Evolución Histórica Enfoques Terapéuticos

Fecha Tipo de técnica Enfoque Metodología

Técnicas de Ausencia de función en una

Estimular
<1940 compensación extremidad= potenciación de la
lado no afecto
extremidad sana La lógica
1-Facilitación neuromuscular
Mejorar calidad del
1940- Técnicas de propioceptiva . 1940
movimiento
1960 facilitación 2- Bobath. 1948
del lado afecto
3- Brünnstrom
1-Reaprendizaje motor orientado a
tareas. 1984
Técnicas modernas
Aprendizaje motor 2- Marcha en suspensión parcial
> 1980 e
Neuroplasticidad sobre tapiz rodante . 1987
Investigación
3- Movimiento inducido por
restricción del lado sano. 1980
1. Anticuerpos Monoclonales
> 2020?? Investigación Neuroplasticidad 2. Factores de crecimiento
3. Terapia celular
4. Interfaz cerebro-ordenador
Lin et al. New Directions in Treatments Targeting Stroke Recovery .Stroke , December 2018
 NEUROPLASTICIDAD
Capacidad del SNC de reorganizar los mecanismos de comunicación intercelular,
para adaptarse tras los estímulos recibidos .

• En la fase subaguda puede existir una mejoría a medio y largo plazo por la activación
de mecanismos de plasticidad neuronal.
• La mejoría espontánea tras lesión, si ocurre, suele ser limitada y no garantiza
recuperación suficiente.

Debemos fomentar terapias rehabilitadoras que promuevan la neuroplasticidad residual

con el propósito de obtener la máxima recuperación funcional.
Tres elementos clave en la neuroplasticidad:

 Motivación: Sesiones de tratamiento amenas.

 Feedback sensorial sobre el resultado de cada una de las repeticiones.

 Repetición necesaria para el aprendizaje motor y para que tengan lugar los
cambios corticales que lo originan.
JolliffeL, et al. Systematic review of clinical practice to identify recommendations
for rehabilitation after stroke and other acquired brain injuries. BMJ Open, 2018.
• Entrenamiento físico orientado a la tarea. Recomendación A
• Acondicionamiento cardiovascular aeróbico y entrenamiento de fuerza/resistencia
• Entrenamiento repetitivo para velocidad de marcha y transferencias.
• Entrenamiento en cinta de marcha para mejorar la velocidad de la marcha y la
distancia recorrida; uso seleccionado. Recomendación A/B
• Entrenamiento de marcha asistido electromecánicamente; (robots) uso seleccionado
• Estimulación auditiva rítmica para mejorar la marcha
• Realidad virtual
• Ortesis de tobillo-pie
• Estimulación eléctrica funcional para pie equino. Recomendación B/C
• Estimulación Magnética Transcraneal
• Práctica Mental
Langhorne P, et al. Very early versus delayed mobilisation after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10.

Bobath: la disminución de la función muscular no se debía a la debilidad sino a la

oposición de los antagonistas espásticos y la actividad vigorosa aumentaría la
espasticidad y reforzaría el movimiento anormal.

La última década se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza dirigido a

músculos específicos aumenta la potencia muscular sin aumento en la espasticidad o
el dolor.

• Sylvan J. Et al. Neurorehabilitation of stroke, Review. J. Neurol (2012) 259:817–832

• Badics E, Wittmann A, Rupp M, Stabauer B, Zifko UA (2002) Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of stroke
patients. NeuroRehabilitation 17:211–214
• Saunders Dhet al. Entrenamiento físico para pacientes con ictus. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2016, Número 3.
Art. No .: CD003316
Wu Et al. Effectiveness of Botulinum Toxin for Lower Limbs Spasticity after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Topics in stroke rehabilitation. 23, 2016

El estiramiento regular no produce cambios clínicamente importantes en la movilidad articular,

el dolor, la espasticidad o la limitación de la actividad en personas con lesiones neurológicas.
 personas ambulatorias tras
ADULTOS SANOS
un ictus
velocidad marcha 1,0 a 1,2 m/s 0,4 a 0,8 m/s
longitud zancada 1,1 a 1,4 m 0,50 a 0,64 m
cadencia media 102 a 114 pasos / minuto 50 a 63 pasos / minuto

• La deambulación después del ictus es menos eficiente : los

pacientes hemipléjicos gastan un 50-67% más de energía.

