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2-Qué factor está más elevado en un paciente con TLP Los pacientes con
TLP tienden a puntuar bajo en nivel de agudeza y conciencia, y alto en nivel
de neuroticismo.
3-Características nucleares del TLP? Inestabilidad emocional Impulsividad
Conflictos interpersonales Comorbilidad
-Modo Simulado o Como Si: Disociación total entre los estados mentales y la
realidad física, entre lo interno y lo externo. Las ideas no tienden un puente
entre la realidad externa y la interna. El discurso del paciente le parece al
oyente vacío, carente de significado, inconsecuente y circular. Con frecuencia
los afectos no se corresponden con el contenido de los pensamientos.
Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la fusión
con los demás.
-Desde los Aportes de la Psico del yo, Knignht (1940): puso el acento en las
funciones reflexivas, sugiriendo que las mismas se encuentran afectadas en
dicho trastorno.
-Otto Kernberg (1975): utiliza el término “límite” para estos pacientes
El TLP está determinado por distintos conflictos, entre los que se encuentran:
problemas agudos en la autoimagen, dificultades en las relaciones
interpersonales, desregulación afectiva y conflictos con la identidad. A su vez,
estos se encuentran asociados a niveles altos de impulsividad y agresividad,
baja autoestima, miedo al abandono y a conductas autolesivas e intentos de
suicidio. Todos estos factores se corresponden unos con otros y se
retroalimentan entre sí. Es decir, los sujetos con TLP tienen un tipo de
personalidad maladaptativa que se expresa en estos comportamientos y en
una disfunción que afecta lo emocional, lo conductual y lo interpersonal.
3- Riesgo y comorbilidad
Puede haber una discapacidad física como resultado de las relaciones
autoinflingidas. Los abusos sociales, el abandono, relaciones hostiles y
pérdida de padres son antecedentes que suelen aparecer. Los trastornos
coexistentes en general son los depresivos y bipolares, los de consumo de
sustancias y conducta alimentaria.
En el extremo más patológico del espectro de trastornos del self están los
trastornos borderline más comprometidos, con impulsividad y fallas graves de
la identidad que sugieren un déficit más estructural severo que hace un
pronóstico sombrío y exige al máximo a familias y terapeutas.
Los actos impulsivos son menos comunes en los bipolares y orientan hacia la
patología borderline.
Con esto estamos señalando algo que con pequeñas modificaciones podría
aplicarse a tantos pacientes en los cuales reconocemos una etiología
multifactorial, pero lo apuntamos acá para subrayar la necesidad de una
capacitación adecuada para tratar pacientes borderline.
Podríamos decir que estos pacientes tienen un self desafortunado por lo que
les pasa y por como lo viven, por eso suelen quejarse amargamente de su
condición. Resultan inadecuados, no encajan.
Hay dos proposiciones: 1) Los individuos que sufren un trauma precoz pueden
inhibir defensivamente su capacidad de mentalizar. 2) Algunas características
de los trastornos pueden estar basadas en dicha inhibición.
El abuso puede hacer que los infantes se retiren del mundo mental. Puede
producir un desarrollo severo y extremadamente perturbado. El aislamiento
psicológico del maltrato aumenta el malestar, activando el sistema de apego.
La necesidad de proximidad persiste así e incluso se incrementa.
En varios estudios (Fonagy et al., 1996; Levinson & Fonagy, enviado para
publicación), nuestro equipo encontró una baja capacidad de reflexión en los
relatos de apego de individuos con antecedente penales o con un diagnóstico
de personalidad borderline.
Existe una presión abrumadora sobre el infante para que desarrolle una
representación de los estados internos. Como hemos visto, dentro del sistema
de apego bio-psico-social el infante busca aspectos del medio relacionados de
manera contingente con las expresiones de su self. Winnicott (1967, p.33) nos
advertía que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el
otro, es probable que el infante internalice el estado actual de su madre como
parte de su propia estructura del self. El infante incorpora en su estructura del
self naciente una representación del otro (Fonagy & Target, 1995). Cuando se
ve confrontado con un cuidador asustado o atemorizante, el infante incluye
como parte de sí mismo el sentimiento de su madre de ira, odio o miedo, y la
imagen de sí mismo como atemorizante o inmanejable. Esta dolorosa imagen
debe entonces externalizarse para que el infante adquiera una
autorrepresentación coherente y soportable. El comportamiento de apego
desorganizado del infante, y sus secuelas, interacciones controladoras y
mandonas con el progenitor, deben ser entendidas como un intento
rudimentario para hacer desaparecer los aspectos inaceptables de la
autorrepresentación. Los intentos posteriores de manipular el comportamiento
de los otros permiten la externalización de partes del self y limitan una mayor
intrusión de estos otros en la autorrepresentación. Refleja una brecha en los
límites del self, creando una apertura para la colonización por los estados
mentales de otras figuras de apego importantes. Desastrosamente, en el caso
de algunos infantes maltratados en fases posteriores del desarrollo, ese otro
no será un otro neutral sino un torturador. Una vez internalizada y alojada
dentro de la autorrepresentación, esta representación “ajena” tendrá que ser
expelida no sólo porque no coincide con el self constitucional sino, también,
porque es persecutoria. Las consecuencias para las relaciones interpersonales
y para la regulación del afecto son entonces desastrosas (Carlsson & Sroufe,
1995).
4- Sintomatología en el TLP.
1. El sentido inestable del self de muchos de estos pacientes es una
consecuencia de la ausencia de capacidad reflexiva. Un sentido del self
estable sólo puede ser ilusorio cuando el self “ajeno” es externalizado en el
otro y controlado allí. El individuo es entonces un agente activo que toma el
control, al margen de la fragilidad del self. El alto precio pagado es que al
forzar al otro a comportarse como si fuera parte de su propia representación
interna, el potencial para una relación “real” se pierde, y el paciente está
preparando el camino para el abandono.
