la mortalidad y morbilidad perinatal

v. Seguimiento y recomendaciones post transferencia

* El reposo no mostró beneficios
* Soporte de fase lútea:
● Niveles suprafisiologicos de E2 para feedback negativo sobre la secreción de LH en ciclos con
gonadotrofinas
● Progesterona natural micronizada 600-800 mg/d vía vaginal hasta la semana 12 de embarazo
vi. Resultados: BhCG a los 14 días de la aspiración folicular, ecoTV a las 4 semanas de la transferencia embrionaria

GIFT: transferencia de gametas (¡No fecundadas, todavía no embrión) a las trompas para que haya fecundación in
vivo. ¡Aceptado por la iglesia!

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