• Al Alta entre el 60% - 80% de los pacientes logran marcha

independiente pero limitada por la comunidad (Nivel HS 2-3) a
velocidad media= 0,4 a 0,8 m/s.

• Sólo una pequeña proporción logran una movilidad efectiva

por la comunidad (Nivel HS 4), Velocidad requerida = 1,1 - 1,4
m/s
NUEVAS TÉCNICAS EN NEURORREHABILITACION

1. REAPRENDIZAJE MOTOR ORIENTADO A TAREAS

2. REALIDAD VIRTUAL

3. DISPOSITIVOS ELECTROMECÁNICOS (ROBOTS)

4. ESTIMULACIÓN AUDITIVA REPETITIVA (R.A.S)

5. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL

6. PRÁCTICA MENTAL

7. TAREAS DUALES

8. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL

1-Reaprendizaje motor orientado a tareas
Task-specific training Carr y Shepherd. 1984

 El aprendizaje de habilidades motoras en vez de actuar sobre músculos o patrones de

movimiento ha de orientarse hacia tareas específicas que tengan un significado práctico
en la vida real del paciente.

 En vez de «tratar» al paciente, «entrenarlo» en las actividades más importantes:

levantarse, sentarse, caminar y alcanzar/manipular objetos, AVDs..
 Forzar la utilización del lado parético evitando el desarrollo de estrategias
compensadoras con el lado sano.
 Mejores resultados que otras técnicas neurofacilitadoras.

Flórez M. T. Intervenciones para mejorar la función motora en el paciente con ictusRehabilitación (Madr) 2000; 34(6):423-437

 Mejora las transferencias sedestación-bipedestación (Evidencia A) y la distancia recorrida

y funcionalidad de la marcha (Evidencia B)
 Las mejorías se mantuvieron hasta seis meses después del tratamiento.

French B . Repetitive task training for improving functional ability after stroke Cochrane Database of Systematic Reviews . 2016, Issue 11.
Marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante
Body-weight supported treadmill training (BWSTT)

• Reducir hasta un 30% el peso corporal para

facilitar carga sin disminuir el contacto talón-
suelo.

• Desarrolla la marcha con mayor simetría y menos

demanda energética que la marcha en suelo.

• Entrenamiento precoz incluso en pacientes que

no pueden cargar el 100% del peso sobre la
extremidad hemipléjica.

LIMITACIONES
• Disminución de las respuestas de equilibrio
activas debidas al uso del arnés.
 Cochrane Database of Systematic Reviews
2017, Issue 8. Art. No.: CD002840

• Entrenamiento en cinta rodante, con o sin soporte de peso, no es mas efectivo que
entrenamiento sobre suelo para recuperar la capacidad de marcha.

• Las personas con ACV que pueden caminar de forma independiente al inicio del
tratamiento, parecen beneficiarse de este tipo de intervención con respecto a la
velocidad de marcha y la resistencia a caminar

• Personas que no pueden caminar de forma independiente al inicio del tratamiento no

parecen beneficiarse del entrenamiento en cinta rodante con o sin soporte de peso,
pero pueden beneficiarse del entrenamiento de la marcha asistido por robots.