El acto violento en estos momentos tiene una función doble. Primero, recrear
y reexperimentar el self “ajeno” dentro del otro y, segundo, destruirlo en la
creencia inconsciente que será destruido para siempre. Al percibir el terror
en los ojos de su víctima, son reasegurados de nuevo y la relación recupera
su importancia máxima donde esta externalización es posible e
indudablemente absoluta. Permítaseme concluir considerando con algún
detalle la presentación clínica de los hombres implicados en el abuso de sus
parejas en términos del marco teórico propuesto, basada tanto en las
descripciones clínicas disponibles y en nuestras propias entrevistas con
hombres cuya violencia fue suficientemente extrema como para ser
encarcelados.
Bibliografía de TP
Estrategias de hiperactivación
Para manejar sus estados internos y las interacciones con los otros, las
personas con TLP tienden a utilizar estrategias de hiperactivación (aunque
algunos pueden recurrir a procedimientos de desactivación). Las estrategias
de hiperactivación del apego son desplegadas por el paciente ansioso con
TLP que se apega a otros fácil y rápidamente. Estos individuos forman apegos
inapropiadamente intensos con otros, e inhiben los sistemas neuronales
asociados con el juicio de la confianza que merecen los otros. Rápidamente
idealizan su tratamiento y a su terapeuta, se vuelven excesivamente confiados
y muestran tendencia a saltarse los patrones sociales establecidos, incluyendo
el encuadre de la terapia.
Estrategias de desactivación
Por el contrario, los individuos que usan principalmente estrategias de
desactivación, tales como la distancia emocional, son capaces de mantener la
mentalización más tiempo. Frente al estrés interpersonal, se distancian
emocionalmente. Bajo niveles de estrés en aumento, estas estrategias de
desactivación tienden a fallar, dando lugar a una fuerte reactivación de los
sentimientos de inseguridad, mayor activación de representaciones negativas
del self, y mayores niveles de angustia interna.
Estrategias mixtas
Los individuos con un apego desorganizado pueden mostrar tanto déficits
marcados en la mentalización como una tendencia a la hipermentalización.
Usan estrategias de desactivación cuando fallan las estrategias de
hiperactivación (o viceversa). Esto a menudo tiene como resultado marcadas
oscilaciones en la mentalización. Debido a que recurren en exceso a modos
de cognición social que anteceden a la mentalización propiamente dicha, las
estrategias hiperactivantes dan lugar a una pérdida de mentalización y por
tanto a fracasos a la hora de entender los estados mentales de uno mismo y
de los otros. Las estrategias de desactivación del apego, sin embargo, están
asociadas con la minimización y la evitación de los contenidos afectivos. El
individuo tiende a hipermentalizar mediante intentos continuos, pero sin éxito,
de entender sus propios estados mentales y de los demás. Este patrón se
refleja en la observación empírica de estilos de apego temerosos-evitativos y
preocupados. Por ejemplo, los pacientes que usan con frecuencia estrategias
de hiperactivación pueden quejarse de que sus relaciones empiezan bien, se
enamoran rápidamente, pero que luego se sienten traicionados, engañados y
abandonados; esto puede conducir a una ruptura repentina de sus relaciones.
Si el evaluador indaga, el Pte mostrará escasa reflexión sobre su papel en el
problema, aunque pueda decir que debe ser culpa suya porque sigue
sucediendo. El paciente que usa más estrategias de desactivación puede dar
lugar a una vida en cierto modo aislada y limitar sus interacciones con los
otros, formando raramente apegos íntimos. En la entrevista, los desafíos y la
exploración detallada provocarán una respuesta emocional limitada, y el
entrevistador puede incluso aburrirse. La mayoría de Ptes llevan a cabo una
mezcla de estrategias y el proceso de evaluación debería identificar las
circunstancias que pueden desencadenar una estrategia u otra. Esto orientará
al evaluador respecto a las áreas de sensibilidad, lo que a su vez permite a pte
y terapeuta identificar áreas de tratamiento que pueden resultar problemáticas.
3- Los problemas con la mentalización en pacientes con TLP. 1- Como
resultado de la hipersensibilidad de los procesos de apego, son vulnerables a
los fallos de mentalización en el contexto de las relaciones de apego. 2-La
pérdida de la capacidad de mentalización da lugar a modos prementalizadores
de funcionamiento: modo de experiencia subjetiva de equivalencia psíquica
(concreto), modo simulado (disociado), y teleológico (orientado a la acción y
los resultados). 3 En estos estados mentales, las experiencias son o
demasiado reales o carentes de Sdo, y la comprensión de los motivos por
parte del paciente es únicamente en términos del mundo físico; es decir, las
cosas tienen que suceder o hacerse para que sean significativas. 4- Estas
distorsiones de la subjetividad normalmente se acompañan de un intenso
dolor psíquico que es difícil de apreciar para aquellos que no comparten su
dolor.
Hay muchas terapias que son eficaces para el TLP y la vía para el
cambio puede, en realidad, darse mediante un cambio en la capacidad de
mentalización. Todas las psicoterapias eficaces para el TLP tienen elementos
mentalizadores e indagan en los estados mentales de los pacientes, se llame
análisis conductual, clarificación de esquemas, confrontación o interpretación.
Las terapias eficaces también tienen en común una posición activa del
terapeuta que invariablemente incluye un intento explícito de validar y
demostrar empatía y generar una fuerte relación de apego para crear una
base para la alianza. Nuestro modelo sugiere que el establecimiento de la
confianza epistémica es esencial para un tratamiento eficaz.