2016 edition of the National Clinical Guideline for Stroke, developed by the Intercollegiate Stroke Working Party

LEAPS (Locomotor Experience Applied Post-Stroke) trial - Duncan PW et al. Body-weight-supported treadmill
rehabilitation after stroke. NEJM. 2011; 364:2026-36.
 2- REALIDAD VIRTUAL

 La RV es una simulación de un entorno real en la que, a través de una interfaz

hombre-máquina, el usuario interactúa en tiempo real dentro del escenario
simulado.
 El entorno virtual puede ser inmersivo (cascos de visualización, cabinas…) o no
inmersivo (consolas).
 La RM-f ha demostrado que una terapia repetitiva con sistemas virtuales
induce fenómenos de plasticidad y de reorganización cortical.
  Esta indicada en pacientes con :
• Paresia leve o moderada
• Espasticidad leve o moderada Ashworth ≤2

 Aplicaciones principales en el ictus : rehabilitación del equilibrio, la marcha,

el déficit motor del M.Sup y la heminegligencia.

 Propósito: motivar al paciente para que se fuerce a hacerlo cada vez mejor
(repetición) proporcionando una retroalimentación de los logros (visual
y/o sonoro y/o táctil).

Cano-Mañas MJ, Collado-Vázquez S, Cano-de-la-Cuerda R. Videojuegos comerciales en la rehabilitación de pacientes con ictus subagudo: estudio piloto.
Rev Neurol 2017; 65: 337-47.
Bayon M, Martınez J. Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual .Rehabilitacion (Madr). 2010;44(3):256–260
 VENTAJAS
• Control preciso y repetible de cada sesión y monitorizar evolución.
• Capacidad de adaptar las interfaces a las limitaciones motoras.
• Recreación de entornos virtuales seguros para practicar habilidades con un
riesgo potencial en el mundo real.
• Altamente motivador (ejercicios con apariencia de videojuego o situaciones de
la vida diaria).

Peñasco-Martín B, De los Reyes-Guzmán A, Gil-Agudo A, Bernal-Sahún A, Pérez-Aguilar B, De la Peña-González AI. Aplicación de la

realidad virtual en los aspectos motores de la neurorrehabilitación. Rev Neurol 2010; 51: 481-8.
Plataformas web de realidad virtual para rehabilitación física y cognitiva
 La realidad virtual puede ser beneficiosa para mejorar la función de la
extremidad superior y las ABVDs cuando se utiliza como complemento de la
atención habitual (para aumentar el tiempo total de la terapia).

 No hay pruebas suficientes sobre el efecto de la realidad virtual y los

videojuegos sobre la velocidad de la marcha, el equilibrio o la participación.

 El tiempo transcurrido desde el inicio del accidente cerebrovascular no influyó

en el resultado.

Corbetta et al. Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed,
balance and mobility after stroke: a systematic review. Journal of Physiotherapy 61 (2015) 117–124
 3-ROBOTICA aplicada al DCA 1980s
VENTAJAS

Mehrholz J1, Hädrich A, Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and
arm muscle strength after stroke.. Revisión Cochrane 2012 Jun 13; 6: CD006876.
 INCONVENIENTES
Coste elevado y requerimiento grandes espacios.
Incapacidad para responder a hechos no predecibles y falta de
comunicación con el paciente.
Grados de libertad de movimiento limitados.

Los robots actuales se basan en la idea de que caminar es una tarea

motora automática.

LOKOMAT
 Robótica en Miembro Inferior

 La robótica de MInf combinada con la fisioterapia convencional,

proporcionan mayor capacidad funcional para la marcha en comparación con
las intervenciones convencionales. Sin embargo, para el resultado primario
(capacidad para caminar independientemente) no hubo diferencias
significativas entre los grupos.

 Mayor beneficio en los 3 primeros meses post ictus y los pacientes que no
son ambulatorios al principio del tratamiento.

 Entrenamiento asistido por robots podría considerarse para pacientes que de

otra manera no practicarían caminar. No deben usarse en lugar del
entrenamiento de marcha convencional (Nivel de evidencia A)

• Mehrholz J et al. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5.
• Canadian Best Practice Guidelines: Update 2015 (Hebert et al. 2016)
• A.M. Calderón-Bernal , R. Cano-de la Cuerda. Terapia robótica para la rehabilitación de la marcha en patología neurológica. Rehabilitación
(Madr). 2015;49:177
 4 Estimulación Auditiva Repetitiva
R.A.S
 Pedir al paciente que camine siguiendo un sonido
rítmico.
 El ritmo es esencial tanto en el control del movimiento
como en su ejecución.

 Demostrada la existencia de vías auditivo-motoras que podrían influir en el

umbral excitabilidad de las neuronas motoras a través del estímulo auditivo.

 La Señalización Auditiva Repetitiva, SAR, ayuda a planificar el movimiento.

Activa el cronometraje interno: Las señales rítmicas y el intervalo entre ellas
proporcionan una referencia temporal anticipada para el inicio, duración y
finalización del movimiento.

 Papel tanto en el feedback como en el feedforward.

M.H. Thaut et al. Rhythmic facilitation of gait training in hemiparetic stroke rehabilitation Journal of Neurological Sciences 151 (1997) 207 –212

Roerdink M, et al.: Gait coordination after stroke: benefits of acoustically paced treadmill walking. Phys Ther, 2007, 87: 1009–1022.

Yuri Cha. Immediate Effects of Rhythmic Auditory Stimulation with Tempo Changes on Gait in Stroke Patients. J. Phys. Ther. Sci. 2014, Vol. 26, 4,
 • Entrenar la marcha con S.A.R es más efectivo que
entrenamiento convencional en personas con discapacidad
moderada.
• La velocidad de marcha y la longitud de zancada mejoran
claramente.

La SAR actúa como marcapasos de la marcha.

EMG en extremidades paréticas: Patrones de
activación y reclutamiento de unidades motoras más
sincronizados cuando se emplea SAR.

M.H. Thaut et al. Rhythmic facilitation of gait training in hemiparetic stroke rehabilitation . Journal of Neurological Sciences 151 (1997) 207 –212
M.H. Thaut et al. Neurologic Music Therapy in Stroke Rehabilitation. Curr Phys Med Rehabil Rep (2014) 2:106–113.
1. La Estimulación Auditiva Rítmica mejora la función de la marcha tras el ictus.
2. El resultado de la intervención NO difiere dependiendo del tipo de señal proporcionada
( metrónomo o música, grabada o en vivo, enfatizando en el ritmo)
3. El resultado de la intervención NO difiere dependiendo de la etapa del ictus.

Neurorehabilitation and Neural Repair 21; 2007

• Las ganancias fueron significativamente mayores para RAS en comparación con el

entrenamiento de la marcha con método Bobath.
 VENTAJAS
• No tiene efectos secundarios
• Es coste-eficaz
• Puede ser utilizado
independientemente o en
combinación con otros tratamientos.

La estimulación auditiva rítmica (RAS) podría ser beneficiosa para mejorar los
parámetros de la marcha en pacientes con accidente cerebrovascular, incluida la
velocidad de marcha, la cadencia, la longitud del paso y la simetría de la marcha
(Nivel de evidencia A).
Magee Wl et al. Music interventions for acquired brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD006787.
Hebert et al.Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015 . International Journal of
Stroke.
 5- ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA o ELECTRICA
TRANSCRANEAL
• Técnicas neurofisiológicas NO invasivas.

• Bobina genera campo magnético que despolariza las

neuronas del córtex (motor), determinando la aparición
de un potencial evocado motor (PEM) en un músculo
contralateral al córtex estimulado.

• Induce cambios en la excitabilidad neuronal

aumentándola o inhibiéndola dependiendo de la
frecuencia de estimulación. Efecto sobre excitabilidad es
variable de un enfermo a otro y permanece hasta horas.
León Ruiz M, et al. Evidencias actuales sobre la estimulación magnética transcraneal y su utilidad potencial en la neurorrehabilitación postictus:
Ampliando horizontes en el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular. Neurología. 2016.
 ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA o
ELECTRICA TRANSCRANEAL
•Basada en la teoría de la COMPETICIÓN INTERHEMISFÉRICA

Cerebro sano: equilibrio entre actividad de ambas áreas

motoras con inhibición mutua. Movimiento una mano se
asocia a facilitación de la actividad del área del hemisferio
contralateral y aumento de la inhibición que ésta ejerce
sobre área homóloga ipsilateral.

Ictus: desequilibrio actividad inhibitoria Interhemisférica

transcallosa. Disminución de la actividad del área afecta y
aumento la del hemisferio sano provoca un aumento de la
inhibición sobre el lesionado

Desequilibrio de inhibición entre áreas motoras puede obstaculizar la

recuperación motora mas allá de la lesión de las fibras corticoespinales.
Claflin et al. Emerging Treatments for Motor Rehabilitation After Stroke. The Neurohospitalist 2015, Vol. 5(2) 77-88
 2 ESTRATEGIAS PARA
RESTABLECER EQUILIBRIO:
INHIBICIÓN hemisferio sano FACILITACIÓN hemisferio lesionado con:
(contralesional) con:
- corrientes de baja frecuencia < 1 Hz (TMS) - corrientes de alta frecuencia > 5 Hz (TMS)
o o
- estimulación cátodo (tDCS) - estimulación ánodo (tDCS)

Favorece la neuroplasticidad ayudando al cerebro a readaptar circuitos neuronales y, con ello,

la restauración y adquisición de nuevas habilidades compensatorias.
 INDICACIONES de EMT/EET
•Déficit motor
•Heminegligencia
•Afasia
•Disfagia por ictus isquémico bulbar
•Depresión refractaria a fármacos Indicación FDA
•Apatía
•Atención
•Espasticidad

CONTRAINDICACIONES
• Implantes metálicos en la cabeza
• Marcapasos o bombas de medicación
• Epilepsia no controlada

M. Bayón .Estimulación magnética transcraneal en la rehabilitación del ictus. Revisión. Rehabilitación (Madr). 2011;45(3):261—267
 ESTIMULACION M/E TRANSCRANEAL
TMS es una herramienta prometedora para la rehabilitación de accidentes
cerebrovasculares, a pesar de la falta de procedimientos operativos estándar y
de armonización.
• ¿En qué momento es más eficaz? ¿Antes o después de la terapia?
• ¿Qué hemisferio debemos estimular? ¿Ipsi o contralateral?
• ¿Durante cuánto tiempo? ¿Qué parámetros de estimulación?

 La respuesta a la TMS diferencia pacientes con probabilidad de

experimentar una recuperación motora espontánea de los que no lo harán.

Las pruebas actuales no apoyan el uso sistemático de EMTr para el

tratamiento del accidente cerebrovascular.

Claflin et al. Emerging Treatments for Motor Rehabilitation After Stroke. The Neurohospitalist 2015, Vol. 5(2) 77-88

Dionísio, A et alThe Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Stroke Rehabilitation: A Systematic Review.
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 27 (1), 2018: 1-31

Hao Z, Wang D, Zeng Y, Liu M. Repetitive transcranial magnetic stimulation for improving function after stroke.
Cochrane Database Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD008862.
 6-PRÁCTICA MENTAL DEL MOVIMIENTO
 La IMAGINERÍA MOTORA es la evocación mental de un movimiento sin
movimiento físico. La acción se reproduce dentro de la memoria de trabajo,
por tanto es necesaria una buena función cognitiva para practicarla.

 La PRÁCTICA MENTAL es un entrenamiento basado en la repetición de actos

motores imaginados con la intención de mejorar su ejecución física.

 Beneficios de la Práctica Mental :RM-f confirma que las actividades motoras

simuladas y las ejecutadas físicamente activan redes corticales superpuestas.

 Empleada en deporte, música, educación..

 2 modalidades de evocación mental

la externa o visual, en la que el

individuo se imagina a sí
mismo desde la perspectiva de
una tercera persona.
(observador externo).

la interna o cinestésica, en la que

el individuo imagina las
sensaciones del movimiento en
su propio cuerpo. Perspectiva de
una primera persona.
IMAGEN MOTORA

T. J. H. Bovend’Eerdt et al. Practical research-based guidance for motor imagery practice in neurorehabilitation. Disability & Rehabilitation,
2012; 34(25): 2192–2200
 DESPUÉS DE UN ICTUS
• La imagen del movimiento sigue siendo posible incluso en personas con
discapacidades motoras graves lo que sugiere que la representación mental del
movimiento no depende de la actividad motora después de la lesión del SNC.

se les pidió que ejecutaran físicamente

e imaginaran la prueba de "Up & Go"
cronometrada (TUG)

• Dificultad para evocar manos y pies asociada a la incapacidad real para sentir
o mover los segmentos distales.

Malouin F, et al. Mental Practice for Relearning Locomotor Skills. Phys Ther. 2010; 90:240–251

Hwang S et al. Locomotor imagery training improves gait performance in people with chronic
hemiparetic. Clinical Rehabilitation 2010; 24: 514–522
 •Identificar a los pacientes con ACV que podrán beneficiarse de la P. Mental

•Criterio inclusión : Mini Mental Test>24 o memoria de trabajo normal

•Posean capacidad de imaginería motora. MEDIR.

•Pueden afectar capacidad de imaginería:

 lesiones parietales izquierdas
 el “no uso aprendido” de un miembro
 la alteración de la propiocepción
 afasia grave dificultad para entender las instrucciones verbales

M. Bragado Rivas , R. Cano-de la Cuerda. Practica mental en la rehabilitación de pacientes con ictus. Rehabilitación (Madr) .2016;50(1):29-40

S Braun et al.Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clinical Rehabilitation 2008; 22: 579–591
  Fase de ORIENTACION
Familiarizar con instrucciones de la
tarea y con las habilidades del INTERVENCION
paciente.

 Fase de EJECUCION llevar a cabo

mentalmente la tarea en 1ª persona.

 Fase de CONTROL practicar la misma

tarea con idénticas instrucciones que
durante el tiempo de imaginación.
Comprobación que acción y
evocación se corresponden.

T. J. H. Bovend’Eerdt et al. Practical research-based guidance for motor imagery practice in neurorehabilitation. Disability & Rehabilitation, 2012;
D. García, et al. Efectividad de la imaginería o práctica mental en la recuperación funcional tras el ictus: revisión sistemática Neurología. 2016
 • PM en combinación con otros tratamientos de
rehabilitación parece ser beneficiosa para mejorar la
función del M Sup después del ACV en comparación con
otros tratamientos de rehabilitación sin PM.

• Hay pruebas sólidas de que la práctica mental puede

mejorar los problemas de la marcha y el equilibrio cuando se
usa como complemento de otras terapias.

Barclay-Goddard, Stevenson TJ, Mental practice for treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD005950.

Cho et al. Effects of motor imagery training on balance and gait abilities in post-stroke patients: a randomized controlled trial.
Clinical Rehabilitation 2012, 27(8) 675–680

T. J. H. Bovend’Eerdt et al. Practical research-based guidance for motor imagery practice in neurorehabilitation. Disability & Rehabilitation,
2012; 34(25): 2192–2200
 7- TAREAS DUALES ”dual-task”
 La locomoción ha sido considerada durante bastante tiempo una tarea motora
automática, que no requería intervención de habilidades cognitivas superiores.

 Ahora sabemos que la marcha y el equilibrio son tareas motoras complejas que
precisan la participación de los sistemas motor y cognitivo.

 MÉTODO DE TAREAS DUALES explora la demanda cognitiva en el control de la

marcha. Valora la ejecución TAREA PRIMARIA (la marcha) mientras se realiza
una TAREA SECUNDARIA (actividad cognitiva: aritmética, nominación, cálculo…)
y comparar con la valoración de cada tarea de forma aislada.
  Si hay cambios al comparar la ejecución de forma aislada y de forma
simultánea (tarea dual), existe una INTERFERENCIA COGNITIVO-MOTORA
(ICM), debido a que compite la demanda de atención requerida para ambas
tareas.

 Los pacientes con DCA son más susceptibles a la ICM y presentan un patrón
menos automático de marcha que sujetos sanos.

 La pérdida de automatismos implicaría un incremento del control consciente

de la postura y aumento de la demanda atencional.

Fritz NE et al. Entrenamiento motor-cognitivo de doble tarea en trastornos neurológicos: una revisión sistemática. J Neurol Phys Ther. 2015 July ; 39(3)
Plummer P et al. Cognitive-Motor Interference during functional mobility after Stroke: State of the Science and Implications for Future Research.
Arch Phys Med Rehabil. 2013 December ; 94(12)
• Dicho incremento explicaría que, pese a que estos pacientes muestren un alto
grado de autonomía y efecto techo en las pruebas de equilibrio, sufran caídas
en entornos reales o se quejen de dificultades para mantener el equilibrio en
contextos más complejos.

• La evaluación en condiciones duales es mejor

indicador de la habilidad en AVDs que la
ejecución de las tareas de forma aislada. Se
recomienda incluirlo en los protocolos de
valoración.

• Mini-BESTest (Mini-Balance Evaluation Systems

Test) incluyen pruebas duales asociadas a test
clásicos.
  La práctica dual reproduce un contexto más real, excelente indicador del
grado de automatismo en la marcha y refleja el nivel de recuperación tras
ictus.

 Las tareas duales podrían ser una herramienta útil por su alto valor
ecológico y su sencilla implementación.

 Opción terapéutica encaminada a llenar ese vacío actual de la rehabilitación

desde que el paciente alcanza una autonomía aceptable hasta que logra un
funcionamiento motor óptimo.

Se ha planteado la hipótesis de que la combinación de entrenamiento habitual y en

doble tarea es beneficiosa para mejorar la ambulación en personas con accidente
cerebrovascular y para reducir los riesgos de caída.
 8-ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL (FES)
Aplicación estímulos eléctricos en músculos paralizados para provocar una
contracción muscular artificial que realice una función (bipedestar,
caminar, manipular..)

REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN

 Función músculos proximales preservada.

 S.N.Periférico y piel indemnes.
 Sin limitación de rango articular o espasticidad severa.
 Motivación y capacidad de aprendizaje para manejar el sistema FES.

Howlett et al. Functional electrical stimulation improves activity after stroke: a systematic review with meta-analysis. Arch Phys Rehabil 2015
 Se debe considerar el uso de FES para mejorar la fuerza muscular y la función
(marcha) en pacientes seleccionados.
Nivel evidencia A.
AFO versus FES: ambos dispositivos produjeron ganancias funcionales similares.
La mejora en la marcha solo ocurrirá mientras se está usando la ortesis.

• Hebert et al.Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015 . International Journal
of Stroke
• National clinical guideline for stroke Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party. Fifth Edition 2016
• Everaert et al. Effect of a Foot-Drop Stimulator and Ankle– Foot Orthosis on Walking Performance After Stroke: A Multicenter Randomized
Controlled Trial . Neurorehabilitation and Neural Repair 2013, 27(7).
 CONCLUSIONES
• La Neurorrehabilitación precisa de inicio precoz, repetición de tareas
con retroalimentación y motivación.
• Máxima efectividad de terapias al aplicarlas en fase subaguda del ictus.
• Entrenamiento físico orientado a caminar y el acondicionamiento
aeróbico mantienen recomendación A.
• En los próximos años la EMT probablemente obtendrá un nivel de
evidencia superior que permita incorporarla al arsenal terapéutico de la
neurorrehabilitación.
• La evidencia proporciona sólo una orientación indicativa para la práctica
clínica; las decisiones clínicas seguirán basándose en parte en el
conocimiento y juicio individuales.
• A medio plazo la terapia celular favorecerá la recuperación de redes
neuronales lesionadas y la tecnología tipo Interfaz cerebro-ordenador se
incorporará al proceso rehabilitador.
GRACIAS